La douleur vertébrale aiguë: un signe de fracture?
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La douleur vertébrale aiguë: un signe de fracture?
Franco Tanzia, Piero Pancaldib, Sergio Tornatorec
a Centro Osteoporosi Lugano, Clinica Luganese Moncucco
b Centro Osteoporosi Locarno, Muralto
c Osteoclub Ticino
femmes de 50 ans et plus provenant de 29 pays, permet
de pronostiquer qu’en Europe, 1,4 million de personnes
Quintessence
sur une population totale de 155 millions d’individus de
P Chez les patients qui développent une ostéoporose, seule une fracture 50 à 79 ans subiront chaque année une fracture ver
vertébrale sur trois est diagnostiquée. tébrale [3–4]. En Suisse, 50% des femmes et 20% des
hommes subiront une fracture de fragilité [5].
P La douleur qu’elle occasionne est généralement modérée à aiguë et
peut devenir chronique, comme elle peut disparaître spontanément au La prévalence des fractures vertébrales diagnostiquées
bout de quelques semaines. par radiologie varie de 10 à 25% après l’âge de 50 ans
(fig. 1 x) [4]; une autre étude montre qu’entre 50 et
P En Europe, 1,4 million de personnes sont victimes chaque année d’une 85 ans, le taux de fractures vertébrales chez la femme
fracture vertébrale. passe de 5 à 50% [6]. De plus, une fracture vertébrale
P Chez les patients qui consultent pour des douleurs rachidiennes aiguës, multiplie par cinq le risque de fracture ultérieure et
il est important que le médecin de famille puisse diagnostiquer l’ostéo triple le risque de fracture fémorale [6–8]. En Suisse, une
porose dès la première fracture et éviter ainsi des complications majeures. patiente est hospitalisée toutes les 22 minutes pour une
facture ostéoporotique [9].
P Un arbre décisionnel simple peut aider le médecin dans cette tâche.
Présentation clinique
des fractures vertébrales
Introduction
Les fractures de fragilité vertébrales sont généralement
Avec l’âge, nos os perdent leurs propriétés structurales. causées par des traumatismes mineurs ou des efforts
La masse osseuse diminue, augmentant la fragilité de légers, parfois même de simples mouvements, même il
l’os et créant un risque accru de fracture, notamment n’est pas rare non plus qu’elles se produisent spontané
suite à des traumatismes mineurs: c’est l’ostéoporose, ment chez des patients encore relativement jeunes,
maladie caractéristique de la vieillesse, qui touche une dans ce cas elles sont associées à un risque important
femme sur trois et un homme sur sept. de nouvelle fracture vertébrale ou non vertébrale. Assez
La colonne vertébrale subit, avec le poids corporel, une souvent, les fractures vertébrales sont diagnostiquées
force de compression qui s’exerce des disques interver par hasard sur des radiographies effectuées pour d’autres
tébraux aux plateaux vertébraux et du tissu osseux tra motifs. Dans tous les cas, on considère qu’une grande
béculaire à l’enveloppe corticale. La majeure partie de partie (jusqu’à 2/3) de ces fractures passent inaperçues
cette force est supportée par l’os trabéculaire [1]. ou, du moins, sont diagnostiquées tardivement. Cette
Le vieillissement s’accompagne d’une réduction de la situation est bien sûr favorisée par une symptomatologie
densité minérale osseuse et d’une détérioration de l’ar souvent atypique ou incomplète.
chitecture trabéculaire, qui influencent la quantité et la La douleur n’est pas un phénomène constant; parfois
qualité de la masse osseuse. Pour prévenir le risque de aiguë et lancinante, elle peut être modérée ou absente.
