Conséquences des troubles cognitifs sur l'audiométrie tonale et vocale.
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Université Rennes 1
Faculté de Médecine
École JE. Bertin d’audioprothèse de Fougères
Conséquences des troubles cognitifs
sur l’audiométrie tonale et vocale.
Mémoire
Soutenu en vue de l’obtention du diplôme d’état d’audioprothèse par
Audrey LE MELLEC
Sous la direction de
Monsieur Cyril MOLINARY
Année 2014
Remerciements
Je tiens tout d’abord à remercier Monsieur Cyril Molinary de m’avoir
accueillie et formée pendant ces quatre mois de stage. Il a su prendre le temps
nécessaire pour me transmettre ses connaissances. Enfin je le remercie ainsi que son
assistante Madame Christine Nerguizian pour leur continuelle bonne humeur et leur
soutien.
Je tiens particulièrement à remercier les maisons de retraite, la Rose de Noël à
Six-Fours-Les-Plages, la résidence Bellevue à La Seyne sur Mer, les pins Bleus à la
Seyne sur Mer et la résidence Aigue Marine à Bandol qui m’ont accueillie et sans qui
ce mémoire n’aurait pas été réalisable.
J’aimerais également remercier l’ensemble des professeurs et des intervenants
qui ont su me transmettre leurs connaissances.
Je remercie ma famille et mes amis pour le soutien qu’ils m’ont apporté. Mais
aussi toute la famille de Cyril Molinary et l’ensemble de l’équipe d’Audition Conseil
pour leur sympathie. Enfin, je tiens à remercier Amélie, Cyrielle et Clémence pour
tous les bons moments passés lors de ces quatre mois.
Enfin, je remercie tous les patients qui ont accepté de participer à cette étude. Ci-dessous, voici quelques phrases écrites par des patients lors de la réalisation du Mini Mental Test Examination.
Sommaire
Table des figures .................................................................................................................... 1
Liste des abréviations ............................................................................................................ 2
Introduction ............................................................................................................................. 3
Partie 1 : Rappels .................................................................................................................... 5
I. Généralités sur la mémoire ............................................................................................. 5
1. Le Modèle d’Atkinson et Shiffrin [4] ........................................................................ 5
2. Définition de la mémoire de travail. ......................................................................... 6
2.1. Le modèle de Baddeley et Hitch [5] ................................................................... 6
2.2. Le buffer épisodique [7] ....................................................................................... 8
2.3. Conclusion ............................................................................................................. 9
3. La mémoire à long terme ........................................................................................... 9
3.1. La mémoire explicite ............................................................................................ 9
3.2. La mémoire implicite [9] .................................................................................... 10
4. Schéma synthèse ........................................................................................................ 11
II. Le vieillissement cognitif normal [10] ........................................................................ 12
1. Les changements liés au vieillissement .................................................................. 13
2. Facteurs de prédisposition ....................................................................................... 13
3. Mémoire ...................................................................................................................... 14
3.1. Mémoire de travail.............................................................................................. 14
3.2. Mémoire à long terme ........................................................................................ 14
3.2.1. Mémoire épisodique.................................................................................... 14
3.2.2. Mémoire sémantique [13] ........................................................................... 14
III. Le vieillissement cognitif pathologique ..................................................................... 15
1. Les démences ............................................................................................................ 15
1.1. La maladie d’Alzheimer..................................................................................... 15
1.1.1. Définition ...................................................................................................... 15
1.1.2. Histoire .......................................................................................................... 15
1.1.3. Alzheimer en quelques chiffres ................................................................. 15
1.1.4. Les principaux facteurs de risque ............................................................. 16
1.2. Les autres démences ........................................................................................... 16
2. Les troubles de la mémoire ...................................................................................... 17
2.1. Impact sur la mémoire de travail [17] .............................................................. 17
2.2. Impact sur la mémoire à long terme ................................................................ 17
2.2.1. La mémoire épisodique .............................................................................. 17
2.2.2. La mémoire sémantique [13] ...................................................................... 18
3. Aphasie [19]................................................................................................................ 19
4. Un outil d’évaluation cognitive : le Mini Mental State Examination ............... 19
4.1. Déroulement du test ........................................................................................... 20
4.2. Interprétation des résultats ................................................................................ 21
4.3. Limites .................................................................................................................. 22
Partie 2 : Etude....................................................................................................................... 23
I. Présentation de l’étude .................................................................................................. 23
1. Problématiques .......................................................................................................... 23
2. Objectifs ...................................................................................................................... 24
3. Description de la population ................................................................................... 24
4. Matériel utilisé ........................................................................................................... 27
5. Listes vocales [27] ...................................................................................................... 27II. Protocole ......................................................................................................................... 29
1. Sélection des patients ................................................................................................ 29
2. Otoscopie .................................................................................................................... 29
3. Le Mini Mental State Examination ......................................................................... 29
4. Audiométrie tonale ................................................................................................... 30
5. Audiométrie vocale ................................................................................................... 30
6. Re-test Audiométrie tonale ...................................................................................... 31
