LES FRACTURES DE FATIGUE EN 2011 - Mathieu Royer, Erick Legrand
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LES FRACTURES DE
FATIGUE EN 2011
Mathieu Royer, Erick Legrand
Définitions
Fracture de fatigue = fracture de contrainte :
• Conséquence de l’application de contraintes
« anormales » sur un os dont la résistance élastique
est normale
Fracture par insuffisance osseuse = fracture
ostéoporotique :
• Conséquence de l’application de contraintes
« normales » sur un os dont la compétence
mécanique est insuffisante
Physiopathologie
Point final d’un spectre de réponses de l’os à son
environnement
FRACTURE
Une pathologie fréquente?
Cause fréquente de consultation chez le sportif
Large étude incluant 2002 lésions liées à la
course à pied :
fracture de contrainte : 7,6% des cas
Étude prospective incluant 125 femmes jeunes
pratiquant la course à pied en compétition :
Fracture de contrainte : 13,6% des cas
Taunton et al, Br J Sports Med 2002;36:95-101
Nieves et al, PMR 2010;2(8):740-50
Trois sites préférentiels
Tibia :
• Coureurs
Métatarsiens : 2ème et 3ème rayons
• Marcheurs
• Militaires
• Danse
Bassin : Branches ischio et ilio pubiennes ++
• Militaires
• Gymnastique, cross (fémur), football, baseball
• Danse
Mais aussi : calcanéum ++, sacrum, fibula et très rares humérus, ulna
Daffner et al, AJR 1992;159:245252FACTEURS DE RISQUE
Facteurs hormonaux et nutritionnels
L’aménorrhée de la jeune femme sportive :
• Apports caloriques bas + activités intenses et répétées
prévalence élevée des troubles menstruels
• Aménorrhée RR de fracture de stress : 2 à 4
Vitamine D : 800 militaires finlandais : 22 fractures de contraintes
(3% des cas)
< 75,8 nmol/l : RR fracture de stress : 3,6
Bennel et al, Clin J Sport Med 1995;5(4):229-35
Warden et al, J Sports Med 2007;41(suppl1):38-43
Ruohola et al, JBMR 2006;21(9):1483-8Il existe un lien entre les apports alimentaires et le risque de fracture
Régime :
Riche en calcium, lait écrémé, produits laitiers
Pauvre en graisse
- 68% de risque de fracture de stress
+ 1 tasse de lait écrémé/jour
- 62% de risque de fracture de stress !
Nieves et al, PMR 2010;2(8):740-50Paramètres anthropométriques
Les données de la littérature sont concordantes pour :
• Petit poids, petite taille et IMC bas (< 21kg/m2)
• Longueur tibiale basse
• Inégalité de longueur des membres inférieurs
qui sont associés au risque de fracture
Bennell et al, Am J Sport Med 1996;24(6):810-8
Beck et al, Bone 2000;27(3):437-44
Dixon et al, Clin Biomech 2006;21: 412-19Paramètres anthropométriques
En revanche, certaines données scientifiques sont
moins claires :
• Arche plantaire importante
• Varus de cheville important
• Dorsi flexion de cheville limitée
qui seraient associés au risque de fracture
Beck et al, Bone 2000;27(3):437-44
Dixon et al, Clin Biomech 2006; 21: 412-19Paramètres osseux
DMO : étude incluant 663 militaires femmes :
37 fractures de contrainte (6% des cas)
Diminution de 5,2 % de la DMO tibiale chez les femmes
fracturées en comparaison aux femmes non fracturées
Diminution de 4,4 % de la DMO fémorale chez les
femmes fracturées en comparaison aux femmes non
fracturées
Beck et al, Bone 2000;27(3):437-444Paramètres bio-mécaniques
Pied « pronateur »
Pied « supinateur »
Temps passé en éversion maxi de cheville c’est-à-dire le
fait de courir avec une pronation excessive
Pohl et al, Journ Biomech 2008;41:1160-65
Dixon et al, Clin Biomech 2006; 21: 412-19Paramètres sportifs
Augmentation brutale de la quantité d’entraînement
(kilométrage hebdomadaire pour la course à pied)
Augmentation du nombre des compétitions
Changement de terrain d’entraînement
Chaussures usées
Gardner et al, Am J Public Health 1988En pratique Entraînement excessif ou inadapté Aménorrhée Régime pauvre en Calcium, en protéines Carence en vitamine D IMC bas Masse musculaire faible Inégalité de longueur des membres DMO basse chez les femmes Diamètre osseux bas
Diagnostic clinique
Douleurs mécaniques
Soit brutale, intense très évocatrice
Soit plus modérée, reproduite seulement par l’activité
sportive… retard diagnostique possible
L’imagerie est toujours indispensableQuelle imagerie choisir ?
