Complémentaire Santé d'AXA - Bien comprendre ma couverture santé, c'est essentiel !

 
Complémentaire Santé d'AXA - Bien comprendre ma couverture santé, c'est essentiel !
Réf. : 170202 - 07/2007   SGI - Crédit photos : Gérard Harten, D. Marion/(e)Kudji, Éric Matheron, Romilly Lockyer, imagesource - Document non contractuel -
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                 c’est essentiel !
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Guide pratique
                 Bien comprendre ma couverture santé,
                                                        Complémentaire Santé d’AXA
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          Tout ce que vous devez savoir pour
          bien profiter de votre
          Complémentaire Santé d’AXA*

                         Votre Complémentaire
                    Santé d’AXA est un véritable
                      service de remboursement
                          efficace, conçu pour
                      vous apporter un maximum
                      de confort et de bien-être
                               au quotidien.
                     Complément indispensable
                           de vos prestations,
                     ce guide vous accompagne
                          dans vos démarches
                          et vous apporte des
                    réponses claires et pratiques
                        aux questions que vous
                      serez amené à vous poser.

                      Conservez-le précieusement.

                           Et pour la cinquième année consécutive, Les Dossiers de
                           l’Épargne ont décerné la plus haute distinction au contrat
                           Complémentaire Santé d’AXA, le label d’excellence.

        * Selon la formule souscrite, les clauses et conditions du contrat.
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      MES REMBOURSEMENTS EN PRATIQUE

                            Prestations
                                   p. 4    Le Tiers-Payant d’AXA : restez zen…
                                           n’avancez plus d’argent !
                                   p. 5    Gagnez du temps,
                                           faites-vous rembourser plus vite
                                   p. 6    Bien comprendre les bases de calcul
                                           de mes remboursements
                                   p. 8    Médecin traitant et parcours de soins,
                                           ce qu’il faut savoir

                            Cas pratiques
                                   Ce que votre Complémentaire Santé d’AXA
                                   prend en charge :
                                   p. 10 Soins courants et pharmacie
                                   p. 12 Soins et prothèses dentaires
                                   p. 13 Orthodontie
                                   p. 14 Optique
                                   p. 15 Hospitalisation

                            Services
                                   p. 16 Les nouveaux services d’AXA
                                         qui vous aident à vous sentir mieux
                                   p. 17 Vos remboursements à la virgule près
                                   p. 18 Les réponses à vos questions
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                    Médicaments, hospitalisation, analyses biologiques, radiologie, auxiliaires
                     médicaux (1), soins externes (1) à l’hôpital, optique, prothèses dentaires :

                   Le Tiers-Payant d’AXA : restez zen…
                         n’avancez plus d’argent !
   Vous présentez votre Carte Vitale et
   votre attestation de Tiers-Payant :
     • à votre pharmacien pour les médicaments pris en charge par la
       Sécurité sociale,
     • aux Radiologues, aux Laboratoires d’Analyses Biologiques,
       aux Auxiliaires Médicaux(1) (kinésithérapeutes, infirmiers,                  BON À SAVOIR
       orthophonistes, orthoptistes, pédicure-podologues), aux                  Travailleur Indépendant :
       Opticiens et Chirurgiens-Dentistes Partenaires d’AXA acceptant           profitez des avantages
       le Tiers-Payant, ainsi que pour les Soins Externes(1) en milieu          fiscaux de la loi Madelin.
       hospitalier.                                                             La loi Madelin vous permet
       Pour obtenir les coordonnées de ces praticiens, vous pouvez :            de déduire des BIC ou des
       - téléphoner à votre Centre de Prestations Santé au numéro               BNC les cotisations versées
         indiqué au dos de votre attestation de Tiers-Payant                    au titre des régimes
       - vous connecter sur www.axa.fr à la rubrique « Espace                   obligatoires et facultatifs
         clients » pour connaître les Opticiens et Chirurgiens-Dentistes        en retraite, prévoyance…
         Partenaires d’AXA les plus proches de chez vous.                       et santé dans la limite fixée
     • à l’hôpital ou à la clinique pour vos frais d’hospitalisation.           par la loi. Nous vous
                                                                                adressons, chaque année,
     (1)
           Courant octobre 2007.                                                une attestation à joindre
                                                                                à votre déclaration fiscale.
   Nous leur réglons directement
     • vos médicaments, vos analyses, vos radios, vos frais optiques,
       vos prothèses dentaires et vos frais d’hospitalisation… en
       fonction de vos garanties.
                                                     BON À SAVOIR
                              Comment me faire rembourser si je n’ai pas utilisé mon
                              attestation de Tiers-Payant ?
                              Adressez le décompte de la Sécurité sociale à votre Centre de
                              Prestations Santé en lui précisant que vous n’avez pas utilisé votre
                              carte SP Santé.

           4 / Prestations
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                 Gagnez du temps,
          faites-vous rembourser plus vite

      Grâce à la télétransmission !
                  Avec la télétransmission (1), vous n’avez pas à nous envoyer votre décompte.
                  La liaison informatique avec la Sécurité sociale, RAM-GAMEX, ou la MSA(2) nous
                  permet d’accélérer votre règlement. Pour que la télétransmission fonctionne, nous
                  avons besoin de vos coordonnées exactes. Pensez à nous informer de toutes
                  modifications susceptibles de perturber la liaison (déménagement, changement
                  de profession, entrée dans les études ou dans la vie active de votre enfant). Adressez-
                  nous une copie de votre nouvelle attestation Vitale.
                    (1) Une phrase telle que “Gardez ce décompte, le double est transmis à votre organisme complémentaire” apparaît alors
                        sur le décompte de la Sécurité sociale.
                    (2) Dans les caisses signataires.