III. Résultats ......................................................................................................................... 31
1. Audiométrie tonale ................................................................................................... 31
1.1. Chez les patients sans troubles cognitifs ......................................................... 31
1.1.1. Description de la population ..................................................................... 31
1.1.2. Test de normalité de Shapiro-Wilk ........................................................... 34
1.1.3. Le test-t de Student pour échantillons appariés ...................................... 34
1.2. Chez les patients présentant des troubles cognitifs ....................................... 35
1.2.1. Description de la population ..................................................................... 35
1.2.2. Test de Normalité de Shapiro-Wilk .......................................................... 37
1.2.3. Test-t de Student échantillons appariés.................................................... 37
1.3. Résumé ................................................................................................................. 38
2. Audiométrie vocale ................................................................................................... 39
2.1. Présentation des données................................................................................... 39
2.2. Comparaisons des moyennes entre les listes .................................................. 41
2.2.1. Statistiques descriptives.............................................................................. 41
2.2.2. Listes de logatomes versus listes de phrases ........................................... 42
2.2.2.1. Test de normalité de Shapiro Wilk ...................................................... 42
2.2.2.2. Test-t de Student pour des variables indépendantes ....................... 43
2.2.3. Listes de logatomes versus listes mots ..................................................... 44
2.2.3.1. Test de normalité de Shapiro Wilk ...................................................... 44
2.2.3.2. Test-t de Student pour des variables indépendantes ....................... 442.2.4. Listes de mots versus listes de phrases .................................................... 45
2.2.4.1. Test de normalité de Shapiro Wilk ...................................................... 45
2.2.4.2. Test-t de Student pour des variables indépendantes ....................... 45
2.2.5. Tableau résumé ............................................................................................ 45
2.3. Comparaison des listes vocales en fonction des scores au MMSE .............. 46
2.3.1. Statistiques descriptives.............................................................................. 46
2.3.2. Hypothèses ................................................................................................... 48
2.3.3. Test-t de Student .......................................................................................... 48
Discussion .............................................................................................................................. 49
I. Population ...................................................................................................................... 49
II. Matériel et passation de test ........................................................................................ 50
III. Le Mini Mental State Examination ............................................................................ 50
IV. Les résultats .................................................................................................................... 51
1. Audiométrie tonale ................................................................................................... 51
2. Audiométrie vocale ................................................................................................... 51
2.1. Comparaisons inter-listes .................................................................................. 51
2.2. Comparaison selon l’atteinte cognitive............................................................ 52
Conclusion ............................................................................................................................. 53
Bibliographie......................................................................................................................... 54
Annexe 1 ................................................................................................................................. 58Table des figures
Partie 1 : Rappel
Figure 1 : Schéma récapitulatif du modèle d'Atkinson et Shiffrin (1968). ...................... 6
Figure 2 : Modèle de la mémoire à court terme selon Braddeley. ................................... 7
Figure 3 : Modèle de la mémoire de travail de Baddeley [7]. ........................................... 9
Figure 4 : Relation causale entre certains facteurs de risque et la MA selon Médecine
et Santé [15]. ........................................................................................................................... 16
Figure 5 : Les trois étapes mnésiques dont la perturbation peut être à l'origine d'un
déficit. ...................................................................................................................................... 18
Figure 6 : Échelle de cotation de la démence. ................................................................... 21
Partie 2: Etude
Figure 7 : Critères d'inclusions et d'exclusions ................................................................. 24
Figure 8 : Tableau descriptif de la population. ................................................................. 25
Figure 9 : Moyenne de la perte auditive en dB HL sur l'ensemble de l'échantillon. ... 26
Figure 10 : Valeurs extrêmes de l'audiométrie tonale. ..................................................... 26
Figure 11 : Moyenne de la perte auditive pour chaque groupe. .................................... 27
Figure 12 : Représentation des résultats des audiométries tonales pour chacun des
sujets. ....................................................................................................................................... 31
Figure 13 : Tableau représentant les résultats, en dB HL, de chacune des
audiométries tonales pour les patients ayant un score au MMSE ≥ 24. ........................ 32
Figure 14 : Représentation en boîtes à moustaches des deux tests audiométriques. .. 33
Figure 15 : Tableau récapitulatif des statistiques descriptives. ...................................... 33
Figure 16 : Tableau représentant les résultats, en dB HL, de chacune des
audiométries tonales pour les patients ayant un score au MMSE < 24. ........................ 35
1Figure 17 : Boîtes à moustaches comparant les deux épreuves tonales. ....................... 36
Figure 18 : Tableau récapitulatif des statistiques descriptives. ...................................... 36
Figure 19 : Représentation des résultats des audiométries tonales pour chaque
patient. .................................................................................................................................... 38
Figure 20 : Table de données pour les patients sans aucun trouble cognitif. ............... 39
Figure 21 : Table de données pour les patients avec des troubles cognitifs. ................ 40
Figure 22 : Boîtes à moustaches représentant les listes vocales pour les patients avec
un score au MMSE < 24. ....................................................................................................... 41
Figure 23 : Boîtes à moustaches représentant les listes vocales pour les patients avec
un score au MMSE ≥ 24. ....................................................................................................... 42
Figure 24 : Comparaison des distributions pour les listes de logatomes. ..................... 46
Figure 25 : Comparaison des distributions pour les listes de phrases. ......................... 47
Figure 26 : Comparaison des distributions pour les listes de mots. .............................. 47
Liste des abréviations
MA : Maladie d’Alzheimer.
