Les bonnes mesures thérapeutiques après une fracture de l'ESF ou du bassin - Journée de FMC Rhumatologie - Dermatologie 14 septembre 2017 ...

Les bonnes mesures
     thérapeutiques
   après une fracture
  de l’ESF ou du bassin
Journée de FMC Rhumatologie - Dermatologie
            14 septembre 2017

               Béatrice Bouvard

            Service de Rhumatologie

            CHU et Université Angers

Quelques chiffres
Nombre de patients hospitalisés
2011 : 150 450
2012 : 155 800
2013 : 165 250

Un patient sur trois
est hospitalisé pour
une fracture du fémur

  Fracture du fémur : ¾ sont des femmes

Quelques chiffres
Fracture majeure de l’ostéoporose

La plus grave des complications de l’ostéoporose

¼ des patients décèdent dans l’année

Une femme sur cinq et un homme sur trois sont morts dans l’année

Mortalité 2008 – 2009 après FESF

Comorbidités…. mais pas que

Prise en charge précoce

Prise en charge médico-chirurgicale
et multidisciplinaire

          orthogériatrie

                      Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, n°0948, janvier 2016

Quelques chiffres
Fracture majeure de l’ostéoporose
La plus grave des complications de l’ostéoporose

¼ des patients décèdent dans l’année
Une femme sur cinq et un homme sur trois sont morts dans l’année

¼ seulement retrouvent leur niveau d’autonomie antérieure

X 2,5 le risque de nouvelle fracture

Fracture du bassin
7% des fractures ostéoporotiques
- branches ilio et ischio pubiennes
- sacrum
-   moins fréquemment l’acétabulum

Sex-ratio, âge, mortalité = fracture de l’ESF

Pourquoi ces fractures ?

ostéoporose                     chute

Nécessité de prendre en compte ces 2 paramètres

        Pour éviter une nouvelle fracture

La chute

Quelques chiffres
  1/3 des > 65 ans et la moitié des > 80 ans vivant à
  domicile tombent au moins une fois par an
  (en France 450 000 chutes/an chez les personnes âgées)

  La marche est l’activité la plus courante au moment de la chute
  (69 %)

  1/3 sont hospitalisés après une chute

  Seules 10 % des chutes seraient signalées à un médecin

Rapport HAS

Facteurs de risque de chute
                                                        Non modifiables
                                                        Âge > 80 ans
                                                        Sexe féminin
                                                        Troubles psychiatriques :
                                                        dépression, déclin cognitif, démence
                                                        Réduction de l’acuité visuelle

Partiellement modifiables
Troubles locomoteurs et/ou neuromusculaires :
troubles de la marche, troubles de l’équilibre, maladie de Parkinson
          canne et déambulateur +++,
          réassurance, reprise de la marche +++

Troubles comportementaux : consommation d’alcool, sédentarité
Troubles mictionnels : incontinence urinaire, impériosité urinaire
Environnement à risque : tapis, éclairage
Chaussage
                              Polymédication

Limiter
Psychotropes
Antidépresseurs
Hypnotiques, anxiolytiques
Antipsychotiques
Médicaments cardio-vasculaires
Hypotenseurs
Diurétiques                sédation
Anti-arythmiques           troubles de la posture et de l'équilibre
Antalgiques pallier 2 et 3 hypotension orthostatique
                              symptômes parkinsoniens

 Le risque de chute augmente avec le nombre de traitements

                            Musich S et al. Drugs Aging 2017; 34(7): 555–565

Si besoin,
vous pouvez vous faire aider des gériatres

Notamment en cas de problème de doubles
tâches
(troubles cognitifs et troubles de la marche)

L’ostéoporose

Situation actuelle
Très peu de patients reçoivent un traitement de
l’ostéoporose après fracture du fémur

