LE CERNE Mémoire Chirurgie du visage Diplôme d'Etat Inter-Universitaire - Marc-Kevin Le Roux Interne chirurgie Maxillo-Faciale Université ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
LE CERNE
Mémoire
Chirurgie du visage
Diplôme d’Etat Inter-Universitaire
Marc-Kevin Le Roux
Interne chirurgie Maxillo-Faciale
Université Aix-Marseille
1
I. Table des matières
I. Définition ................................................................................................................... 4
A. Le cerne (dark circles under the eyes, dark shadows, infraorbital pigmented skin,
periorbital pigmentation, tear trough deformity) ........................................................................ 4
B. Le sillon naso-jugal (nasojugal groove, nasojugal fold) ........................................................ 4
C. La vallée des larmes (tear trough) ....................................................................................... 4
II. Anatomie descriptive .................................................................................................. 4
A. La région orbitaire ............................................................................................................... 4
B. La vallée des larmes ............................................................................................................ 6
C. Le cerne « tear trough deformity » ...................................................................................... 9
III. Classification ........................................................................................................... 9
A. Classe 1 : ........................................................................................................................... 10
B. Classe 2 : ........................................................................................................................... 10
C. Classe 3 : ........................................................................................................................... 10
IV. Généralités et Physiopathologie ............................................................................ 12
V. Etiologie ................................................................................................................... 12
A. Le mode de vie .................................................................................................................. 13
B. L’effet d’ombre ................................................................................................................. 13
C. Les dépôts mélaniques dermique ...................................................................................... 14
D. Hyperpigmentation inflammatoire secondaire à une dermatite ou un eczéma atopique ... 14
E. Œdème Péri orbitaire ........................................................................................................ 14
F. Localisation superficielle de la vascularisation................................................................... 14
G. Conclusion : ...................................................................................................................... 15
VI. Technique chirurgicale .......................................................................................... 15
A. Introduction ...................................................................................................................... 15
B. Approche transconjonctivale............................................................................................. 16
1. Technique de Goldberg (17) ................................................................................................16
2. Technique de Kawamoto et Bradley (18) .............................................................................17
3. Technique d’Hidalgo (19) .....................................................................................................17
4. Technique de Freeman (20) .................................................................................................18
C. Approche transcutané ....................................................................................................... 18
1. Technique d’Hamra (21) ......................................................................................................18
2. Technique de Barton (22) ....................................................................................................20
3. Technique de Carraway (23) ................................................................................................20
D. Expansion squelettique péri-orbitaire ............................................................................... 22
E. Complications ................................................................................................................... 23
1. Les chémosis ........................................................................................................................23
2. La malposition palpébrale ....................................................................................................23
3. Atteinte du nerf facial : rameau buccal................................................................................24
4. Œdème et ecchymose..........................................................................................................24
VII. Technique non chirurgicale : Fillers ....................................................................... 24
A. Introduction ...................................................................................................................... 24
B. Acide hyaluronique ........................................................................................................... 25
2
C. Injection de graisse autologue ........................................................................................... 28
D. Calcium d’hydroxyapatite ................................................................................................. 28
E. Les écueils techniques ....................................................................................................... 29
F. Les complications .............................................................................................................. 29
G. Conclusion ........................................................................................................................ 30
VIII. Technique non chirurgicale : ................................................................................. 31
Topiques, Peeling, Laser, Lumière pulsée .......................................................................... 31
A. Introduction ...................................................................................................................... 31
B. Les topiques ...................................................................................................................... 31
C. Le peeling.......................................................................................................................... 31
D. Le Laser ............................................................................................................................. 32
1. Principe ................................................................................................................................32
2. Application ...........................................................................................................................32
E. La lumière pulsée : IPL (Intense Pulsed Light) .................................................................... 33
1. Introduction .........................................................................................................................33
2. Application ...........................................................................................................................33
F. Complications ................................................................................................................... 33
IX. Conclusion ............................................................................................................ 34
3
I. Définition
A. Le cerne (dark circles under the eyes, dark shadows, infraorbital
pigmented skin, periorbital pigmentation, tear trough deformity)
Le cerne est le terme qui désigne généralement la pigmentation cutanée sous palpébrale
médiale au niveau de la vallée des larmes.
Il est couramment utilisé dans la vie quotidienne et malgré sa prévalence et l’importance
esthétique qu’il revêt, aucune définition précise ne fait consensus
B. Le sillon naso-jugal (nasojugal groove, nasojugal fold)
Le sillon naso-jugal décrit par Loeb en 1961 décrit au niveau médial la concavité à la
frontière de la paupière et la joue.
C. La vallée des larmes (tear trough)
La vallée des larmes est le nom poétique employé par Flowers en 1969 pour nommer la
dépression anatomique qui s’étend de manière oblique du canthus médial le long du tiers
inféro-médial de la paupière inférieure.
II. Anatomie descriptive
A. La région orbitaire
L’illustration ci-dessous est un rappel des compartiments adipeux et des ligaments de
rétention de la zone péri-orbitaire qui ont un rôle essentiel dans les volumes de la face.
4
Ces structures sont au contact du périoste et font le lien avec les structures musculaires
rappelées ci-dessous.
Au-dessus se trouve un fin tissu sous cutané puis la peau.
La paupière inférieure va du bord libre palpébrale inférieur en haut jusqu’au rebord orbitaire
inférieur, là où naît le bord supérieur de la joue.
Elle est délimitée latéralement par le canthus latéral et l’éminence malaire. Elle est délimitée
médialement par le canthus médial et le mur dorsal latéral.
5
B. La vallée des larmes
La vallée des larmes est une dépression anatomique présente à tout âge et chez toutes les
ethnies qui s’étend de manière oblique du canthus médial le long du tiers inféro-médial de la
paupière inférieure.
Anatomie de la vallée des larmes selon Studman et Codner (1)
6
Cette photo de Friedmann (2) illustre par un trait épais la vallée des larmes « TT » ainsi que
le sillon naso-jugal « NJG ».
