COURS 9 : Sémiologie : dysphagie, dyspepsie, nausées, vomissements

UE3 – Appareil Digestif
Dr. Boukris Toledano Alexia
Le 27/09/2017 à 13h30
Ronéotypeur : Julie Gomez
Ronéoficheur : Emma Solignac

                                      COURS 9 :
   Sémiologie : dysphagie, dyspepsie, nausées,
                 vomissements

La professeure n’a pas souhaité relire la ronéo. Ce cours est selon elle très simple, il est tombé aux
rattrapages de septembre en QCM et il n’y aura jamais de pièges dessus.

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Ronéo 1, Cours 9

SOMMAIRE

   I.      Introduction
        A. Aspect nutritionnel
        B. L’œsophage

  II.      Symptômes orientant vers une maladie de l’œsophage

 III.      La dysphagie
     A.    La fibroscopie
     B.    La manométrie
     C.    La ph métrie des 24h

 IV.       La hernie hiatale

  V.       Le reflux gastro-œsophagien (RGO)

 VI.       Symptômes orientant vers une maladie gastro-duodénale

VII.       Syndrome ulcéreux

VIII.      Syndrome dyspeptique

 IX.       Sténose pyloro-duodénale

  X.       Syndrome occlusif

 XI.       Principales maladies gastro-duodénales
          A. Gastrite
          B. Ulcère gastrique ou duodénal
          C. Cancer de l’estomac
          D. Syndrome de Zollinger Ellison
          E. Hémorragie digestive

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I.      Introduction

       A. L’aspect nutritionnel
Le clinicien doit connaitre le poids du patient actuel, et des 3 et 6 mois précédents pour évaluer la
cinétique en pourcentage de perte de poids sur x mois.
On peut avoir un patient obèse de 120kg, qui est dénutri.
                           Indice de masse corporelle : poids (kg)/

On parle de dénutrition si l’IMC est inférieur à18kg/       .
De plus, il faut bien différencier :
L’ANOREXIE : le fait de ne pas manger, absence d’appétit, qui peut être primaire (souvent dû à des
causes neuropsychiatriques) ou secondaire (nausées, post-chimiothérapie, …).
Et la DYSPHAGIE : Sensation de gêne ou de blocage au cours de la déglutition. Les aliments ne
passent pas avec une électivité pour certains aliments. Dans ce cas, il est important de préciser
lesquels : solide/liquide/les deux et de connaître la fréquence de survenue et l’aggravation dans le
temps.
       B. L’œsophage
Au repos, l’œsophage est vide, non animé de contactions, fermé à ses extrémités grâce à la contraction
tonique de ses sphincters.
Lors de la déglutition, il y a relâchement fugace du Sphincter Supérieur Œsophagien (SSO),
propagation d’une onde péristaltique et relâchement du Sphincter Inférieur Œsophagien (SIO) un peu
avant l’arrivée de l’onde. Puis il y a contraction du SIO situé à la jonction entre l’œsophage et
l’estomac, aussi appelé cardia, pour empêcher le reflux.
 II.      Symptômes orientant vers une maladie de l’œsophage

        Régurgitations : remontées acides et ou alimentaires sans effort, sans nausée (≠ vomissement,
         ≠ mérycisme : rumination)
        Pyrosis : brulure traçante ascendant rétrosternale, au niveau épigastrique (le patient pointe
         avec un seul doigt)
        Dysphagie, éructations, brûlures épigastriques
        Vomissements (peu spécifique) dû à la contraction du diaphragme
        Hémorragie digestive extériorisée, anémie microcytaire
        Signes extra digestifs :
              o   Douleur thoracique constrictive (œsophagite généralement très douloureuse)
              o   Toux chronique (penser à un reflux)
              o   Dyspnée asthmatiforme
              o   Laryngites / pharyngites à répétition
              o   Enrouement
              o   Souvent, les symptômes sont post prandiaux ou nocturnes

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III.    La dysphagie
Définition : Sensation de gène ou de blocage à la déglutition des aliments.
A bien différencier de l’anorexie, de la striction cervicale (resserrement pathologique cervical), et de
l’odynophagie (déglutition douloureuse).
Il est important de préciser :
    - Le terrain : éthylo-tabagisme chronique, antécédent de reflux ou de prise de caustique (javel,
      produits WC avalés).
    - L’électivité pour solides ou liquides, évolution progressive ou capricieuse, mode d’apparition,
      symptômes associées, altération de l’état général.
     On cherche à savoir s’il s’agit d’un cancer qui est la cause la plus grave.
Deux types de dysphagie :
    -   La dysphagie organique :
             o   Terrain souvent évocateur, électivité pour les solides, évolution progressive, AEG
             o   Reflète une obstruction organique tumorale ou non
    -   La dysphagie non organique : avec des troubles moteurs où l’électivité est sur les liquides, et
        où l’évolution est capricieuse, intermittente

