Ganglions et splénomégalie - Arnaud Jaccard Service d 'Hématologie Clinique et de Thérapie Cellulaire CHU Limoges EPU Argenton le 16/11/2011
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Ganglions et splénomégalie
Arnaud Jaccard
Service d ’Hématologie Clinique et de Thérapie Cellulaire
CHU Limoges
EPU Argenton le 16/11/2011
Homme de 45 ans • Consulte pour un œdème unilatéral du membre inf droit survenu depuis la veille • Il a des douleurs abdominales depuis 3 jours et l’impression que la par>e gauche de sa lèvre inférieure est insensible • A l’examen vous retrouvez une adénopathie de 4 cm au niveau du creux inguinal gauche et 2 cm au niveau du creux sus-‐claviculaire gauche
Biologie • Le bilan sanguin montre une numéra>on normale en dehors d’une myélémie et la biochimie suivante :
Ques>ons • Commenter les résultats, quel type de maladie est à suspecter? • Quels vont être les examens biologiques à surveiller dans les prochaines heures • Comment s’explique la myélémie ? • A quoi est due la sensa>on anormale de la lèvre ?
Imagerie
Imagerie
LDH : lactico-deshydrogénase • Enzymes présentes dans les cellules et dont le taux sérique augmente chaque fois qu’il y a une lyse cellulaire !!! Hémolyse dans le tube • Hémolyse intra-vasculaire > intra-tissulaire • Cytolyse hépatique (ALAT/ASAT) • Rhabdomyolyse (CPK/aldolase) • Nécrose myocardique (CPK/troponine) • Lyse tumorale si : – Masse tumorale importante – Prolifération rapide
Femme de 40 ans • Elle consulte en raison de l’apparition d’un œdème du visage. Elle supporte mal la position allongée. L’œdème est apparu progressivement depuis une dizaine de jours accompagné de céphalée. • A l’examen elle a une circulation collatérale au niveau du thorax, un comblement des 2 creux sus-claviculaires et un aspect bouffi du visage. Il existe une petite masse palpable dans le creux sus-claviculaire droit. • La NFS est normale, les LDH sont à 1,5 fois la normale, la créatinine est normale
Questions • Quel est le syndrome présenté par cette patiente ? • Quel examen doit être fait pour en avoir confirmation ?
Questions • Quel est le syndrome présenté par cette patiente ? • Quel examen doit être fait pour en avoir confirmation ? • Etiologies ? • Quel traitement en urgence ? • Comment faire le diagnostic étiologique ?
Femme de 27 ans
• Mme X, 27 ans, vous est envoyée par son médecin
traitant pour le bilan de douleurs importantes
costales et dorsales existantes depuis 1 mois. Elle a
un stérilet. Elle se plaint de douleurs insomniantes
et également de sueurs nocturnes et d’un prurit
apparu il y a 2 mois. A l’examen elle a 38°5 de
température, vous trouvez une masse sus
claviculaire droite non douloureuse.
1213
14
15
16
17
18
CRP : 196, réticulocytes : 37 giga/l 19
Questions
• Quel est le diagnostic le plus probable,
pourquoi ? quel est probablement le stade ?
• Comment confirmez-vous le diagnostic ?
• Quelles sont les caractéristiques de l’anémie
chez cette patiente et ses causes possibles?
Pourquoi les plaquettes sont-elles élevées ?
20Adénopathies.
