Place de l'arthroplastie de première intention dans les fractures autour du genou chez le sujet âgé - Dr Murgier Jérôme CHU Toulouse

Place de l’arthroplastie de
première intention dans les
 fractures autour du genou
      chez le sujet âgé

         Dr Murgier Jérôme
           CHU Toulouse

Plan
• Généralités

• Indications

• Détails techniques

• Résultats

• Cas cliniques

Epidémiologie
        Fracture autour du genou
                                                 Pietu et al OTSR 2014
• Fractures rares (8% > 65 ans)

• Patients âgés > 65-70 ans
   • Moyenne 80 ans
   « ortho gériatrie »

• Mécanisme (Hart et al.   Journal of arthroplasty 2017) :

   • 1 : faible énergie = chute 90%
   • 2 : haute énergie = AVP 10%

Epidémiologie

• Sexe féminin (4/1) ++

• Fracture ostéoporotique

Problèmes : Ostéosynthèse chez
             le sujet âgé
• Difficulté de fixation (implants verrouillés)

• Déplacement secondaire / pseudarthrose 15 %

• Cals vicieux (25 % FEIF)

 Civinini R: Chir Organi Mov. 2009
 Weiss NG: J Bone J Surg Am. 2003

Problèmes : Ostéosynthèse chez
              le sujet âgé

 • Appui total 80 jours ++

 • Délai de consolidation 24 semaines

 • Complications médicales secondaires à l’immobilisation (Rosen
    Corr 2004)

 • Morbi-mortalité comparable aux FESF à 1 an (15 - 20%)
Shimizu T.: Journal of Orthopaedic Science 2016
Rozell J.C.: Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation 2016
Hart JOA. 2017
Ehlinger OTSR 2014

Problèmes : Ostéosynthèse chez
               le sujet âgé
• Autonomie = 25% institutionnalisé à 1 an (Hart 2017). Score Parker – 3 à 1 an

• Scores fonctionnels modestes IKS 122 / ROM 100° (Ehlinger 2014)

• Taux de ré-opérations 20% à 50% (toutes causes)
- Infection / pseudarthrose (15%) / AOS / fracture.

• Taux global d’arthrose à 10 ans de recul 36 – 60% (R         20)

• PTG en 2e intention (5-10%)
                                                 Su EP: Clin Orthop Relat Res 2004
                                                 Scott C.E.H.: Bone Joint J 2015
                                                 Schenker. J Am Acad Orthop Surg. 2014

PTG en deuxième intention

• Difficile / Complications ++    PTG en première
                                    intention ?
• Défauts de réduction
  (fémur distal - 25 % des cas)

• Risque septique (6 à 28%)

• Résultats moins bons que
  PTG en première intention

    Larson CORR 2009
    Weiss JOA 2013
    Massin OTSR2011

Indication opératoire
  PTG en première
      intention

Indication / PTG en première
               intention
• 3 Facteurs décisionnels

- Le patient

- La fracture

- Arthrose / arthrite sous-jacente

 Boureau F OTSR 2015

Indication / PTG en première
               intention
• Le patient

- Patient âgé / Ostéoporose

- Chirurgie gagnante

- Autonomie+/- conservée (Parker > 6)

- Risques liés à la décharge post opératoire.

Indication / PTG en première
                intention
• La fracture

 - Risque d’échec d’ostéosynthèse (TDM)
(faible stock osseux / comminution)

- Pas de fixation épiphysaire efficace possible

 - Enfoncement fracturaire important
(plateau tibial)

Indication / PTG en première
                intention

• Arthrose / Arthrite
sous-jacente

- Symptomatique

- Radiographique

Objectifs de la PTG en première
               intention

  • Appui immédiat

  • Mobilisation précoce

  • Diminuer perte d’autonomie

  • Améliorer la fonction

  • Diminuer le taux de complications

Benazzo Injury 2014
Boureau F OTSR 2015

Bilan pré-opératoire
• Rx genoux + bassin ++

• TDM (reconstruction 3D)

• Planification (type de prothèse)

Bilan pré-opératoire
• Bilan d’opérabilité (Cs anesthésie ++ )

• Gestion des co-morbidités (diabète/BES/AVK…)

• Bilan infectieux

- BU +/- ECBU

- Prélèvement nasal

• Être équipé ++ (contraintes/quilles/augments/matériel
  d’ostéosynthèse…)

Détails techniques

Fractures de l’extrémité inférieure
            du fémur

• Choix de l’implant / Technique opératoire

- Hauteur de la fracture (classification AO)

- Comminution articulaire

- Etat ligamentaire

- Fracture épicondyle

Fractures de l’extrémité inférieure
                 du fémur

         Classification AO

A : Fractures extra articulaires

B : Fractures articulaires simples

C : Fracture articulaires complexes

Fractures de l’extrémité inférieure
              du fémur
• Choix de l’implant :

A : - Implant PS / CCK avec quille d’extension
+ ostéosynthèse associée (cerclage / plaque)

Quille cimentée
6 cm au dessus du foyer

Technique

Fixation de la fracture (daviers/cerclage)
Pose de la PTG « procédure normale »
Renforcement de la fixation avec la quille (effet clou)
Appui post opératoire immédiat

Fractures de l’extrémité inférieure
              du fémur
• Choix de l’implant :

B : - Implant PS / CCK avec quille d’extension
+ ostéosynthèse associée (plaque/vis)

Technique

Fixation de la fracture (plaque ou vis)
PTG « procédure normale » / rotation ++
Hauteur de l’interligne fonction du condyle sain
ou épicondyle (25 mm en dessous)
Appui post opératoire immédiat

Fractures de l’extrémité inférieure
              du fémur
• Choix de l’implant :

C : - Implant Charnière ou Prothèse massive
Pas d’ostéosynthèse associée

Technique

Planification++ (hauteur de coupe)
Contrôle per opératoire
Résection en bloc au dessus du foyer de fracture
Faire coupe tibiale
(repérer hauteur interligne fonction tête péroné (10mm)
Rotation ++

Fractures du plateau tibial

• Choix de l’implant / Technique opératoire

• Etat ligamentaire (fracture tête fibula?)