    A. La fibroscopie
Dans les deux cas de dysphagie, réaliser une endoscopie digestive haute (= fibroscopie) avec biopsies
d’une zone obstructive ou d’un œsophage normal. C’est le meilleur examen de l’œsophage.
Si on a un diagnostic direct avec la fibroscopie, on s’en tient là.
Si la fibroscopie est normale, on réalise une manométrie œsophagienne.
Note : La fibroscopie est oeso-gastro-duodénale.
    B. La manométrie œsophagienne
C’est l’examen de référence pour diagnostiquer et caractériser les troubles moteurs de l’œsophage,
qui peuvent être primitifs (achalasie, MSD, œsophage casse-noisettes) ou secondaires (sclérodermie,
RGO…).
Généralement, il s’agit d’une anomalie du péristaltisme et/ou du sphincter inférieur de l’œsophage.
L’examen consiste en l’enregistrement de la vitesse et du péristaltisme des aliments dans l’œsophage
au repos et lors de phases de déglutition.
Définitions :
    -   Achalasie : absence de péristaltisme de l’œsophage et absence de relaxation du SIO.
    -   Maladie des Spasmes Etages (MSD) : contractions propulsives et périodiques de l’œsophage.
    -   Sclérodermie : maladie du tissu conjonctif.

    C. La pHmétrie des 24h
Indication : symptômes atypiques pouvant évoquer un reflux lorsque l’endoscopie n’est pas
contributive.
On place des électrodes placées 5 cm au-dessus du SIO.

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Résultat normal : pH de l’œsophage inférieur à 4 pendant moins de 5% sur 24H.
       On recherche un lien avec les symptômes. L’intérêt majeur de la pHmétrie est pour le
        diagnostic du reflux acide ou non acide ou de la dyspepsie (sensation de mal digérer).

IV.       La hernie hiatale
La professeure a précisé qu’elle était obligée d’aborder ce point mais qu’il est peu important.
La hernie hiatale correspond à une déformation très fréquente, l’œsophage se trouve au niveau du
diaphragme et une partie de l’estomac remonte au niveau de l’œsophage, les aliments ont ainsi
tendance à remonter. Elle est rarement symptomatique, et on ne l’opère pas car c’est une chirurgie très
lourde et très invasive.
 V.       Le reflux gastro-œsophagien (RGO)
Signes typiques : Pyrosis, régurgitations acides, caractère postural et/ou postprandial.
Signes atypiques : toux, otite, dyspnée, laryngite.
Conduite à tenir :
Personne de moins de 50 ans avec des signes typiques, pas de signe d’alarme (dysphagie, AEG,
anémie)  pas d’endoscopie. Possible traitement par Inhibiteur de la Pompe à Protons (IPP).
Personne de plus de 50 ans ou présence de signes atypiques chez moins de 50 ans  endoscopie. Si
pas d’œsophagite : pH-métrie
Complications :
      -   Œsophagite
      -   Sténose peptique : l’œsophage se sténose
      -   Endobrachyoesophage (métaplasie de la muqueuse œsophagienne en muqueuse gastrique //cf
          cours d’anatomie-pathologique)
      -   Anneau fibreux de Schatzky
      -   Adénocarcinome

VI.       Symptômes orientant vers une maladie gastroduodénale

      -   Douleur épigastrique : crampe, brûlure, non irradiante
      -   Inconfort gastrique, sensation de plénitude, pesanteur en post-prandial précoce
      -   Dysphagie, nausées, vomissements
      -   Hémorragie (hématémèse, méléna), anémie
      -   AEG, adénopathie sus-claviculaire (si on sent les ganglions, c’est très mauvais signe, signifie
          qu’il y a un probablement un cancer).