Des études sur cadavre suggère que la dépression se situe au sein même du muscle
orbiculaire de l’œil. Cette dépression est en partie lié à ses attaches. Comme le suggère cette
dissection anatomique exposant le muscle orbiculaire de l’œil.
7
Les attaches sont osseuses au niveau médial avec jusqu’à 30% de recouvrement du rebord
orbitaire au niveau de la crête lacrymale. Plus latéralement l’orbicularis oculi est attaché au
ligament de rétention de l’orbiculaire (le ligament ORL) ou sa profondeur d’attache varie.
Il est au plus loin du rebord orbitaire au centre pour s’en rapprocher de plus en plus au
niveau de la région canthale externe.
Le muscle levator labii superioris alaque nasi naît juste en dessous des attaches médiales de
l’orbiculaire oculaire sur le rebord orbitaire.
C’est dans cette zone médiale, le long de l’attache entre le muscle orbiculaire et le rebord
orbitaire que se manifeste en premier la dépression de la vallée des larmes qui va
s’approfondir avec le temps.
Dans cette zone il y a très peu de tissu sous-cutané entre la peau et l’orbiculaire oculaire.
La peau est donc adhérente à l’orbiculaire qui est lui-même adhérent au rebord orbitaire. (3)
8
Cette dissection anatomique montre la région de la vallée des larmes et le rebord orbitaire.
Le muscle élévateur de la lèvre supérieur est visualisé par une fenêtre réalisé dans la graisse
sous orbitaire. (4) Il délimite latéralement la vallée des larmes.
La vallée des larmes est en projection directe du sac lacrymal.(1)
C. Le cerne « tear trough deformity »
Le cerne est représenté par un creux triangulaire bordé par l’orbiculaire oculaire dans sa
portion orbitaire (au-dessus), par l’élévateur de la lèvre supérieur (latéralement), et par
l’élévateur de la lèvre supérieur et de l’angle narinaire (médialement).
La peau est différente du reste de la peau de sa région de par sa transparence, son fin tissu
sous-cutané. Son attache quasi directe au muscle orbiculaire oculaire lui même attaché au
périoste du rebord orbitaire est responsable d’une dépression, d’une concavité. Chez
certaines personnes, il y a une hyperpigmentation mélanocytaire distincte dans la vallée des
larmes.
III. Classification
Parmi les nombreuses classifications proposées, nous retiendrons celle de Hirmand en 2010
qui propose une classification clinique en 3 classes (3) :
9
A. Classe 1 :
Patient présentant une perte de volume limité médialement à la vallée des larmes. Ces
patients peuvent aussi avoir un léger aplatissement cutané par perte de volume qui s’étend
à la joue centrale.
B. Classe 2 :
Patient présentant une perte de volume latérale orbitaire importante en plus de l’orbite
médial, ils peuvent avoir une perte de volume modéré au niveau de la joue moyenne qui
peuvent également avoir un aplatissement modéré de la joue supérieure en son centre.
C. Classe 3 :
Patient présentant une dépression circonférentielle le long du rebord orbitaire médialement
et latéralement.
1011
IV. Généralités et Physiopathologie
L’apparition des cernes est un des signes précoces de vieillissement périorbitaire donnant
une apparence âgé et fatigué au visage cela quel que soit l’âge et l’ethnie. (5)(6)
La vallée des larmes fait référence au tiers médial du creux péri-orbitaire et dans les signes
précoces de vieillissement elle la seule zone visible de concavité.
Visible chez la plupart des sujets jeunes, c’est l’approfondissement de ce sillon qui est
vraiment responsable d’un impact sur l’aspect du visage.
Les causes du cerne sont de toute évidence multifactorielles.
La perte de volume semble être l’étiologie prédominante.
Chez la personne plus âgée, la lipoptose palpébrale infra-orbitaire, la laxité cutanée et les
déhiscences secondaire à la perte de volume sont également responsable d’une
accentuation de ce sillon.
Le cerne se situe en fait dans une zone dynamique. Son encrage serré à l’orbiculaire oculaire
qui est lui-même relié par des attaches étroites avec le rebord orbitaire explique de manière
rationnelle que la perte de volume soit bien plus visible à ce niveau que pour le reste de la
face.
V. Etiologie
Il n’y a pas de doutes le cerne est empiré par le manque de sommeil. Il y a donc une
variation journalière de l’intensité de la lésion. Cela nous laisse donc penser que le cerne est
conditionné par des raisons physiologiques.
Le cerne est plus prononcé dans certaines ethnies. Il a très souvent une tendance familiale à
avoir des cernes. On peut alors se demander si ces populations ont des caractéristiques
physiques ou anatomopathologique qui peuvent expliquer leur cause. (7)
Les études histologiques suggèrent que le cerne est causé par de multiple étiologies :
Les dépôts mélaniques, l’hyperpigmentation post inflammatoire secondaire à une dermatite
de contact ou à une réaction allergique atopique, l’œdème péri orbitaire, localisation
superficielle de la vascularisation, les ombres dû à la laxité cutané.
12A. Le mode de vie
Manque de sommeil, tabac, trouble du comportement alimentaire sont autant de facteurs
qui vont contribuer à exacerber l’aspect inesthétique du cerne.
Gupta et al, (8) ont montré de que sur 66 patientes celles atteintes de troubles du
comportement alimentaire (anorexie, boulimie) étaient significativement plus gêné
esthétiquement par l’aspect de leur cerne.
B. L’effet d’ombre
La laxité de la peau infra-orbitaire et la perte de volume lié à l’atrophie graisseuse du tissu
sous-cutané sont des dommages lié au vieillissement physiologique ainsi qu’à l’exposition à
l’environnement avec en première ligne les UV du soleil.
Si l’on ajoute à l’hypertrophie de l’orbiculaire oculaire, la lipoptose de la graisse intra-
orbitaire inférieure et la perte de volume malaire, il en résulte un effet d’ombre projeté au
niveau de la vallée des larmes.