                                                                               Il ne dispose                             Vous envoyez votre
                      Vous réglez votre dépense de santé
                                                                               pas d’un terminal                         feuille de soins à votre
                        (chez votre médecin par exemple).
                                                                               Carte Vitale                              Régime Obligatoire

      Le    +AXA                                                              Il dispose d’un terminal
                                                                                           Carte Vitale
                                                                                                                         Votre Régime
                                                                                                                         Obligatoire
     Avec AXA France, bénéficiez de 3 %(1)                                                                               vous rembourse
                                                                                                                   on

     de remboursement annuel sur vos
                                                                                                               issi

     primes d’assurances santé.
                                                                                                             sm

     Pour cela il vous suffit d’être détenteur                                                                             Vous recevez un
                                                                                                           an

                                                                                                                           décompte papier
                                                                                                        étr

     d’un Compte Oligo(2) d’AXA Banque et
                                                                                                     Tél

     d’y faire prélever vos primes d’assurance
     santé. Et en plus, les liquidités présentes
     sur votre Compte Oligo sont rémunérées                                   Nous traitons votre                         Vous nous transmettez
     à 1 %(3) dès le 1er €.                                                    remboursement                            l’original de ce décompte
     Avec la Complémentaire Santé d’AXA
     et le Compte Oligo d’AXA Banque,
     votre fidélité est récompensée...
     (1)
         Cette offre est soumise à conditions et est réservée aux
     particuliers, excluant tous les contrats d’assurance rentrant
                                                                          Grâce au virement bancaire
     dans le cadre d’une activité commerciale ou professionnelle
     - Conditions de l’offre auprès des interlocuteurs AXA                         Demandez-nous à effectuer vos
     dûment habilités. Bénéficiez de 5 % de remboursement sur
     vos primes d’assurance santé jusqu’au 31/12/2007. Tout                        remboursements par virement bancaire
     produit d’assurance peut être souscrit séparément du
     Compte Oligo à des conditions tarifaires différentes.                         ou postal. Ainsi, votre remboursement
     (2)
         Offre groupée de produits et services AXA Banque soumise
     à cotisation selon les conditions tarifaires en vigueur.                      sera déjà versé sur votre compte lorsque
     (3)
         Taux de 1 % sur le solde du compte. Cette rémunération
     est calculée sur la base du solde créditeur journalier du                     vous recevrez votre décompte.
     compte et versée mensuellement (taux annuel brut en
     vigueur au 01/01/2007 susceptible de modifications).

                                                                                                                        Prestations / 5
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         Bien comprendre les bases de calcul
               de mes remboursements

           Comme son nom l’indique, votre Complémentaire Santé d’AXA
           “complète” les remboursements de la Sécurité sociale en fonction
           de la formule choisie. C’est votre Centre de Prestations Santé AXA qui
           s’occupe de vos remboursements. Pour toute évolution de vos
           garanties, renseignements ou changement de votre situation, n’hésitez
           pas consulter votre interlocuteur AXA.

      Tarif de Convention (TC)
      ou Base de Remboursement (BR)
            Pour les remboursements, la Sécurité sociale ne se base
            pas sur les frais réels engagés, mais sur le Tarif de Convention ou sur la
            Base de Remboursement : tarif de référence fixé pour chaque acte
            médical.
            Tarif de Convention pour une consultation médecin généraliste = 22 €
            au 01/07/2007.

      6 / Prestations
Complémentaire Santé d'AXA - Bien comprendre ma couverture santé, c'est essentiel !
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      Ticket Modérateur (TM)
            Pour la plupart des prestations, la Sécurité sociale rembourse à 15, 35,
            65 ou 70 % du Tarif de Convention et laisse à votre charge le Ticket
            Modérateur (TM) : différence entre le Tarif de Convention ou la
            Base de Remboursement et le remboursement effectif de la Sécurité
            sociale.
                   Ticket Modérateur pour une consultation chez un médecin généraliste = 6,60 €
                   (au 01/07/2007) + 1 € de participation forfaitaire.
                   Quelle que soit la formule choisie*, votre Complémentaire Santé d’AXA
                   vous rembourse intégralement ce Ticket Modérateur déduction faite de
                   la participation forfaitaire.
                   * Sauf Référence Hospi et dans le cas du non-respect du parcours de soins.

      Dépassements d’honoraires
            Les dépassements d’honoraires (au-delà du Tarif de Convention
            ou de la Base de Remboursement) peuvent, selon la formule, être pris
            en charge en tout ou partie par AXA.

      Forfait Journalier Hospitalier
            Pour les frais d’hospitalisation, l’Assurance Maladie rembourse
            les actes médicaux à 80 ou 100 % du Tarif de Convention et laisse
            à votre charge le Forfait Journalier Hospitalier* : participation
            aux frais d’hébergement et d’entretien due pour chaque jour
            d’hospitalisation dans un établissement public ou privé.
                   Forfait Journalier Hospitalier = 16 € au 01/01/2007.
                   Quelle que soit la formule choisie, votre Complémentaire Santé d’AXA
                   prend intégralement en charge ce Forfait Hospitalier.
                   * Pas de Forfait Journalier Hospitalier, notamment en cas d’accident du travail hors TNS,
                     de maternité ou régime Alsace Moselle.