MS : Mémoire sensorielle.
MLT : Mémoire à long terme.
MCT : Mémoire à court terme.
MT : Mémoire de travail.
MMSE : Mini Mental State Examination.
2Introduction
Aujourd’hui, le vieillissement démographique de la population est en
augmentation. En effet, l’Institut National de la Statistique et des Etudes
Economiques estime qu’en 2050, un habitant sur trois sera âgé de 60 ans ou plus
tandis qu’en 2005, le chiffre était de un sur cinq. Ce vieillissement crée une
augmentation du nombre de démences dans la population âgée. Chez les personnes
de plus de 85 ans, la maladie d’Alzheimer (MA) est devenue la troisième cause de
mortalité chez les femmes et la quatrième chez les hommes [1]. Par conséquent, les
troubles cognitifs représentent, à l’heure actuelle, une urgence de santé publique. [2]
Ce vieillissement de la population, provoque aussi une augmentation du
nombre de patients atteints de presbyacousie. En 2007, le Groupe de Recherche
Alzheimer Presbyacousie [3], a mis en évidence une corrélation entre la
presbyacousie et la démence. En effet, d’après les résultats, « le risque relatif de
développer des troubles cognitifs était deux fois plus élevé chez les patients atteints
de troubles auditifs».
Dans les années à venir, avec le vieillissement de la population, il est fort
probable que les audioprothésistes observent une augmentation du nombre de leurs
patients atteints d’une presbyacousie associée à une démence. Ces troubles cognitifs
engendrent de nombreux problèmes comme : un syndrome amnésique, des
difficultés d’expression et de compréhension ou encore une fatigabilité importante.
L’audioprothésiste va devoir composer avec l’ensemble de ses altérations cognitives
pour procéder une prise en charge optimale du patient.
3En effectuant des recherches, j’ai trouvé peu d’étude sur la réalisation et les
limites des épreuves tonales et vocales chez les patients déments. Dans ce mémoire
les objectifs ont été multiples :
Rechercher s’il existe une reproductibilité de l’audiométrie tonale chez les
patients déments et en parallèle effectuer les mêmes mesures chez une
population non démente.
Comparer les résultats d’intelligibilité entre les listes : logatomes/phrases,
logatomes/mots et phrases/mots en tenant compte de l’atteinte cognitive.
Etudier l’impact des troubles cognitifs sur les performances à l’épreuve
d’audiométrie vocale.
Dans le but de répondre aux objectifs fixés, 50 patients ont participés à l’étude dont
20 patients présentant des troubles cognitifs.
Dans une première partie, un rappel sur la structuration de la mémoire, puis
sur le vieillissement cognitif normal et pathologique sera effectué.
Dans une seconde partie, le protocole de l’étude et les résultats seront
présentés.
Dans une troisième partie, une discussion sera engagée autour du protocole,
du matériel utilisé et des résultats ce qui permettra de conclure ce mémoire.
4Partie 1 : Rappels
I. Généralités sur la mémoire
1. Le Modèle d’Atkinson et Shiffrin [4]
Le modèle de Richard Atkinson et de Richard Shiffrin s’appuie sur l’existence
d’une mémoire composée de trois systèmes distincts : la mémoire sensorielle (MS), la
mémoire à long terme (MLT) et la mémoire à court terme (MCT).
Son fonctionnement est très simple. Les stimulations externes de l’environnement
accèdent à la mémoire sensorielle. Celle-ci va conserver l’information pendant
plusieurs centaines de millisecondes. Si elle est intéressante, un transfert s’effectue
jusqu’à la MCT.
A ce stade, l’information peut faire l’objet de différents processus :
Encodage : l’information est transmise dans la MLT.
Récupération : activation d’autres informations contenues dans la MLT.
Décision : réponse face au stimulus.
Autorépétition : augmentation de la durée de rétention.
La MCT a une capacité limitée en temps et en quantité, c’est ce qui provoque la perte
d’informations. Ainsi, les données stockées peuvent s’effacer en 30 secondes et la
capacité de stockage est limitée à 7 +/- 2 unités d’informations. C’est l’empan
mnésique.
5Figure 1 : Schéma récapitulatif du modèle d'Atkinson et Shiffrin (1968).
2. Définition de la mémoire de travail.
2.1. Le modèle de Baddeley et Hitch [5]
Le modèle de mémoire de travail (MT) de Baddeley et Hitch a été développé à
partir du concept de mémoire à court-terme d’Atkinson et Shiffrin (1968).
Baddeley, en 1986, [6] définit la MT comme étant « un système à capacité limitée,
destiné au maintien temporaire et à la manipulation de l’information pendant la réalisation de
tâches cognitives diverses. »
Contrairement aux anciens modèles, celui-ci propose un système comportant de
multiples composants. En effet, il contient un système attentionnel de contrôle, le
central exécutif, et deux systèmes esclaves, la boucle phonologique et le calepin
visuo-spatial.
