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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale -
Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
UFR de MEDECINE LYON-EST
ANNÉE 2019 N° 41
Etendue des problèmes de santé pris en charge par les
médecins en soins primaires au Mali et en France : en attente
d’une transition des pratiques en Afrique subsaharienne ?
Scope of health problems managed by primary care physicians in
Mali and France: awaiting practice transition in Sub-Saharan
Africa?
THESE D’EXERCICE EN MEDECINE
Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1 et soutenue
publiquement le 30 avril 2019 en vue d’obtenir le titre de
Docteur en Médecine
par
NAVILLE Raphaël
Né le 3 mars 1990 à Toulouse (31)
Sous la direction du Professeur LETRILLIART Laurent
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0)
NAVILLE (CC BY-NC-ND 2.0)
UFR de MEDECINE LYON-EST
ANNÉE 2019 N° 41
Etdendue des problèmes de santé pris en charge par les
médecins en soins primaires au Mali et en France : en attente
d’une transition des pratiques en Afrique subsaharienne ?
Scope of health problems managed by primary care physicians in
Mali and France: awaiting practice transition in Sub-Saharan
Africa?
THESE D’EXERCICE EN MEDECINE
Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1 et soutenue
publiquement le 30 avril 2019 en vue d’obtenir le titre de
Docteur en Médecine
par
NAVILLE Raphaël
Né le 3 mars 1990 à Toulouse (31)
Sous la direction du Professeur LETRILLIART Laurent
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0) 1
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1
Président Frédéric FLEURY
Président du Comité de Pierre COCHAT
Coordination des Etudes Médicales
Directrice Générale des Services Dominique MARCHAND
SECTEUR SANTE
UFR de Médecine Lyon Est Doyen : Gilles RODE
UFR de Médecine Lyon Sud - Doyen : Carole BURILLON
Charles Mérieux
Institut des Sciences Pharmaceutiques Directrice : Christine VINCIGUERRA
et Biologiques (ISPB)
UFR d’Odontologie Directeur : Denis BOURGEOIS
Institut des Sciences et Techniques Directeur : Xavier PERROT
de Réadaptation (ISTR)
Département de Biologie Humaine Directrice : Anne-Marie SCHOTT
SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIE
UFR de Sciences et Technologies Directeur : Fabien de MARCHI
UFR de Sciences et Techniques des Directeur : Yannick VANPOULLE
Activités Physiques et Sportives (STAPS)
Polytech Lyon Directeur : Emmanuel PERRIN
I.U.T. Directeur : Christophe VITON
Institut des Sciences Financières Directeur : Nicolas LEBOISNE
et Assurances (ISFA)
Observatoire de Lyon Directrice : Isabelle DANIEL
Ecole Supérieure du Professorat Directeur : Alain MOUGNIOTTE
et de l’Education (ESPE)
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0) 2
Faculté de Médecine Lyon Est
Liste des enseignants 2017/2018
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers
Classe exceptionnelle Echelon 2
Blay Jean-Yves Cancérologie ; radiothérapie
Borson-Chazot Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;
gynécologie médicale
Cochat Pierre Pédiatrie
Cordier Jean-François Pneumologie ; addictologie
Etienne Jérôme Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
Guérin Claude Réanimation ; médecine d’urgence
Guérin Jean-François Biologie et médecine du développement et de la
reproduction ; gynécologie médicale
Mornex Jean-François Pneumologie ; addictologie
Nighoghossian Norbert Neurologie
Ovize Michel Physiologie
Ponchon Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
Revel Didier Radiologie et imagerie médicale
Rivoire Michel Cancérologie ; radiothérapie
Rudigoz René-Charles Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
Thivolet-Bejui Françoise Anatomie et cytologie pathologiques
Vandenesch François Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers
Classe exceptionnelle Echelon 1
Breton Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
Chassard Dominique Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
Claris Olivier Pédiatrie
Colin Cyrille Epidémiologie, économie de la santé et prévention
D’Amato Thierry Psychiatrie d’adultes ; addictologie
Delahaye François Cardiologie
Denis Philippe Ophtalmologie
Disant François Oto-rhino-laryngologie
Douek Philippe Radiologie et imagerie médicale
Ducerf Christian Chirurgie digestive
Finet Gérard Cardiologie
Gaucherand Pascal Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
Herzberg Guillaume Chirurgie orthopédique et traumatologique
Honnorat Jérôme Neurologie
Lachaux Alain Pédiatrie
Lehot Jean-Jacques Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
Lermusiaux Patrick Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Lina Bruno Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
Martin Xavier Urologie
Mellier Georges Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
Mertens Patrick Anatomie
Miossec Pierre Immunologie
Morel Yves Biochimie et biologie moléculaire
Moulin Philippe Nutrition
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0) 3
Négrier Claude Hématologie ; transfusion
Négrier Sylvie Cancérologie ; radiothérapie