      Ticket Modérateur Forfaitaire
           La Sécurité sociale peut désormais laisser à votre charge un Ticket
           Modérateur Forfaitaire de 18 € pour les actes dont le montant dépasse
           91 €. Cette application concerne à la fois les actes réalisés à l’occasion de
           séjours “hospitalier” et les actes réalisés en “ambulatoire”.
                   Quelle que soit la formule choisie, votre Complémentaire Santé d’AXA vous
                   rembourse intégralement ce Ticket Modérateur.

                                                                                                Prestations / 7
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          Médecin traitant
        et parcours de soins,
         ce qu’il faut savoir...

      Choisir son médecin traitant
           Depuis le 1er juillet 2005, chaque patient de plus de 16 ans doit avoir un médecin
           traitant (ou le choisir lors de la première consultation suivant cette date).
           Quel médecin ?
           Vous pouvez choisir un médecin généraliste ou spécialiste exerçant en cabinet,
           à l’hôpital ou dans un centre de santé. Les patients mineurs entre 16 et 18 ans
           peuvent choisir un médecin traitant différent de celui de leurs parents, mais avec
           l’accord de l’un de ces derniers.
           Comment ?
           Après accord du médecin, il vous faut compléter et renvoyer le formulaire
           de désignation adressé par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.
           Pour combien de temps ?
           Vous pouvez changer de médecin traitant quand vous le souhaitez en envoyant
           un nouveau formulaire de désignation.

      Respecter le parcours de soins
           Le rôle du médecin traitant
           Une fois désigné, le médecin traitant devient le “passage obligé”. Il a pour rôle de
           soigner et de coordonner votre suivi médical. Il (ou son remplaçant) doit être consulté
           avant toute autre consultation. Il décide des examens ou analyses complémentaires
           à effectuer, mais peut vous orienter vers un autre praticien si nécessaire.
           Quelles exceptions
           • Certains spécialistes (gynécologue, ophtalmologue, chirurgien-dentiste) peuvent
             être consultés en direct.
           • En cas d’urgence ou d’éloignement (vacances, déplacement professionnel), vous
             pouvez consulter un autre médecin.

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      Conséquences du non-respect du parcours de soins
            Le rôle du médecin traitant
            Depuis le 1er janvier 2006, le non-respect du parcours de soins peut entraîner :
            • Un moindre remboursement par le Régime Obligatoire, soit une majoration
              du Ticket Modérateur.
            • Des dépassements d’honoraires appliqués par le praticien, soit une
              augmentation du coût des consultations (pour les médecins du Secteur 1).
            Ces majorations ne sont pas prises en charge par votre Complémentaire Santé d’AXA.
            Exemples de respect et de non-respect du parcours de soins

                                                                                                              (1)

                                  28              3                                     33               8

                       18,60                       8,40
                             28
                                       19,60
                                         18,60

            (1)
                  Exemple reposant sur un contrat prenant en charge à hauteur de 150 % de la Base de Remboursement, y compris le
                  remboursement de la Sécurité sociale.
                                                      BON À SAVOIR
     Participation forfaitaire de 1€.
     Depuis le 01/01/05, une participation forfaitaire de 1€ par acte médical peut être appliquée
     par la Sécurité sociale. Elle concerne les actes et consultations effectués par les médecins (hors
     hospitalisation) et les analyses médicales (actes de biologie). Cette participation de 1€ n’est
     pas prise en charge au titre de ce contrat.

                                                                                                       Prestations / 9
Complémentaire Santé d'AXA - Bien comprendre ma couverture santé, c'est essentiel !
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                                        Ce que votre
                                 Complémentaire Santé d’AXA
                                      prend en charge
          1 Soins courants et pharmacie
                Les prestations prises en charge
         Les consultations            Les services d’un                       Les examens                         Les frais de
           de médecins                auxiliaire médical                       médicaux                           pharmacie

         • Généraliste               •   Infirmier                          • Analyses                       • Médicaments,
         • Spécialiste               •   Kinésithérapeute                   • Radiographie                      homéopathie
                                     •   Orthophoniste                      • Scanner                        • Vaccin
                                     •   Orthoptiste                        • Échographie                       anti-grippe
                                     •   …                                  • Mammographie                      (refusé par la
                                                                                                                Sécurité sociale)

  Vos remboursements en pratique :
  médecin généraliste
                                                                                                        Le   +AXA
                                                                                       Avec Esprit de Famille, Esprit PRO
    Vous consultez votre médecin traitant                                              et Esprit Vitalité, vous bénéficiez
                                                                                       d’un forfait médecine douce
    (généraliste conventionné) et ses honoraires                                       ou d’un forfait « mal de dos »
    s’élèvent à 30 €.                                                                  de 25 € par séance limité à
                                                                                       3 séances par an.
    Le Tarif de Convention de la Sécurité sociale est
    égal à 22 € (au 01/07/07).
                                                     Référence
                                                    Référence 1
                                                  Esprit de Famille              Référence 2
                      La Sécurité sociale          Esprit Vitalité               Esprit PRO                   Bien-Être 1
                         vous rembourse
                                                                                 14,40 €
                    70 % de 22 € moins
          la participation forfaitaire, soit 씰              = 15,40 € – 1€ de participation forfaitaire
                                             씰
                Votre Complémentaire                    6,60 €
                         Santé d’AXA                                               12,10 €
                                                    (100 % de 22 – 15,40)                                       14,60 €
                vous rembourse jusqu’à 씰
                                       씰                                        (125 % de 22 – 15,40)
                                                                                                             (150 % de 22 – 15,40)

                         Votre dépense                    9€
                            finale est de 씰
                                                                                    3,50 €
                                          씰          (30 – 14,40 – 6,60)
                                                                                (30 – 14,40 – 12,10)              1 €*
                                                 * La participation forfaitaire de 1 € reste à votre charge.