Siège:
cervical
axillaire, épitrochléen
inguinal, rétrocrural, du triangle de
Scarpa
Caractéristiques:
Unique ou Multiple
Taille
Consistance: dure, fluctuante
Mobile ou Adhérente aux plans profonds
Douloureuse ou Indolore
Petits ganglions durs et indolores : néoplasie21Ganglions cervicaux
1
:
ganglions
sous-‐mentaux
2
:
ganglions
submandibulaires
3
:
ganglions
sous-‐digastriques
4
:
ganglions
rétro-‐auriculaires
5
:
ganglions
intra-‐paro>diens
6
:
ganglions
spinaux
7
:
ganglions
jugulo-‐caro>diens
moyens
8
:
ganglions
jugulo-‐caro>diens
inférieurs
9
:
ganglions
sus-‐claviculaires
10
:
ganglions
occipitaux
11
:
ganglions
pré-‐laryngés
22Lymphomes malins : • Lymphomes • Maladie de malins non Hodgkin ou Hodgkiniens Lymphome de (LNH) Hodgkin
LNH : épidémiologie • Rares chez l ’enfant • augmentation de la fréquence avec l ’âge • 9ème rang des cancers chez l ’homme, 7ème chez la femme • Environ 200 nouveaux cas par an en Limousin • incidence plus faible dans les pays pauvres
Fréquence des Hodgkin en fonction de l’âge (Canada)
LNH : épidémiologie
• Pays occidentaux :
augmentation progressive de
l ’incidence
• 1985 : 6,5 cas/an/100000 h
• 1995 : 11 cas/an/100000 h
• origine ?
Vieillissement
de la population infection
HIV
Pesticides
produits pétroliers
teintures pour cheveux (avant
1980) autres?Incidence des lymphomes et autres cancers au
CanadaLYMPHOMES MALINS
Rappel sur la structure ganglionnaire normale
Follicules
Petites cellules
Centrocytes
Grandes cellules
centroblastesLYMPHOMES MALINS
Classement suivant si folliculaire ou diffus
folliculaire diffuseLYMPHOMES MALINS Classement suivant si grandes ou petites cellules petites cellules mûres grandes cellules jeunes
LNH : classification de Kiel (1988)
Classification des lymphomes : REAL (2000)
Classification des lymphomes : WHO (2007)
Type du lymphome fonction de la nature de la cellule responsable
LNH : classification
Pour le clinicien : 2 catégories
• LNH de bas grade de malignité
peu
évolutifs
difficile à
éradiquer
espérance de vie longue
20 ans
• LNH de haut grade de malignité
beaucoup plus évolutifs
mauvais pronostic si traitement
non
efficace
guérison fréquente avec
traitements
intensifs
2 ansFréquences des différentes formes de lymphomes chez l’adulte
Lymphome du manteau (6%)
Lymphome T (6%)
Indolent (35%)
Autres formes rares
≤2% (9%)
Lymphomes
composites (13%)
Lymphomes B à grandes cellules(31%)Lymphomes de la zone marginale : rôle des infections • MALT et Helicobacter Pylori • LNH annexes oculaires et Chlamydia Psittaci • Lymphomes à lymphocytes villeux et hépatite C • Lymphome splénique et paludisme
LNH : clinique
Atteinte ganglionnaire la plus fréquente
LNH bas grade : ganglions souvent
- disséminés
- petite taille
- peu évolutifs
- peu symptomatiques
maladie découverte à un stade disséminé :
atteinte médullaire fréquenteLNH : clinique
LNH haut grade : ganglions souvent
- localisés
- augmentent rapidement de taille
- symptomatiques
douleur
compression
œdème des
membres inférieursAdénopathies médiastinales : Rx pulm face
Adénopathies médiastinales : Scanner
42
LNH : clinique
Rate : organe lymphoïde
• localisation splénique LNH
folliculaireLNH : clinique
Tissu lymphoïde présent dans tout
l ’organisme
LNH grandes cellules
hépato-spléniquesLNH : clinique LNH : localisation pulmonaire
LNH : présentations atypiques
• Surtout les lymphomes T
– Fièvre
– Atteinte neurologique, cutanée,
articulaire ....