• Extension métaphysaire / diaphysaire

• Perte de substance osseuse (greffe coupes osseuses)

Fractures du plateau tibial
                                  Schatzker classification

Court-Brown CM. Injury 2006
Stark E. J Orthop Trauma 2009
Borrelli J. J Knee Surgery 2014

Fractures du plateau tibial
• Choix de l’implant :

- Schatzker 1,2,3 : Prothèse PS/CCK
Sauf si fracture tête fibula (Charnière)

Quille tibiale
Pas de quille fémorale

• Technique opératoire

- Fixation par vis ou plaque si nécessaire avant la pose de la
PTG
- Référence côté sain pour la hauteur de coupe (en tenant
compte de la déformation)
- Greffe autologue (coupes osseuses) ou cales

Fractures du plateau tibial
• Choix de l’implant :

- Schatzker 4,5,6 : Prothèse charnière ++
PS possible si état ligamentaire ok

Ostéosynthèse +++
Cales et quilles

• Technique opératoire

- Fixation par vis ou plaque si nécessaire avant la pose de la PTG
- Référence sur le côté sain pour la hauteur de coupe ou tête fibula
(10mm – hauteur de l’interligne)
- Greffe autologue (coupes osseuses)

Fractures du plateau tibial

Schatzker 5
PS + ostéosynthèse

Post opératoire

• Idem PTG 1er intention

• Réhabilitation précoce +++

• Lever J1

• Cryothérapie dynamique

• Sortie H précoce

Résultats

PTG de première intention

• Durée moyenne d’hospitalisation 7- 20 jours
(Appleton 2006;Vermeire 2010; Huang 2016,Hart 2016)

• Taux de transfusion 2 CG +/- 1
(Civinni 2010, Parratte 2011)

• Reprise de l’appui complet 16 – 27è jours post op
(Rosen 2004)

• Récupération de l’autonomie pré opératoire 60 %
(Malviya 2011)

PTG de première intention

• Scores fonctionnels

- IKS moyen à 1 an 120 – 137
IKS genou > IKS fonction

- SF 36 37,3 (15 – 55)                          Parratte 2011
                                                Malviya 2011
- Oxford Score 39,5 (23-44)                     Benazzo 2014

- Mobilité post-opératoire 100°-120°

   « a loss of autonomy but a well-preserved joint function »

PTG de première intention

• Complications générales 12 – 23 %
(Parratte 2011, Appleton 2006)

• Complications locales 10 – 15 %
(Parratte 2011, Hart 2016)

• Taux de reprise chirurgicale à 1an 10 %
(Bourreau 2015; Hart 2016)

• Taux de décès 10 -15 % à 1 an , 30% à 3 ans
(Bourreau 2015, Streubel 2011)

Résultats
                   PTG Vs ORIF

• Reprise précoce de la marche J6 – J62

• Taux de complications locales (12% - 20%)

• Taux de reprise chirurgicale (10% - 20%)    PTG >
                                              ORIF
• Mobilité post opératoire (110° - 90°)

• Taux d’amputation à distance (3% - 9%)

Résultats
                        PTG Vs ORIF
• Retour au domicile

• Autonomie / aide à la marche

• Scores fonctionnels
                                      PTG = ORIF
• Score de Parker

• Taux de décès post opératoire

• Satisfaction du patient

Résultats PTG de première
                 intention
• Résultats inférieurs à PTG pour arthrose
(El galaly Act orthop 2007)

                                              HR : 2.5

• Résultats supérieurs à PTG 2è intention
Taux de révision et complication importants (20 à 50%)
(Haidukewich. JOA 2005; Weiss JbJs AM 2003)

Cas cliniques

Cas cliniques

Femme 74 ans
Chute de sa hauteur
Douleurs de genou avant la chute
Schatzker 5

Prothèse Charnière rotatoire (RHK,Zimmer)

Cas cliniques

Femme 76 ans
Autonome
Chute en vélo
Schatzker 5

Prothèse Charnière rotatoire (RHK,Zimmer)

Cas cliniques

Femme 72 ans
Autonome
AVP
ATCD OTV - 20 ans
Visco - 6 mois
Genou douloureux
Schatzker 3

Prothèse Postéro stabilisée (Triathlon primary revision, Stryker)

Cas cliniques

Femme 75 ans
Chute de sa hauteur
Autonome BEG
Sus inter condylienne

Prothèse tumeur (GMRS / MRH – Stryker)

Conclusion
• PTG en première intention :

• Résultat encourageants ++

• Sélection du malade

-   sujet âgé (>70 ans), Parker > 6
-   Ostéoporotique
-   Arthrose / Arthrite sous jacente
-   Fracture articulaire complexe (comminutive)

• Indication plus fréquente ?

MERCI