Cet effet d’ombre sera très dépendant de la manière dont la lumière vient se poser sur la
peau. Par exemple un flash direct d’appareil photo peut totalement estomper cet effet
d’ombre.
Ci-dessous une illustration visant à montrer l’importance de la projection de la lumière sur
l’apparence du cerne.
13C. Les dépôts mélaniques dermique
Watanabe et al, (9) ont mené une étude histologique à partir de 12 biopsies réalisé sur 12
patients japonais présentant un cerne marqué. Ces études histologiques ont montré dans les
12 cas une mélanose dermique. Cette condition étant fixe, l’auteur explique la variation
circadienne par l’évolution journalière de l’œdème qui amène à une augmentation de la
réflexion lumineuse par les pigments à cause de l’effet Tyndall.
En effet West et Al, (10) est parvenue à corriger l’apparence esthétique grâce au laser sans
modifier le spectre mélanique à la spectrophotométrie en resserrant le tissu dermique et en
améliorant la qualité de l’épiderme. On évite ainsi l’effet Tyndall.
D. Hyperpigmentation inflammatoire secondaire à une dermatite ou un
eczéma atopique
Les cernes sont plus fréquents chez le sujet allergique. Dans ce type de population, on pense
que le cerne est lié aux frottements et aux grattages de la peau péri oculaire.
On considère également qu’il y a un œdème cutané plus important que chez le sujet non
atopique du fait de l’allergie.
E. Œdème Péri orbitaire
La région palpébrale semble être une région « éponge » qui accumule volontiers l’eau et la
lymphe systémique sous forme d’œdème. L’expérience montre que l’œdème est plus
important le matin, le lendemain de repas salé. Le cerne est également favorisé par la
couleur pourpre du tissu cutané et la mauvaise définition des contours orbitaire.
Contrairement à la graisse péri-orbitaire, l’œdème est toujours présent même si le sujet
regarde vers le haut ou regardes vers le bas. (11)
F. Localisation superficielle de la vascularisation
En vieillissant, la perte de la graisse sous-cutané et l’atrophie cutané peuvent conduire à
révéler la vascularisation orbitaire. La couleur bleutée de certains cernes est la conséquence
de l’apparition du réseau dermique capillaire. (7)
14Ci-dessous l’illustration d’une mère et de sa fille qui présente le même pattern de cerne. La
couleur bleutée est liée à la visibilité du réseau vasculaire capillaire.
G. Conclusion :
Malgré la prévalence du cerne, il y a très peu d’étude scientifique dans la littérature
concernant les étiologies du cerne. Même une définition claire et admise par tous de cette
condition est manquante.
Il n’y a pas de consensus sur l’étiologie principale ni de preuve scientifique.
Park et al, (13) dans un étude portant sur 100 sujets défini deux étiologies mesurable
concrètement: le cerne de type vasculaire 35% et le cerne pigmenté 11%. Dans 54% des cas
l’étiologie était mixte.
Il est donc essentiel de définir un trouble d’un point de vue anatomique pour permettre une
correction esthétique adéquate.
VI. Technique chirurgicale
A. Introduction
Loeb et Flowers ont été parmi les premiers à décrire des techniques chirurgicales de
correction du cerne. (14) (15)(16)
De nombreuses autres techniques ont depuis été décrites.
15Il est essentiel de savoir sélectionner les patients et poser les bonnes indications.
Les patients qui tireront le plus de bénéfice de la chirurgie sont ceux avec une grande laxité
cutanée et une lipoptose orbitaire importante.
Il faut d’ailleurs informer ces patients fortement atteint qu’ils risquent de ne pas tirer de
satisfaction des techniques d’injections non chirurgicales.
Les techniques de blépharoplastie ont bien évolué depuis les anciens paradigmes de
résection cutanéo-graisseuse. Dorénavant les résections sont limitées et la graisse est
préservée.
B. Approche transconjonctivale
1. Technique de Goldberg (17)
On réalise au feutre dermotrace un repérage préopératoire du cerne puis une incision
transconjonctivale classique de la caroncule au fornix latéral. Les paquets graisseux médiaux
et latéraux sont réséqués de manière assez conservatrice. On dissèque ensuite jusqu’à
l’arcus marginalis pour ouvrir le périoste. On progresse ensuite en sous périosté au-delà des
repères de la vallée des larmes réalisés auparavant. La poche orbitaire graisseuse médiale
est ensuite transposée de manière aléatoire dans la dissection sous périosté.
La transposition de graisse est ensuite sécurisée par 3, 4 sutures « lâche » de fil 6-0
transcutanés qui sont relâchés après 3 à 5 jours. Une correction additive par filler peut être
proposé en cas d’insuffisance de résultats.
162. Technique de Kawamoto et Bradley (18)
Kawamoto et Bradley ont décrit une technique qu’ils nomment « TROUF » (transconjonctival
repositioning of orbital unpedicled fat). Le TROUF est une technique similaire à celle de
Goldberd excepté que le plan de dissection sous-orbitaire est supra-périosté et que la
transposition est sécurisée par des points interne de fil résorbable 5-0.
La dissection du plan supra-périosté et réalisé à l’aide de ciseau à disséquer à pointe mousse
pour ne pas endommager les vaisseaux angulaires et réduire le saignement. L’expérience de
Kawamoto et Bradley montre peu de rétraction cicatricielle post-opératoire.
3. Technique d’Hidalgo (19)
Hidalgo préfère une approche transconjonctivale qui inclus à la fois une résection graisseuse
et une transposition. Après une incision transconjonctivale. L’excès de gras médial, central et
latéral sont réséqués. L’arcus marginalis est ensuite libéré et on libère le plan de dissection
en sous-périosté jusqu’à 4mm en dessous du rebord infra-orbitaire. La dissection se poursuit
latéralement pour libérer le ligament ORL. La graisse intra orbitaire inférieure est ensuite
transposé dans le plan de décollement sous périosté pour combler la vallée des larmes.