– Anémies et baisse de plaquettes
Ressemblent à une maladie auto-immune
type Lupus érythémateux disséminéLNH : présentations atypiques
• Formes très
nécrosantes sans
ganglions
– Lymphomes des
cellules NK
• Lymphome primitif
cérébralLymphomes : diagnostic D’autant plus rapidement que la maladie semble aggressive (LDH) • Cytoponction aiguille fine + immunophénotypage • Biopsie – ganglion périphérique – masse abdominale ou thoracique • Ponction-biopsie sous scanner
Lymphomes : examen anapath • Fondamental pour un diagnostic correct et un traitement adapté – immunohistochimie ++++ – Typage lymphocytaire – biologie moléculaire – caryotype
Lymphome : bilan d’extension • Clinique • examens médullaires – BM – myélogramme • TDM thorax-abdo-pelvien • PET scan
pet-scan ou scintigraphie au 18 FDG
Fusion pet-scanner
Fusion pet-scanner
Fusion pet-scanner
Lymphomes: stades Stade I Stade II Stade III Stade IV A: absence de symptomes B B: fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids
LNH bas grade : Traitement
Toujours 1ère question : faut-il traiter ?
• Certainement si localisé : radiothérapie pouvant guérir le
lymphome
• probablement non si stade III ou IV et pas de forte masse
tumorale tant que la maladie n’est pas gênante (pas de
guérison et pas de menace rapide)
• indication de traitement dans les formes disséminées :
- signes généraux ou maladie rapidement
progressive - cytopénies par envahissement médullaire
- forte masse tumorale : > 3 ganglions de 3 cm
1 ganglion > 7 cm
rate volumineuseLNH bas grade : Traitement
Quel traitement ?
Patients âgés : monochimiothérapie par chloraminophène
ou endoxan
Patients plus jeunes : polychimiothérapie
+ Ac monoclonaux : Mabthera
Chimio
Masse
tumorale
Ans
1
4
7
10
13
16LNH haut grade : traitement
• Tout ou rien! Guérison ou évolution défavorable plus
ou moins
rapidement
traitement
intensif avec polychimiothérapie
CHOP-R (adriamycine, endoxan,
vincristine, corticoïdes, AC
anti-CD20)
irradiation si
localisé
autogreffe si
facteurs de mauvais pronosticLNH : Traitement
• Traitement intensif avec autogreffe de cellules
souches
Chimio
+- Ac monoclonaux
cytaphérèses Chimio
intensive
réinjection
temps
Facteurs de
croissanceMaladie de Hodgkin
• Maladie tumorale ganglionnaire sans tt 100% de décès
• épidémiologie : pays pauvre :
enfants pays riches :
20 à 30 ans et > 50 ans
origine infectieuse : 50 % : EBV
• cellule tumorale : Reed- Sternberg : lymphocytes B qui n’ont pas maturé
normalement
• clinique :
prurit
fièvre
sueurs nocturnes
adénopathies asymétriques d’évolution
lenteMaladie de Hodgkin
• Traitements :
polychimiothérapie
radiothérapie
Shéma du traitement :
radiothérapie
J1 J15 J1 J15
J1 J15 J1 J15
Pronostic : dépend du stade
stade I-II : >90%
stade IV : 40%
si rechute beaucoup plus difficile à guérir :
tt intensif avec autogreffeNouveaux traitements :
Anticorps monoclonaux humanisés
Ex : Mabthera, Ac monoclonal humanisé anti-CD20
Ag présent sur la plupart des lymphocytes B
fixation de l ’AC sur les lymphocytes et
élimination de ces lymphocytesEfficacité du Mabthera Patient ayant un LNH en echec de chimiothérapie
Efficacité du Mabthera
Nouveaux traitements :
• Autre antigène cible : CD52 mab-campath
– présent sur lymphocytes B et
T beaucoup
plus immunosuppresseur
– utilisé surtout dans la leucémie Lymphoïde Chronique
• Ac couplé à :
– chimio (anthracycline) : anti-CD33 (LA) Mylotarg
– molécule radioactive : anti-CD2O Zévalin
• Allogreffe (surtout LNH de bas grade réfractaires)
Homme
45
ans
• Douleur
flanc
gauche
• TDM
:
• NFS
:
145000
GB,
70
%
PN,
10
%
myélocytes,
7%
métamyélocytes
3%
blastes,
2%
monocytes,
5%
basophiles
3%
lymphocytes
10
gr
Hb
800000
plaque`esQues>ons • Commenter le scanner et la NFS • Comment pouvez vous caractériser la formule des globules blancs, quelles sont les é>ologies ? • Quel est le diagnos>c le plus probable, quels examens sont-‐ils nécessaires pour confirmer ce diagnos>c ? • Quels sont les risques à court terme ?