VII.      Syndrome ulcéreux
Caractérisé par :
      -   Douleur épigastrique non irradiante
      -   Crampe
      -   Pouvant être nocturne, survenant en dehors des repas
      -   Calmée par l’alimentation et les anti-acides
      -   Evoluant par périodes de durée et de fréquence variables dans l’année, entrecoupées de
          rémissions complètes

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 Impose la réalisation d’une endoscopie digestive haute
 Il existe deux types d’ulcères :
       -   L’ulcère gastrique : à fort risque de cancer
       -   L’ulcère duodénal : plus rassurant, pas de cancer possible

VIII.      Le syndrome dyspeptique
 Caractérisé par :
       -   Sensation d’inconfort (épigastre) parfois douloureuse
       -   Parfois brûlure
       -   Souvent post-prandial précoce
       -   Depuis au moins 4 semaines
       -   Permanents ou intermittents
       -   Symptômes polymorphes : pesanteur ou ballonnement épigastrique, impression de plénitude
           gastrique, sensation de digestion prolongée, nausées
 N’impose pas forcément une endoscopie digestive haute. Par exemple, si la personne a moins de 50
 ans, pas d’AEG et pas de facteurs de risque, la fibroscopie n’est pas nécessaire.
 IX.       La sténose pyloro-duodénale
 Rappel anatomique : l’estomac est fermé en bas par le pylore et le duodénum suit ensuite avec une
 première portion qu’on appelle le bulbe du duodénum qui est très importante pour l’absorption des
 nutriments.
 Caractérisée par :
       -   Des vomissements quasiment exclusivement alimentaires, à répétition, souvent en jets
           (quantités importantes) et jamais biliaires
       -   Post-prandiaux tardifs (>2 H), voire très tardifs (jusqu’à 3 jours)
       -   Alcalose métabolique
 A analyser en fonction du contexte :
       -   Pédiatrie : hypertrophie pylorique
       -   AEG : tumeur antro-pylorique sténosante
       -   Ulcère juxta pylorique : syndrome ulcéreux ancien, tabac, AINS

  X.       Vomissements et syndromes occlusifs
 Définit par un arrêt des matières ET des gaz avec vomissements biliaires (jaunes, verts) ou fécaloïdes
 (noirâtres). Le syndrome occlusif est très grave.
 Contexte très variable et très important :
       -   Antécédent d’abdomen opéré : bride ?
       -   Arguments en faveur d’une tumeur colique : AEG, rectorragies
       -   Poussée de maladie de Crohn

 XI.      Principales maladies gastro-duodénales
       A.    La gastrite
 Il s’agit d’une inflammation de l’estomac. C’est une diagnostic ana-pathologique car ce sont des
 lésions histologiques ; ce n’est pas une entité clinique. Il y a une grande variabilité des symptômes.

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La gastrite aiguë a pour causes principales : primo-infection à Helicobacter Pylori (80% des cas),
AINS, aspirine, Cardégique, caustique, défaillance multi viscérale, alcool.
La gastrite chronique, elle, entraine des lésions inflammatoires et atrophiques plus ou moins
étendues qui peut aboutir à une atrophie gastrique. Ses causes principales sont : infection à
Helicobacter Pylori (HP), maladie de Biermer, aspirine, reflux biliaire.
    B.      Ulcère gastrique ou duodénal
Définition macroscopique : perte de substance muqueuse, mise à nu de la musculaire muqueuse.
« C’est comme un gros aphte dans l’estomac, un cratère qui creuse en profondeur et lorsqu’il touche
des vaisseaux, ça pisse le sang. »
Cause principale : 95 % des ulcères duodénaux et 80 % des ulcères gastriques sont dû à une infection
à Helicobacter Pylori (HP). Il faut TOUJOURS rechercher HP.
L’incidence augmente avec : l’âge, le tabac, la prise d’AINS et d’aspirine.
Les ulcères duodénaux sont beaucoup plus fréquents que les ulcères gastriques : un ulcère gastrique
pour 4 ulcères duodénaux.
Un ulcère est généralement bruyant : méléna, vomissement de sang …
Complications des ulcères :
    -    Anémie ferriprive
    -    Perforation et péritonite aseptique
    -    Hémorragie digestive extériorisée : ulcère à la face postérieure du bulbe du duodénum par
         atteinte de l’artère gastro-duodénale
    -    Sténose : juxta pylorique
JAMAIS DE CANCER SUR UN ULCERE DUODENAL.
    C.      Cancer de l’estomac
Diagnostic :
    1.   Endoscopie : forme bourgeonnante ou ulcériforme (10-15%).
    2.   BIOPSIE qui définit s’il y a présence ou non de HP.
    3.   Si HP : on l’élimine, sinon on donne un traitement IPP.
    4.   Ensuite : Toujours refaire l’endoscopie pour vérifier la cicatrisation d’un ulcère gastrique
          un ulcère qui ne cicatrise pas après un traitement adapté est un cancer jusqu’à preuve du
         contraire.
Facteurs de risque : homme de 70 ans, AEG, perte de poids, Troisier, hépatomégalie tumorale, anémie,
thrombose veineuse profonde.
    D.      Syndrome de Zollinger Ellison
Définit par une hypersécrétion tumorale de gastrine.
Caractérisé par des ulcères duodénaux multiples de siège inhabituels. Les complications principales
sont les perforations.
Symptômes : Diarrhées voluminogénéique pouvant conduire à une déshydratation et/ou une
hypokaliémie. Problèmes important d’absorption des nutriments au niveau du duodénum.
Diagnostic : étude de la sécrétion gastrique acide et de la gastrinémie basale et après injection de
sécrétine.  Augmentation paradoxale

