Déformations rachidiennes chez le patient PC Evaluation. Propositions thérapeutiques - CDI Infirmité Motrice Cérébrale
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Déformations rachidiennes chez le patient PC
Evaluation. Propositions thérapeutiques.
Dr Jean-Claude Bernard. Médecin MPR.
Service MPR enfants-adolescents. Croix Rouge Française - CMCR Les Massues. Lyon.
Groupe de réadaptation du service de rééducation pédiatrique
bernard-mpr@cmcr-massues.com
Journées d’étude annuelle du CDI les 11 et 12 décembre 2017
Thème: L’axe corporel du sujet Paralysé Cérébral dans ses dimensions motrice,
perceptive et orthopédique. 1
DECLARATION
• Centre Médico-Chirurgical de Réadaptation des Massues.
Croix-Rouge française. Lyon. France.
• Département d’orthopédie rachidienne.
• Service enfants-adolescents.
• Dr BERNARD Jean-Claude
• Pas de conflit d’intérêts.
2
PLAN
1. Analyse clinique du complexe spino-pelvien en fonction de la
GMFCS et du tonus axial.
2. Analyse radiographique du rachis et du bassin de profil.
3. Analyse codifiée de la position assise et du bassin
4. Propositions thérapeutiques: corsets non spécifiques ( corsets de
scoliose idiopathique) et corsets plus spécifiques ( corset
Garchois)
3
LÉONIE VIA…HÉMIPLÉGIE DROITE SPASTIQUE
Asymétrie dorsale gauche
Photos issues du bilan clinique des Cerisiers
Carole Folliard, Kinésithérapeute
Radiographies d’Août 2017 à 7 ans et demi.
Pas de diagnostic de scoliose
4
1. Analyse clinique du complexe spino-pelvien en fonction de la
GMFCS Gross Motor Function Measure (GMFCS) score
Palisano R, Rosenbaum P et al.
Development and reliablility of a system to classify gross motor function in children with CP. 5
Dev Med Child Neurol 1997 .
Schémas
GMFCS 1 et 2. Marchant Pathologiques et
thérapeutiques
Rachis normal
(fonction des Paramètres Pelviens= PP) Rachis pathologique.
Scoliose ou cyphose
Surveillance rachidienne
ou douleurs ( DRC,
régulière ( clinique et radiologique)
spondylolyse, condensation de
l’isthme L5S1, dissociation
Pas de entre les PP et l’aspect du
Traitement orthopédique rachis de profil…) idiop.
Mais il y a toujours une place pour:
Kinésithérapie et toxine aux membres
Auto-postures
Ergonomie du rachis Traitement
comparable au rachis idiopathique
Remarque: ce n’est pas parce que l’on est PC que l’on doit forcément présenter un rachis
neurologique. Autrement dit, ce n’est pas parce que l’enfant présente un problème rachidien
qu’il s’agit d’une conséquence de la PC.
Schémas
GMFCS 3 et 4. Marchant / Déambulant Pathologiques et
thérapeutiques
Problème
plan sagittal
avant après
10 ans 10 ans
Bassin rétroversé
Bassin antéversé (VF en arrière des genoux)
(VF en avant des genoux)
Hyperlordose lombaire Hypolordose lombaire
Prévention Prévention
Douleurs rachidiennes Douleurs genoux
Avec ou sans Spondylolyse
Perte de la marche
Kinésithérapie et toxine
Auto-postures ( PI…) Chirurgie de redressement des membres inf.
Ergonomie du rachis Position spatiale du bassin dans les suites?
Corset de type coutil baleiné ou bivalve Décompensation lombaire parfois.
GMFCS 5. Non marchant.
Place du traitement conservateur ?
Cas clinique d’un polyhandicapé de 13 ans
GMFCS 5
Scoliosis in Patients with Severe Cerebral Palsy: Three Different Courses in Adolescents.
Oda Y1, Takigawa T, Sugimoto Y, Tanaka M, Akazawa H, Ozaki T.
8
Est-ce que l’on pouvait faire quelque chose ?