Splénomégalie
SF Splénalgies : douleur de HCG
irradiant épaule G +++
pesanteur post-prandiale
troubles digestifs batards
Complications : infarctus
rupture
hypersplénisme
examen clinique
- Percussion : matité entre 8°/11° côte
- Palpation : malade couché sur le dos
bord antérieur crénelé +++
Hypertension portale
mobilité inspiration +++
Augmentation travail
Localisations
Etiologies ? infectieuses
tumorales
surchargeHomme de 30 ans • Consulte en raison d’une tuméfaction au niveau axillaire. Il est mécanicien. • Son état clinique est bon, il n’a pas maigri. Il n’a pas de fièvre, pas de prurit. • A l’examen il a de multiples petites plaies liées à son travail sur les 2 mains. Il a une adénopathie axillaire sensible d’environ 2 cm. Les aires ganglionnaires cervicales et inguinales sont libres mais il a une petite adénopathie centimétrique épitrochléenne gauche. Il n’a pas d’hypertrophie des amygdales. Sa rate n’est pas palpable. • Il vous dit avoir été griffé par le chat de ses
Questions • Quels diagnostics pouvez-vous évoquer ? • Quels examens ? • Quel traitement ?
Homme de 65 ans • Consultation pour petits ganglions cervicaux, aucun antécédent, pas de fièvre ni sueur ni amaigrissement. • A l’examen : petits ganglions au maximum de 2 cm jugulo-carotidiens, axillaires, inguinaux bilatéraux. Il a une rate palpable en inspiration • Il vous montre une NFS faite 3 mois auparavant qui montre :
NFS
Questions ? • Diagnostic le plus probable ? • Y-a-t-il un risque hémorragique ? • Quel examen pour le confirmer ?
• Immunophénotypage
sur
le
sang
:
– CD2
:
19
%
– CD3
:
17%
• CD4
:
38%
• CD8
:
61%
– CD5
:
100
%
– CD19
:
81
%
– CD23
:
80%
– Chaîne
Kappa
:
1%
– Chaîne
Lambda
:
99
%Questions ? • Diagnostic le plus probable ? • Y-a-t-il un risque hémorragique ? • Quel examen pour le confirmer ? • Quel bilan ? • Faut-il faire un myélogramme ou une biopsie médullaire ? • Quelles sont les indications pour commencer un traitement ?