Ninet Jean Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Obadia Jean-François Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Rode Gilles Médecine physique et de réadaptation
Terra Jean-Louis Psychiatrie d’adultes ; addictologie
Zoulim Fabien Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers
Première classe
Ader Florence Maladies infectieuses ; maladies tropicales
André-Fouet Xavier Cardiologie
Argaud Laurent Réanimation ; médecine d’urgence
Aubrun Frédéric Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
Badet Lionel Urologie
Barth Xavier Chirurgie générale
Bessereau Jean-Louis Biologie cellulaire
Berthezene Yves Radiologie et imagerie médicale
Bertrand Yves Pédiatrie
Boillot Olivier Chirurgie digestive
Braye Fabienne Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ;
brûlologie
Chevalier Philippe Cardiologie
Colombel Marc Urologie
Cottin Vincent Pneumologie ; addictologie
Cotton François Radiologie et imagerie médicale
Devouassoux Mojgan Anatomie et cytologie pathologiques
Di Fillipo Sylvie Cardiologie
Dumontet Charles Hématologie ; transfusion
Dumortier Jérome Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
Durieu Isabelle Médecine interne ; gériatrie et biologie du
vieillissement ; médecine générale ; addictologie
Edery Charles Patrick Génétique
Fauvel Jean-Pierre Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie
Guenot Marc Neurochirurgie
Gueyffier François Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie
clinique ; addictologie
Guibaud Laurent Radiologie et imagerie médicale
Javouhey Etienne Pédiatrie
Juillard Laurent Néphrologie
Jullien Denis Dermato-vénéréologie
Kodjikian Laurent Ophtalmologie
Krolak Salmon Pierre Médecine interne ; gériatrie et biologie du
vieillissement ; médecine générale ; addictologie
Lejeune Hervé Biologie et médecine du développement et de la
reproduction ; gynécologie médicale
Mabrut Jean-Yves Chirurgie générale
Merle Philippe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
Mion François Physiologie
Morelon Emmanuel Néphrologie
Mure Pierre-Yves Chirurgie infantile
Nicolino Marc Pédiatrie
Picot Stéphane Parasitologie et mycologie
Raverot Gérald Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;
gynécologie médicale
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0) 4
Rouvière Olivier Radiologie et imagerie médicale
Roy Pascal Biostatistiques, informatique médicale et
technologies de communication
Saoud Mohamed Psychiatrie d’adultes
Schaeffer Laurent Biologie cellulaire
Scheiber Christian Biophysique et médecine nucléaire
Schott-Pethelaz Anne-Marie Epidémiologie, économie de la santé et prévention
Tilikete Caroline Physiologie
Truy Eric Oto-rhino-laryngologie
Turjman Francis Radiologie et imagerie médicale
Vanhems Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention
Vukusic Sandra Neurologie
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers
Seconde Classe
Bacchetta Justine Pédiatrie
Boussel Loïc Radiologie et imagerie médicale
Calender Alain Génétique
Chapurlat Roland Rhumatologie
Charbotel Barbara Médecine et santé au travail
Chêne Gautier Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
Collardeau Frachon Sophie Anatomie et cytologie pathologiques
Crouzet Sébastien Urologie
Cucherat Michel Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie
clinique ; addictologie
Dargaud Yesim Hématologie ; transfusion
David Jean-Stéphane Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
Di Rocco Federico Neurochirurgie
Dubernard Gil Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
Dubourg Laurence Physiologie
Ducray François Neurologie
Fanton Laurent Médecine légale
Fellahi Jean-Luc Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
Ferry Tristan Maladie infectieuses ; maladies tropicales
Fourneret Pierre Pédopsychiatrie ; addictologie
Gillet Yves Pédiatrie
Girard Nicolas Pneumologie
Gleizal Arnaud Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
Henaine Roland Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Hot Arnaud Médecine interne
Huissoud Cyril Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
Jacquin-Courtois Sophie Médecine physique et de réadaptation
Janier Marc Biophysique et médecine nucléaire
Lesurtel Mickaël Chirurgie générale
Levrero Massimo Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
Maucort Boulch Delphine Biostatistiques, informatique médicale et
technologies de communication
Michel Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention
Million Antoine Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire
Monneuse Olivier Chirurgie générale
Nataf Serge Cytologie et histologie
Peretti Noël Nutrition
Pignat Jean-Christian Oto-rhino-laryngologie
Poncet Gilles Chirurgie générale
Poulet Emmanuel Psychiatrie d’adultes ; addictologie
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0) 5
Ray-Coquard Isabelle Cancérologie ; radiothérapie
Rheims Sylvain Neurologie
Richard Jean-Christophe Réanimation ; médecine d’urgence
Rimmele Thomas Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
Robert Maud Chirurgie digestive
Rossetti Yves Physiologie
Souquet Jean-Christophe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
Thaunat Olivier Néphrologie
