COVID-19 - statut immunitaire et considérations relatives aux mesures de santé publique - statut immunitaire et considérations relatives ...

ANALYSE ENVIRONNEMENTALE
COVID-19 - statut immunitaire et
considérations relatives aux mesures de santé
publique
03/18/2021

Principaux points
   •   À ce moment-ci, deux pays, les États-Unis (É.-U.) et Israël, signalent des exceptions ou des
       modifications à leurs mesures de santé publique pour les personnes jugées immunisées contre
       la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) parce qu’elles sont vaccinées ou parce qu’elles ont été
       précédemment infectées (p. ex. ils permettent aux personnes vaccinées de se rassembler à
       l’intérieur avec d’autres personnes entièrement vaccinées sans masque/couvre-visage ou sans
       distanciation physique ou ils leur donnent accès à certains lieux).

   •   Les deux pays exigent encore des personnes vaccinées ou précédemment infectées qu’elles se
       conforment aux mesures sanitaires générales lorsqu’elles sont en public, à savoir porter le
       couvre-visage et pratiquer la distanciation physique.

   •   Les considérations scientifiques dont doivent tenir compte les politiques relatives au statut
       immunitaire ou à l’utilisation des « passeports d’immunité » comprennent les suivantes : 1) Les
       vaccins contre la COVID-19 ne sont pas efficaces à cent pour cent et la protection qu’offrent la
       vaccination ou une infection préalable au SRAS-CoV-2 n’est pas encore bien comprise; 2) on ne
       connaît pas pour le moment la durée de l’immunité conférée par la vaccination ou une infection
       préalable; et 3) il manque encore de données sur la capacité d’une personne de transmettre le
       virus même si personnellement elle est protégée.

   •   Dans le cadre de son programme de vaccination, l’Ontario prolonge l’intervalle avant
       l’administration de la seconde dose du vaccin, ce qui rend difficile d’appliquer au contexte
       ontarien l’expérience des États-Unis et d’Israël, car dans ces pays, on définit les personnes
       entièrement vaccinées comme celles ayant reçu les deux doses du vaccin.

   •   Les considérations éthiques dont il faut tenir compte pour modifier les mesures relatives au
       statut immunitaire ou à l’utilisation de « passeports d’immunité » comprennent le risque
       d’accroître la stigmatisation sociale et d’exacerber les inégalités existantes, notamment au sein
       des groupes marginalisés, y compris les populations racisées qui ont été frappées de façon
       disproportionnée par la pandémie de COVID-19.

   •   Lorsque l’on adopte des mesures de santé publique reliées au statut immunitaire ou vaccinale
       des personnes, il est important de tenir compte de leur contexte épidémiologique Il faut

COVID-19 - statut immunitaire et considérations relatives aux mesures de santé publique

prendre en compte l’incidence et la charge morbide de la maladie, la transmissibilité des
        microbes pathogènes et le pourcentage de la population qui est vaccinée, considérant
        notamment la présence de variants préoccupants (VP).

    •   On doit s’appuyer sur un cadre de décision et de gestion du risque qui tient compte de l’équité
        lorsque l’on considère des mesures de santé publique individuelles ou collectives en rapport
        avec le statut immunitaire conféré soit par la vaccination soit par l’infection préalable.

Objet et portée
À mesure que les administrations dans de nombreux pays accélèrent leurs programmes de vaccination
contre la COVID-19, les décideurs et leurs communautés se demandent comment la progression de ces
programmes influencera la nécessité et le recours aux mesures communautaires de santé publique à
court et à moyen terme, 1vu les perturbations individuelles et sociétales reliées à la pandémie. De
nombreuses mesures sanitaires ont été mises en place à l’échelle communautaire, mais les mesures
individuelles pour les personnes entièrement vaccinées, comme le port du couvre-visage et les
rassemblements restreints présentent un intérêt, ainsi que le statut immunitaire lorsqu’il s’agit de
donner accès à certains types d’installations communautaires, comme les lieux de culte. Il était donc
intéressant d’examiner quels pays à l’échelle mondiale avaient décrit des approches à la modification de
leurs mesures sanitaires en fonction du statut immunitaire des personnes. Aussi, on a jugé pertinent de
procéder à un survol des considérations éthiques potentielles dans le contexte ontarien, reconnaissant
qu’il est moins probable que des lignes directrices à ce sujet soient reflétées dans les données probantes
dont on dispose actuellement sur l’efficacité du vaccin en situation réelle et plus probable qu’elles
reflètent les décisions stratégiques influencées par des valeurs sociétales et le contexte pandémique.

Le but de cet examen est de décrire : 1) les pays/administrations connus à ce jour qui ont apporté des
modifications à leurs mesures de santé publique pour les personnes qui ont reçu tous leurs vaccins
contre la COVID-19; et 2) les considérations éthiques reliées à la documentation du statut immunitaire
(p. ex. les passeports d’immunité).

