Coro scanner en première intention - ERIC DURAND CHU DE ROUEN, INSERM U1096 - High Tech Cardio

Coro scanner en première
        intention
            ERIC DURAND
     CHU DE ROUEN, INSERM U1096

Que disent les recommandations
          ESC 2019 ?

Que disent les recommandations?
             ESC 2019

Deux études fondamentales pour la
                 place du coroscanner

BMJ 2016

                      NEJM 2018

Coroscanner vs. Coronarographie

340 patients symptomatiques suspects de maladie coronaire adressés pour coronarographie

           168 pts                                                   172 pts
         Coroscanner                                             coronarographie

                                                                Dewey M et al. BMJ 2016;355:i5441

Etudes en faveur du coroscanner

  Sur un suivi de 3 ans, pas de différence d’évènements entre les 2 groupes
          Préférence des patients pour une approche non-invasive
         Irradiation similaire entre le scanner et la coronarographie
                                                                  Dewey M et al. BMJ 2016;355:i5441

Coroscanner vs. Prise en charge standard
                     Etude SCOT-HEART (5 ans)
                     4146 patients symptomatiques suspects de maladie coronaire

EE 86%                                                                                    EE 85%
Scinti 9%
              2073 pts                                                    2073 pts        Scinti 10%
Coro 12%    PEC standard                                                Coroscanner       Coro 13%

       Autant de coronarographie
             (24,2 vs 23,7%)
 et de revascularisation (12,9 vs 13,5%)
           dans les 2 groupes
   Mais plus de prescription médicale
        dans le bras coroscanner

                                                                        N Engl J Med 2018;379:924-33.

Que disent les autres
                    recommandations?
                     NICE GUIDELINES
 Première ligne: coroscanner

Seconde ligne: tests d’ischémie non invasifs (Scintigraphie, echo de stress, IRM
de stress)

Troisième ligne: coronarograhie

Les examens à ne pas réaliser: ECG d’effort, angio-IRM

                                                       Moss AJ et al. Curr Cardiovasc imaging 2017

Quels sont les autres informations
 importantes du coroscanner ?

Impact pronostique du score calcique

                       Budoff MJ et al. Circulation 2017;136:1993-2005

Identification des plaques à risque
 (remodelage, plaques hypodenses)

                        Ferencik M et al. JAMA Cardiol 2018;3:144-52.

FFR-CT

Sous étude FFR-CT (étude PACIFIC)
          (208 pts symptomatiques avec coro systématique)

         Limites
-17% des vx non
analysables
-Envoyer les images
(USA)
-Pas d’impact des
calcifications

                                       Driessen RS et al. J Am Coll Cardiol 2019;73:161-73.

NICE GUIDELINES

            Moss AJ et al. Curr Cardiovasc imaging 2017

Scanner de perfusion

         Etude multicentrique évaluant l’intérêt du scanner de perfusion

         -Permet de combiner une imagerie anatomique et fonctionnelle
         -Stress par Adénosine ou Reganoson
         -Etude par scanner ET IRM de perfusion
         -Tous les patients ont eu également une scintigraphie et
             une coronarographie
         -Scanner de perfusion similaire à l’IRM ou à la scintigraphie
         -Limite : irradiation > coroscanner seul

                                   Rief M et al. Radiology 2018;286:461-70.

Conclusions
• Le coroscanner occupe une place croissante dans la prise en charge initiale des patients suspects de
 maladie coronaire
• Le coroscanner permet de réduire la fréquence des coronarographies inutiles
• L’étude SCOT-HEART a montré qu’une stratégie privilégiant le coroscanner permet de réduire
 l’incidence des décès d’origine cardio-vasculaire et des infarctus du myocarde
• D’après l’ESC en 2019:
  • Le coroscanner est actuellement recommandé en premier ligne, notamment quand le patient a une
    probabilité pré-test faible ou intermédiaire
  • Les tests fonctionnels ou la coronarographie sont recommandés en première ligne quand la probabilité pré-
    test est élevée ou très élevée de maladie coronaire
• Le coroscanner apporte des informations complémentaires (par rapport aux tests d’ischémie non
 invasifs):
  • A titre pronostic (score calcique, caractérisation de la plaque)
  • A titre diagnostic (FFR-CT et Scanner de perfusion) en combinant une approche anatomique et fonctionnelle

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

Coroscanner vs. Test d’ischémie:
                                Etude PROMISE
                      10003 patients symptomatiques suspects de maladie coronaire

                                                                                               Scinti 67%
              4996 pts                                                     5007 pts            Echo-stress 23%
             Coroscanner                                                Test d’ischémie        EE 10%

 Plus de coro dans le bras coroscanner
             (12,2% vs. 8,1%)                                                     Critère de jugement:
       Moins de coronarographie                                                Décès, IDM, Angor
avec lésion NS dans le bras coroscanner                                        instable,
         (3,4% vs. 4,3%, p=0,02)                                               complication majeure
                                                                               procédurale

                                                          Douglas PS et al. N Engl J Med 2015;372:1291-1300.