Thibault Hélène Physiologie
Wattel Eric Hématologie ; transfusion
Professeur des Universités - Médecine Générale
Flori Marie
Letrilliart Laurent
Moreau Alain
Zerbib Yves
Professeurs associés de Médecine Générale
Lainé Xavier
Professeurs émérites
Baulieux Jacques Cardiologie
Beziat Jean-Luc Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
Chayvialle Jean-Alain Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
Cordier Jean-François
Daligand Liliane Médecine légale et droit de la santé
Droz Jean-Pierre Cancérologie ; radiothérapie
Floret Daniel Pédiatrie
Gharib Claude Physiologie
Gouillat Christian Chirurgie digestive
Mauguière François Neurologie
Michallet Mauricette Hématologie ; transfusion
Neidhardt Jean-Pierre Anatomie
Petit Paul Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
Sindou Marc Neurochirurgie
Touraine Jean-Louis Néphrologie
Trepo Christian Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
Trouillas Jacqueline Cytologie et histologie
Viale Jean-Paul Réanimation ; médecine d’urgence
Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers
Hors classe
Benchaib Mehdi Biologie et médecine du développement et de la
reproduction ; gynécologie médicale
Bringuier Pierre-Paul Cytologie et histologie
Chalabreysse Lara Anatomie et cytologie pathologiques
Germain Michèle Physiologie
Jarraud Sophie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0) 6
Le Bars Didier Biophysique et médecine nucléaire
Normand Jean-Claude Médecine et santé au travail
Persat Florence Parasitologie et mycologie
Piaton Eric Cytologie et histologie
Sappey-Marinier Dominique Biophysique et médecine nucléaire
Streichenberger Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques
Tardy Guidollet Véronique Biochimie et biologie moléculaire
Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers
Première classe
Barnoud Raphaëlle Anatomie et cytologie pathologiques
Bontemps Laurence Biophysique et médecine nucléaire
Charrière Sybil Nutrition
Confavreux Cyrille Rhumatologie
Cozon Grégoire Immunologie
Escuret Vanessa Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
Hervieu Valérie Anatomie et cytologie pathologiques
Kolopp-Sarda Marie Nathalie Immunologie
Lesca Gaëtan Génétique
Lukaszewicz Anne-Claire Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
Meyronet David Anatomie et cytologie pathologiques
Phan Alice Dermato-vénéréologie
Pina-Jomir Géraldine Biophysique et médecine nucléaire
Plotton Ingrid Biochimie et biologie moléculaire
Rabilloud Muriel Biostatistiques, informatique médicale et
technologies de communication
Roman Sabine Physiologie
Schluth-Bolard Caroline Génétique
Tristan Anne Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
Venet Fabienne Immunologie
Vlaeminck-Guillem Virginie Biochimie et biologie moléculaire
Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers
Seconde classe
Bouchiat Sarabi Coralie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
Casalegno Jean-Sébastien Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
Cour Martin Réanimation ; médecine d’urgence
Coutant Frédéric Immunologie
Curie Aurore Pédiatrie
Duclos Antoine Epidémiologie, économie de la santé et prévention
Josset Laurence Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
Lemoine Sandrine Physiologie
Marignier Romain Neurologie
Menotti Jean Parasitologie et mycologie
Simonet Thomas Biologie cellulaire
Vasiljevic Alexandre Anatomie et cytologie pathologiques
Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale
Farge Thierry
Pigache Christophe
De Fréminville Humbert
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0) 7SERMENT D’HIPPOCRATE
Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la
Médecine.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.
J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou
leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre
les lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs
conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance.
Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma
conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne
provoquerai délibérément la mort.
Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes
compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois
couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0) 8COMPOSITION DU JURY
Président : Monsieur le Professeur VANHEMS Philippe
Directeur de thèse : Monsieur le Professeur LETRILLIART Laurent
Membres : Madame le Professeur ADER Florence
Monsieur le Docteur MARQUIS Michel
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0) 9REMERCIEMENTS
Aux membres du jury qui ont accepté de juger ce travail :
A Monsieur le Professeur VANHEMS
Vous me faites l’honneur de présider mon jury de thèse et je vous en remercie.
Veuillez trouver ici l’expression de mon profond respect et de ma gratitude.
A Monsieur le Professeur LETRILLIART
Je vous remercie de m'avoir proposé ce sujet de thèse, et de l'avoir dirigé avec beaucoup de
rigueur et de bienveillance. Je suis reconnaissant pour votre aide dans l'élaboration de ce
travail, vos encouragements, et la grande disponibilité que vous m'avez accordé.