Le statut immunitaire et la question du « passeport d’immunité » font référence dans le présent
document à l’immunité conférée par la vaccination contre la COVID-19 ou conférée par une infection
préalable au SRAS-CoV-2, n’ayant pas pu les distinguer l’une de l’autre en raison des politiques en
vigueur dans un des pays examinés (Israël). Divers pays discutent présentement de la vaccination contre
la COVID-19 dans le contexte de voyages internationaux, mais il a été jugé que cet aspect débordait de
la portée de notre examen, qui se concentre sur les mesures de santé publique communautaires
pertinentes au contexte provincial de l’Ontario. La documentation reliée expressément aux
établissements de santé, notamment les foyers de soins de longue durée, et la gestion des cas et des
sujets contacts COVID-19 sont également hors de la portée de notre examen.

Contexte
Au cours du premier trimestre 2021, dans de nombreux pays, les gens ont commencé à se faire vacciner
contre la COVID-19. On s’attend cependant à ce qu’il faille un certain temps pendant que perdure la
pandémie avant que la vaccination démontre ses effets, notamment dans le contexte des variants
préoccupants dont la transmissibilité est plus élevée.2 L’Ontario a un plan en trois phases pour
l’administration des vaccins au cours de 2021.3 Durant la première phase, les populations à risque élevé
(p. ex. personnes âgées, personnel de la santé, populations autochtones) seront vaccinées. Suivront

COVID-19 - statut immunitaire et considérations relatives aux mesures de santé publique2

ensuite la phase deux (les adultes âgés de 60 à 79 ans par tranche de 5 ans, les personnes dans des
milieux à risque élevé, les personnes ayant des problèmes de santé chroniques et les personnes ne
pouvant pas travailler à domicile) et la phase trois (les adultes âgés de 59 ans et moins). Le 14 mars
2021, l’Ontario comptait 319 374 cas confirmés de COVID-19, y compris 1 268 nouveaux cas.4 Le 15 mars
2021, 1 191 553 vaccins avaient été administrés et 287 283 personnes avaient été entièrement
vaccinées.5 En Ontario, 6,1 % de personnes ont reçu au moins une dose de vaccin.6

À ce jour, peu d’administrations/pays ont mis en œuvre des mesures de santé publique expressément
reliées au statut immunitaire conféré par la vaccination, et ce, même si un grand nombre de ces
administrations ont progressé plus rapidement que l’Ontario quant au pourcentage de leur population
vaccinée. Une analyse environnementale réalisée récemment par Santé publique Ontario (SPO) en vue
d’examiner les mesures de santé publique en cours, notamment la progression des programmes de
vaccination dans sept pays européens, a révélé qu’aucun de ces pays, au moment de la rédaction du
rapport, n’avait documenté ou décrit de modifications apportées à leurs mesures sanitaires
individuelles. Tous semblaient continuer d’appliquer des mesures et des stratégies de santé publique
collectives, c’est-à-dire à l’échelle de la population.7

Il semble y avoir beaucoup de discussion sur l’utilisation de certificats d’immunisation ou de passeports
d’immunité à la COVID-19, notamment reliés à des mesures communautaires de santé publique. Aux É.-
U., où les mesures de santé publique pour contrer la COVID-19 ont varié de façon marquée d’un État à
l’autre, certaines administrations ont dévoilé des plans visant à assouplir les restrictions liées à la COVID-
19 à mesure qu’un pourcentage plus élevé de leurs populations sera complètement vacciné (p. ex. le
ministère de la Santé du Tennessee, les centres de contrôle et de prévention des maladies [CDC]).8
D’autres ont discuté des avantages et des inconvénients des certificats de vaccination et ont indiqué
qu’ils ne prendraient pas la décision d’assouplir les mesures sanitaires avant d’en connaître plus sur
l’immunité conférée par l’infection préalable ou par la vaccination (p. ex. Royaume-Uni, Australie).9 Au
fil du déploiement du programme de vaccination en Ontario au cours de l’année, le grand public devrait
s’attendre à ce que les mesures sanitaires communautaires demeurent en place (p. ex. la distanciation
physique, le port du couvre-visage) afin de protéger la santé de la population.

La présente analyse fait un sommaire de la situation dans deux pays qui ont apporté des modifications à
leurs mesures de santé publique pour des groupes entièrement vaccinés ou immunisés après avoir été
infectés. L’analyse présente également des articles clés qui décrivent la faisabilité scientifique
d’instaurer des passeports d’immunité et donnent un aperçu des enjeux éthiques reliés à la
documentation du statut immunitaire.

Méthodes
Cette analyse s’est appuyée sur des articles et des données provenant d’experts dans le domaine, de
rapports produits par SPO et de recherches bibliographiques par mot-clé reliées à l’immunité contre la
COVID-19 et son incidence sur les mesures de santé publique individuelles et collectives. Une recherche
en bonne et due forme dans les bases de données n’a pas été effectuée, faute de temps. Par
conséquent, il est possible que des articles pertinents nous aient échappé.