      10 / Cas pratiques
17905 170202 0707-V3         6/09/07       12:33      Page 11

                                                                                 Le
                          Vaccin anti-grippe non remboursé par la Sécurité sociale.
                                                                                        +AXA
                          Envoyez-nous directement la facture ! Faites parvenir à votre
                          Centre de Prestations Santé la prescription médicale et la facture
                          pour obtenir votre remboursement.

                Vos remboursements en pratique : ophtalmologiste
                    Vous consultez un ophtalmologiste et ses honoraires s’élèvent à 37 €.
                    Le Tarif de Convention de la Sécurité sociale est de 23 € au 01/01/07,
                    (spécialiste autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires de secteur 2).
                                                   Référence
                                                  Référence 1
                                                Esprit de Famille                      Référence 2
                                                 Esprit Vitalité                       Esprit PRO                        Bien-Être 1
                     La Sécurité sociale
                        vous rembourse
                                                                                       15,10 €
                   70 % de 23 € moins
         la participation forfaitaire, soit 씰                              = 16,10 € –1€ de participation forfaitaire
                                            씰
                Votre Complémentaire                   6,90 €                            12,65 €
                         Santé d’AXA               (100 % de 23 – 16,10)                                                   18,40 €
                vous rembourse jusqu’à 씰
                                       씰
                                                                                      (125 % de 23 – 16,10)
                                                                                                                        (150 % de 23 – 16,10)

                         Votre dépense                  15 €                              9,25 €
                            finale est de 씰
                                          씰         (37 – 15,10 – 6,90)                                                     3,50 €
                                                                                       (37 – 15,10 – 12,65)
                                                                                                                        (37 – 15,10 – 18,40)

                 Le   +AXA
      Avec Esprit Vitalité, vous béné-
      ficiez d’une prise en charge de la
      visite annuelle de prévention du
      glaucome et de la cataracte à                                               BON À SAVOIR
      hauteur de 53 € maximum
                                                        Faites des économies avec les médicaments
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                                                        génériques !
      inclus).
                                                        Même qualité et efficacité que les autres
                                                        médicaments, même prise en charge par la
                                                        Sécurité sociale et votre Complémentaire Santé
                                                        d’AXA... mais nettement moins chers. N’hésitez
                                                        pas, ayez le réflexe génériques et parlez-en à votre
                                                        médecin et à votre pharmacien.

                                                                                                              Cas pratiques / 11
17905 170202 0707-V3           6/09/07            12:33       Page 12

           2 Soins et prothèses dentaires

                  Les prestations prises en charge

                                       Dentaire

                      • Soins dentaires, consultations
                         et radios
                      • Prothèses dentaires, implants
                         (non pris en charge par la
                         Sécurité sociale)

                 Vos remboursements en pratique : chirurgien-dentiste
                     Vous vous faites poser une couronne(1) par votre chirurgien-dentiste.
                     Votre dépense est de 380 €.
                     Le tarif de la Sécurité sociale est de 107,50 € (au 01/01/07).
                     (1) La première dans l’année.

                                  Référence          Référence 1           Référence 2               Bien-Être 1 Esprit de Famille* Esprit PRO*

    La Sécurité sociale
  vous rembourse 70 %
     de 107,50 €, soit 씰
                                                                75,25 €                                                                75,25 €
                        씰
 Votre Complémentaire                                                                                                     les 2 premières années    les 2 premières années

          Santé d’AXA             32,25 €              92,25 €              159,12 €                  286 €                132,25 €                  259,13 €
 vous rembourse jusqu’à 씰
                        씰           100 % de              100 % de              125 % de               150 % de                100 % de              125 % de
                                                                                                                         107,50 – 75,25 + 100 107,50 – 75,25 + 200
                                  107,50 –75,25      107,50 – 75,25 + 60   107,50 – 75,25 + 100   107,50 – 75,25 + 200   ––––––––––––––––––––– –––––––––––––––––––––
                                                                                                                          3e année et suivantes     3e année et suivantes

                                 272,50 €                                                                                  192,25 €                  304,75 €
                                                                                                                              100 % de                  125 % de
        Votre dépense      380 – 75,25 – 32,25       212,50 €                                                            107,50 – 75,25 + 160      107,50 – 75,25 + 280
           finale est de 씰
                         씰                           380 – 75,25 – 92,25                                                  les 2 premières années

                                                                            145,63 €                                       172,50 €
                                                                                                                          380 – 75,25 – 132,25      les 2 premières années
                                                                           380 – 75,25 – 159,13                          –––––––––––––––––––––        45,63 €
                                                                                                                          3e année et suivantes     380 – 75,25 – 259,13
                                                                                                    18,75 €                112,50 €                –––––––––––––––––––––
                                                                                                                         380 – 75,25 – 192,25       3e année et suivantes
                                                                                                   380 – 75,25 – 286
                                                                                                                                                           0€

                               * Des garanties étendues qui augmentent à partir de la 3e année.