On fixe ensuite la transposition à l’aide de fils transcutané 4-0 que l’on retirera à 6 jours.
174. Technique de Freeman (20)
Freeman emploi également une voie transconjonctivale bien que sa technique utilise une
élévation du gras du muscle sous-orbiculaire de l’œil plutôt qu’une transposition graisseuse.
La théorie de Freeman après étude sur cadavre et d’après son expérience clinique suggère
que le cerne est lié à la descente de la graisse malaire et d’un manque de gras du muscle
orbiculaire de l’œil au niveau de l’arcus marginalis.
Sa technique consiste en une dissection sus-périosté, avec une élévation et une fixation de la
graisse du muscle orbiculaire sur le rebord infra-orbitaire au niveau de l’arcus marginalis.
Freeman reporte d’excellent résultats sur 64 patients.
C. Approche transcutané
1. Technique d’Hamra (21)
Hamra défend la blépharoplastie inférieure par approche transcutané avec transposition et
un lambeau myocutané réalisant un mini-lifting de la région infra-orbitaire. Dans un effort
d’éviter une apparence « creusé » ou « refait », il insiste sur l’importance de la préservation
de la graisse intra orbitaire. Pour compenser l’exposition progressive de l’anatomie
squelettique avec l’âge, il libère l’arcus marginalis et transpose les compartiments graisseux
intra-orbitaire comme dans la technique décrit par Loeb (14) mais en ajoutant une résection
de bandelette de septum orbitaire.
Une bandelette de septum est réséquée pour éviter les rétractations post-opératoires et la
graisse est fixé fermement en dessous du rebord infra-orbitaire par de multiples points
séparés de Vicryl 5-0 sur le périoste.
18Hamra reporte 152 cas ayant subi cette intervention chirurgicale avec un faible taux de
complications post-opératoire et un faible taux de reprise. Il a dû reprendre un patient pour
hématome post-opératoire et deux patients ont subi une résection secondaire de graisse
médiale intra-orbitaire.
La technique d’Hamra est souvent employée avec un lifting associé qui implique également
un repositionnement du muscle orbiculaire et de la graisse jugale.
Comme la technique repositionne le septum dans une position plus basse, la tension
augmente et le risque théorique d’ectropion doit être considéré comme plus important
étant donné que le septum est rattaché au plan tarso-ligamentaire.
19Un excès de tension des sutures, une mauvaise cicatrisation ou un hématome post-
opératoire peuvent contribuer à un risque plus élevé de malposition palpébrale.
2. Technique de Barton (22)
Barton a également réalisé une analyse objective de sa technique chirurgicale. Sa technique
consiste à libérer l’arcus marginalis, une résection graisseuse partielle et un
repositionnement du septum orbitaire par-delà le rebord infra-orbitaire en supra périosté.
Dans le but de réduire l’impression de diminution du volume orbitaire médial, Barton réalise
une injection de 0.5ml de solution de triamcinolone, en plaçant un nœud tractant le septum.
La technique à montrer plus de 95% de satisfaction. Les seules complications retrouvées
étant des œdèmes post-opératoires.
3. Technique de Carraway (23)
La technique de Carraway pour la correction de la vallée des larmes comporte 2 aspects : le
traitement de la finesse du tissu entre le rebord orbitaire et la vallée des larmes mais
également de « recombler » le muscle orbiculaire oculaire à la fois au-dessus et en dessous
du cerne au niveau de la vallée des larmes.
Sa technique préférée consiste en une incision transcutané sous-cilière avec un lambeau
myocutané dont la longueur dépendra de l’excès cutané pour un lifting palpébral simultané.
20Carraway défend une résection partielle de la graisse intra-orbitaire ptosé avec un
décollement sous orbiculaire pré septal et la libération du fascia orbiculaire pré septal
superficiel 2mm au-dessus de l’arcus marginalis.
Une injection de graisse directe est ensuite réalisée à l’aide d’une aiguille 20 gauge pour
combler le creux en injectant la graisse directement dans le muscle orbiculaire de l’œil et
légèrement en dessous du rebord orbitaire.
L’injection graisseuse ne doit pas dépasser le 1/3 médial du rebord orbitaire car la finesse de
la peau fait que l’extension latérale expose au risque d’irrégularités perceptible.
Carraway recommande que le site donneur soit la hanche ou la cuisse car celle-ci est plus
ferme et dense que la graisse abdominale et donc plus adapté à la vallée des larmes.
Après le drapage cutané et la fermeture on évalue les irrégularités cutanées et si besoin on
effectue un massage pour régulariser.
21D. Expansion squelettique péri-orbitaire
L’expansion squelettique péri-orbitaire est une autre méthode pour traiter le cerne.
Yaremchuk recommande une augmentation du rebord infra-orbitaire afin de réduire le
cerne, d’améliorer la luminosité de la paupière inférieure, d’élargir la fente palpébrale et
d’améliorer la jonction paupière-joue. (24)
Pour cela il emploi un implant qui sert de structure de support sur laquelle repose le tissu de
la vallée des larmes et permet d’avancer les tissus mous de la joue. Le redrapage des tissus
sur l’implant permet également de corriger le cerne.
Flowers (16) recommande de palper la vallée des larmes avec un doigts. Si un sillon est
évident alors, un implant de la vallée des larmes est indiqué. Il recommande de placer
l’implant en sous-périosté par abord transconjonctivale, transcutané ou trans-oral. L’implant
est alors fixé par une vis ou un fil de Vicryl 6-0 sur le périoste. On réalise une section dans
l’implant pour ne pas qu’il s’appuie sur le nerf infra-orbitaire.
Les complications les plus fréquentes étaient un chémosis et des rétractations de la paupière
inférieure.
22E. Complications
Toutes ces techniques sont effectives et les complications sont rares si réalisés par des
chirurgiens entraînés. Elles ont leurs avantages et leurs inconvénients mais le plus important
pour la réussite de l’intervention reste de poser la bonne indication chez le bon patient et de
bien connaître sa technique opératoire.