COVID-19 - statut immunitaire et considérations relatives aux mesures de santé publique3

Constats
Mesures de santé publique expressément reliées à la situation
vaccinale
Dans cette section, nous décrivons les administrations/pays qui ont signalé des modifications apportées
à leurs mesures de santé publique pour les personnes entièrement vaccinées. Des exemples
d’administrations/pays qui n’ont pas modifié leurs mesures sanitaires pour les personnes vaccinées sont
présentés ailleurs.7 À ce moment-ci, seuls deux pays, les États-Unis et Israël, sont connus pour avoir
modifié leurs mesures de santé publique ou introduit des exemptions dans le cas de personnes
vaccinées ou immunisées (excluant des mesures reliées aux voyages et aux établissements de soins de
santé). Dans cette section, nous présentons un aperçu de leur contexte épidémiologique et vaccinal et
les modifications apportées à leurs mesures de santé publique.

ÉTATS-UNIS
CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE
   •   Le 10 mars 2021, la moyenne mobile sur 7 jours de nouveaux cas quotidiens de COVID-19 par
       100 000 personnes était de 16,9.10

   •   Le 10 mars 2021, le nombre de cas cumulés aux É.-U. était de 29,15 millions de cas (équivalent à
       8828,8 cas par 100 000 personnes).11 Les É.-U. comptent actuellement le nombre de plus élevé
       de cas cumulés de COVID-19 au monde.12 La population actuelle des É.-U. est d’environ 332
       millions.13

   •   Le 17 mars 2021, le nombre de décès aux É.-U. était de 161,8 par 100 000 personnes.14

SITUATION VACCINALE
   •   La campagne de vaccination aux É.-U. a commencé le 14 décembre 2020.15 Présentement, trois
       vaccins sont administrés aux É.-U. (c.-à-d. Pfizer-BioNTech, Moderna et J&J/Janssen). 16 Le
       premier groupe priorisé pour la vaccination comprenait le personnel de la santé et les résident-
       e-s des établissements de soins de longue durée (groupe 1a), suivi des travailleuses et
       travailleurs essentiels de première ligne (p. ex. police, personnel des magasins d’alimentation,
       personnel des transports en commun) et personnes âgées de 75 ans et plus (troupe 1b). Le
       prochain groupe comprend les personnes âgées de 65 à 74 ans, les personnes âgées de 16 à 64
       qui ont des problèmes de santé sous-jacents et d’autres travailleuses et travailleurs essentiels
       (p. ex. construction domiciliaire, droit, média) (groupe 1c).17

   •   Le 10 mars 2021, 95,72 millions de doses (soit 28,9 doses par 100 000 personnes) du vaccin
       contre la COVID-19 avaient été administrées. 18

   •   Le 11 mars 2021, 19,3 % de la population avaient reçu au moins une dose de vaccin contre la
       COVID-19 et 10,2 % étaient totalement vaccinées.16 La majorité (> 95 %) des personnes
       entièrement vaccinées avait reçu leur deuxième dose dans l’intervalle recommandée par les
       fabricants.19

COVID-19 - statut immunitaire et considérations relatives aux mesures de santé publique4

•   Le pourcentage de la population âgée de plus de 65 ans qui était totalement vaccinée le 10 mars
        2021 était de 32,2 % (et 13,3 % de la population des personnes âgées de 18 ans et plus).16

    •   Il est important de souligner que l’hésitation à l’endroit du vaccin pourrait nuire à l’atteinte
        d’une couverture vaccinale élevée aux É.-U. En effet, un récent sondage révèle qu’environ un
        Américain sur quatre ne veut pas se faire vacciner.20

MESURES DE SANTÉ PUBLIQUE
Le CDC des É.-U. détermine qu'une personne est "entièrement immunisée" contre la COVID-19 deux
semaines ou plus après avoir reçu sa deuxième dose d'un vaccin à deux doses ou deux semaines ou plus
après après avoir reçu un vaccin contre le SRAS-CoV-2 à dose unique autorisé par la Food and Drug
Administration (FDA).21-23 Dans le cas des trois vaccins offerts présentement et approuvés pour une
utilisation d'urgence, deux sont des vaccins ARNm à deux doses (Pfizer-BioNTech and Moderna), et un
est un vaccin à base de vecteur viral à une dose (Johnson and Johnson [J&J]/Janssen). D’autres vaccins
pourront être considérés pour l’attribution par le CDC d’un statut vaccinal complet si l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) ou une autre instance de réglementation nationale autorise d’autres
produits vaccinaux.