fracture, en particulier de fracture vertébrale, il est essen La douleur peut être accentuée par un accès de toux, un
tiel d’agir sur ces deux facteurs [1–2]. La diminution du mouvement respiratoire ou d’autres mouvements même
nombre et de l’épaisseur des travées osseuses, ainsi que minimes, la mise en position assise ou débout, une per
des connexions qui les relient, entraîne une perte de cussion des apophyses épineuses ou une compression
masse trabéculaire qui peut atteindre 50%. Ceci diminue axiale du rachis, mais elle peut aussi n’impliquer aucun
de trois quarts la charge de rupture normalement sup de ces éléments. De même, l’atténuation de la douleur
Franco Tanzi portée par les vertèbres par rapport à la charge initiale au repos ou en décubitus est variable. Les fractures des
[2]. Ce phénomène bien connu de fragilité osseuse pré vertèbres dorsales inférieures ou de la jonction dorso
dispose aux fractures de basse énergie. lombaire se manifestent souvent par des douleurs loca
Les auteurs ne lisées plus bas, au niveau de la charnière lombosacrée:
déclarent aucun
soutien financier ni
en conséquence, les douleurs peuvent être mal inter
d’autre conflit Epidémiologie prétées et les fractures de la colonne dorsale inférieure
d’intérêt en échapper à un examen radiologique qui serait limité à
relation avec cet Selon l’étude EPOS [3], l’extrapolation de données, ob la colonne lombaire. Les fractures vertébrales peuvent en
article.
tenues à partir d’un échantillon de 14 011 hommes et outre être accompagnées d’une irradiation de la douleur
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(syndrome spondylogène), mais rarement – au contraire
des fractures traumatiques – de troubles ou déficits
neurologiques. Une instabilité vertébrale est parfois dif
ficile à confirmer, par exemple après un effondrement
du mur postérieur: dans ces cas, une évaluation neuro
orthopédique pluridisciplinaire peut être nécessaire.
La durée de la douleur varie également: de quelques se
maines à plusieurs mois, ce dernier cas étant souvent
suivi d’une progression de la déformation vertébrale ou
de l’apparition de nouvelles fractures vertébrales «en
cascade», bien visibles sur des radiographies sériées.
Par contre, une véritable chronification des troubles s’ins
talle quand se développent des troubles statiques dégé
nératifs secondaires.
Des signes typiques, bien que clairement tardifs, sont le
tassement du tronc, qui se traduit par une perte de taille
(d’env. 1 cm en moyenne par fracture), une cyphose dor
sale, le «phénomène du sapin» ou la réduction à 1–2 cm
de l’espace séparant l’arc costal de la crête iliaque avec
Figure 1
un déséquilibre du tronc et d’éventuels troubles secon
Prévalence des fractures vertébrales radiologiques en Europe. En Suisse, une patiente
est hospitalisée toutes les 22 minutes pour une fracture ostéoporotique [9]. daires de l’équilibre et de la marche. Le phénomène du
sapin est dû aux plis cutanés qui se forment à la suite de
la perte de taille (fig. 2 x).
Outre des troubles affectant la sphère neuroorthopé
dique, le patient peut développer des difficultés respira
toires (dues à la perte d’environ 10% de la capacité
vitale pour chaque fracture de vertèbre dorsale), des
troubles digestifs, des constipations, une dyspepsie avec
reflux et une éventuelle œsophagite par suite d’une in
suffisance du cardia.
Les examens destinés à identifier une éventuelle fracture
vertébrale présentent donc un intérêt certain pour les
patients, que ce soit pour traiter immédiatement la dou
leur ou pour prévenir les graves conséquences encourues
en cas de diagnostic différé ou tardif.
Evolution naturelle
La persistance de douleurs dorsales est liée au nombre
et à la gravité des fractures, et il est fréquent dans la
pratique clinique que les patients présentant des tasse
ments vertébraux multiples se plaignent d’une rachialgie
chronique.
Une fracture vertébrale ostéoporotique est souvent la
manifestation d’une déficience mécanique de l’os. En ce
sens, elle signale un risque accru de nouvelles fractures,
Figure 2
Le phénomène du sapin est dû aux plis cutanés qui se forment
vertébrales ou non. Les fractures vertébrales auront
à la suite de la perte de taille. par la suite une incidence sensible sur la qualité et l’es
pérance de vie, avec une détérioration progressive en
fonction du nombre de fractures [10–11].