1. Les chémosis
Les chémosis sont fréquent. Ils sont liés à une atteinte lymphatique profonde et à une
sécheresse conjonctivale. Les chémosis légers et modérés sont généralement résolus sous
traitement oculaire anti-inflammatoire et corticoïdes. Les chémosis sévères peuvent être
traités par résection chirurgicale et gouttes oculaire vasoconstrictrice.
2. La malposition palpébrale
La malposition palpébrale peut aller d’un léger scléral show jusqu’à l’ectropion. Ces
complications peuvent apparaître après abord transconjonctival ou transcutané.
Les ectropions post-opératoires peuvent être divisés en deux : les ectropions précoce
(première semaine post-opératoire), et les ectropions tardif (premier mois post-opératoire).
23Les ectropions précoces sont la conséquences d’un échec de canthopexie, canthoplastie
latérale. Le traitement consiste en une correction chirurgicale précoce.
Les ectropions tardifs ont une histoire naturelle d’aggravation progressive au cours des 2
premiers mois par rétraction cicatricielle.
On peut essayer de localiser la cicatrice (lamelle palpébrale antérieure ou postérieure) en
manipulant la paupière. Si la paupière est mobile et peut remonter, on est face à une
cicatrice de la portion palpébrale antérieure pré-orbiculaire. Si la paupière est fixée au
rebord orbitaire, la cicatrice est rétro-orbiculaire.
Le traitement est conservateur par massage durant 6 à 8 semaines.
En cas de persistance de l’ectropion, la correction de l’ectropion se fait par résection
chirurgicale en cas d’atteinte antérieure. La correction postérieure requiert généralement
l’utilisation d’un spreader graft.
3. Atteinte du nerf facial : rameau buccal
En cas de dissection trop étendu du sillon naso-jugal doit être évité et expose au risque
d’atteinte du rameau buccal du nerf facial. Une atteinte de ces branches peut résulter en
une hypotonie palpébrale inférieure, une lagophtalmie, une dysfonction des voies
lacrymales.
4. Œdème et ecchymose
Ils apparaissent généralement rapidement en post-opératoire. Des dissections et
manipulations supplémentaires dans la région de la vallée des larmes va résulter dans une
fréquence accrue de ces complications.
La prise en charge de ces complications consiste en l’application de glace en post-opératoire,
le maintien d’une position ½ assise, une alimentation pauvre en sel, l’absence de prise
d’alcool et l’arrêt temporaire de sport intensif.
VII. Technique non chirurgicale : Fillers
A. Introduction
Il est très important de savoir poser les bonnes indications pour pouvoir être efficace.
24Les meilleurs candidats sont les patients avec un bon teint de peau, un minimum de laxité
cutané et un cerne modéré.
Elles sont également très efficaces pour les patients chez qui eux une correction chirurgicale
de vallée insuffisante ou un excès de résection de graisse.
Ceux avec une peau très fine, transparente, une laxité cutané excessive ou des vallées très
creusées sont de mauvais candidats pour la réalisation isolé de ces techniques non
chirurgicales.
On peut simuler une injection en poussant le tissu cutané juste sous la vallée des larmes vers
cette région pour suivre le résultat d’une injection et demander au patient devant un miroir
s’il serait satisfait de ce résultat.
B. Acide hyaluronique
La vallée des larmes est marquée à l’aide d’un dermotrace à pointe fine patient assis à 90°.
La position verticale accentue le cerne et délimite les bordures de la vallée des larmes. Une
cartographie des zones à injecter doit alors être effectué sans oublier les zones adjacentes si
elles doivent aussi être traitées dans le cadre de perte de volume plus étendu. Il faut obtenir
la confirmation du patient pour être sûr de bien répondre à ses désirs.
25Réalisation d’un bloc nerveux infra-orbitaire pour anesthésier toute la région infra orbitaire
et la région zygomatique. Ceci réalisé à l’aide de xylocaïne 1% + adrénaline.
A cet étape, il est de mise d’être précautionneux sur la quantité d’anesthésique à injecter
afin de ne pas modifier les volumes de la face.
De la glace peut être utilisé en pré et post-opératoire. Il est également préconisé de stopper
les anti-agrégeant plaquettaire dans un délai suffisant quand cela est possible.
Il sera préférable de réaliser cette intervention dans des conditions proches du stérile c’est à
dire : asepsie cutané vrai, seringue et aiguille stérile.
Exemple de méthode d’injection tel que décrit par Hirmand :
A l’aide d’une aiguille de 30 gauge, on injecte à répétition de faible quantité (0.01 à 0.05 cc)
d’acide hyaluronique de manière rétrograde afin de réaliser une série de petites injections
dans le sens médial vers latéral. Pour éviter un aspect dysesthésique en cylindre, il est
important de ne pas injecter en continu.
26L’injection doit être profonde : sous ou dans l’orbicularis oculi ou pré périosté dans la partie
la plus médial du rebord orbitaire.
Au niveau du ligament orbito-zygomatique, les injections peuvent être étagés selon le
remplissage nécessaire étant donné que ce ligament est plus étendu.
Il est également préférable de réaliser plusieurs injections pour éviter une infiltration
rétrograde sur une trop grande distance.
Dans 100% des cas la vallée des larmes se situe sur ou dessous le rebord orbitaire médial.
Une injection au-dessus du rebord orbitaire est inutile car il n’y a pas de perte de volume
dans le confins orbitaire.
Généralement 2 à 3 injections suffisent pour infiltrer le bord médial et le centre, 1 à 2
injections pour le bord latéral.
Ensuite on réalise de délicats massage digitaux pour disperser le filler dans la zone ciblé.
La sur correction n’est pas recommandé, il est préférable d’envisager une correction sur
plusieurs séances pour la perte de volume centrale et latérale si celles si sont importantes.
Le volume le plus souvent injecté est de 0.2 à 0.5cc de chaque côté.