       12 / Cas pratiques
17905 170202 0707-V3       6/09/07        12:34        Page 13

                                                                                                                                  BON À SAVOIR
                            3 Orthodontie
                                                                                                                        Adressez à votre Centre de
                                                                                                                        Prestations Santé une copie
                                                                                                                        de l’attestation de chaque
                                  Les prestations prises en charge                                                      Carte Vitale de votre foyer
                                                                                                                        (ou de chaque carte d’assuré
                                                                                                                        social,   RAM-GAMEX         ou
                                                 Orthodontie                                                            MSA*), en indiquant votre
                                                                                                                        numéro de contrat. Pensez à
                                                                                                                        nous informer de toutes
                                       Enfant pour qui la demande                                                       modifications susceptibles de
                                       d’entente préalable a été faite                                                  faire stopper cette liaison :
                                       et acceptée par la Sécurité                                                      déménagement, changement
                                       sociale                                                                          de caisse de Sécurité sociale.
                                                                                                                        * Dans les caisses signataires.

                      Vos remboursements en pratique : orthodontiste
                        Votre enfant doit effectuer un traitement orthodontique.
                        Votre dépense annuelle est de 850 €.
                        Le tarif de la Sécurité sociale est de 193,50 € par semestre (au 01/01/07).
                                                   Référence 1          Référence 2               Bien-Être 1           Esprit de Famille* Esprit PRO*
                          La Sécurité sociale
                       vous rembourse 100 %
                             de 193,50 € par
                                                                      387 € par an                                               387 € par an
                                semestre soit 씰                        193,50 € x 2                                                    193,50 € x 2
                                              씰
                      Votre Complémentaire                                                                                les 2 premières années    les 2 premières années
it PRO*
                               Santé d’AXA            120 €              256,75 €                 393,50 €                      130 €                     200 €
                      vous rembourse jusqu’à 씰
                                             씰           60 x 2               (125 % de                 (150 % de           ––––––––––––––––––––– –––––––––––––––––––––
                                                                                                                            e
                                                                                                                              3 année et suivantes  3 année et suivantes
                                                                                                                                                      e

                                                                       193,50 – 193,50 + 80) x 2 193,50 – 193,50 + 100) x 2
                                                                                                                                200 €                     350 €
                                                                                                                          les 2 premières années

 mières années
                                                                                                                                333 €               les 2 premières années
                             Votre dépense           343 €              206,25 €
9,13 €                                                                                                                      850 – 387 – 130
                                                                                                                                                          263 €
25 % de                         finale est de 씰
                                              씰     850 – 120 – 387     850 – 256,74 – 387
                                                                                                                         –––––––––––––––––––––
                                                                                                                                                      850 – 387 – 200
                                                                                                                           3e année et suivantes
– 75,25 + 200                                                                                                                                      –––––––––––––––––––––
 –––––––––––––                                                                                     69,50 €                      263 €               3e année et suivantes
 e et suivantes                                                                                   850 – 393,50 – 387        850 – 387 – 200               113 €
4,75 €                                                                                                                                                850 – 387 – 350
25 % de
– 75,25 + 280                                     * Des garanties étendues qui augmentent
                                                    à partir de la 3e année.

 mières années            Service “Juste prix”
                                                                                                                       Le       +AXA
,63 €                     Avant d’engager des frais dentaires importants, n’hésitez pas à demander à nos experts un
 5,25 – 259,13
––––––––––––––            avis sur devis. Nos Partenaires Chirurgiens-Dentistes vous font notamment bénéficier de tarifs
ée et suivantes           négociés et avec le Tiers-Payant pour vos prothèses dentaires vous n’avancez pas d’argent
0€                        pour la somme correspondant à la part de remboursement AXA.
                          Dans tous les cas, adressez-vous à votre Centre de Prestations Santé. Ses coordonnées
                          figurent sur votre attestation de Tiers-Payant. Vous pourrez ainsi réaliser des économies !

                                                                                                                                 Cas pratiques / 13
17905 170202 0707-V3           6/09/07              12:34              Page 14

            4 Optique
                   Les prestations prises en charge
                                                                                                                                                 Le      +AXA
                           Optique                              Service “Juste prix”
                                                                Avant d’engager des frais optiques importants, n’hésitez pas à
                     • Verres, montures                         demander un avis sur devis. Nos Opticiens Partenaires vous font
                        ou lentilles*                           notamment bénéficier de tarifs négociés. Dans tous les cas,
                                                                adressez-vous à votre Centre de Prestations Santé. Ses coordonnées
                     *Même si refusé par la                     figurent sur votre attestation de Tiers-Payant. Vous pourrez ainsi
                      Sécurité sociale.
                                                                réaliser des économies !