Explorations système lymphoïde
• Cellules :
– NFS : lymphocytes 1500 à 4500 / mm3
– Aspect des lymphocytes : frottis sanguin + œil
du cytologiste
– Typage par cytométrie de fluxCytométrie de flux
NK
CD3-
CD16
CD19 B T CD56
CD20
+-CD5
Clonalité CD2
κ/λ LLC CD3
CD5 CD5 CD4
CD23 CD7 CD8
FMC7 -Populations lymphocytaires normales • Lymphocytes B : 200 à 300 – 2/3 kappa, 1/3 lambda • Lymphocytes T : 1500 – Lymphocytes T4 : 1000 – Lymphocytes T8 : 500 – rapport T4/T8 : 2 • Lymphocytes NK : 200 à 300
Résultat typage lymphocytaire
• 8000 GB, 25% lymphocytes
• CD2 : 80% T + NK
– CD3 : 71%
• CD4 : 70%
• CD8 : 30%
• CD19 : 15% B
– Kappa : 65%
– Lambda : 35%
– CD5 : 15%Diagnostic d’une hyperlymphocytose – NFS : nombre de lymphocytes – Aspect des lymphocytes : frottis sanguin + œil du cytologiste : petits lymphocytes d’aspect normal – Typage par cytométrie de flux : confirmation ou non du diagnostic de leucémie lymphoïde chronique (LLC) : • CD5, CD23, FMC7-, Ig surface faible – Myélogramme en général inutile – Recherche hypogammaglobulinémie et Ig monoclonale – Recherche auto-immunité (test de Coombs)
Résultat typage lymphocytaire
• 12OOO GB, 69% lymphocytes
• CD2 : 9 % T + NK
– CD3 : 7%
• CD4 : 80%
• CD8 : 14%
• CD19 : 80% B (clonaux, LLC)
– Kappa : 1%
– Lambda : 99%
– CD5 : 98%Jeune fille de 16 ans • Elle consulte pour une fatigue très importante. Elle a présenté une semaine auparavant une angine fébrile et dysphagique d’évolution favorable. • Elle a des adénopathies de 1 à 2 cm jugulo-carotidiennes, cervicales postérieures et occipitales. Vous retrouvez une rate débordant le rebord costal de 2 cm. • Sa NFS montre : 12000 GB, 20% de polynucléaires neutrophiles, 75% de lymphocytes, 5% de monocytes, 13 gr/l d’Hb et 70000 plaquettes, le bilan hépatique : ASAT : 80, ASAT 95, le reste normal
Questions • Commenter la NFS. Quel est le premier examen à demander ? • Le frottis sanguin retrouve une majorité de grands lymphocytes activés • Quel est le diagnostic, comment confirmer l’impression du cytologiste ?
Questions • La cytométrie retrouve une majorité de cellules CD3+CD5+CD7+CD8+, est-ce compatible avec le diagnostic de syndrome mononucléosique ? • Quelles étiologies allez vous rechercher ?
Le diagnostic est celui de primo-infection EBV Commenter l’EP Nous sommes à 10 jours du début des symptomes, que va montrer la sérologie EBV ?
Syndromes mononucléosiques
présence dans le sang de grandes cellules mononucléées:
grands lymphocytes activés hyperbasophiles +++.
=> lymphocytes T cytotoxiques contre des:
cellules infectées (Virus, Bactéries, Parasites)
cellules étrangères (Réaction de rejet)
Ag étrangers (penicilline).
MNI : primo infection par le virus EBVgrands lymphocytes bleutés +++ 5 -> 90 %
+/- hyperlymphocytose 10 à 25000/mm3
Diagnostic différentiel
sur la NFS : - présence de lymphoblastes (LAL)
- grands lymphocytes non basophilesEtiologies
Virales MNI (EBV): 85 % des sd mononucléosiques
Infection des lympho B par l’EBV induisant leur prolifération
Réaction de défense : apparition de lymphocytes T cytotoxiques dirigés contre
les lympho B exprimant des protéines de l’EBV
fièvre
asthénie
angine
rash cutané
adénopathies
splénomégalie
cytolyse hépatique
Hypergammaglobulinémie
Anémie + thrombopénie auto-immunes
CMV :
primo-infection HIV
Parasitaires : ToxoplasmosePrimo infection par le virus EBV
–Système immunitaire fonctionnel :
• Dans l’enfance pas de symptomes
• À l’adolescence : MNI
–Système immunitaire non fonctionnel :
• HIV
• Transplantés d’organes
• Allogreffe de moelle
• Déficit génétique de réponse à l’EBV
Lymphoprolifération induite par l’EBVSérologie EBV
• Anticorps anti :
– VCA (viral capside antigen)
• IgM
• IgG
– EA (early antigen)
– EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen)Sérologie EBV
• Primo-infection
– D’abord IgM anti-VCA puis EA puis IgG
anti VCA puis EBNA
• Infection ancienne
– IgG anti VCA + EBNA
• Déficit immunitaire
– Persistance anti-EA
– Pas d’anti-EBNAVous pouvez aussi lire