Hirmand affirme que le point essentiel est de savoir penser « au-delà de la vallée des
larmes ». Il faut savoir analyser la profondeur et l’extension de cette perte de volume.
Typiquement la zone a repulper à la forme d’un triangle inversé. La joue médiale doit
également être regonflé pour éviter un aspect non naturel notamment lors de la mimique
faciale. Il peut également être nécessaire de renforcer l’éminence malaire.
Il faut aussi corriger lorsqu’elle est présente la ligne malaire oblique mais celle-ci apparaît
plus tardivement.
Dernier point qui est trop souvent négligé. Il faut faire participer le patient en lui faisant
réaliser diverses expressions du visage afin de démasquer les renflements ou fossettes qui
ne sont visible que à la mise en contraction des muscles peauciers.
A la fin de la consultation le patient est informé qu’il doit effectuer de délicats massage sur
les zones œdémateuse ou irrégulière durant quelques jours.
Il n’y a pas de contre-indication à remettre immédiatement après du maquillage.
Avantages – Inconvénients des fillers :
Restylane (Medicis Aesthetics, Inc) est très efficace mais plus enclin à faire apparaître un
effet Tyndal. Juvederm (Allergan, Inc) est plus hydrophile par conséquent les œdèmes post
27injection spnt plus fréquents. Prevelle Silk (Mentor Corp) convient aux patients à la peau
transparente, fine ou plus à risque d’œdème.
Femme de 60ans chez qui ont à injecté 0.3cc de Restylane dans chaque cerne. Résultats 6
mois après sur la droite.
C. Injection de graisse autologue
Bien que la graisse soit un filler de qualité, elle présente de nombreux défauts appliqués à
cette zone : les difficultés de prélèvement, sa consistance particulière avec un risque de
« grumeaux » et d’irrégularités, les risques de modification avec les variations pondérales et
le risque d’œdème prolongé…
L’injection de graisse peut cependant être utilisé en cas de perte de volume orbitaire et
facial significatif d’autant plus si elle est associée à une chirurgie.
D. Calcium d’hydroxyapatite
Bien qu’efficace en tant que filler, sa faible versatilité fait qu’on ne peut que la déconseiller
dans cette région péri-orbitaire ou l’erreur n’est pas permise.
28E. Les écueils techniques
L’écueil le plus fréquemment rencontré est la sur correction. Il en résulte un renflement
inesthétique. On peut également être confronté à un aspect de « sac » quand l’injection est
trop superficielle.
Dans les 2 cas l’emploie de hyaluronidase (Vitra : ISTA pharmaceuticals) peut-être préconisé
pour une correction.
Dans tous les cas il faut informer le patient que plusieurs séances et retouches sont
possibles.
Il n’est pas nécessaire d’oblitérer complètement la vallée car comme pour le sillon naso-
génien, un léger sillon est existant chez la plupart des sujets même jeune. Adoucir le creux
est souvent suffisant.
Un autre scénario indésirable fréquent est l’inadéquation de correction. Il est essentiel
d’analyser la perte de volume périorbitaire dans sa totalité et de prévoir une stratégie
d’injection avant le geste. Une sur correction de la vallée des larmes sans correction
orbitaire latérale ni du visage moyen sera inesthétique et encore plus lors de la mimique.
L’insuffisance de résultats en cas d’utilisation de fillers chez les patients relevant d’une
indication chirurgicale.
Le filler sera alors adapté après correction chirurgicale si le patient n’est pas pleinement
satisfait.
F. Les complications
Les plus communes sont l’ecchymose et l’œdème.
L’ecchymose survient au point d’injection et met 1 à 2 semaines pour se résorber.
L’œdème n’est pas rare du fait de la nature hydrophile des fillers. Il se résorbent en 2 à 3
semaines.
La complication la plus significative est la présence d’irrégularités cutanés. Elle se retrouve
généralement chez les patients à la peu fine ou laxe. Les irrégularités se résolvent avec
plusieurs semaines de massage.
29Le cas le plus redoutable est l’irrégularité post-injection superficielle. Les massages n’ont que
peu d’effet sur celle-ci et peut persister jusqu’à 2 ans. Si cela est possible le recours à la
hyaluronidase est souhaitable.
Enfin la visibilité de l’injection est possible par l’effet de Tyndal (réfraction anormale et
différencié de la lumière dans la substance injecté). Elle est associée à une couleur bleu ou
grise et peut-être partiellement résolu par de petites quantités de hyaluronidase.
L’autre complication significative mais heureusement extrêmement rare est l’injection
intravasculaire. La communication par l’artère angulaire en le système carotidien interne et
externe peut résulter en des cécités, des AVC ou encore des nécroses cutanées. Ces
complications ont été décrites lors d’injection de la glabelle, du front, de la tempe, de la
patte d’oie, le nez, la joue, le sillon naso-génien et la lèvre inférieure.
Concernant l’injection d’acide hyaluronique dans la vallée des nécroses cutanées mais
aucune cécité n’a été décrites jusqu’à maintenant. (25) (26)
Pour minimiser le risque d’injection intravasculaire le filler doit être injecté sous basse
pression de manière discontinu et rétrograde.
G. Conclusion
Les Fillers présentent de nombreux avantages. Ils sont efficaces, sûr et biocompatible.
Elle est associée à un fort de taux de satisfaction des patients.
Il n’existe pas d’hypersensibilité, pas de réaction inflammatoire. Le produit ne migre pas. La
douleur est négligeable. La technique et les résultats sont reproductibles et de difficulté
modérée dans une zone ou les corrections sont délicates.
Leur coût est favorable et les résultats plus d’un an.
Elle donne de très bons résultats à conditions d’évaluer correctement les indications et de
respecter toutes les règles de précautions avant et pendant l’acte afin de réduire à minima
les effets secondaires.
Les fillers offrent aussi l’opportunité de correction des pertes de volumes des zones
adjacentes.
30VIII. Technique non chirurgicale :
Topiques, Peeling, Laser, Lumière pulsée
A. Introduction
Ces méthodes de correction n’ont pour ambition que de corriger la pigmentions du cerne.
