CONCEPTION Bernard Martineau, Steve Balkou, Gilles Girard.
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«Miroir,
miroir, Quoi faire
dis-moi
que t'es lorsqu'il y a désaccord
d'accord»
entre l’apprenant (A)
et le superviseur (S)?
CONCEPTION
Bernard Martineau, Steve Balkou, Gilles Girard.
Département de médecine de famille et de médecine d’urgence
12e Journée départementale de développement professoral
24 septembre 2021, Université de Montréal
ABSENCE DE CONFLITS D’INTÉRETS
Objectifs de l’atelier
À la fin de l’atelier, les participants seront en mesure de :
1 - Expliquer la pertinence de mettre en évidence et de
corriger le cadre cognitif de l’apprenant pour gérer des
désaccords en supervision.
2- Utiliser une intervention ciblée pour gérer ce type de
désaccord.
3- Identifier les conditions gagnantes pour faciliter ce type
d’intervention dans la relation Apprenants-Superviseur.
4- Reconnaître les éléments de notre cadre cognitif comme
superviseur qui influencent la relation avec nos
Apprenants.
3Plan de l’atelier
- Vos exemples de désaccords 15 m.
- Cadre cognitif des apprenants 10 m.
- Décortique les désaccords en étapes 15 m.
- Mise en situation: Comment aider Marc, R1 25 m.
- Réflexions sur le cadre cognitif des superviseurs 15 m.
- Cadre cognitif des superviseurs 10 m.
- Mise en situation : Analyse d’intervention en supervision 25 m.
- Conclusion et évaluation. 10 m.
4Échange en sous-groupes
IDENTIFIER UNE SITUATION
DE RÉTROACTION DIFFICILE
OÙ VOUS AVEZ APPREHENDEZ, SENTI OU VÉCU
UN DÉSACCORD
6 MINUTESPartage en grand-groupe
IDENTIFIER UNE SITUATION
DE RÉTROACTION DIFFICILE
OÙ VOUS AVEZ APPREHENDEZ, SENTI OU VÉCU
UN DÉSACCORDExemples de désaccords Apprenant (A) –Superviseur (S)
1. A « sait tout » et nous obstine lorsqu’on lui note qu’il a oublié
de penser ou de faire quelque chose d’important.
2. A refuse la critique (oui, mais…)
3. A évite la critique (dit qu’il avait l’intention de le faire).
4. A anxieux de plaire (anxiété de performance, acquiesçant
facilement)
5. A avec peu d’habiletés relationnelles avec autrui (ex. manque
d’empathie, blâme et/ou évite patients difficiles).
6. A avec faible autocritique/peu d’insight (ne réalise pas l’impact
de ses interventions, de son contre-transfert, juge les autres à
partir de son expérience, égocentrique)
7. A se braque contre certains superviseurs ou certaines
situations de supervision.
TOUTES LES COMBINAISONS SONT POSSIBLES
7Discuter du cadre cognitif pour obtenir un changement
Cadre cognitif sous-jacent aux comportements
« Pourquoi agit-il ainsi? »:
On cherche les raisons qui orientent son action:
a) partie adéquate?
b) partie mal adaptée?
*Rudolph et Raemer, 2013.
8Discuter du cadre cognitif pour obtenir un changement
Position ou la perception de l’apprenant
se traduit en action
que l’on observe ou qui nous est décrit.
Si on force un changement à ce niveau,
A maintient sa position, devient rigide ou nie
les faits.
Ne présumez pas, vérifiez
9Discuter du cadre cognitif pour obtenir un changement
Son cadre cognitif sous-jacent
« Pourquoi agit-il ainsi? »:
On cherche les raisons qui orientent son action:
a) partie adéquate?
b) partie mal adaptée?
Valider la partie adéquate de son cadre
cognitif avant d’aborder et corriger la
partie erronée.
*Rudolph et Raemer, 2013.
10Cadre cognitif
Traduit souvent une généralisation excessive d’un
mode de pensée utile, efficace dans le passé.
Résultant en une relation dissonante, mal accordée
• par non-reconnaissance de son vécu,
• par de faibles habiletés relationnelles,
• par une fermeture à la réalité de l’autre.
11Causes de désaccord Comportements observables
1. Nie une partie de son vécu
- Ex : ses émotions, ses besoins → Sec, froid, dans sa tête.