Radio standard
Les radiographies sont souvent normales au début
• Aspect flou de la corticale
Puis apparaissent des anomalies inconstantes
• Chez environ 50% des patients
• Apposition périostée fusiforme
• Trait de fracture parfois visible dans l’apposition
(« cheveu sur la porcelaine »)
• Condensation traduisant l’apparition du cal
Dixon et al., Curr Probl Diagn Radiol 2011 40(1):29-44
Daffner et al., Radiology 1982;142:174-8Scinti au 99mTc
Hyperfixation :
• Précoce (dans les 48 à 72h suivant la fracture)
• Prolongée
• Intense
Si la scintigraphie montre des fixations multiples ou
bilatérales, il faudra rechercher une pathologie osseuse
sous jacente
Dixon et al., Curr Probl Diagn Radiol 2011 40(1):29-44IRM
Œdème osseux + œdème structures musculaires
adjacentes +/- trait de fracture visible
Fredericson : 5 stades IRM
• 0 : normale
• 1 : œdème périosté
• 2 : œdème périosté + médullaire en T2
• 3 : œdème périosté + médullaire en T1 et T2
• 4 : idem + trait de fracture visible
Fredericson et al., Am J Sports Med 1995;23:472-81Dixon et al, Curr probl diagn radiol, 2011;40(1):29-44
Hebert et al, AJR 2008;190(6):1487-91
Kiuru et al, Eur Radiol 2003;13:605-611
Quelle imagerie?
Radiographie
Disponibilité, facile à interpréter
Mais la sensibilité est faible au départ : 15% à 56% selon les études
Greaney et al, Radiology 1983;146:339-46, Anderson et al, Radiology 1996;199:1-12,
Kiuru et al, Acta Radiol 2002;43:207-12
Scintigraphie
Sensible mais peu spécifique
Irradiation
Utile pour des localisations multiples
IRM
Examen gold standard
Utile pour le diagnostic différentiel
Mais problème de disponibilité donc retard diagnostic
Dixon et al, Curr probl diagn radiol 2011;40:29-44, Bergman et al, AJR 2004;183:635-8Fracture cliniquement typique Fracture cliniquement
(sportif, douleur très localisée, atypique (nocturne,
site évocateur) inflammatoire, site articulaire
1ère intention
1ère intention
RADIO
RADIO
Si -
Si -
Scintigraphie
IRM
Si - Diagnostic
Si - différentiel
IRM
ScintigraphieQuelle enquête clinique?
L’objectif de l’enquête clinique est de comprendre les causes
possibles
• Age, Sexe
• Poids, IMC et leur évolution depuis 12 mois
• Cycles menstruels, période d’aménorrhée
• Contexte nutritionnel : protéines, glucides, calcium
• Modalités de l’entraînement : volume , intensité, évolution au
cours des 6 derniers mois
• Modifications du rythme de compétitions
• Morphotype, longueur des membres inférieurs, trouble statique
des pieds
• Examen des chaussuresFaut-il faire un bilan biologique?
Devant une fracture de contrainte typique, dans un contexte
sportif évident : non hormis la Vitamine D
Devant une fracture de contrainte atypique
- Absence d’activité déclenchante
- Site inhabituel (col fémoral)
- Répétitions des fractures
- Maigreur, anorexie
les examens biologiques sont utilesQuel bilan biologique?
Calcémie, phosphorémie, créat, Vitamine D
Albumine, préalbumine, paramètres ferriques, folates
Electrophorèse des protéines, Hémogramme
En fonction des signes cliniques :
Hyperthyroïdie possible : TSH
Aménorrhée persistante : FSH/LH, estradiolémieFaut-il faire une DPX au décours d'une
fracture de fatigue chez un sportif?
Chez l’adulte jeune, avant 50 ans : non
Chez la femme ménopausée : oui
Chez l’homme de plus de 65 ans : oui
Dans un contexte particulier pouvant évoquer
une ostéoporose secondaire (anorexie,
aménorrhée prolongée, corticothérapie..) : ouiQuelle durée pour l’arrêt du sport? En fonction de la localisation - Métatarsiens : 6 semaines - Tibia, fémur, bassin : 12 semaines Critères de reprise du sport - Indolence dans la vie courante - Cal sur la radio - Compréhension par le médecin et le patient des causes de la fracture
Quelles précautions lors de la reprise du
sport?
Amélioration quantitative du régime alimentaire pour
atteindre au minimum
Environ 2000 à 2500 calories chez les femmes sportives
Environ 2600 à 3500 calories chez les hommes sportifs
Amélioration qualitative du régime alimentaire : 3
produits laitiers par jour, 0.8 à 1 g/kg/jour de
protéines
Doser, supplémenter et normaliser la vitamine D
sérique (> 75 nmol/l)Quelles précautions lors de la reprise du
sport?
Chaussures récentes adaptées au sport pratiqué
Corriger une inégalité de longueur de membre inférieur
(si elle est > 1 cm)
Modifications des contraintes sportives
- réduction des volumes (-25%)
- réduction du travail à haute intensité
- allègement du programme de compétitions
- programmation annuelle comportant des semaines de
récupération
- travail de musculation spécifique (?)Vous pouvez aussi lire