Qu’il soit bleu ou brun. En aucun cas elles n’auront d’effet sur un cerne creusé lié à une
perte de volume facial.
Il sera alors nécessaire de recourir à une technique chirurgicale ou à un filler.
Le laser et la lumière pulsée nécessite une coque de protection métallique oculaire.
B. Les topiques
De nombreuses crème sont actuellement disponible sur le marché en vente libre sans
ordonnance.
Les principes actifs sont souvent à base de plantes tonifiantes et anti œdémateuse. Ils
contiennent des agents protecteurs contre les agressions extérieures tel que de la vitamine E
et des antioxydants. Pour les cernes bruns ils contiennent des principes actifs ayant une
action qui dépigmente. On retrouve généralement des micro algues et de la vitamine C. (27)
(28).
L’Hydroquinone est un agent dépigmentant désormais prescrit uniquement en préparation
magistrale à cause des nombreux abus.
Il a pour propriété de réduire la synthèse de l’ADN des mélanocytes hyperactifs. L’efficacité
est visible dès 2 mois et il est nécessaire de poursuivre le traitement au moins 1 an.
L’acide rétinoïque peut également être employé. Il inhibe la transcription de la tyrosine
kinase et réduit l’inflammation. Son efficacité est cependant plus lente, jusqu’à 24 mois, et il
présente plus d’effets secondaire : érythème, brûlure, peeling. (29)
C. Le peeling
Le peeling chimique consiste en une destruction « contrôlé » de l’épiderme ou du derme
superficiel par des agent chimiques topiques afin de retirer la lésion et de favoriser la
cicatrisation d’une nouvelle peau.
31Il existe différentes concentrations permettant de s’adapter au patient selon la
concentration désirée et la profondeur du cerne.
Plus la peau du patient est colorée plus il y a un risque de complication à type d’hypo ou
d’hyperpigmentation post-inflammatoire. (29)
D. Le Laser
1. Principe
Le terme L.A.S.E.R. est l'acronyme anglo-saxon de Light Amplification by Stimulated Emission
of Radiation.
On caractérise ces rayons de lumière en fonction de leurs longueurs d'onde. Celles-ci
s'étendent des rayons ultraviolets aux rayons infrarouges. Si le rayon lumineux n'est
composé que d'une longueur d'onde, il s'agit d'un laser.
Lorsqu’il est employé à but de traitement dermatologique, le rayon lumineux se focalise sur
une cible cutanée afin d'en modifier la structure soit en la chauffant, en la coagulant ou en le
détruisant. Les trois cibles essentielles de la peau qui vont absorber l'énergie des rayons
lumineux émis sont l'hémoglobine (élément contenu dans les globules rouges permettant le
transport de l'oxygène), la mélanine (le pigment cutané fabriqué par les cellules de la peau,
les mélanocytes) et l'eau. (30)
2. Application
Les trois types de laser dermatologiques utilisés pour le cerne sont : le laser Q-switched
ruby (694-nm), le laser Q-switched alexandrite (755-nm) et le laser neodymium-doped
yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) (1,064-nm). (29)
West et Alsteè, (10) ont publié une série de 12 patientes traités par laser CO2. Ils ont mesuré
par spectrophotométrie la quantité de mélanine dermique avant, 3, 6 et 9 semaines après
l’intervention. La présence de mélanine n’était pas significativement différente. Cependant
l’évaluation en double aveugle a montré une amélioration significative dans 50% des cas.
Plus récemment Watanabe et al, (9) ont utilisé le laser rubis « Q-switched » avec des
résultats satisfaisant voire excellent pour 4 des 5 patients.
32Les études laser s’accorde sur la nécessité de réaliser plusieurs interventions.
Il est recommandé d’être particulièrement prudent avec le risque d’atteinte oculaire. En
effet les yeux sont très sensibles à ces lasers et une protection oculaire du patient est
indispensable. La rétine et la choroïde étant extrêmement riche en mélanine une atteinte
est possible même paupière fermée. Unr coque oculaire métallique est un bon outil de
protection.
E. La lumière pulsée : IPL (Intense Pulsed Light)
1. Introduction
Le principe de la lumière intense pulsée (IPL) repose sur l'émission d'une lumière
polychromatique couvrant un large spectre de 400 à 1200 nanomètres. Ce spectre lumineux
est filtré en fonction des chromophores visés. Les chromophores sont donc responsables de
l'aspect coloré des composés organiques. La lumière pulsée va détruire les liaisons de ces
chromophores.
2. Application
La lumière pulsée convient particulièrement en cas de pigmentation mélanique excessive.
Il faut être très prudent avec les teints de peaux foncé chez qui il faut utiliser des filtres plus
importants.
L’étude de Cymbalista (31) trouve même de meilleurs résultats sur l’hyperpigmentation de la
lumière pulsée par rapport au laser.
Pour un résultat satisfaisant il faut réaliser 1 à 3 séances avec un rappel tous les 6 mois
environ.
F. Complications
Leur complication commune est principalement représentée par l’érythème. Celui-ci peut
durer quelques heures à 48-72 heures.
Pour la lumière pulsée il est recommandé d’appliquer un gel froid avant et durant
l’intervention.
33IX. Conclusion
Le rajeunissement de la zone infra-orbitaire notamment par la prise en charge du cerne est
un véritable défi technique. Les techniques disponibles sont aussi nombreuses que variées.
La connaissance précise de l’anatomie et la connaissance des principales étiologies est
indispensable pour poser les bonnes indications et obtenir de bons résultats.
Le traitement du cerne peut être réalisé par des méthodes chirurgicales et non chirurgicales,
chacune présentant des avantages et des inconvénients.
Les patients avec une peau fine, une transparence cutané modéré et un cerne minime à
modéré sans excès de lipoptose sont de bons candidats pour les techniques non
chirurgicales notamment les fillers et l’injection de graisse péri orbitaire.