Le CDC précise que les personnes entièrement vaccinées devraient continuer de respecter les mesures
de santé publique lorsqu’elles se trouvent dans la collectivité (p. ex. la distanciation physique, le port du
couvre-visage, etc.). 21Toutefois, de nouvelles directives pour des milieux autres que les établissements
de santé indiquent que les personnes entièrement vaccinées peuvent commencer à s’adonner aux
activités suivantes:21,22

    •   Se rassembler à l’intérieur avec d’autres personnes entièrement vaccinées sans porter de
        couvre-visage ou pratiquer la distanciation physique.

          •   Exception : Moyens et grands rassemblements - peu importe la situation vaccinale, les
              personnes devraient se plier aux directives actuelles du CDC, qui comprennent d’éviter de
              participer à de tels rassemblements en personne et, si on choisit de le faire, de porter un
              masque/couvre-visage bien ajusté, de pratiquer la distanciation physique et de se laver les
              mains fréquemment.

    •   Se rassembler à l’intérieur avec des personnes non vaccinées provenant d’un seul autre ménage
        sans porter le couvre-visage ou pratiquer la distanciation physique, à moins qu’un des autres
        membres non vaccinés du ménage soit à risque accru d’être gravement malade à cause de la
        COVID-19.24

    •   Exemption de l’obligation de faire une quarantaine ou de subir un test de dépistage après avoir
        été exposé à une personne soupçonnée d’être atteinte ou confirmée atteinte de la COVID-19;
        on recommande plutôt de surveiller ses symptômes pendant 14 jours. Si des symptômes
        apparaissent, la personne devrait s’isoler et subir un test de dépistage.

         •    Exception : Les résidents dans des milieux de vie en collectivité autres que des
              établissements de santé (p. ex. un établissement correctionnel ou un foyer de groupe)
              devraient demeurer isolés pendant 14 jours et subir un test de dépistage sans égard aux
              symptômes.

COVID-19 - statut immunitaire et considérations relatives aux mesures de santé publique5

•   Le personnel dans des milieux de vie en collectivité autres que des établissements de santé
             et autres lieux de travail à densité élevée n’est pas obligé de faire de quarantaine, mais on
             recommande à ces personnes de subir un test de dépistage si elles ont été exposées et de
             participer aux programmes réguliers de dépistage au travail (s’il y en a).

ISRAËL
CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE
    •   Le 10 mars 2021, la moyenne mobile sur 7 jours de nouveaux cas quotidiens de COVID-19 par
        100 000 personnes était de 36,3.10

    •   Le 10 mars 2021, le nombre de cas cumulés en Israël était de 811 942 millions de cas (équivalent
        à 9375,4 cas par million de personnes).11 Israël se situe dans le top 30 des pays (26e) en ce qui a
        trait aux cas cumulés de COVID-19.12 La population actuelle en Israël est d’environ 9 millions.25

    •   Le 17 mars 2021, le nombre de décès en Israël était de 70 par 100 000 personnes.14

SITUATION VACCINALE
    •   Le 20 décembre 2020, Israël a lancé sa campagne de vaccination contre la COVID-19 en utilisant
        le vaccin de Pfizer-BioNTech.26 Les groupes cibles initiaux pour la vaccination comprenaient les
        personnes âgées de 60 ans et plus, les résident-e-s des foyers de soins, d’autres personnes à
        risque élevé en raison de graves problèmes de santé et le personnel de première ligne dans le
        secteur de la santé.26

    •   Le 10 mars 2021, 9,07 millions de doses (soit 104,8 doses par 100 000 personnes) du vaccin
        contre la COVID-19 avaient été administrées. 18 Le 8 mars 2021, 56,4 % de la population avaient
        reçu une première dose du vaccin et 43 % avaient reçu les deux doses.27

    •   Le 6 février 2021 (données les plus récentes disponibles), le pourcentage d’adultes âgés de 60
        ans ou plus ayant reçu une dose du vaccin était de 89,9 % (80 % avaient reçu les deux doses). Le
        pourcentage d’adultes âgés de 16 à 59 ans ayant reçu une dose du vaccin était de 36,56 % (19,9
        % avaient reçu les deux doses).28

    •   Le programme de vaccination en Israël utilise un intervalle normal entre la première et la
        deuxième dose du vaccin de Pfizer-BioNTech, ce qui diffère de l’intervalle prolongé utilisé pour
        la population en général au Canada. La décision de ne pas prolonger l’intervalle pour donner la
        deuxième dose a sans doute contribué à atteindre ce haut pourcentage de personnes ayant reçu
        les deux doses du vaccin.