6La boucle phonologique se compose :
Du stock Phonologique : C’est un système passif qui a pour fonction le
maintien temporaire, environ deux secondes, d’une quantité d’informations
verbales et auditives.
De la récapitulation articulatoire : rafraichi l’information en la réintroduisant
dans le stock phonologique.
Le registre visuo-spatial enregistre les informations visuelles et spatiales : images,
forme des objets, position spatiale ... Il crée et manipule les images mentales, par
exemple, à la lecture de la phrase suivante : « un livre sur une étagère » on est en
capacité de visualiser la scène.
Figure 2 : Modèle de la mémoire à court terme selon Baddeley.
7L’administrateur central contrôle ces deux systèmes esclaves mais il ne stocke
aucune information. Il est aussi responsable du passage des informations dans la
MLT. Baddeley en 1996, lui accorde quatre fonctions :
La coordination de deux tâches réalisées simultanément.
La modification des stratégies de récupération de l’information.
L’attention sélective (processus d’inhibition).
L’activation des informations en MLT.
L’administrateur central est la composante attentionnelle de la MT coordonnant,
sélectionnant et contrôlant les opérations de traitement.
2.2. Le buffer épisodique [7]
Braddeley révise son modèle de MT. Le modèle de 1974, a répondu à de
nombreuses attentes mais certains faits le remettent en question. Un nouvel élément,
le buffer épisodique, va permettre de comprendre le processus d’intégration des
informations à long terme. Le buffer épisode est un troisième élément esclave
contrôlé par l’administrateur central.
Il peut être utilisé dans les deux sens :
MDT MLT : Lors de la mémorisation des informations.
MLT MDT : Exemple : Grâce à l’empan mnésique on ne peut retenir que six
mots quand il n’y a pas de lien entre eux. Mais il est possible d’en retenir seize
si notre MLT en forme une phrase, ou une association.
82.3. Conclusion
La MT est un concept majeur dans la cognition. Elle joue un rôle central dans
les activités cognitives complexes : compréhension du langage, calcul mental et
raisonnement.
Figure 3 : Modèle de la mémoire de travail de Baddeley [7].
3. La mémoire à long terme
La mémoire à long terme est capable de conserver les informations sur une longue
durée (jours, mois, années).
3.1. La mémoire explicite
La mémoire sémantique regroupe les connaissances générales et didactiques.
Selon Endel Tulvin [8], c’est la mémoire nécessaire pour le langage. En effet, elle
constitue la mémoire des mots, des idées et des concepts. La mémoire sémantique
organise notre rapport avec l’environnement : le nom des objets / leurs fonctions /
leurs utilisations / leurs caractéristiques.
La mémoire épisodique fait référence aux évènements vécus, elle correspond à la
mémoire autobiographique. Elle implique un sentiment conscient d’évènements
passés. Elle contient des renseignements spatiaux et temporels qui indiquent le lieu
et la date ou cette information a été acquise.
93.2. La mémoire implicite [9]
La mémoire procédurale permet d’acquérir des aptitudes. Avec un entraînement,
elles sont stockées et peuvent être restituées. La mémoire procédurale est
automatique et difficilement accessible à la conscience. Les tâches constantes où il n’y
a pas de variation du matériel et des consignes utilisent la mémoire procédurale.
Mais l’apprentissage nécessite la mise en jeu de la MT et de la mémoire explicite.
104. Schéma synthèse
Stimulation
Activation des organes sensoriels.
PERCEPTION
< 1 seconde
Mémoire sensorielle
O
U
ATTENTION
Mémoire à court terme < 1 minute
Mémoire de travail
B
ENCODAGE
CONSOLIDATION
Mémoire à long terme :
L
Jours / Mois / Années
Mémoire épisodique
Mémoire sémantique
Mémoire procédurale
I
11II. Le vieillissement cognitif normal [10]
La cognition est considérée comme l’ensemble des capacités mentales permettant
l’acquisition et le maintien des connaissances. Elle correspond à la faculté de traiter,
transformer et d’emmagasiner des informations pour les réutiliser.
Le bon fonctionnement cognitif dépend de l’intégrité de l’ensemble du cerveau qui
n’est ni stable ni inerte. Il est en perpétuelle évolution. Il s’adapte aux différentes
stimulations qu’il reçoit. C’est la plasticité cérébrale.
Le cerveau atteint un niveau optimal vers la fin de l’adolescence mais la plasticité
cérébrale va permettre une réorganisation au-delà de cet âge. Ainsi, une personne ne
cessera jamais de traiter les informations mais avec l’âge le cerveau va modifier sa
façon de manipuler les renseignements.
Le vieillissement cognitif évolue dans le sens du déclin. On remarque que les
personnes âgées présentent des difficultés à manipuler et à traiter les informations
visuelles, à mener plusieurs tâches simultanément ou encore à mémoriser.
121. Les changements liés au vieillissement
Le vieillissement normal provoque une diminution des performances. On observe
un ralentissement lors de tâches qui sollicitent la mémoire, l’attention, le langage ou
encore les capacités visuo-spatiales.