→ Se déprécie, craint l’échec.
- Ex : faible estime de soi → Perfectionniste, défensif.
- Ex : en position d’évaluation → Centré sur le paraître
2. Peu d’habiletés relationnelles
- Ex : abandon, violence, rejet → Évitement, susceptible, irritable,
→ Insécure, rigide,
- Ex : Manque d’expérience → Se limite à quelques éléments, ne voit
- Ex : Difficulté à nuancer, à pas le tout.
envisager l’ensemble
3. Fermeture à l’autre (patient) →Ignore chez pt ce qu’il réprime en
- Ex : Émotions, besoins du pt lui-même.
- Ex : Préjugés liés à l’âge, au → Répétition préjugé, faible empathie.
sexe, à la race, au statut social → Jugements, présume
12Comment dénouer un désaccord en supervision?
Temps 1
Chercher à comprendre le cadre cognitif de A en faisant
préciser sa perception en départageant les parties
adéquates et les aspects divergentes (désaccord)
Temps 2
Corriger la partie mal adaptée du cadre cognitif de A en
discutant d’éléments nouveaux ou manquants permettant
de mieux s’adapter à la situation actuelle.
Temps 3
Valider la compréhension de A p/r au changement visé et
rendre explicite une entente au niveau des actions
concrètes à mettre en œuvre.
13Grille d’observation :
Dénouer un désaccord en supervision
3 Temps Étapes d’intervention de S
1. Chercher à comprendre le cadre cognitif de A
en faisant préciser sa perception; pourquoi il
agit ou n’agit pas de telle façon (cadre
I. Cibler le cadre cognitif).
cognitif de A
2. Départager les parties adéquates et les
aspects divergents (désaccord)
14Temps/Objectifs Étapes d’intervention de S
3. Discuter qqs éléments nouveaux ou
manquants en vue de corriger ou d’adapter
II. Corriger la partie le cadre cognitif de A
mal adaptée du
4. Discuter avec A des obstacles à surmonter
cadre cognitif
ou de ce qui pourrait faciliter l’intégration de
de A
ces éléments nouveaux.
15Temps/Objectifs Étapes d’intervention de S
5. Vérifier la compréhension de A p/r au
changement visé et son intention de
considérer ou non d’ajuster son cadre
III. Établir un terrain
cognitif.
d’entente avec
A
6. Faire un résumé de l’entente et des
actions à concrétiser et le valider auprès de
A. (Objectifs SMART)
16Mise en situation interactive
Imaginez que vous êtes Dr Morin, le S qui discute
avec Marc, R1.
À plusieurs moments dans la discussion, il y aura des
échanges de réflexions afin de mieux intégrer le
modèle proposé.
Vous pouvez ainsi, formuler et contribuer par des
suggestions d’interventions brèves.
17Discussion suite à l’appel du patient
Marc, est un R1 (A) efficace à son 5e mois de stage, il voit
M. Côté, 35 ans, qui présente un trouble d’adaptation avec
éléments dépressifs. Vous êtes son superviseur (S), pris par un cas
urgent à régler au téléphone. Vous révisez rapidement le cas avec
Marc, car, selon lui, il a bien saisi la situation et a proposé une
conduite appropriée.
2h. plus tard, le pt vous appelle pour dire qu’il ne veut plus voir
Marc qui, selon lui, est indifférent à sa détresse émotive. → Vous
lui répondez que vous allez clarifier la situation avec Marc et voir les
ajustements à faire afin de lui assurer un suivi adéquat.
18Dr Morin lit la note de Marc au dossier
L’entretien s’est bien déroulé. Le pt se plaint de maux de tête
occasionnels depuis 2 mois, suite à sa mise à pied au travail. Depuis, il
s’est replié socialement, bien qu’il demeure actif avec sa conjointe et
son fils de 4 ans.
Son impression diagnostique : trouble d’adaptation avec éléments
dépressifs. Propose au pt une médication antidépressive et la recherche
active d’un nouvel emploi avec une référence au travailleur social.
►La discussion débute.
Sandars et Cleary, 2011.
19« Vraiment, il vous avait-dit cela? Pourtant, je l’ai écouté et je peux
vous répéter tout ce qu’il m’a dit. Vraiment, je ne suis pas d’accord. J’ai
le bon diagnostic et lui ai donné mes prescriptions.