A Madame le Professeur ADER
Je vous remercie de vous être rendu disponible pour participer au jury de cette thèse, en y
apportant votre précieuse expérience des maladies infectieuses et tropicales. Soyez assurée
de ma sincère considération.
A Monsieur le Docteur MARQUIS
Je suis honoré de votre participation à mon jury de thèse. Votre connaissance de la médecine
et des systèmes de santé africains, ainsi que votre expérience en santé publique, sont une
contribution essentielle à l'évaluation de ce travail.
J'adresse également mes remerciements
Au regretté Professeur Ogobara DOUMBO, figure de la lutte contre le paludisme, qui m'a fait
l'honneur de co-diriger cette thèse, et qui m'a profondément édifié par sa simplicité et son
altruisme. C'est avec beaucoup d'émotion et de reconnaissance que je lui adresse cet
hommage.
A Thierry Poulard, informaticien, qui m'a permis avec beaucoup de pédagogie à me
familiariser avec l'extraction et l'étude de bases de données.
A Fabien SUBTIL, biostatisticien, pour sa rigueur et son efficacité dans la standardisation des
bases de données malienne et française.
Au Docteur Pierre COSTES, Président de l'ONG Santé Sud, pour son dynamisme et son
inlassable dévouement pour l'amélioration des conditions de santé en Afrique, et pour la
confiance qu'il m'a accordé dès le commencement de ce travail.
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0)10TABLE DES MATIERES
RESUME ................................................................................................................................ 13
ABSTRACT ............................................................................................................................ 15
CONTEXTE DE L’ETUDE ...................................................................................................... 16
Quelques indicateurs de santé en Afrique subsaharienne ...................................................... 16
Un manque chronique de ressources en Afrique subsaharienne ............................................ 16
Le système de santé au Mali .................................................................................................. 17
Aperçu socio-démographique du Mali .................................................................................... 18
Santé Sud et le projet Datasanté Mali .................................................................................... 18
INTRODUCTION .................................................................................................................... 21
METHODES ........................................................................................................................... 22
Recueil des données .............................................................................................................. 22
Gestion des données ............................................................................................................. 22
Analyse des données ............................................................................................................. 23
Aspects éthiques et réglementaires ........................................................................................ 23
RESULTATS .......................................................................................................................... 24
Problèmes de santé pris en charge ........................................................................................ 24
Systèmes d’organes impliqués ............................................................................................... 24
Catégories étiologiques .......................................................................................................... 24
Traitements prescrits .............................................................................................................. 25
DISCUSSION ......................................................................................................................... 26
Résultats principaux ............................................................................................................... 26
Problèmes de santé aigus et chroniques ................................................................................ 26
Prévention .............................................................................................................................. 27
Problèmes psychologiques ..................................................................................................... 28
Forces et limites ..................................................................................................................... 29
Implications et recommandations ........................................................................................... 29
Conclusion ............................................................................................................................. 30
REMERCIEMENTS ................................................................................................................ 31
BIBLIOGRAPHIE............................................................................. Erreur ! Signet non défini.
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0)11TABLEAUX ............................................................................................................................ 36
Tableau 1. Top 20 health problems managed in Malian CSCOMs and in French general
practices according to the ranking in Mali ............................................................................... 36
Tableau 2. Top 20 health problems managed in Malian CSCOMs and in French general
practice according to the ranking in France ............................................................................ 37
Tableau 3. Top 20 drugs prescribed in Malian CSCOMs and in French general practices...... 38
FIGURES ............................................................................................................................... 39
Figure 1. Distribution of health problems managed in Malian CSCOMs and in French general
practices according to body systems (ICPC-2 chapters)......................................................... 39
Figure 2. Distribution of health problems managed in Malian CSCOMs and in French general
practices according to the health problems’ etiological categories (ICPC-2 components) ....... 40
ANNEXES .............................................................................................................................. 41
Annexe 1. Location of the five CSCOMs ................................................................................ 41
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0)12Etendue des problèmes de santé pris en charge par les médecins en soins primaires au
Mali et en France : en attente d’une transition des pratiques en Afrique subsaharienne ?
Scope of health problems managed by primary care physicians in Mali and France:
awaiting practice transition in Sub-Saharan Africa?
Raphaël NAVILLE1, Philippe VANHEMS2, Laurent LETRILLIART1 3
1
Univ. Lyon, Université Claude Bernard Lyon 1, Collège universitaire de médecine générale,
F-69008 Lyon.
2
Univ. Lyon, Université Claude Bernard Lyon 1, Santé publique
3
Univ. Lyon, Université Claude Bernard Lyon 1, HESPER EA 7425, F-69008 Lyon
RESUME
Contexte
Les systèmes de soins primaires africains se sont développés en réponse aux principales
maladies infectieuses. Ils sont actuellement confrontés à de nouveaux types de problèmes de
santé liés aux changements sociodémographiques. L'objectif principal de cette étude était de
décrire les problèmes de santé pris en charge par les médecins généralistes (MG) au Mali en
comparaison avec la France où la transition épidémiologique est déjà achevée.