MESURES DE SANTÉ PUBLIQUE
Les vaccins ont été offerts à toute personne ayant plus de 16 ans. Le 4 février 2021, dans un premier
temps, le gouvernement israélien a délivré des certificats de vaccination en vertu desquels leurs
détenteurs sont exemptés de la plupart des obligations d'isolement.29,30 Les détenteurs de certificats de
vaccination ne sont pas exemptés de l'obligation de s'isoler s'ils ont reçu un test positif au SRAS-CoV-2 et
s'ils ne sont pas rétablis, ou s'ils ont présenté des symptômes associés à la COVID-19 après avoir été en
contact avec un patient confirmé.30 Ainsi, les détenteurs de certificats de vaccination n’ont pas à s’isoler
après des contacts étroits avec un cas confirmé de SRAS-CoV-2 ou de retour d’un voyage à l’étranger. On
peut faire une demande de certificat de vaccination en hébreux et en anglais qui respecte les normes

COVID-19 - statut immunitaire et considérations relatives aux mesures de santé publique6

internationales une semaine (ce qui ne comprend pas la date de la vaccination) après avoir reçu la
deuxième dose du vaccin;29 ainsi, une définition semblable de « entièrement vacciné » est utilisée en
Israël.

En plus de leur statut vaccinal, les personnes qui sont considérées comme rétablies de la COVID-19
peuvent demander un certificat de rétablissement, qui leur confère les mêmes exemptions relatives à
l’isolement que le certificat de vaccination.31 Pour être considérée comme étant rétablie, une personne
doit satisfaire les deux critères suivants:32

    •   « Au moins dix jours se sont écoulés depuis la date du premier test positif ( au coronavirus (ou
        limite) et dans les sept jours suivant le test en vertu duquel la personne a été considérée comme
        un cas confirmé ».

    •   « Au cours des trois derniers jours, vous n’avez eu aucun symptôme : fièvre de 38 degrés Celsius
        ou plus, difficulté à respirer ou essoufflement, toux ou autre symptôme respiratoire qui ne
        s’améliore pas, vomissement ou diarrhée. L’écoulement nasal comme symptôme unique, la
        perte du goût ou de l’odorat et une toux persistante n’empêchent pas d’être désigné comme un
        patient rétabli ».

Le 21 février 2021, le gouvernement israélien a annoncé l’ouverture de divers secteurs dans le cadre
d’une stratégie opérationnelle de « laissez-passer verts ».31 Pour accéder aux lieux adhérant à cette
stratégie, les gens doivent présenter un laissez-passer vert. Les personnes détentrices d’un certificat de
vaccination ou de rétablissement peuvent faire une demande de laissez-passer vert. Ces certificats et
laissez-passer sont valides pour six mois seulement. Les personnes vaccinées ou rétablies qui détiennent
un laissez-passer vert sont les seules autorisées à entrer dans les endroits inclus dans la stratégie de
laissez-passer verts. Les enfants peuvent recevoir un tel laissez-passer et être inscrits sur celui de leurs
parents s’ils se sont rétablis de la COVID-19.33

Les mesures sanitaires qui demeurent en vigueur pour les personnes vaccinées sont le port du couvre-
visage et la distanciation physique (de même que se plier aux restrictions sur les rassemblements).34 Par
exemple, présentement, le port du masque est exigé partout à l’extérieur de son domicile (à quelques
exceptions près comme pour les activités physiques, les enfants âgés de moins de sept ans, les
personnes qui donnent une conférence et à la plage si la distanciation physique est respectée).35

Considérations éthiques reliées à la documentation du statut
immunitaire
Pour mettre en œuvre des exceptions fondées sur le statut immunitaire ou des « passeports
d’immunité », il existe certaines considérations scientifiques et éthiques et du point de vue de leur
faisabilité. Premièrement, les vaccins contre la COVID-19 ne sont pas efficaces à cent pour cent.36
Présentement, la mesure de la protection conférée soit par une infection préalable soit par la
vaccination n’est pas bien comprise, car on manque d’indicateurs fiables de protection tels des titres
d’anticorps, d’autres corrélats immunitaires pertinents ou des données épidémiologiques robustes.37
Deuxièmement, la durée de l’immunité conférée par l’infection préalable ou la vaccination est inconnue
pour le moment.38 Troisièmement, le niveau de protection que fournissent l’infection ou la vaccination
contre les VP émergents possiblement associés à une évasion immunitaire est inconnu. Par contre, la
diminution de l’efficacité des vaccins contre les VP a incité les fabricants de vaccins à se lancer dans le
développement de nouvelles versions de leurs vaccins afin d’accroître la protection contre ces variants
émergents.39 Nous savons que la plupart des personnes infectées antérieurement sont probablement

COVID-19 - statut immunitaire et considérations relatives aux mesures de santé publique7

protégées pendant plusieurs mois contre une réinfection.40 Par contre, il est important de surveiller
cette protection contre le SRAS-Cov-2 au fil du temps afin de comprendre si le statut immunitaire des
personnes infectées antérieurement - et qui détiennent des certificats d’immunité - doit être réévalué et
leur certificat, renouvelé; et à partir de quel moment.37 D’aucuns font valoir que les passeports
d’immunité, en raison de l’incertitude au sujet de l’immunité conférée par l’infection ou par la
vaccination, sont inapplicables.9