Tableau 1. Incidence de nouvelles fractures vertébrales La probabilité de subir une nouvelle fracture dépend de
dans l’année qui suit une fracture vertébrale.
la prévalence des fractures (tab. 1 p) et de leur gravité
Fractures vertébrales Nombre (%) de patientes (fig. 3 x) [12].
prévalentes présentant une nouvelle
fracture vertébrale
la 1re année
Difficultés d’identification des fractures
0 (n = 69) 1 (3,6%)
1 (n = 61) 3 (11,5%) Seule une femme sur deux ressent des douleurs après
02 (n = 251) 32 (24,0%) une fracture vertébrale diagnostiquée par radiographie;
Total (n = 381) 36 (19,2%) ces douleurs ne sont correctement interprétées comme
dues à une fracture que dans deux tiers des cas.
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L’examen radiologique – réalisé en vue latérale et antéro premières radiographies mais que les douleurs persistent,
postérieure – est essentiel pour diagnostiquer une frac l’examen devra être répété 2–3 semaines plus tard.
ture vertébrale. Si aucune fracture n’est identifiée sur les Un diagnostic incomplet peut résulter non seulement
d’un tableau clinique atypique, qui complique l’interpré
tation correcte des symptômes parfois peu prononcés,
mais aussi de la difficulté de lire les détails radiologiques,
souvent flous ou inexistants (fig. 4 x).
Une suspicion de fracture vertébrale est généralement as
sociée à un traumatisme majeur plutôt qu’à une fragilité
osseuse. La diminution de la taille n’est pas toujours im
putable aux fractures vertébrales: en effet, on estime
qu’une faible réduction de la stature (jusqu’à 4 cm) est
d’origine physiologique et résulte de la déshydratation
des disques intervertébraux liée au vieillissement [13–15].
Chez les femmes de plus de 60 ans ayant une pré
valence d’ostéoporose de 20 à 30%, seuls 2 à 13% des
diagnostics d’ostéoporose sont posés par le médecin de
famille [16–17].
Pour différentes raisons liées à l’indication de l’examen
ou à la qualité de l’image, les fractures vertébrales ne
sont pas toujours mentionnées dans le rapport radio
logique.
Dans un collectif de patients hospitalisés de plus de
60 ans, une étude a examiné des radiographies de routine
du thorax réalisées à l’admission et analysé les rapports
pour y rechercher les mentions d’éventuelles fractures.
Résultat: les fractures présentant un indice de gravité
Figure 3
Gravité des fractures vertébrales (selon Genant) et risque de nouvelles fractures. Plus élevé étaient mentionnées dans les rapports radiolo
la déformation par fracture basale est importante, plus l’incidence de nouvelles fractures giques dans deux tiers des cas, mais seuls 14% des pa
est élevée. tients ont bénéficié d’une prise en charge thérapeutique
A B
Figure 4
A, B Il est souvent impossible de définir clairement les contours vertébraux et donc d’évaluer d’éventuelles déformations vertébrales
sur des clichés du thorax ou de scoliose.
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à la sortie (tab. 2 p et [16]). La nonmention de fractures
Tableau 2. Mention de fractures à l’admission dans un collectif de patientes
dans un rapport radiologique ne permet pas de conclure
âgées de plus de 60 ans.
à l’absence de fracture. Le dossier radiologique doit tou
Fractures vertébrales – Radiographie Modérées à sévères Graves jours accompagner le patient à sa sortie de l’hôpital.
thoraciques chez 934 femmes ≥60 ans
Mention dans le rapport radiologique 52% 69%
Mention dans les conclusions du rapport 23% 36% Prise en charge du patient avec suspicion
radiologique de fracture vertébrale
Mention du diagnostic à la sortie 8% 11%
Traitement proposé à la sortie Le clinicien peut s’aider de nombreux algorithmes pour
diagnostiquer et traiter les fractures. Ces arbres déci
Tout traitement 18% 14%
sionnels souvent très complexes couvrent toutes les pa
Bisphosphonates, hormonothérapie 6% 5%
thologies possibles, comme l’ostéoporose, l’ostéomalacie,
substitutive, calcitonine
les tumeurs, etc. Le médecin en cabinet voit tous les jours
* DXA Densitométrie osseuse
** FRAX –OMS www.stef.a.uk/FRAX/tool_FR.jsp?
lcationValue=15
*** Osteoporose Tool SSR www.med-link.ch/
osteoporose/index.html
Figure 5
Implications pratiques.