       Vos remboursements en pratique : opticien
          Myope, vous devez porter des lunettes. Votre dépense s’élève à 170 €.
          Pour cet exemple, le tarif de la Sécurité sociale est de 9,42 € pour les verres et de 2,84 €
          pour les montures (au 01/01/07).
                                                                                                                     Esprit                      Esprit                   Esprit
                              Référence           Référence 1 Référence 2 Bien-Être 1                              de Famille*                   PRO*                     Vitalité
   La Sécurité sociale
 vous rembourse 65 %                                         7,97 €                                                                         7,97 €
      de 12,26 €, soit 씰
                       씰
                                                                                                                  les 2 premières années les 2 premières années les 2 premières années
                              44,29 €              64,29 €              107,36 € 160,42 €                             100 €                      130 €                    80 €
                                                                                                                  –––––––––––––––––– ––––––––––––––––––– –––––––––––––––––––
                Votre       100 % de                  100 % de          125 % de           150 % de               3e année et suivantes    3e année et suivantes    3e année et suivantes
     Complémentaire     12,26 – 7,97 + 40         12,26 – 7,97 + 60 12,26 – 7,97 + 100 12,26 – 7,97 + 150             160 €                 162,03 €                      120 €
        Santé d’AXA 씰 씰                                                                                                                                             les 2 premières années
      vous rembourse                                                                                              les 2 premières années
                                                                                                                    62,03 €
                                                                                                                                           les 2 premières années     82,03 €
              jusqu’à   117,74 €                   97,74 €                                                                                   32,03 €              170 – 7,97 – 80
                                                                                                                    170 – 7,97 – 100
                                                  170 – 7,97 – 64,29     54,67 €               1,61 €             –––––––––––––––––––        170 – 7,97 – 130 –––––––––––––––––––
                                                                                                                                           ––––––––––––––––––– 3 année et suivantes
                             170 – 7,97 – 44,29                                                                   3e année et suivantes
                                                                                                                                                                      e

       Votre dépense
                                                                        170 – 7,97 – 107,36 170 – 7,97 – 160,42
                                                                                                                     2,03 €
                                                                                                                                                    ––
                                                                                                                                            3 année et suivantes
                                                                                                                                             e
                                                                                                                                                                 42,03 €
          finale est de 씰
                        씰                                                                                                                        0€              170 – 7,97 – 120
                                                                                                                   170 – 7,97 – 160
                             * Des garanties étendues qui augmentent à partir de la 3e année.

                                                               BON À SAVOIR
     Les avantages exclusifs du nouveau réseau d’Opticiens Partenaires d’AXA.
     Profitez de tout un réseau d’Opticiens Partenaires, proches de chez vous et bénéficiez d’avantages exclusifs :
     • N’avancez plus d’argent grâce au Tiers-Payant Optique.
     • Vérifiez que vos lunettes sont toujours adaptées grâce au contrôle annuel de votre vue offert
     à titre de prévention. Et découvrez les nombreux autres services d’AXA comme l’entretien gratuit
     des lunettes, le prêt en cas de casse, la réparation gratuite des lunettes achetées dans le réseau,
     la livraison des lunettes à domicile…
     • Profitez de réductions importantes : jusqu’à 15 % de remise sur les verres et sur les montures,
     jusqu’à 10 % de remise sur l’équipement para-optique*, ...
     • Bénéficiez de garanties étendues : contrat casse, contrat d’adaptation des lunettes et contrat
     d’adaptation des lentilles.
     * Hors baromètres et instruments météorologiques.

        14 / Cas pratiques
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                             5 Hospitalisation
                                    Les prestations prises en charge
                                                Frais pris en charge                                  Frais non pris en charge
XA                                             par la Sécurité sociale                                 par la Sécurité sociale

                                       • Frais de séjour et honoraires en                        • Forfait Journalier Hospitalier
                                           établissement conventionné                            • Chambre particulière*
                                       •   Frais de séjour en établissement                      • Lit d’accompagnement* (enfant
                                           non conventionné                                         ou adulte)
                                       •   Honoraires en établissement                           * Selon la formule souscrite, les clauses et les
                                           non conventionné                                        conditions du contrat.

                                       •   Frais de transport
                                       •   Hospitalisation à domicile

 ,84 €                              Vos remboursements en pratique : hospitalisation
                                        Pour une intervention chirurgicale de 7 jours en hôpital conventionné.
 prit
                                                                   FRAIS RÉELS                                              TARIF DE CONVENTION
 alité
                                                                                                                       OU   BASE DE REMBOURSEMENT
                                           •   Honoraires de chirurgie*                          362,94 €       •   Honoraires de chirurgie             265,94   €
                                           •   Honoraires d’anesthésie*                          277,57 €       •   Honoraires d’anesthésie             171,57   €
                                           •   Frais de séjour                                   500,00 €       •   Frais de séjour                     500,00   €
 ères années
   €
0––––––––––                                •   Forfait Journalier Hospitalier (16 € x 7 jours)   112,00 €       •   Forfait Journalier Hospitalier       00,00   €
 et suivantes                              •   Chambre particulière (40 € x 7 jours)             280,00 €       •   Chambre particulière                 00,00   €
 0€                                                                            Total : 1 532,51 €
 ères années
03 €
 ,97 – 80
                  Le   +      AXA
                  *Esprit Vitalité
                                                                                       * dépassement d’honoraires : 97 € en chirurgie, 106 € en anesthésie,

 ––––––––––       « Ma Cagnotte » est un forfait utilisable en cas d’hospitalisation de
et suivantes
03 €              plus de 6 jours, pour faire face aux dépassements d’honoraires
 97 – 120         éventuels. Elle est alimentée annuellement à concurrence de 125 €
                  pour atteindre un maximum de 1 000 €*.                                                                  Esprit
                                                                            * Si non utilisée.                             de           Esprit       Esprit
                                                Référence       Référence 1 Référence 2             Bien-Être 1          Famille         PRO         Vitalité