Méthodes
Etude rétrospective multicentrique menée dans 5 Centres de Santé Communautaires (CSCOM)
maliens. Nous avons comparé leurs données de consultation à celles de l'étude ECOGEN
menée dans 128 cabinets de médecine générale français. Les données maliennes ont été
standardisées sur les données françaises pour l'âge et le sexe.
Résultats
Les bases de données malienne et française comprenaient respectivement 19 068 et 19 341
consultations. Les patients avaient en moyenne 1.2 problèmes de santé pris en charge par
consultation au Mali, contre 2.2 en France. Ces problèmes de santé étaient dominées au Mali
par les maladies infectieuses (51.3%), notamment le paludisme (24.9%), la pneumonie (9.0%)
et les infections gastro-intestinales (5.0%). En comparaison avec les MG français, les
généralistes maliens prenaient plus fréquemment en charge des problèmes cardiovasculaires
(20.2% contre 13.5%), respiratoires (15.0% vs 12.4%) et digestifs (13.3% vs 7.8%) et moins de
problèmes musculo-squelettiques (3.1% vs 12.6%), endrocino-métaboliques (1.5% vs 10.7%)
et psychologiques (0.2% vs 8.2%). La principale activité menée par les MG français était la
prévention (11.0%), qui était exceptionnelle au Mali. Hormis l'hypertension, qui représentait
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0)1318.9% des problèmes de santé pris en charge au Mali, les affections chroniques étaient moins
souvent prises en charge par les généralistes maliens que français (12.3% contre 39.6%).
Conclusions
L’Afrique est actuellement à la croisée des chemins, où les maladies chroniques amenées par
la transition épidémiologique progressent tandis que le fardeau des maladies transmissibles est
encore écrasant. Parallèrement au renforcement de la médicalisation des soins primaires, la
transition des pratiques émerge tout juste au Mali. Cette période hazardeuse, qui cumule
urgences et pathologies au long cours, nécessite de nouvelles organisations des soins primaires
et des outils de soutien.
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0)14ABSTRACT
Background
Primary care systems have developed in Africa in response to major infectious diseases. They
currently face new kinds of health issues related to socio-demographic changes. The main
objective of this study was to describe the health problems managed by general practitioners in
Mali as compared to France where epidemiological transition is already achieved.
Methods
Retrospective, multicenter study, conducted in 5 Malian Community Health Centers (CSCOMs).
We compared their consultation data to those of the ECOGEN study conducted in 128 French
general practices. Malian data were standardized on French data for age and sex.
Findings
Malian and French databases included 19 068 and 19 341 consultations, respectively. Patients
had an average of 1.2 health problems managed per consultation in Mali, versus 2.2 in France.
They were dominated by infectious illnesses (51.3%) in Mali, including malaria (24.9%),
pneumonia (9.0%) and gastrointestinal infections (5.0%). In comparison with French general
practitioners (GPs), Malian GPs more frequently managed cardiovascular (20.2% vs 13.5%),
respiratory (15.0% vs 12.4%) and digestive (13.3% vs 7.8%) problems, and less musculoskeletal
(3.1% vs 12.6%), endrocine/metabolic (1.5% vs 10.7%) and psychological (0.2% vs 8.2%)
problems. The main activity performed by French GPs was prevention (11.0%), which was
exceptional in Mali. Apart from hypertension which accounted for 18.9% of the health problems
managed in Mali, chronic conditions where less often managed by Malian than by French GPs
(12.3% vs 39.6%).
Conclusions
Africa is currently at the crossroads when chronic conditions carried with the epidemiological
transition are progressing, while the burden of communicable diseases is still overwhelming.
Along the enhancing medicalization of primary care in Mali, the transition of practices is just
emerging. This hazardous period, cumulating emergencies and long-term health issues, require
new primary care organizations and supporting tools.