En outre, l’OMS indique que « les tests permettant d’identifier les personnes immunisées doivent être
disponibles et ils doivent être suffisamment précis et fiables pour s’assurer que la marge d’erreur des
résultats faussement positifs et faussement négatifs est à un niveau acceptable. Ce qui représente une
marge d’erreur acceptable est une question éthique inhérente au niveau de risque qu’une société est
prête à accepter ».37 L’obligation de subir un test pour démontrer son immunité soulèverait également
des enjeux en matière d’éthique et d’équité étant donné l’accès inégal aux services de santé offrant ces
tests. Malgré de nouvelles données relatives à la protection que confèrent les vaccins contre les
infections asymptomatiques, 41,42il subsiste de l’incertitude sur la possibilité de transmission du virus à
d’autres même si on est protégé soi-même par la vaccination ou par une infection antérieure.38 Enfin, on
ne comprend pas encore très bien comment la protection se traduira dans des groupes qui n’ont pas fait
partie des essais cliniques (p. ex. les enfants). Ce contexte épidémiologique doit être pris en compte.

Suivent des commentaires et des points de vue exprimés au sujet des considérations éthiques reliées à
la documentation du statut immunitaire :

    •   Brown et coll. ont publié un article exprimant leur opinion sur l’utilisation de passeports
        d’immunité en réponse à la pandémie de COVID-19. 38 Les auteurs font valoir que l’immunité
        conférée par la vaccination comporte plus d’avantages que l’immunité conférée par la maladie,
        car le stimulus (vaccin) est uniforme et plus susceptible d’avoir une durée plus prévisible. Aussi,
        on peut l’offrir à toute la population. Par contre, l’accès rapide au vaccin pour l’ensemble de la
        population est un problème. De plus, les passeports d’immunité pourraient accorder plus de
        libertés à un certain pourcentage de la population et leur imposer moins de restrictions.
        Certains critiques des passeports d’immunité soulignent qu’ils peuvent accroître la
        stigmatisation sociale et exacerber les inégalités existantes, notamment au sein des groupes
        marginalisés. Des problèmes de protection de la vie privée, notamment la surveillance des
        déplacements des gens et de leur état de santé, ont également été soulevés.

    •   Un article publié par Persad et Emmanuel traite de l’éthique des certificats d’immunité à la
        COVID-19.43 On y suggère que les certificats d’immunité peuvent accroître les libertés
        individuelles des personnes qui ont été infectées, un avantage à titre individuel et socialement.
        Les auteurs font valoir que ces certificats n’entraînent pas de traitement inégal et ne sont pas
        contraires à l’éthique, car les critères utilisés pour les octroyer ne sont pas discriminatoires,
        n’étant pas fondés sur l’origine ethnique ou la religion, mais plutôt sur des données probantes.
        Toutefois, il existe un certain nombre de problèmes associés à ces certificats d’immunité, dont
        ceux-ci : 1) les tests sérologiques utilisés pour établir l’immunité doivent être valides et fiables et
        avoir une sensibilité et une spécificité élevées; 2) faute de vaccins, des personnes pourraient
        être incitées à contracter l’infection afin de s’immuniser; et 3) des marchés illégaux pourraient
        voir le jour ou des fraudes pourraient être commises par des médecins ou des laboratoires aux
        pratiques douteuses.

    •   Hall et Studdert ont examiné les points de vue du public sur le recours par le gouvernement ou
        le secteur privé du passeport d’immunité dans le but de lever certaines restrictions reliées à la

COVID-19 - statut immunitaire et considérations relatives aux mesures de santé publique8

COVID-19.44 En juin 2020, ils ont mené un sondage en ligne aux États-Unis auprès d’un
       échantillon de 1 315 adultes représentatifs à l’échelle nationale. Ils ont examiné le niveau
       d’appui ou d’opposition à des privilèges reliés au statut immunitaire (basé sur un test de
       dépistage des anticorps démontrant que vous avez eu la maladie) et dans quelle mesure les
       opinions différaient si l’initiative était gouvernementale ou privée et s’il y avait des différences
       en fonction de la démographie, des affiliations ou opinions politiques et de diverses attitudes et
       expériences reliées à la COVID-19. Dans l’ensemble, les points de vue sur les passeports
       d’immunité étaient partagés et ne variaient pas substantiellement en fonction de l’âge, de la
       situation socioéconomique ou d’emploi, de l’urbanité, des affiliations ou opinions politiques ou
       du fait d’être atteint d’une ou de plusieurs maladies chroniques. Toutefois, ils ont constaté que
       l’appui aux passeports d’immunité était plus faible chez les femmes, les personnes hispaniques
       et d’autres minorités comparativement aux hommes et aux personnes blanches. En outre,
       l’opposition était plus forte chez les personnes qui croyaient que les privilèges reliés à
       l’immunité risquaient de nuire au tissu social de la société. L’appui aux passeports d’immunité
       était plus grand s’il était question de réintégrer un emploi à risque élevé ou d’assister à un grand
       évènement récréatif que s’il était question de retourner au travail en général.