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Peut donner des cancers.
    E.      Hémorragie digestive

     Hématémèse : vomissements de sang rouge (à différencier de l’épistaxis : tousser du sang
      rouge).
     Rectorragies : issue de sang rouge par l’anus, avec ou sans défécation  Le sang n’est pas
      digéré. Dangereux si beaucoup de sang, cataclysmique : ulcère qui saigne beaucoup, patient en
      réanimation, hypotendu, 5g d’Hb.
     Méléna : Issue de sang noir, digéré, nauséabond par l’anus  Le sang est digéré signifie qu’il
      s’agit d’un saignement au-delà de l’angle de Treiz (angle duodéno-jujénal).
Important d’apprécier la gravité :
    -    Les signes de choc : hypotension, marbrures, confusion, polypnée…
    -    L’abondance
    -    NFS, bilan pré transfusionnel
Si rectorragies et signes de choc  l’examen d’urgence est l’endoscopie endoscopique haute pour
chercher un saignement massif du tube digestif haut.
A priori, seuls les saignements du tube digestif haut sont une urgence vitale. Les saignements du tube
digestif bas, ne seront pas des urgences.
Lorsqu’il y a seulement des rectorragies, on fera une coloscopie, mais ce n’est pas une urgence. A
savoir, la coloscopie ne peut pas être un examen d’urgence car elle nécessite une préparation du
patient de 12 à 24h.
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DEDICACES :
    -    A mes PAFS d’amour (Clémence, Dina, Forna, Grau, Soli, Johanna, Julie H., Maf, Barna,
         Sixtou, Grangé, Bourgui) : 13 éléments (mais 9 prénoms, héhé) formidables et indispensables
         à la paftrouille, 10% de diluant, 69% de folie, une paire de moustache, trois épisodes de Tom
         Sawyer en poche, quelques protos pour se réveiller, de jolies bananes à poche, du recyclage et
         des fougères en masse pour un monde meilleur, vive la raclette ! 2000% d’amour pafernel
         ♥♥♥♥
    -    A Ebisol, ce bureau de l’ambiance et des concombres, qui partage un intérêt commun à un
         certain calendrier … Tout particulièrement, à mes co-pôles, Salma et Koce ! Et à tous les
         vieux de Ebisol (#Ebimamours)
    -    A mes Togochoux adorés, Emma F., Solène et Juliette, au checke des doigts qui claquent, au
         locataire, aux douches froides, au fondant au chocolat et à la crème de marron. RIP le
         foufou ! Et à nos supers Togovieux, Binta, Florine, Myriam, Charles et Charlotte toujours là
         et sans qui, nous n’aurions jamais découvert ce pays incroyable et un peu bizarre :p
    -    A Sébastien, ce parrain en or, qui n’a jamais le temps pour une pause-café mais qui pense
         toujours à ses fillotes.
    -    A Mich- Gab, ce papa manoute toujours là pour zouker ! Et dire qu’il y a un an, on faisait
         l’amour à la nature …
    -    A Julie Guyot, ses capotes des blouses brothers et sa bonne humeur intergalactique !
    -    Aux B-CATS, toujours D&S, même pour se mettre en jupe à -10° au wei !
    -    A Julie, Xu, Anne-So, Apo, Marie et Ran, qui sont passées et qui vont vivre la meilleure
         année de leur vie !
    -    A ma partenaire de ronéo (rholélé quelle équipe de choc !) et à cet évènement fantastique,
         qui s’est déroulé ce jour, où les cours ont été inversé.

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