En tant que S, comment répondez-vous à ce que vient de vous dire A?
Temps 1
Préciser et validerStratégies pour contrer les réactions défensives de l’apprenant (A)
Réponses
Étapes du processus Stratégies pour dénouer l’impasse
défensives de A
Position dépendante
Faire travailler A
Argumente Faire préciser avec des exemples
Perception de A Questionner sur la partie manquante
Nie une partie des faits Clarifier
Nommer clairement l’apparence
Propos vagues de désaccord.
Désaccord non dit« Je n’aime pas faire pleurer les patients. »
En tant que S, comment répondez-vous à ce que vient de vous dire A?
Temps 2
Démontrer la cadre cognitif mal adapté et
apporter un élément nouveau ou manquant.« Je ne suis pas confortable avec les émotions.
Je ne suis pas psychologue. »
En tant que S, comment répondez-vous à ce que vient de vous dire A?
Temps 2
Continuer à démontrer le cadre mal adapté
et à apporter des éléments nouveaux ou
manquants.Stratégies pour contrer les réactions défensives de l’apprenant (A)
Étapes du processus Réponses Stratégies pour dénouer l’impasse
défensives de A
Préciser ce qu’il a vu
Ne perçoit pas Préciser ce qu’il comprend
Amener nos observations, nos
Attitude et jugement préoccupations
égocentrique Préciser le OUI
Observation de S
Présume Valider le désaccord, le NON
et discussion Préciser sa contribution à la situation
Évite l’important Amener des éléments nouveaux
Identifier les résistances à intégrer
OUI, MAIS… = NON les éléments nouveaux
Modeler les interventions“Il me semble que tout ce que j’ai proposé était correct,
je sais pas comment reprendre cela”
En tant que S, comment assurer le suivi du pt par A?
Temps 3
Rendre explicite l’entente et
renforcir une nouvelle actionStratégies pour contrer les réactions défensives de l’apprenant (A)
Étapes du processus Réponses
Stratégies pour dénouer l’impasse
défensives de A
Oui, Oui rapide Préciser le OUI à quoi
sans conviction Préciser l’entente ou valider le
désaccord
Évite une entente, Préciser les actions, les étapes
Plan d’action veut demeurer vague Définir un objectif SMART
Retour sur les éléments
Rigidité (recette)
nouveaux intégrés (ce qui est
retenu et applicable)
Passivité, dépendant
*Si nécessaire, revenir aux étapes antérieures et vérifier la perception de A et ses réticences.Stratégies pour contrer les réactions défensives de l’apprenant (A)
Étapes Réponses défensives de A Stratégies pour dénouer l’impasse
Position dépendante
Faire travailler A
Argumente
1.Perception Faire préciser avec des exemples
Nie une partie des faits
de A Questionner sur la partie manquante
Propos vagues
Clarifier
Désaccord non dit
Ce qu’il a vu? Ce qu’il comprend?
Ne voit pas, présume
Dire nos observations et l’impact
Évite l’important
Préciser sa contribution à la situation
2.Observation Égocentrique
Modeler les interventions
de S et discussion
Valider le désaccord
OUI, MAIS…(= non) Préciser le oui et le non
Identifier les résistances
Faire spécifier : « oui à quoi? »
OUI, OUI rapide, sans Préciser l’entente ou le désaccord
conviction Préciser actions, étapes (SMART)
3.Plan d’action
Évite une entente Retour élément nouveaux intégrés
Rigidité, Passivité Si nécessaire, assumer la divergence et
recadrer selon notre position.
28LA SUPERVISION EST UNE RELATION
Échange en sous-groupe
PLACEZ VOUS DANS LE RÔLE DU DR MORIN QUI DEVAIT RENCONTRER MARC.
IDENTIFIER LES PENSÉES (CADRE COGNITIF)
QUI VOUS SONT VENUS AU SUJET DE MARC
ET DE LA SITUATION.
QUELS SERAIENT VOS ACTIONS POSSIBLES?