Ce déclin est lié à la diminution de :
La masse du cerveau
La taille et du nombre de neurones
La quantité de neurotransmetteurs
Les conséquences observées sont diverses :
Ralentissement du traitement de l’information
Difficulté de sélection des informations pertinentes
Complexité à traiter deux informations à la fois
Augmentation du nombre d’erreurs
2. Facteurs de prédisposition
La manifestation des effets de vieillissement dépendra des facultés innées et
acquises. Il s’agit par exemple du niveau d’éducation, de la personnalité, de l’état de
santé, du type de connaissance et d’expérience et du style de vie.
Au contraire, la dépression, l’isolement, le manque de sommeil, l’anxiété et une faible
estime de soi contribue à l’altération cognitive.
Les bons indicateurs de ressources cognitives sont le niveau d’éducation et le style de
vie.
133. Mémoire
3.1. Mémoire de travail
Le vieillissement cognitif entraine une diminution de l’empan mnésique. Lors de
la mémorisation d’un petit nombre d’informations, la boucle phonologique ou le
calepin visuo-spatial intervient. D’après Belleville en 1996 [11], les systèmes esclaves
sont préservés pour le vieillissement. En revanche, le système exécutif central devient
sensible avec l’âge. Il est le principal responsable des difficultés rencontrées lors de
tâches cognitives complexes.
3.2. Mémoire à long terme
3.2.1. Mémoire épisodique
C’est la mémoire épisodique qui fait l’objet de plainte chez le sujet âgé. D’après
l’ensemble des recherches qui ont été effectué, c’est une altération de l’encodage ainsi
que des troubles de récupération qui en sont à l’origine. En revanche, les capacités de
stockage ne sont pas remises en cause.
Le vieillissement normal affecte les processus de récupération contrôlés ou conscients
et non les processus de récupération plus automatiques, basés sur un jugement
familier. [12]
La mémoire du passé lointain est considérée comme plus résistante aux effets de
l’âge que celle des événements récents, principalement si les événements ont un sens
émotionnel.
3.2.2. Mémoire sémantique [13]
Les effets de l’âge sur la mémoire sémantique créent des difficultés à nommer des
objets, à produire un mot correspondant à une définition ou encore à retrouver un
mot. Mais, avec l’âge, il y a une augmentation des performances dans les épreuves de
vocabulaire. En résumé, l’organisation des connaissances sémantiques serait
conservée au cours du vieillissement normal, mais c’est l’exploitation de ces
connaissances qui est moins performante.
14III. Le vieillissement cognitif pathologique
La démence est une altération des capacités cognitives conduisant
progressivement à une dépendance plus ou moins grande. La prévalence des
démences toutes causes confondues est de 6,4%. [14]
1. Les démences
1.1. La maladie d’Alzheimer
1.1.1. Définition
La MA c’est une démence dégénérative, d’évolution progressive et insidieuse,
caractérisée par une altération cérébrale irréversible aboutissant à un état démentiel.
C’est la plus fréquente des démences avec 60 % des cas et elle est corrélée à l’âge.
1.1.2. Histoire
Aloïs Alzheimer est un naturo-pathologiste Allemand. En 1901, le médecin
commença le suivi d’une patiente perturbée et dont l’état se dégradait
progressivement. Celle-ci décéda en 1906. A. Alzheimer fit une étude microscopique
du cerveau de la patiente et découvrit des lésions dégénératives expliquant les
différents troubles de la patiente. En 1909, pour la première fois apparue l’expression
« maladie d’Alzheimer ».
1.1.3. Alzheimer en quelques chiffres
La MA est une pathologie rare avant 65 ans. En effet, d’après l’INSERM (Institue
National de la Santé et de la Recherche médicale) moins de 2% des cas ont moins de
65 ans. En revanche, après cet âge la fréquence de la maladie est de 2 à 4 % dans la
population générale. Aujourd’hui, on considère que 15 % des 80 ans présente cette
maladie.
En conclusion, aujourd’hui, en France, 900 000 personnes sont atteintes de la MA.
D’ici 2020, en tenant compte de l’augmentation de l’espérance de vie 1,3 millions de
cas devraient être recensés.
151.1.4. Les principaux facteurs de risque
Figure 4 : Relation causale entre certains facteurs de risque et la MA selon
Médecine et Santé [15].
1.2.Les autres démences
La démence vasculaire est la deuxième démence après la MA, sachant que la
prévalence est de 1,6 %. Comme son nom l’indique, l’origine est vasculaire.
Cette démence est liée à la survenue d’un Accident Vasculaire Cérébral.
La démence à corps de Lewis est une maladie neurologique qui affecte les
fonctions cognitives.
La démence fronto-temporal débute généralement entre 45 et 65 ans. Elle
regroupe plusieurs maladies neuro-dégénératives qui provoquent des troubles
du comportement et une détérioration intellectuelle.
162. Les troubles de la mémoire
Les troubles de la mémoire est un des premiers critères qui permet d’établir le
diagnostic de la MA et des autres démences [16]. Les troubles mnésiques les plus
courants sont : l’oubli d’évènements vécus ou bien d’informations ou encore des
difficultés d’apprentissage. On observe une désorientation spatiale et temporelle.