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0)15CONTEXTE DE L’ETUDE
Quelques indicateurs de santé en Afrique subsaharienne
L’identification des principaux enjeux de santé publique en Afrique subsaharienne est un
préalable nécessaire pour étudier la pratique des médecins généralistes dans les soins de
premier recours maliens. Les données épidémiologiques de mortalité distinguent trois tranches
d’âge présentant chacune des causes spécifiques. La mortalité infantile tout d’abord, qui
représente près de la moitié de la mortalité dans la région, est principalement attribuable au
paludisme, aux diarrhées aiguës, à la rougeole, aux infections respiratoires basses, et à la
malnutrition. Dans la population adulte jeune, les principales causes de décès sont le VIH/SIDA,
la violence et les conflits armés, les accidents de la route et la tuberculose, et chez les femmes
les complications obstétricales et puerpérales. Au-delà de 60 ans, les décès sont causés par les
maladies cardiovasculaires, la BPCO, les cancers et les maladies infectieuses, notamment les
infections respiratoires basses et les diarrhées aiguës (1). Ce profil épidémiologique, caractérisé
par une morbidité et une mortalité élevée des maladies transmissibles aussi bien chez les
enfants que chez les adultes, s’explique en grande partie par des conditions d’hygiène précaire
et un manque d’accès à l’eau potable. Au Mali, seul 66% de la population a accès à une source
d’eau améliorée, 22% à des toilettes améliorées et non partagées, et 37% dispose de savon
pour le lavage des mains (2). Avec une espérance de vie à la naissance autour de 60 ans, le
pays présentait en 2015 des taux de mortalité infantile et maternelle encore élevés à 114.7 ‰
avant 5 ans, et 587 pour 100 000 naissances, respectivement (3).
Un manque chronique de ressources en Afrique subsaharienne
La pratique de la médecine générale en Afrique subsaharienne se caractérise par une charge
de travail souvent importante avec des ressources limitées, des croyances médicales
traditionnelles encore très présentes, et la difficulté à référer un patient au niveau de soin
suivant. Elle requiert de la part du médecin une compétence élargie dans de nombreuses
disciplines et des habiletés techniques multiples notamment dans les soins d’urgence et la prise
en charge des maladies chroniques (4). En 2007, cette région qui abritait 11% de la population
mondiale et 24% du fardeau mondial des maladies ne disposait que de 3% des professionnels
de santé et moins de 1% des ressources financières de santé mondiales, avec des ratio de
professionnels de santé bien en deçà du seuil critique minimal indiqué par l’OMS et
d’importantes disparités ville-campagne (5).
Les conditions de travail difficiles (isolement, surmenage, manque d’équipement et de
supervision), l’environnement de vie précaire (logement, accès à l’école, à l’eau potable,
l’électricité, internet, etc.) et l’absence de perspectives de progression professionnelle
constituent des freins majeurs à l’installation des médecins dans les zones rurales (6). Pour
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0)16pallier au manque de médecins, on trouve au Mali comme dans la majorité des pays d’Afrique
subsaharienne des cliniciens non médecins, notamment des infirmiers, formés à moindre coût
sur une durée de 3 à 4 ans d’étude, autorisés à établir des diagnostics et à prescrire des
traitements médicaux. Certains sont formés pour des activités plus spécialisées telles que les
césariennes, l’ophtalmologie et l’anesthésie (7).
Outre le manque de ressources humaines, la pauvreté du système d’information sanitaires a été
identifié comme une limite importante à la qualité et à l’efficacité des prestations de santé.
L’adoption du dossier médical électronique est confrontée cependant à de nombreux obstacles
en Afrique subsaharienne, en particulier les coûts élevés d’installation et de maintenance, le
manque d’alimentation électrique et de réseau internet, et les compétences informatiques
souvent limitées des soignants (8,9).
Le système de santé au Mali
Le système de santé malien est en évolution constante et rapide depuis le début des années
1990, suite à la mise en œuvre de l’initiative de Bamako (1987) dont le triple objectif était le
renforcement des soins de santé primaires, un meilleur accès aux médicaments essentiels, et
la participation des communautés locales dans la gestion des services de santé (10). A l’époque,
à peine 30% de la population malienne habitait à moins de 15 kilomètres d’un centre de santé,
et la qualité des soins, assurés par des aide-soignants, ou parfois par un infirmier, laissait
souvent à désirer (11). Progressivement, le pays a vu s’implanter un réseau de centres de santé
communautaires (CSCOMs) couvrant chacun une population d’environ 10 à 15 000 habitants,
étendant l’accès aux soins de santé primaires jusque dans les zones rurales (12). Ces centres
privés à but non lucratif, au nombre de 1241 en 2015, constituent le premier échelon de la
pyramide sanitaire au Mali, suivis par les centre de santé de référence (2e échelon) et les
hôpitaux régionaux (3e échelon) (13). Ils sont gérés par une association de santé
communautaire (ASACO) élue localement, et sont liés à l’Etat par des conventions de service
publique avec la mission de délivrer un paquet minimal d’activité (PMA) curative, préventive,
périnatale, et de promotion de la santé (14). Des financements de projets successifs ont permis
de médicaliser de nombreux centres. Des médecins généralistes volontaires formés
préalablement et accompagnés par l'association Santé Sud se sont installés ainsi en zone
rurale. Actuellement on compte près de 350 médecins généralistes installés en CSCOM dont la
majorité est regroupée dans l’Association des Médecins de Campagne, reconnue par le conseil
de l’Ordre des médecins et le ministère de la santé du Mali (15).