   •   Un commentaire de Wilson et Flood porte sur les passeports de vaccination numériques contre
       la COVID-19 au Canada. On y analyse les modalités de fonctionnement possibles, l’infrastructure
       requise pour leur opérationnalisation et les obstacles ou limites à leur utilisation.45 Les auteurs
       proposent que ces passeports prennent la forme d’un code-barre ou d’un code Quick Response
       (QR) enregistré et balayé à même un téléphone intelligent. Le passeport pourrait être téléchargé
       d’un répertoire d’immunisation provincial ou fédéral et relié à l’identité d’une personne. La mise
       en œuvre de passeports d’immunité s’appuierait sur des exigences fondamentales (p. ex. avoir
       des utilisations clairement définies, être conformes à des normes internationales, pouvoir en
       vérifier l’authenticité, assurer la sécurité des données personnelles, respecter les normes
       juridiques et déontologiques). Il faudrait des mécanismes de révocation des passeports au
       besoin (p. ex. advenant l’émergence de nouveaux variants de la COVID-19 et leur résistance à
       certains vaccins). Les auteurs mettent également en relief le problème de l’accès aux vaccins;
       plus précisément, le déploiement des passeports pourrait être retardé jusqu’à ce que les vaccins
       soient accessibles à toute la population. Un obstacle à l’utilisation des passeports numériques
       mentionné est l’accès à la technologie. Les codes barres et les codes QR peuvent être imprimés,
       mais accéder à ces codes sous forme électronique peut être difficile pour certaines populations.

   •   Selon Kofler et Baylis, les groupes marginalisés feront l’objet d’une plus grande surveillance,
       notamment d’un nombre plus élevé de mesures de contrôle associées à la possession d’un
       passeport d’immunité; une surveillance accrue qui accroît le risque de profilage et de préjudice
       à l’endroit de groupes minoritaires : origine ethnique, sexe, religion ou autre.46 Dans le même
       esprit, dans un commentaire, Liz fait valoir que les passeports d’immunité pourraient ouvrir la
       voie à un nouveau régime « d’immuno-privilège » en vertu duquel les personnes non-
       détentrices du passeport se verraient refuser un emploi, des possibilités d’éducation ou
       l’utilisation de certains services.47 Ce qui pourrait exacerber des inégalités sociales existantes en
       justifiant ou même en facilitant la discrimination.

Analyse et implications sur le plan de la pratique
Présentement, les É.-U. et Israël sont deux pays connus pour avoir mis en œuvre des exceptions ou
apporter des modifications à leurs mesures de santé publique pour les personnes qui ont acquis

COVID-19 - statut immunitaire et considérations relatives aux mesures de santé publique9

l’immunité à la COVID-19 soit par vaccination soit par infection préalable. Les deux pays exigent que les
personnes vaccinées ou infectées antérieurement se conforment aux mesures sanitaires générales
lorsqu’elles sont en public, comme le port du couvre-visage et la distanciation physique. Les deux pays
ont modifié les mesures sanitaires individuelles en s’appuyant sur une définition du cycle complet de la
vaccination, plus précisément d’avoir reçu les deux doses des vaccins à deux doses.

Les considérations scientifiques mettent en relief qu’il reste beaucoup d’inconnues entourant la
protection immunitaire conférée par la vaccination, la durée de l’immunité et son effet sur la
transmission virale. Les considérations éthiques relatives à l’utilisation des passeports d’immunité
incluent la possibilité d’une stigmatisation sociale accrue et l’exacerbation des inégalités existantes,
notamment au sein des groupes marginalisés. Des disparités au chapitre de la prise du vaccin contre la
COVID-19 ont été signalées au sein de groupes racisés aux É.-U. et au Royaume-Uni.48-50 Une
compréhension plus approfondie de la vaccination en Ontario en fonction de données
sociodémographiques serait importante afin (i) de déterminer si les iniquités observées en Ontario
durant la pandémie de COVID-19 persistent au chapitre de la couverture vaccinale à l’échelle de la
province, 51et (ii) de connaître les conséquences subséquentes sur les libertés individuelles de la
vaccination et de l’assouplissement des restrictions.

Le 6 mars 2021, 5,1 % de la population canadienne avaient reçu au moins une dose de vaccin, 52alors
que 21,4 % de la population étasunienne avaient reçu au moins une dose de vaccin (15 mars 2021).16 Le
nombre de vaccins administrés par personne par jour aux É.-U. est environ trois fois plus élevé qu’au
Canada (aux É.-U., le 3 mars 2021, la moyenne mobile sur 7 jours était de 1 989 842 doses administrées
quotidiennement contre une moyenne mobile sur 7 jours, le 10 mars 2021 au Canada, de 73 577 doses
administrées quotidiennement.6,53,54 En Israël, le 8 mars 2021, 56,4 % de la population avaient reçu une
première dose du vaccin et 43 % avaient reçu les deux doses.27 Par conséquent, il ne convient pas
d’appliquer les directives reliées à des personnes entièrement vaccinées en Israël et aux États-Unis à des
personnes entièrement vaccinées au Canada sans prendre en compte l’impact possible des contextes et
des programmes de vaccination différents. Il est à noter que le CDC est une agence fédérale qui fournit
des directives relatives aux personnes (échelle individuelle). Or, certains États américains ont commencé
à mettre fin à certaines mesures de santé publique communautaires (échelle collective) et à leur
application.55,56 Cela étant, l'influence de ces changements de directives, puisque certains États ont
supprimé les mesures communautaires, n'est pas claire.