Tous ces obstacles que rencontre la personne atteinte de démence sont dus, en partie,
à l’atteinte de la mémoire et des processus de codage, de consolidation et de
récupération de l’information.
Dans la suite de ce paragraphe, on va chercher à connaitre les types de mémoire
touchée par la démence et leurs conséquences.
2.1. Impact sur la mémoire de travail [17]
Les études ont montré qu’il existe une perturbation de la MT dans la cadre de la
MA. En effet, les malades d’Alzheimer présentent un empan mnésique réduit mais
ils possèdent des effets normaux de similarité phonologique, de longueur et de
suppression articulatoire ainsi qu’une vitesse articulatoire normale. La boucle
phonologique et le mécanisme de récapitulation articulatoire sont peu touchés. Par
conséquent, le dysfonctionnement principal se situe au niveau de l’administrateur
central. De plus, cela permet d’expliquer les difficultés des patients face aux
situations qui exigent la réalisation de deux tâches simultanées.
2.2. Impact sur la mémoire à long terme
2.2.1. La mémoire épisodique
La mémoire épisodique est la plus fréquemment et la plus précocement touchée.
Cette perturbation est probablement due à un mauvais encodage de l’information.
Ce déficit relevé dans le cas de la MA serait lié à un trouble de l’organisation
sémantique. De plus, les troubles de la mémoire épisodique pourraient être
provoqués par une mauvaise consolidation des informations lors de la phase de
stockage. Ce dysfonctionnement crée un oubli précipité des données correctement
encodées.
17D’après le schéma ci-dessous, on observe les trois mécanismes qui peuvent interférer
dans les performances de rappels :
Figure 5 : Les trois étapes mnésiques dont la perturbation peut être à l'origine d'un
déficit. [18]
2.2.2. La mémoire sémantique [13]
Les troubles de la mémoire sémantique peuvent survenir rapidement dans la
MA. Cela va se traduire par un discours vagué avec des mots imprécis.
La diminution des capacités de la mémoire s’évalue par différents tests :
Epreuve de dénomination
Epreuve de vocabulaire
Ces tests mettent en évidence des erreurs caractéristiques d’un trouble de la mémoire
sémantique.
183. Aphasie [19]
L’aphasie est la perte, souvent incomplète, de la capacité à utiliser, comprendre
ou écrire. L’aphasie, après la perte de mémoire, est le trouble le plus fréquent chez
les patients atteints de la MA.
Il existe différentes aphasies qui sont classées en tenant compte de trois éléments :
l’expression, la compréhension et la répétition de phrases, de mots ou de sons. Les
trois exemples suivant peuvent intervenir notamment lors d’une MA.
L’aphasie de Broca, l’expression et la répétition sont restreintes alors que la
compréhension est conservée.
L’aphasie de Wernicke, la compréhension et la répétition sont mauvaises tandis que
l’expression est fluide.
L’aphasie transcorticale motrice engendre des troubles principalement sur
l’expression, le patient élabore des phrases courtes. Les troubles de la compréhension
sont plus rares et la répétition de mots n’est pas affectée.
4. Un outil d’évaluation cognitive : le Mini Mental State Examination 1
Le Mini-Mental State Examination (MMSE) est un instrument de mesure rapide et
simple des fonctions cognitives. Il a été publié par le Docteur Marschall Folstein en
1975 [20]. Cet outil permet d’apprécier la sévérité de la démence, de comparer les
résultats entre les individus et enfin de suivre l’évolution d’une pathologie cognitive.
Le MMSE peut être utilisé jusqu’à des degrés avancés de démence.
C’est un instrument de dépistage et non de diagnostic qui prend en compte le
langage et les capacités constructives.
1 Cf annexe 1 : Grille d’évaluation du MMSE.
194.1. Déroulement du test
Le MMSE se décompose en sept tests avec chacun une cotation différente. Pour
chaque catégorie le patient a un temps limité 10 secondes à 1 minute. Et parfois, le
patient a la possibilité de corriger sa réponse.
L’orientation dans l’espace (5 points) : définir le lieu : nom du cabinet, ville,
département, région.
L’orientation dans le temps (5 points) : définir la date exacte.
Le rappel immédiat de trois mots (5 points) : Exemples : Cigare / Fleur / Porte et
Citron / Clé / Ballon. Ils ne doivent pas être trop proches sémantiquement ou
phonétiquement. Ils doivent avoir une même longueur et une fréquence dans la
langue identique.
L’attention (5 points) nécessite la MT, le patient doit soit soustraire le chiffre sept,
cinq fois en commençant à cent soit épeler le mot « Monde » à l’envers. Cette épreuve
permet de faire interférence entre les deux épreuves de rappel des trois mots.
Le rappel différé des trois mots (3 points)
Le langage (8 points) :
Désignation : Nommer deux objets, un crayon et une montre.
Répétition : Répéter distinctement une phrase
Compréhension orale : Effectuer trois tâches
Compréhension de langage écrit : Exécuter une action écrite sur un papier.
Puis, écrire une phrase composée d’un sujet, d’un verbe et d’un complément.