6 MINUTESPartage en grand-groupe EXEMPLE DE CADRE COGNITIF EXEMPLE D’ACTIONS POSSIBLES
Cadre cognitif du superviseur
Réponses défensives
Étapes Cadre cognitif du S Comportement du S
de A
Position dépendante
1. Argumente
Perception Nie une partie des faits Adopte la position d’expert (travaille à la place de A)
de A Propos vagues
Désaccord non dit
Ne voit pas, présume,
2. Évite l’important, Valide peu, assume que A les perçoit
Observation Égocentrique
de S et
discussion OUI, MAIS…(= non) Ne permet pas un non franc, laisse faire
OUI, OUI rapide, sans
3.Plan conviction
Prend pour acquis l’adhésion de A
d’action Évite une entente
Rigidité, Passivité
32Cadre cognitif du superviseur
Réponses défensives
Étapes Cadre cognitif du S Comportement du S
de A
Position dépendante
L’étudiant a des difficultés. C’est pas de son niveau .
1. Argumente
C’est trop complexe Adopte la position d’expert
Perception Nie une partie des faits
J’ai besoin de clarifier par moi-même. (travaille à la place de A)
de A Propos vagues
Ça va prendre trop de temps à expliquer, à argumenter
Désaccord non dit
Ne voit pas, présume, Y doit savoir,
Valide peu,
Évite l’important, C’est un bon resident
assume que A les perçoit
2. Égocentrique Pas besoin de valider
Observation
de S et Je veux pas me chicaner,
discussion Ça vaut pas la peine, il est comme ça Ne permet pas un non franc,
OUI, MAIS…(= non)
J’espère qu’il me comprend laisse faire
Anticipe la réaction négative
OUI, OUI rapide, sans Il a compris
3.Plan conviction Ça vaut pas la peine, il est comme ça
Prend pour acquis l’adhésion de A
d’action Évite une entente On peut passer à autre chose
Rigidité, Passivité C’est de la frime (présume mauvaise intention)
33Styles de superviseurs
Avec bon
jugement
Avec Sans jugement/
jugement « Aidez-moi à non-directif
comprendre pourquoi
« Ce que vous avez vous avez agi ainsi. » « Je veux vous le faire
fait était mauvais et dire gentiment, je ne
était une erreur. » veux pas vous blesser. »
34
(Rudolph, 2006 et 2007)Schéma d’analyse d’un désaccord en supervision
Cadres Actions Résultats
4. 3. 2.
Qu’est-ce qui Qu’est-ce que le Qu’est-ce qui s’est
OBSERVÉ
sous-tend les superviseur a fait ou passé?
actions ou dit?
propos tenus?
5. 6. 1.
Qu’est-ce qui Quelles actions Qu’est-ce que le
SOUHAITÉ
devrait soutenir pourraient être superviseur aurait
les actions posées? voulu obtenir?
souhaitées?
35
Rudolph et al., 2013Mise en situation interactive
Imaginez que vous êtes Dr Morin, le S qui discute
avec Danielle, fin R1. À date, Danielle fonctionne
bien. On prévoit son passage comme R2.
Toutefois, quelques collègues ont parlé de
certaines lacunes dans ses connaissances et dans
quelques techniques d’examen.
À plusieurs moments dans la discussion, il y aura des échanges
de réflexions afin de mieux intégrer le modèle proposé.
Vous pouvez ainsi, formuler et contribuer par des suggestions
d’interventions brèves.
36Dr Morin: Bonjour! Veux-tu me présenter ton cas?
Danielle : Oui, parfait... Homme de 35 ans en bonne santé, qui vient pour un suivi de
son entorse lombaire. C’est un travailleur dans une usine qui a eu un accident de travail
survenu il y a un mois en soulevant une charge de 25 kilos. Il s’est fait une lombalgie en
barre sans symptômes neurologiques adans les premières semaines. La douleur est
exacerbée par des positions prolongées et soulagée par la marche.
Il a reçu des anti-inflammatoires et un arrêt de travail depuis avec un suivi aujourd’hui.
L’amélioration est par�elle à environ 30 %. Il a cessé les AINS après trois jours en raison
d’intolérance diges�ve. Il est encore limité et souffrant. Depuis quelques jours, il se
plaint d’engourdissements au gros orteil droit.
Il s’agit donc d’une entorse lombaire encore symptomatique. Le patient est d’accord
pour continuer en physiothérapie, prolonger son arrêt de travail et se faire réévaluer
dans 2 semaines. Voici le formulaire à signer.
A ce stade, quel est votre intention ?