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des patients présentant une rachialgie. Dans cet article, néralement. Un diagnostic mal posé ou tardif a des
nous souhaitons attirer l’attention du clinicien sur un conséquences souvent sévères. Dans cet article, nous
sousgroupe spécifique, celui des femmes ménopausées avons donc voulu rendre le lecteur attentif aux points
atteintes de douleurs vertébrales aiguës, qui ont une suivants:
probabilité réelle de fracture ostéoporotique et chez les – Des douleurs thoracolombaires chez des patients
quelles un diagnostic précis suivi d’une prise en charge >50–55 ans (en particulier chez les femmes méno
thérapeutique adaptée peut prévenir de futures compli pausées) doivent toujours évoquer une fracture ver
cations. tébrale (à confirmer ou à exclure par radiographie).
L’algorithme simplifié (fig. 5 x) que nous proposons – En cas de douleurs lombaires basses, toujours pen
pour les fractures vertébrales confirmées par radiogra ser à examiner aussi la colonne dorsale inférieure.
phie comprend une évaluation clinique avec examens de – De nombreuses fractures vertébrales étant peu ou pas
laboratoire pour le diagnostic différentiel ainsi qu’une du tout symptomatiques, on prêtera une grande atten
densitométrie osseuse pour la prise en charge ultérieure. tion aux signes cliniques révélateurs même tardifs
Le diagnostic différentiel vise notamment à distinguer (cyphose dorsale, «signe du sapin», diminution de
les fractures ostéoporotiques des fractures patholo l’écart entre arc costal et crête iliaque).
giques d’autre origine. Le bilan de base pour exclure – Toujours bien examiner la colonne vertébrale, même
ces fractures inclut la détermination de la vitesse de sé lorsqu’elle n’est pas l’objet de l’examen radiologique
dimentation (et souvent aussi de la protéine C réactive), (par ex. radiographie du thorax).
la formule hématologique, le calcium avec l’albumine et – Demander que les documents radiologiques vous
le phosphore, la phosphatase alcaline (evt avec la gGT), soient envoyés avec les rapports de sortie.
la créatinine et la 25OHVitamine D3. Toute fracture Toute fracture vertébrale diagnostiquée doit recevoir un
vertébrale ostéoporotique doit recevoir un traitement traitement antiostéoporotique adéquat.
médicamenteux spécifique. Pour ce faire, souvent la dé Des douleurs dorsales aiguës sont une pathologie très
termination des marquers de la résorption osseuse (le fréquente d’étiologie diverse, mais la possibilité d’une
CTX dans le plasma, les Pridinolines dans les urines à fracture ostéoporotique doit toujours être envisagée chez
jeun du matin) peut aider dans le choix différentiel. une femme ménopausée. Dans ce cas, on procédera à
La catégorie du patient peut être définie par la valeur des examens approfondis pour prévenir d’ultérieures
du TScore, qui représente l’écarttype (DS pour «dévia fractures. Un traitement antiostéoporotique, destiné à
tion standard») par rapport au pic de masse osseuse: augmenter la masse osseuse et la qualité du squelette
une valeur inférieure à –2,5 DS est diagnostique de l’os devra être prescrit en complément des mesures de pré
téoporose, tandis qu’une valeur supérieure à –2,5 DS vention et de surveillance dont doivent bénéficier toutes
est indicative d’une ostéopénie. les femmes ménopausées.
Même dans les cas où la radiographie ne révèle pas de
fractures, une ostéoporose devra néanmoins être évo
quée en présence de facteurs de risque.
Correspondance:
Si les douleurs persistent et qu’une fracture est exclue,
Dr Franco Tanzi
la recherche d’autres pathologies s’impose et l’examen Médecine interne et gériatrie FMH
radiologique devra être répété après 7 à 20 jours (fig. 5). Clinica Luganese Moncucco
CH-6900 Lugano
franco[at]studiotanzi.ch
Conclusions
Les douleurs dorsales subites aiguës sont une pathologie
Références recommandées
très fréquente d’étiologie diverse. Les fractures verté La liste complète des références numérotées se trouve sous
brales sont beaucoup plus fréquentes qu’on le croit gé www.medicalforum.ch.
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