On ne tient pas compte des fautes d’orthographe.
Les praxies constructives (1 points) : reproduire un dessin, les intersections et les
angles doivent être corrects.
204.2.Interprétation des résultats
Le score global obtenu montre les performances du sujet mais l’interprétation des
résultats nécessite de prendre en compte l’âge, l’état affectif et son niveau
d’éducation. Tout âge et tout niveau socio-culturel confondus, le seuil le plus
discriminant est 24 (un score inférieur à 24 est considéré comme anormal).
L’Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé, ex-Haute Autorité
de Santé, dans ses recommandations a indiqué des limites à ce test. En effet, « il
existe de nombreux faux positifs et faux négatifs en fixant le seuil à 24 quels que
soient l'âge et le niveau socio-culturel. Il existe des patients (le plus souvent plutôt
jeunes et de haut niveau socio-culturel) qui sont déments avec un MMS à 28 par
exemple. Inversement, il existe des patients (le plus souvent plutôt âgés et de faible
niveau socio-culturel) qui ne sont pas déments malgré un MMS à 20 par exemple. »
Une échelle de cotation de la démence en fonction du résultat au MMSE a été
établie dans l’étude CERAD, sans tenir compte de l’âge, du niveau d’éducation et de
l’état affectif. [21]
Figure 6 : Échelle de cotation de la démence.
21Certains items vont permettre de discriminer les stades de la démence [22], par
exemple
« orientation pour le mois, la ville, le département » distingueraient les
démences légères des démences modérées.
« étage, répétition et exécution de l’ordre triple », les démences modérées des
démences sévères
4.3. Limites
Le MMSE est un outil de dépistage standardisé, il ne permet pas d’affirmer la
démence. Le score obtenu ne va pas traduire obligatoirement une démence mais un
état dépressif, confusionnel, anxieux ou bien un niveau d’éducation peu élevé. [23]
Cet instrument n’a aucune valeur chez les patients ne sachant ni lire, ni écrire et chez
les sujets de langue et de culture différente.
De plus les items de langage ont une sensibilité faible. Sachant que la sensibilité d’un
test désigne la probabilité d'obtenir un résultat positif sur un individu porteur de la
pathologie. [24]
Les résultats peuvent se trouver altérés chez les personnes présentant une surdité,
une cécité ou un trouble du langage. Folstein [20] ne conseille pas d’adapter le score
final par exemple, pour une personne atteinte de cécité un score sur 26 et non sur 30.
Ce test fournit des renseignements quantitatifs et imprécis. [23]
Enfin, la répétition du MMSE peut entraîner un effet d’apprentissage même pour les
patients ayant une MA. [25]
22Partie 2 : Etude
I. Présentation de l’étude
1. Problématiques
Les personnes atteintes de démence présentent de nombreux troubles autres que
l’atteinte de la mémoire. On observe par exemple, des problèmes de concentration,
d’attention, ou encore une fatigabilité accrue.
Une question se pose : ces différents éléments entraînent-ils des variabilités dans
le test re-test audiométrique ?
A l’heure actuelle, une des plaintes principales des patients, présentant une
surdité, est la difficulté à communiquer principalement en situation de groupe. En
effet, les personnes âgées ne sont pas en capacité de suivre la conversation, car « ils
n’ont pas le temps de comprendre ce qu’ils entendent » [26]. Deux facteurs sont
responsables de cette situation : l’audition et la cognition. Lors d’une conversation,
différentes tâches sont effectuées :
Extraire la signification du discours.
Stocker l’information.
Intégrer les autres informations entrantes.
Enfin, il faut utiliser ses connaissances afin de pouvoir répondre.
En conclusion, la communication nécessite une audition conservée mais surtout un
système cognitif intact.
L’atteinte de la mémoire sémantique et l’aphasie entraîne-t-elle des
répercussions sur les tests de compréhension ?
Le choix des listes vocales influence t-il les résultats chez les patients
déments ?
232. Objectifs
Les trois objectifs principaux de cette étude sont :
Vérifier la reproductibilité de l’audiométrie tonale.
Comparer, en tenant compte de l’aspect cognitif, les conséquences d’un
changement de matériel vocal (logatomes, phrases et mots).
Comparer la compréhension pour une même liste en fonction du score au
MMSE.
3. Description de la population
La population a été recrutée au sein du laboratoire et dans les maisons de
retraite. Au total, 50 patients ont été testés, parmi eux 25 étaient en institutions et 32
étaient à domicile.
Pour réaliser cette étude, les critères d’inclusions et d’exclusions sont basés sur
l’étude AcouDem [3].
Critères d’inclusions Critères d’exclusions
Age ≥ 75 ans Incapacité à lire ou écrire
Appareillé ou non Cécité
Institutionnalisé ou non Surdité sévère > 70 dB
Accepter librement l’étude Démence sévère score au MMSE < 15
Non réalisation de tous les tests
Figure 7 : Critères d'inclusions et d'exclusions
Au final, seuls 50 patients ont pu être retenus dans mon étude pour différentes
raisons :
3 patients étaient en incapacité d’effectuer les tests.