Malgré ces efforts de décentralisation, la médicalisation des périphéries reste insuffisante : en
2011, 70% des médecins maliens étaient encore concentrés dans la région de Bamako.
L’approvisionnement en médicaments reste également très insuffisant dans les zones rurales,
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0)17la plupart des pharmacies étant concentrées dans les centres administratifs régionaux. Parmi
les 363 pharmacies existantes au Mali en 2011, 190 étaient situées à Bamako. On observe
d’ailleurs une certaine prospérité du marché illégal des médicaments, qui concernait 15% de la
consommation médicamenteuse du pays en 2008, avec l’assentiment de certaines
personnalités influentes telles que des commerçants, fonctionnaires, professionnels de santé,
et pharmaciens (10).
Aperçu socio-démographique du Mali
Classé au 175e rang sur 188 de l’Indice du Développement Humain en 2015, le Mali est l’un
des pays les plus pauvres du monde, avec l'un des taux de croissance démographique les plus
élevés (3% en 2017) (16,17). Le taux synthétique de fécondité y est supérieur à 6 enfants par
femme, et demeure relativement stable. Plus de 70% de la population au Mali vit en milieu rural.
Les métiers de l’agriculture (agriculture, élevage, pêche, etc.), exercés le plus souvent de façon
informelle, constituent l’activité principale de la population (2).
Le Mali traverse une grave crise sécuritaire et politique depuis l’insurrection en janvier 2012
dans le nord du pays de groupes armés indépendantistes Touaregs et de groupes salafistes
djihadistes, suivie du coup d’Etat par l’armée malienne le 22 mars de la même année, répondant
à l’incapacité du gouvernement à donner aux forces armées les moyens nécessaires pour
défendre l’intégrité du territoire national (18). Le conflit a entraîné un exode massif des
populations du nord (dont la plupart des agents socio-sanitaires), la destruction et le pillage des
infrastructures de santé, la destruction des magasins et des stocks de médicaments, et la
suspension des financements externes, impactant considérablement le processus de
développement socio-sanitaire (2).
Santé Sud et le projet Datasanté Mali
Selon sa devise "agir sans remplacer", l'ONG française Santé Sud, fondée en 1984 par des
professionnels de santé, se donne pour mission de contribuer à un développement durable de
la santé dans les pays en développement. Elle a menée au Mali plusieurs projets, mettant
l'accent sur l'aide à l'installatation des médecins en zone rurale, la protection et le respect des
droits des enfants abandonnés, l'amélioration de la prise en charge des troubles mentaux par
les médecins de campagne, l'installation de laboratoires dans les centres de santé de premier
recours en zone rurale, et l'utilisation des technologies de l'information et de la communication
au service de la santé materno-infantile (19).
Ainsi, après avoir mené des expériences similaires à Madagascar et au Bénin, Santé Sud a
lancé fin 2015 le projet Datasanté Mali, en collaboration avec l’Association des médecins de
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0)18campagne du Mali (AMC), avec pour objectif premier la lutte contre la mortalité maternelle et
infantile. Il s’agit d’un logiciel en open source, conçu sur-mesure pour les soins de premier
recours africains. Chaque soignant dispose d’une interface personnalisée, qui se veut intuitive
et simple d’utilisation, sur un support de tablette électronique connectée par wifi au serveur local
(ordinateur du CSCOM) qui centralise l’information (20). Avec la connexion 3G, dont l’accès
progresse très rapidement en Afrique (21), ils peuvent se connecter au serveur distant, afin de
sauvegarder et traiter les données. Les appareils sont alimentés grâce à un panneau
photovoltaïque, qui fait partie du kit de base du CSCOM (13). L’outil informatique vise à
améliorer la prise en charge des patients à travers un accompagnement sur la durée, et un
meilleur suivi vaccinal et nutritionnel. Jusqu’à présent, l’absence de dossier médical individuel
(même papier) rendait impossible ce type de suivi. Par ailleurs, la grille de consultation
standardisée (constantes vitales, mesures, motif de consultation, examen clinique, diagnostic,
etc.) permet une approche plus systématique en consultation, ce qui participe à un meilleur suivi
du patient et une amélioration de la qualité des soins.
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(CC BY-NC-ND 2.0)198. Odekunle FF, Odekunle RO, Shankar S. Why sub-Saharan Africa lags in electronic
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NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0)20INTRODUCTION
Jusqu'à présent, les priorités de santé publique en Afrique ont été dominées par des maladies
infectieuses, en particulier le paludisme, le VIH, la tuberculose et les pneumopathies, ainsi que
par les soins de maternité et la malnutrition (1–3). En parallèle, le continent est de plus en plus
menacé par l'émergence de maladies non transmissibles telles que l'hypertension, le diabète,
l'accident vasculaire cérébral et la maladie rénale chronique (4–7). Ces pathologies chroniques
devraient croître de façon exponentielle dans les prochaines décennies, en raison du
vieillissement de la population et des changements de mode de vie liés à l'urbanisation, comme
cela a pu être observé en Occident au cours du XXe siècle (8).