Que souhaitez-vous obtenir de l’étudiant?Elle vous répond de manière plus hésitante, malgré vos efforts pour
clarifier le diagnostic et l’examen physique.
Elle vous avoue que c’est long les cas de CNESST, il y a tellement de
paperasse, Vous savez comment j’aime ça être à l’heure.
Que feriez-vous comme action ou que diriez-vous?
38Quels sont les raisons qui vous ont
motivés à agir ou à dire certains
commentaires?
39Cadre cognitif du superviseur
Réponses défensives
Étapes Cadre cognitif du S Comportement du S
de A
Position dépendante L’étudiant a des difficultés. C’est pas de son niveau .
1. Argumente C’est trop complexe
J’ai besoin de clarifier par moi-même. Adopte la position d’expert
Perception Nie une partie des faits
Ça va prendre trop de temps à expliquer, à argumenter (travaille à la place de A)
de A Propos vagues
Désaccord non dit
Y doit savoir,
Ne voit pas, présume,
C’est un bon resident Valide peu,
Évite l’important,
Pas besoin de valider assume que A les perçoit
2. Égocentrique
Observation
de S et Je veux pas me chicaner,
discussion Ça vaut pas la peine, il est comme ça Ne permet pas un non franc,
OUI, MAIS…(= non) J’espère qu’il me comprend laisse faire
Anticipe la réaction négative
OUI, OUI rapide, sans Il a compris
3.Plan conviction Ça vaut pas la peine, il est comme ça
On peut passer à autre chose Prend pour acquis l’adhésion de A
d’action Évite une entente
Rigidité, Passivité C’est de la frime (présume mauvaise intention)
40• Partie adéquate du cadre cognitif par rapport à notre intention initiale? • Partie mal adaptée par rapport à notre intention initiale?
Quelles actions pourraient être posées afin
d’atteindre l’intention initiale?Réponses défensives
Étapes Comportement du S Cadre cognitif du S Stratégies pour dénouer l’impasse
de A
Position dépendante L’étudiant n’est pas capable
Argumente C’est trop complexe Faire travailler A
1. Adopte la position
Nie une partie des J’ai besoin de clarifier par moi- Faire préciser avec des exemples
Perception d’expert (travaille à
faits même. Questionner sur la partie manquante
de A la place de A)
Propos vagues Ça va prendre trop de temps à Clarifier
Désaccord non dit expliquer, argumenter
Ne voit pas, Y doit savoir, Ce qu’il a vu? Ce qu’il comprend?
présume, Valide peu, assume C’est un bon resident Dire nos observations et l’impact
2. Évite l’important, que A les perçoit Pas besoin de valider Préciser sa contribution à la situation
Observation Égocentrique Modeler les interventions
de S et Je veux pas me chicaner,
discussion Valider le désaccord
OUI, MAIS…(= Ne permet pas un non Ça vaut pas la peine, il est
Préciser le oui et le non
non) franc, laisse faire comme ça
Identifier les résistances
J’espère qu’il me comprend
Il a compris Faire spécifier : « oui à quoi? »
OUI, OUI rapide, Ça vaut pas la peine, il est Préciser l’entente ou le désaccord
3.Plan sans conviction Prend pour acquis comme ça Préciser actions, étapes (SMART)
d’action Évite une entente l’adhésion de A On peut passer à autre chose Retour élément nouveaux intégrés
Rigidité, Passivité Si nécessaire, assumer la divergence et
recadrer selon notre position.
43Questions ? Clarifications?
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45Ajuster nos accords
46Références
• Giroux M, Girard G. Favoriser la position d’apprentissage grâce à l’interaction
superviseur-supervisé. Pédagogie Médicale 2009; 10 (3) : 193–210.
• Rudolph JW, Foldy EG, Robinson T, Kendall S, Taylor SS, Simon R. Helping
Without Harming: The Instructor’s Feedback Dilemma in Debriefing – A Case
Study. Simulation in Healthcare 2013; 8 (5); 304–316.
• Rudolph JW, Raemer D. We know what they did wrong, but not why: the
case for ‘frame – based’ feedback. The Clinical Teacher 2013; 10: 186-189.
• Sandars J, Cleary TJ. Self-regulation theory: Applications to medical
education: AMEE Guide No. 58. Med Teach 2011; 33: 875-886.
47Vous pouvez aussi lire