1 personne malvoyante.
1 sujet présentant une surdité sévère.
24 2 patients ont refusé de poursuivre les tests.
L’échantillon étudié comprend 27 femmes et 23 hommes pour une moyenne d’âge de
84,3 ans.
De nombreux patients institutionnalisés ont refusé de participer aux tests pour
différents motifs :
Attente d’une visite.
Refus catégorique sans explications.
Peur et anxiété malgré l’encouragement du personnel soignant.
« J’entends bien ! ».
Patients sans troubles Patients avec troubles
cognitifs. cognitifs.
Nombre total de patients 30 20
Age 82,6 ans 86,9 ans
Proportion d’homme 19 4
Proportion de femme 11 16
Vivant à domicile 27 3
Vivant en institutions 3 17
Non appareillés 5 16
Appareillés 25 4
Figure 8 : Tableau descriptif de la population.
25250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
0
10
20
30
Intensité en dB HL
40 Audiométrie au casque
50
60
70
80
90
Figure 9 : Moyenne de la perte auditive en dB HL sur l'ensemble de l'échantillon.
250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
Valeur
minimale 5 10 20 20 20
en dB HL
Valeur
maximale 50 60 60 85 95
en dB HL
Figure 10 : Valeurs extrêmes de l'audiométrie tonale.
Deux groupes ont été crées suivant les résultats au MMSE :
Premier groupe : Patients sans troubles cognitifs avec un score au MMSE ≥ 24
Second groupe : Patients avec troubles cognitifs avec un score au MMSE < 24
26250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
0
10
20
Intensité en dB HL
30
Moyenne MMSE ≥ 24
40 Moyenne MMSE < 24
50
60
70
80
Figure 11 : Moyenne de la perte auditive pour chaque groupe.
4. Matériel utilisé
Grille d’évaluation Mini Mental State Examination.1
Audiomètre Affinity 2.
Casque TDH 39.
Les tests statistiques ont été réalisés avec le logiciel R.
Les graphiques ont été créés avec Excel 2010.
5. Listes vocales [27]
Les listes dissyllabiques de Fournier ont été publiées en 1951. Il y a 40 listes de 10
mots et l’unité d’erreur est le mot. Le nombre de mots bien répété est multiplié par 10
pour obtenir un pourcentage d’intelligibilité. Une erreur affecte le score de 10%.
On ne tient pas compte des confusions phonétiques et elles ne sont pas équilibrées.
Leur intérêt est dans la mesure d’intelligibilité à différentes intensités.
1 Cf annexe 1 : Grille d’évaluation du MMSE.
27Les listes de logatomes de Léon Dodelé ont été crées en 1992. Chacune des listes
contient 17 logatomes de 3 phonèmes. L’unité d’erreur est le phonème, ce qui rend le
test d’une grande sensibilité car la suppléance mentale est impossible. Ainsi, une
erreur compte uniquement comme 2% du score final.
Les listes de logatomes de Léon Dodelé sont équilibrées phonétiquement mais aussi
en difficulté. Ainsi pour un même patient, on doit obtenir les mêmes scores d’une
liste à l’autre.
Les listes de phrases de P. Combescure ont été publiées en 1981, dans la revue
d’Acoustique. Il y a 20 listes de 10 phrases et l’unité d’erreur est la phrase. Pour
chacune, le taux de récurrence des phonèmes se rapproche au maximum de celui de
la langue française. Les listes sont phonétiquement équilibrées.
En revanche, ce test vocal fait intervenir la suppléance mentale ce qui réduit la
sensibilité du test. Donc, les tests de phrases sont utilisés chez les personnes très
fatigables et pour qui la passation d’autres tests vocaux est rendue quasi impossible.
28II. Protocole
1. Sélection des patients
Les patients en maison de retraite ont été sélectionnés par le personnel. Une liste,
comprenant des résidents dont l’état cognitif était jugé dégradé, m’était remise au
début de chaque journée. Ainsi, six journées complètes de tests, dans quatre maisons
de retraite, ont été effectuées.
Pour ces sujets, il a été nécessaire de les mettre en confiance principalement ceux
présentant à première vue des troubles cognitifs. Il est primordial de se présenter et
expliquer l’objectif du rendez-vous.
« Je suis ici, aujourd’hui, pour réaliser des bilans auditifs. Je vais réaliser des tests
complémentaires dans le cadre d’une étude en cours. On commencera par un questionnaire
simple qui prendra 5-10 minutes. Ensuite, je vais contrôler votre audition et votre
compréhension. »
Au laboratoire, les patients étaient recrutés lors des rendez-vous de contrôle et de
fin de période d’essai.
2. Otoscopie
Une otoscopie a été réalisée afin de vérifier s’il n’y avait pas de bouchons de
cérumen ou de corps étrangers.
3. Le Mini Mental State Examination
Nous avons vu, dans la première partie de ce mémoire, que le MMSE permet
d’évaluer les capacités cognitives du patient.
Ce test va me permettre de classer la population en deux groupes :
Groupe 1 : MMSE ≥ 24 Etat cognitif normal
Groupe 2 : MMSE < 24 Etat cognitif dégradé
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