                                                                           ?
Il est tombé donc ce n’est pas de l’ostéoporose

Il est trop âgé

Il a beaucoup d’autres médicaments, on ne va pas lui en ajouter d’autres

Les traitements de l’ostéoporose sont dangereux

La fracture de l’ESF est une fracture
ostéoporotique avec un risque accru de
nouvelles fractures

    même prise en charge que
toute autre fracture ostéoporotique

Bilan d’ostéoporose

Biologique
Calcémie, phosphatémie, hémogramme, CRP,
électrophorèse des protéines sériques,
créatininémie

Refaire le point sur les facteurs de risque
d’ostéoporose
pour éliminer les facteurs de risque
d’ostéoporose secondaire évitables
(corticothérapie)

Faut-il faire une DXA et des radiographies du
              rachis avant de traiter ?

Pas obligatoire

Tout dépend du patient, de son âge, de son futur

Avant 85 ans toujours

Après 85 ans, si espérance de vie > 3 ans

           conditionne durée de traitement

Vitamine D

Prévalence élevée de la carence en vitamine D

La doser
(condition de remboursement : évaluation et prise en charge des
personnes âgées sujettes aux chutes répétées)

Supplémenter pour obtenir
         une concentration > 75 nmol/L

Bénéfices sur tissu osseux, muscle, chute

nmol/l              25                                75
ng/ml               10                                30

Carence                    Insuffisance                        Normal

Traitement « d’attaque » pour ramener la concentration de 25(OH)vitamine D au-
dessus de la valeur cible de 75 nmol/L

Ex :
si carence : 4 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours
si insuffisance entre 25 et 50 nmol/L : 3 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours
si insuffisance entre 50 et 75 nmol/L : 2 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours

Puis traitement d’entretien pour maintenir la concentration de 25(OH)vitamine D
au dessus de 75 nmol/L
Ex : 100 000 UI tous les 2 à 3 mois

                            Traitement à vie

Calcium

∼800 mg de calcium par jour

                 3 produits laitiers

    et/ou eau minérale riche en calcium

Et si besoin calcium carbonate

Traitement anti-ostéoporotique

Privilégier l’ acide zolédronique

- facilité d’administration

- efficacité : le seul traitement ayant montré
  spécifiquement une efficacité anti-fracturaire
  après fracture du fémur

Femmes ménopausées ≥ 75 ans
avec fracture ESF
Ac Zol 5 mg vs PBO

(+calcium+vitD)

Boonen S et al. J Am Geriatr Soc 2010 58(2): 292–299

Diminution du risque de mortalité

Black DM et al. N Engl J Med 2007;357:1799-809

En pratique
Avant la perfusion
       recharge en vitamine D
       vérification de la calcémie
       clairance de la créatininémie (cockroft) > 35 ml/min

Paracétamol pour éviter syndrome pseudo-grippal

Perfusion sur au moins 20 minutes
       durée plus longue si créatininémie limite
       ou si traitements néphrotoxiques associés
+ Bonne hydratation orale

                                     Si clairance < 35 ml/minute
                                              Nous appeler

Traitement anti-ostéoporotique

Autre situation

FESF + ≥ 2 fractures vertébrales et
< 85 ans

Tériparatide puis acide zolédronique

                      Avis rhumato

Fracture de l’ESF
Évènement sentinelle

Se prend en charge comme tout autre fracture OP

Le mieux est d’éviter sa survenue

      en dépistant l’ostéoporose de vos patients
et en la traitant

     en dépistant le risque de chute et en le
minimisant

Les bonnes mesures
     thérapeutiques
   après une fracture
  de l’ESF ou du bassin
Journée de FMC Rhumatologie - Dermatologie
            14 septembre 2017

               Béatrice Bouvard

            Service de Rhumatologie

            CHU et Université Angers

Expérience locale

     N = 102           N = 102

 Partie prospective   Partie rétrospective
    2015- 2016             2013-2014

Instauration d’un traitement anti-ostéoporotique

                                    69,3%
                    Mise en place
                    de la filière

           19,6%