                    Prise en charge
                    Sécurité sociale 씰 씰                                937,51 €                                                   937,51 €
                        (Tiers Payant)

                              Votre
                   Complémentaire                  112 €            525 €             595 €            595 €          479,80 €        595 €          447 €
                      Santé d’AXA 씰 씰
                    vous rembourse
                                                   483 €
                            jusqu’à
                                                                                                                                                     148 €
                     Votre dépense                                                                                    115,20 €
                        finale est de 씰
                                      씰                              70 €
                                                                                        0€               0€                             0€
                                                                                                  avec « ma cagnotte » en 2e année*                   23 €
                                                                                                                       en 3e année*                    0€
                                                                                                                            Cas pratiques / 15
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                                         Les nouveaux services d’AXA
                                                qui vous aident
                                              à vous sentir mieux

       Les garanties d’assistance
                   En cas d’hospitalisation
                   Vous êtes accompagné au quotidien. Ainsi, dès votre retour à domicile
                   après une hospitalisation, vous pouvez profiter d’une aide ménagère ou
                   d’un garde-malade dans la limite de 40 heures.
                   En cas d’absence scolaire
                   Si l’état de santé d’un enfant assuré l’oblige à s’absenter de l’école pendant
                   plus de 15 jours consécutifs, il peut bénéficier des services d’un ou plusieurs
                   répétiteurs à domicile ou à l’hôpital pendant son absence scolaire.
                   L’enseignement des matières principales sera assuré dans la limite de 15 heures par
                   semaine et pour un maximum de 8 semaines, hors vacances scolaires, par année
                   scolaire et jusqu’à la terminale.
                   Avec Esprit de Famille, Esprit PRO et Esprit Vitalité, vous bénéficiez de garanties d’assistance
                   adaptées à vos besoins. Le détail de ces garanties figure dans vos Conditions Générales.

       Les engagements de votre Centre de Prestations Santé
              Un                Pour toute information relative à votre Complémentaire Santé, votre Centre de
       numéro unique            Prestations Santé vous informe, vous conseille et vous oriente : explication de vos
   pour toutes questions sur    remboursements, explication sur les nouvelles modalités applicables aux
    vos prestations santé :     remboursements (notamment dans le cadre de la réforme de l’Assurance Maladie
      0821 20 24 24             et du parcours de soins), prise en charge hospitalière, avis sur devis pour vos frais
      (0,09 €/min TTC)          optiques, dentaires et auditifs…

       Un serveur vocal interactif*
                   Pour consulter vos décomptes santé sans attendre le récapitulatif : 0821 20 24 24 (0,09 €/min TTC)
                   du lundi au vendredi, de 9 heures à 18 heures.
                   • Vous donnez votre numéro de contrat et votre code confidentiel (informations
                     inscrites sur le décompte de vos remboursements).
                   • Le serveur vocal vous précise : la date (jour et mois) des règlements effectués sur
                     les 60 derniers jours, leur montant, le détail de ces règlements, ainsi que
                     le mode de paiement associé.

                    * Disponible dans la plupart de nos centres de règlement.

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                             Vos remboursements
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                                                                                    Le   +AXA
                                                                          Remboursement à hauteur
      Un récapitulatif détaillé                                           de 25 € pour une formation
                                                                          aux premiers secours
              Votre Centre de Prestations Santé AXA vous
                                                                          Avec Esprit de Famille et Esprit
              envoie régulièrement un décompte vous                       PRO, AXA vous rembourse 25 €
              permettant de connaître le détail de vos                    pour une formation aux
              remboursements, la nature des actes                         premiers secours afin de
                                                                          connaître les gestes et les
              et la répartition de la prise en charge entre la            habitudes à adopter pour agir
              Sécurité sociale et votre Complémentaire Santé              en cas d’accident (prix du stage
              d’AXA.                                                      entre 50 et 60 €).

      Votre espace client sur www.axa.fr*
              Un service de consultation de vos décomptes santé en ligne est accessible
              à l’aide de deux codes : un identifiant et un code confidentiel.
              Vous pouvez demander ces codes en ligne ou directement auprès de votre
              interlocuteur, et vous les recevez ensuite par courrier. www.axa.fr c’est aussi
              l’accès à notre réseau de professionnels de santé partenaires d’AXA : opticiens,
              chirurgiens-dentistes, audioprothésistes.

                           LA PRÉVENTION SANTÉ VOUS TIENT À CŒUR ?
                   Une Association pour prendre soin de vous :
                   AXA s’engage toujours plus pour la prévention en matière de santé.
                   Pour obtenir toutes les informations que vous recherchez en matière
                   de prévention santé, rendez vous sur AXAsanté.fr, le rendez-vous
                   de la prévention santé.

              * Disponible dans la plupart de nos centres de règlement.