Les patients avec des cernes et des pertes de volumes péri-orbitaire ainsi qu’une lipoptose
plus marqué seront plus satisfait par un traitement chirurgical accompagné ou non
d’injection de graisse péri-orbitaire.
Le traitement du cerne est complexe mais des résultats esthétiques satisfaisant sont possible
par la connaissance précise de l’anatomie sous-jacente et la sélection d’une prise en charge
adéquate.
341. Stutman RL, Codner MA. Tear Trough Deformity: Review of Anatomy and Treatment
Options. Aesthet Surg J. 2012 May 1;32(4):426–40.
2. Friedmann DP, Goldman MP. Dark circles: etiology and management options. Clin
Plast Surg. 2015 Jan;42(1):33–50.
3. Hirmand H. Anatomy and Nonsurgical Correction of the Tear Trough Deformity: Plast
Reconstr Surg. 2010 Feb;125(2):699–708.
4. Surgical anatomy around the orbit: the system of zones BM Zide - 2006.
5. Nkengne A, Bertin C, Stamatas GN, Giron A, Rossi A, Issachar N, et al. Influence of
facial skin attributes on the perceived age of Caucasian women. J Eur Acad Dermatol
Venereol JEADV. 2008 Aug;22(8):982–91.
6. Mayes AE, Murray PG, Gunn DA, Tomlin CC, Catt SD, Wen YB, et al. Ageing
appearance in China: biophysical profile of facial skin and its relationship to perceived age. J
Eur Acad Dermatol Venereol JEADV. 2010 Mar;24(3):341–8.
7. Freitag FM, Cestari TF. What causes dark circles under the eyes? J Cosmet Dermatol.
2007 Sep;6(3):211–5.
8. Gupta MA, Gupta AK. Dissatisfaction with skin appearance among patients with
eating disorders and non-clinical controls. Br J Dermatol. 2001 Jul;145(1):110–3.
9. Watanabe S, Nakai K, Ohnishi T. Condition known as ‘dark rings under the eyes’ in the
Japanese population is a kind of dermal melanocytosis which can be successfully treated by
Q-switched ruby laser. Dermatol Surg Off Publ Am Soc Dermatol Surg Al. 2006
Jun;32(6):785–789; discussion 789.
10. West TB, Alster TS. Improvement of infraorbital hyperpigmentation following carbon
dioxide laser resurfacing. Dermatol Surg Off Publ Am Soc Dermatol Surg Al. 1998
Jun;24(6):615–6.
11. Goldberg RA, McCann JD, Fiaschetti D, Ben Simon GJ. What causes eyelid bags?
Analysis of 114 consecutive patients. Plast Reconstr Surg. 2005 Apr 15;115(5):1395-1402-
1404.
12. What Causes Eyelid Bags Analysis of 114 Consecutive Patients.pdf.
13. Park SR, Kim HJ, Park HK, Kim JY, Kim NS, Byun KS, et al. Classification by causes of
dark circles and appropriate evaluation method of dark circles. Skin Res Technol. 2016
Aug;22(3):276–83.
14. Loeb R. Fat pad sliding and fat grafting for leveling lid depressions. Clin Plast Surg.
351981 Oct;8(4):757–76.
15. Loeb R. Naso-jugal groove leveling with fat tissue. Clin Plast Surg. 1993
Apr;20(2):393–400; discussion 401.
16. Flowers RS. Tear trough implants for correction of tear trough deformity. Clin Plast
Surg. 1993 Apr;20(2):403–15.
17. Goldberg RA. Transconjunctival orbital fat repositioning: transposition of orbital fat
pedicles into a subperiosteal pocket. Plast Reconstr Surg. 2000 Feb;105(2):743-748-751.
18. Kawamoto HK, Bradley JP. The tear ‘TROUF’ procedure: transconjunctival
repositioning of orbital unipedicled fat. Plast Reconstr Surg. 2003 Dec;112(7):1903-1907-
1909.
19. Hidalgo DA. An integrated approach to lower blepharoplasty. Plast Reconstr Surg.
2011 Jan;127(1):386–95.
20. Freeman MS. Transconjunctival sub-orbicularis oculi fat (SOOF) pad lift
blepharoplasty: a new technique for the effacement of nasojugal deformity. Arch Facial Plast
Surg. 2000 Mar;2(1):16–21.
21. Hamra ST. Arcus marginalis release and orbital fat preservation in midface
rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 1995 Aug;96(2):354–62.
22. Barton FE, Ha R, Awada M. Fat extrusion and septal reset in patients with the tear
trough triad: a critical appraisal. Plast Reconstr Surg. 2004 Jun;113(7):2115-2121-2123.
23. Carraway JH. Volume correction for nasojugal groove with blepharoplasty. Aesthet
Surg J. 2010 Jan;30(1):101–9.
24. Yaremchuk MJ. Infraorbital rim augmentation. Plast Reconstr Surg. 2001
May;107(6):1585-1592-1595.
25. Schanz S, Schippert W, Ulmer A, Rassner G, Fierlbeck G. Arterial embolization caused
by injection of hyaluronic acid (Restylane). Br J Dermatol. 2002 May;146(5):928–9.
26. Bellman B. Complication following suspected intra-arterial injection of Restylane.
Aesthet Surg J. 2006 Jun;26(3):304–5.
27. http://www.parapharmacie-en-ligne.com/104-soin-contour-des-
yeux#/région_du_corps-yeux.
28. https://www.lierac.fr/les-soins-specifiques/diopti.html.
29. Roh MR, Chung KY. Infraorbital Dark Circles: Definition, Causes, and Treatment
Options: Dermatol Surg. 2009 Aug;35(8):1163–71.
3630. http://dermato-info.fr/article/Les_lasers_dermatologiques.
31. Cymbalista NC, Osorio N, Torezan L, et al. Treatment of eyelid hyperpigmentation
with QS ruby laser and intense pulsed light device. Lasers Surg Med 2002;
37Vous pouvez aussi lire