L’application des directives du CDC à un contexte non étasunien est difficile comme l’est l’application
des directives d’Israël à un contexte non israélien. Le taux de vaccination de la population et l’immunité
correspondante sont liés de façon importante et étroite à l’efficacité du vaccin à l’échelle de la
population, à l’immunité collective et à la nécessité de mettre en œuvre des mesures de santé publique.
De plus, le fardeau de la pandémie de COVID-19 sur ces pays est manifeste dans leurs nombres élevés
de cas cumulés et de décès, qui sont différents de ceux d’autres contextes, et ce fardeau influence le
contexte pandémique actuel. Il est important d’avoir un cadre robuste pour évaluer le risque à l’échelle
de la population et les avantages liés à un assouplissement des mesures de santé publique fondé sur la
vaccination. Il est essentiel de solliciter les conseils d’éthiciens en matière de santé publique pour
examiner les conséquences d’une application inégale des libertés et les risques résiduels
correspondants, ainsi que la possibilité d’exacerber les iniquités subies par des populations en Ontario
durant la pandémie. Suivant l'apparition de variants préoccupants et le risque d'évasion immunitaire, les
mesures d'assouplissement doivent être envisagées avec grande prudence et de façon éclairée.57,58

Étant donné les modifications apportées à l'intervalle entre la première et la deuxième dose vaccinale
au Canada, il est peu probable que la population de personnes entièrement vaccinées, si on utilise la

COVID-19 - statut immunitaire et considérations relatives aux mesures de santé publique10

définition du CDC aux É.-U., augmente à court terme. Ainsi les principaux groupes entièrement vaccinés
seront surtout les travailleuses et travailleurs de la santé et les résident-e-s dans les foyers de soins de
longue durée.59 L’assouplissement des mesures individuelles de gestion des cas et des sujets contacts (p.
ex. obligation de quarantaine) et des mesures liés à des lieux donnés (p. ex. politiques de visite dans les
établissements de soins de longue durée) pourrait être envisagé vu que ces populations sont
entièrement vaccinées. Mais, il est important de considérer le faible pourcentage de personnes
entièrement vaccinées à l’échelle communautaire - qui risque de se maintenir pour plusieurs mois
encore - et les risques liés aux variants préoccupants, à l’évasion immunitaire et à l’échec vaccinal chez
les personnes vaccinées.60

Les données récentes sur la vaccination à une dose sont encourageantes.61 Il n’est pas clair cependant et
hautement improbable actuellement que la vaccination partielle sera suffisante pour assouplir les
mesures individuelles, comme l’exemption de la quarantaine et le test de dépistage après une
exposition à risque élevé à un cas. Il n’est pas clair non plus comment, du point de vue opérationnel, les
bureaux de santé publique pourront intégrer l’historique vaccinal aux directives sur la gestion des
contacts à l’échelle individuelle (p. ex. accès aux dossiers sur les antécédents de vaccination). Dans
l’intervalle, les décisions à prendre relatives aux risques et avantages à l’échelle individuelle de
permettre des activités comme des contacts sociaux entre membres non vaccinés d’un ménage
n’exigent sans doute pas autant de preuves de l’efficacité immunitaire conférée par la vaccination
partielle que la décision de continuer ou non l’application de mesures de santé publique
communautaires.

Un point de départ consisterait à évaluer comment s’y prendre pour modifier les mesures individuelles
(p. ex. la nécessité de la quarantaine) ou reliées à des lieux donnés (p. ex. foyers de soins de longue
durée) en ce qui concerne les personnes entièrement vaccinées dans le contexte de l’Ontario, en tenant
compte des enjeux possibles en matière d’équité ou d’éthique. Subséquemment, la situation vaccinale à
l’échelle de la population (collective) pourrait être évaluée en tenant compte des taux de propagation
de la maladie, y compris la vulnérabilité de la population et la capacité du système de santé publique.
Accorder des libertés individuelles en fonction de la situation vaccinale individuelle (p. ex. permettre
d’assister à un évènement donné ou de se retrouver dans un lieu donné) serait difficile à contrôler et
pourrait avoir des conséquences non voulues sur les personnes qui ne sont pas vaccinées.

COVID-19 - statut immunitaire et considérations relatives aux mesures de santé publique11

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