Acta Med Okayama 2017
Schémas
GMFCS 5. Non marchant Pathologique et
thérapeutique
Réaction d’équilibration ?
Hypotonie axiale Hypertonie axiale
Hypercyphose dorsale
ou dorso-lombaire
scoliose
Prévention: troubles
respiratoires & digestifs
Tenue de tête
Kiné
Corset siège
Corset bivalve
Etude position assise
Chirurgie
Schémas
GMFCS 5. Non marchant Pathologique et
thérapeutique
Réaction d’équilibration ?
Hypotonie axiale
Hypercyphose dorsale ou dorso-
lombaire
Scoliose
Déformation du thorax
Prévention: troubles
respiratoires & digestifs
Tenue de tête
Kiné
Corset siège
Corset bivalve
Corset garchois
Etude position assise
ChirurgieCORSET BIVALVE AVEC BANDEAU MANUBRIAL
( ADAPTATION SPÉCIFIQUE POUR LES ÉPAULES)
Remarque: reste à définir le protocole de soins et les objectifs du traitementSchémas
GMFCS 5. Non marchant Pathologique et
thérapeutique
Hypertonie axiale (évaluation codifiée?)
Dos plat ou creux = coaptation des AAP+ scoliose Th, Th-L, L, Double TH
Peu de gibbosité mais soufflure thoracique latérale
( la Torsion à pris le pas sur la Rotation ?)
Position assise
Bassin équilibré Bassin déséquilibré
( ou déséquilibré de cause haute) ( de cause basse ou mixte)
Pas ou peu de pb de hanches Pb de hanches? Rétraction s/pelviens?
Scoliose Th-L, L, Th, double Th Scoliose lomb ou Th-L
Adaptation de la position assise Adaptation de la position assise et couchée
et couchée C garchois, autres
CMCR, bivalve asymétrique, C.garchois Chirurgie en 2 temps.
Chirurgie en 1 tempsPLAN
1. Analyse clinique du complexe spino-pelvien en fonction de la
GMFCS et du tonus axial.
2. Analyse radiographique du rachis et du bassin: de profil.
3. Analyse codifiée de la position assise et du bassin
4. Propositions thérapeutiques: corsets non spécifiques ( corsets de
scoliose idiopathique) et corsets plus spécifiques ( corset
Garchois)
13TERMINOLOGIE: LA PARALYSIE CÉRÉBRALE
Bax M. Terminology and classification of PC; Dev Med Child;1964
Ensemble de troubles du mouvement et/ou de la
posture et de la fonction motrice
Permanents mais expression clinique changeante
Dus à un désordre, une lésion ou une anomalie
non progressive d’un cerveau en développement
ou immature
Etude des paramètres radiologiques du plan
sagittal chez l’enfant paralysé cérébral
marchant ou déambulant
Profil rachidien population PC sur le plan clinique est
souvent anormal et/ou douloureux:
Profil rachidien et pelvien particulier?
Anomalies liées à la croissance ou à la maladie?TERMINOLOGIE: LES PARAMÈTRES PELVIENS
Incidence pelvienne (IP) = paramètre
de forme ( fixe et stable pour
chaque individu)
PS
Version pelvienne ( VP) = paramètre
position VP
Pente sacrée (PS) = paramètre position PI
IP = PS + VP
Legaye J, Hecquet J, Marty C, Duval-Beaupère G; Rachis;1993TERMINOLOGIE: LES PARAMÈTRES PELVIENS
IP = PS + VP
PS
Remarque:
+ l’IP est forte et + les courbures sus-jacentes VP
sont prononcées et inversement
+ l’IP est forte et plus le bassin est épais et + l’IP PI
est faible et plus le bassin est étroit.