Les services de soins de premier recours africains ont été assurés, traditionnellement, par des
agents de santé communautaires et des matrones, en raison du manque de médecins et de
professionnels de santé qualifiés (9). En 2015, l'OMS ne recensait en Afrique que 2.7 médecins
et 12.4 infirmières ou sage-femmes pour 10 000 habitants, contre 32.1 et 80.2 respectivement
en Europe (10). Ce modèle de santé qui s’est progressivement implanté en réponse aux grandes
menaces infectieuses est à présent inapte à prendre en charge des pathologies chroniques. En
effet, ces pathologies nécessitent un suivi à long terme du patient, ainsi que la coordination d'un
large éventail de professionnels de santé parmi lesquels le médecin généraliste (MG) joue un
rôle essentiel (11).
Au Mali, depuis le début des années 1990, la réforme du système de santé a conduit au
déploiement d'un réseau de Centres de Santé Communautaires (CSCOMs), qui a encouragé
les MG à s'installer dans des zones reculées (12). Ces centres privés sont liés à l'Etat par une
convention et offrent des prestations de santé individuelles et collectives à un district de 10 000
à 15 000 habitants (13).
Quelques études ont exploré les problèmes de santé pris en charge par les médecins en soins
de premier recours en Afrique subsaharienne (14–16). Cependant, aucune d'entre elles n'a
comparé l’étendue des problèmes de santé pris en charge en médecine générale en Afrique par
rapport à des pays où la transition épidémiologique est déjà avancée. L'objectif principal de cette
étude était donc de décrire les problèmes de santé pris en charge par les MG en Afrique,
comparé à la France.
NAVILLE
(CC BY-NC-ND 2.0)21METHODES
En juin 2016, l'initiative Datasanté Mali, soutenue par l'ONG Santé Sud en collaboration avec
l'Association des Médecins de Campagne du Mali (AMC), a mis en place un logiciel médical
dans cinq des 13 CSCOMs du projet d'informatisation qu’elle soutient (17). Ces CSCOMs sont
situés dans les régions de Sikasso (Fama, Kignan, Danderesso) et Koulikoro (Kolebougou,
Kenenkoun) (Annexe 1). Le logiciel présente plusieurs modules d'activité dédiés aux activités
curatives, planning familial, consultation prénatale, accouchement, consultation post-maternité,
vaccination et soins dentaires. Il est partagé entre les différents intervenants, incluant MG,
sages-femmes, matrones, infirmières et agents de santé communautaires.
Recueil des données
Nous avons mené une étude rétrospective multicentrique en collectant les données d'activité
curative des cinq CSCOMs informatisés, de juin 2016 à mai 2017. Les données socio-
démographiques du patient (âge et sexe) ont été renseignées dans le dossier médical
électronique (DME) à la première consultation. Le module d'activité curative fournit des
informations sur les symptômes, l'examen clinique, les éventuelles prescriptions
médicamenteuses, ainsi que le(s) problème(s) de santé pris en charge (diagnostics ou
symptômes), choisi(s) dans une liste nationale de 62 problèmes de santé dérivés de la
Classification Internationale des Maladies – 10e révision (CIM10). En raison de données
éparses et inexploitables, les activités de vaccination et de planning familial n'ont pas été
collectées dans cette étude.
La base de données ECOGEN est issue d'une étude nationale transversale menée dans 128
cabinets de médecine générale français entre décembre 2011 et mars 2012 (18). Pour chaque
consultation, les données collectées comprenaient l'âge et le sexe du patient, le(s) motif(s) de
consultation et le(s) problème(s) de santé pris en charge codé(s) selon la Classification
Internationale des Soins Primaires (CISP-2) (19), ainsi que l'existence de prescription(s)
médicamenteuse(s).
Gestion des données
Les données des cinq CSCOMs ont été rassemblées en une unique base de données de 19
068 consultations, comportant initialement 23 988 problèmes de santé pris en charge. Nous
avons exclu 1937 de ces problèmes de santé, comprenant 1624 doublons, 4 données test, 9
dont le sexe n'était pas précisé, et 300 mauvaises dates de consultation (c'est-à-dire antérieures
à la date de naissance du patient ou à la date d'installation du logiciel). Parmi les 22 051
problèmes de santé restants après exclusion, 17 600 ont été transcodés automatiquement selon
la CISP-2 ; et des 4451 autres, qui étaient à l'origine codés comme "autre diagnostic", 4417 ont
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(CC BY-NC-ND 2.0)22Vous pouvez aussi lire