                                                                                    Services / 17
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                        Les réponses
                              à
                        vos questions

      Modifier mon contrat ou ses conditions
                • Je veux faire évoluer mes garanties.
                  Adressez-vous à votre interlocuteur, il a étudié vos besoins et connaît les
                  garanties que vous avez choisies. Vous trouverez ses coordonnées sur la
                  dernière page de vos Conditions Personnelles.
                • J’ai déménagé récemment.
                  Pensez à envoyer à votre interlocuteur votre nouvelle adresse. Si vous avez
                  changé de caisse de Sécurité sociale, adressez-nous également une copie de
                  votre nouvelle attestation Vitale (ou de votre carte d’assuré social).
                 • Mon enfant est étudiant ou il rentre dans le monde du travail.
                                    Jusqu’à présent, il était couvert par la Sécurité sociale, sous

                +
             Le AXA
   Si votre enfant souhaite
                                    votre numéro d’immatriculation. Lors de sa vingtième année,
                                    il devra s’affilier au régime de la Sécurité sociale Étudiante.
   son indépendance, sachez         S’il a une activité professionnelle, il aura aussi sa propre
   qu’AXA propose des solutions     immatriculation sociale. Sachez que votre enfant continue
   “Complémentaire          Santé”  de bénéficier des prestations de votre Complémentaire Santé
   adaptées aux besoins des
   jeunes et à des prix attractifs. d’AXA. Communiquez simplement à votre interlocuteur son
                                    nouveau numéro d’assuré social, accompagné de son
                                    numéro d’organisme d’affiliation.
                • Je souhaite être remboursé par virement bancaire ou postal.
                  Adressez à votre interlocuteur un Relevé d’Identité Bancaire, Postal ou de
                  Caisse d’Épargne (RIB, RIP, RICE). Le virement c’est plus simple, plus fiable, plus
                  rapide. Vous recevez toujours vos décomptes pour suivre le détail de vos
                  remboursements de frais de soins ; les virements sont directement effectués
                  sur votre compte et vous n’avez plus à déposer vos chèques à votre agence.
                  N’oubliez pas, si vous changez de banque, de communiquer à votre
                  interlocuteur vos nouvelles coordonnées.
                  N’oubliez pas vos avantages en souscrivant le Compte Oligo d’AXA Banque.

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      Comprendre mes garanties et mes remboursements
         • Je veux une explication sur mes remboursements et mes garanties.
           Adressez-vous à votre Centre de Prestations Santé : il s’occupe du règlement de
           vos remboursements. Ses coordonnées sont indiquées dans la dernière page
           de vos Conditions Personnelles.
         • Je veux un avis sur mon devis dentaire, optique ou auditif.
           Adressez-vous à votre Centre de Prestations Santé.
         • La liaison automatique entre AXA et la Sécurité sociale ne fonctionne pas.
           Adressez à votre Centre de Prestations Santé une copie de l’attestation de chaque
           Carte Vitale de votre foyer (ou de chaque carte d’assuré social, RAM-GAMEX ou
           MSA*), en indiquant votre numéro de contrat. Pensez à nous informer de toutes
           modifications susceptibles de faire stopper cette liaison : déménagement,
           changement de caisse de Sécurité sociale.
           * Dans les caisses signataires.

      Profiter de toutes les prestations offertes
      par mon contrat
         • Je rentre à l’hôpital ou en clinique, que dois-je faire ?
           Vous devez faire une demande de prise en charge auprès de votre Centre de
           Prestations Santé. Si vous présentez votre attestation de Tiers-Payant, l’hôpital
           peut aussi se charger de nous en faire la demande.
         • Je souhaite bénéficier de la garantie aide ménagère à la sortie de l’hôpital.
           Vous devez contacter votre Centre de Prestations Santé au 0821 20 24 24
           afin d’obtenir l’accord de l’équipe médicale.
           Il en est de même pour bénéficier d’un garde-malade, ou d’un soutien scolaire
           pour votre enfant.

                                               BON À SAVOIR
                       Dans tous les cas, pour plus d’informations, n’hésitez pas
                       à contacter votre interlocuteur habituel.
                       Vous avez par ailleurs, dans la dernière page de vos
                       Conditions Personnelles, ainsi que dans votre attestation de
                       Tiers-Payant, les coordonnées de l’ensemble de vos
                       interlocuteurs.

                                                                                      Services / 19
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             Vous souhaitez vivre pleinement votre vie, faire des projets et préparer l’avenir en
             toute confiance. Notre métier est de vous proposer les solutions qui vous

                                                                                                                                                                     SGI - Crédit photos : Gérard Harten, D. Marion/(e)Kudji, Éric Matheron, Romilly Lockyer, imagesource - Document non contractuel -
             protègent, vous, votre famille, vos biens, votre patrimoine.

             Chez AXA, c’est cela que nous appelons la “Protection Financière”.

                    ASSURANCE DES BIENS
                    SANTÉ & PRÉVOYANCE
                    ÉPARGNE, RETRAITE & PLACEMENTS
                    BANQUE & CRÉDITS
                    ASSURANCE LOISIRS & SERVICES
                    PROTECTION JURIDIQUE

                                                                                                                                                                     Réf. : 170202 - 07/2007
                                                                                                                                           www.axa.fr

                                                                 Votre interlocuteur AXA

   AXA France Vie : S.A. au capital de 487 725 073,50 € - 310 499 959 R.C.S. Paris - AXA Assurances Vie Mutuelle : Société d’assurance mutuelle sur la vie et
   de capitalisation à cotisations fixes - Siren 353 457 245 - Sièges sociaux : 26, rue Drouot, 75009 Paris. Entreprises régies par le code des assurances -
   AXA Banque : S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 53 386 880 € - 542 016 993 R.C.S. Nanterre - Siège social : 137, rue Victor Hugo, 92300
   Levallois-Perret. AXA Assistance : S.A. au capital de 26 840 000 € - 12 bis, bd des Frères Voisin, 92130 Issy-les-Moulineaux - 311 338 339 R.C.S. Nanterre.
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