Legaye J, Hecquet J, Marty C, Duval-Beaupère G; Rachis;1993TERMINOLOGIE: LES PARAMÈTRES PELVIENS
Version pelvienne Incidence pelvienne:
*Mesure en degré
*Norme = 8° +/- 7°
* Mesure en degré
* Norme= 46° +/- 10°
Position du bassin/hanches Construction 3D
+ en arrière des hanches Forme du bassin
- en avant des hanches
Pente sacrée
*Mesure en degré
*Norme = 39° +/- 7°
L’augmentation de la PS entraine
une augmentation de la LL et
inversementTYPOLOGIE (4) DES DOS DE PROFIL DE ROUSSOULY
Organisation de la lordose lombaire en fonction de la pente sacrée
Type 1 et 2, PS < 35°
Le type 1 étant un dos
particulier, caractérisé
par une lordose courte
avec un apex très bas
survenant sur une
pente sacrée faible
(association fréquente
avec une cyphose DL).
Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, Dimnet J.
Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing
position. Spine. 2005 Fév 1;30(3):346-53.TYPOLOGIE (4) DES DOS DE PROFIL DE ROUSSOULY
Organisation de la lordose lombaire en fonction de la pente sacrée
Type 3, 35°< PS < 45°
Type 4, PS > 45°.
Les types 2, 3 et 4 correspondent à des
lordoses de plus en plus fortes sur une
pente sacrée de plus en plus marquée.
Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, Dimnet J.
Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing
position. Spine. 2005 Fév 1;30(3):346-53.MATÉRIEL ET MÉTHODE: POPULATION 652 enfants sains - 42% de garçons et 57% de filles - 12,2 ans +/- 3,1 119 enfants PC - 59% de garçons et 41% de filles - 17 hémiplégiques et 102 diplégiques - 11,9 ans +/- 4,2
MATÉRIEL ET MÉTHODE: ANALYSE RADIOLOGIQUE. OPTISPINE®
Vérification
Traitement d’image
Radiographie Acquisition Courbes frontières Courbe moyenne & paramètres
Faro ( 2004); Horton (2005)MATÉRIEL ET MÉTHODE: ANALYSE RADIOLOGIQUE. OPTISPINE®
Vérification
Traitement d’image
Radiographie Acquisition Courbes frontières Courbe moyenne & paramètresRÉSULTATS: POPULATION SAINE
Paramètre Moyenne Ecart-type
Patient Age 12,2 3,1
IP 46,0 10,9
Paramètres
pelviens VP 7,1 8,1
PS 38,8 7,6
Angulation 44,7 12,7
Lordose
lombaire Nombre de vert. 5,0 1,2
Orientation - 6,2 5,5
Angulation 44,8 10,6
Cyphose Nombre de vert. 11,6 1,5
Orientation - 4,1 5,4
Equilibre Aplomb de C7 - 28,5 41,3
Mac Thiong J-M, Labelle H, Berthonnaud E et al . Eur Spine 2007RÉSULTATS: POPULATION PC
Paramètre Moyenne Ecart-type
Patient Age 11,9 4,2
IP 44,8 10,6
Paramètres VP 0,3 12,5
pelviens PS 44,6 10,7
APF 166,7 8,9
Angulation 40,6 14,6
Lordose
Nombre de vert. 5,1 1,5
lombaire
Orientation - 0,0 6,8
Angulation 45,0 11,6
Cyphose Nombre de vert. 10,8 2,1
Orientation 3,4 7,8
Angulation 25,7 14,5
Lordose
Nombre de vert. 5,7 1,6
cervicale
Orientation 19,9 8,9
Equilibre Aplomb de C7 35,1 47,6RÉSULTATS: COMPARAISON Paramètre Moy. Sain Moy. PC Différence t p-value Age 12,191 11,874 0,317 0,961 0,337 IP 45,972 44,842 1,130 1,044 0,297 VP 7,140 0,258 6,882 7,703
RÉSULTATS: POPULATION PC
Corrélations par rapport à l’âge
Paramètres ρ p-value
IP/Age 0,363DISCUSSION
Paramètre de forme (IP) identique.
Ce travail nous montre que la forme du bassin dans la population PC
caractérisée par l’IP n’est pas différente de celle de la population témoin
(46° vs 44,8°).
Remarques:
- Des courbures rachidiennes équilibrées sont des courbures corrélées à l’IP ( plus l’IP est importante plus
la lordose est importante et inversement).
- Lorsque chez un patient PC, les courbures sagittales du rachis ne sont pas corrélées à l’IP, il faut comprendre
qu’il s’agit d’une conséquence de la maladie ( compensation, spasticité, rétraction, manque de force, de
sélectivité musculaire…).DISCUSSION
Paramètres de position (VP, PS).
La VP est diminuée, avec un bassin qui vient se placer en moyenne à l’aplomb des hanches avec en corollaire, une
PS augmentée par rapport à la population témoin. Ce sont des anomalies secondaires à la maladie.
La Lordose Lombaire (LL) est moins importante en moyenne dans la population PC que dans la population témoin.
On ne peut pas retenir d’hyperlordose lombaire.
Importance de l’APF? ( 180° +/- VP)
La population PC n’est pas spécifiquement différente de la population témoin, en ce qui concerne la forme et
l’orientation du bassin.
C’est la croissance conjuguée au manque de force musculaire, aux troubles de commande neuro-motrice…. qui
perturbe les paramètres de position..
Envisager très tôt dans la PEC la possible atteinte proximale ( longueur du Psoas-iliacus) y compris dans les « true
equinus »
Gage JR. Gait Analysis in cerebral palsy.1991Corrélations entre l’analyse statique du rachis et la cinématique lors de la marche? Quelle est la corrélation entre la VP et la position du bassin observée à l’AQM?
IP faible IP forte
GMFCS ET PROFIL RACHIDIEN D’UNE POPULATION PC
RÉSULTATS
Age et paramètres pelviens en fonction de la GMFCS (Moyenne, (Min-Max) et Ecart Type)
GMFCS N= Age IP VP PS
1 41 11.3(4-18)4.3 40.6°(22.9-56.2)7.5 -1.6°(-22.0-19.9)8.8 42.3°(24.8-59.4)8.3
2 44 13.1(4-18)4.4 46.8°(10.2-67.7)11.6 -0.9°(-24.8-33.9)13.0 47.6°(27.3-68.0)11.0
3 15 12.6(5-18)3.2 45.9°(23.3-65.5)11.3 4.3°(-17.1-22.8)12.6 41.6°(18.4-57.2)11.1
4 14 12.9(6-17)3.9 45.9°(26.7-63.5)10.9 6.1°(-23.3-36.8)16.0 39.8°(14.5-66.8)14.5GMFCS ET PROFIL RACHIDIEN D’UNE POPULATION PC
Discussion
IP est corrélée à la GMFCS: la forme du bassin varie en fonction des capacités fonctionnelles du
patient : plus le niveau fonctionnel de l’enfant est élevé (niveau 1 de la GMFCS), plus le
bassin sera étroit (IP faible).
Niveaux 2,3,4 de la GMFCS: le bassin aura tendance à s’élargir tout en restant dans la norme
(IP aux alentours de 45°) sans que nous puissions départager les 3 niveaux concernés.
L’IP est corrélée à la GMFCS, probablement sous l’influence de la pesanteur, de l’équilibre,
de la croissance… ; de façon schématique, on peut s’accorder sur le rôle de la bipédie et de
la marche (qui peut être représentée par une succession de chocs transmis par le vecteur
force de réaction du sol en direction du bassin et du rachis) sur la croissance osseuse, en
particulier celle du bassin.
Coppens Y. L'originalité anatomique et fonctionnelle de la première bipédie, Bull. Acad. natle. méd. 1991, 175(7), 977-993GMFCS ET PROFIL RACHIDIEN D’UNE POPULATION PC Discussion Les paramètres positionnels s’ajustent en fonction de la GMFCS : plus la GMFCS augmente (besoin d’aides techniques à la marche) et plus la VP augmente (p = 0.021), ce qui traduit une rétroversion progressive du bassin. Ce constat rejoint les conclusions de Rodda et Graham qui montrent à partir d’une analyse quantifiée de la marche, une tendance à la rétroversion pelvienne dans les cas de Crouch Gait et plutôt une antéversion dans le true equinus. Sur l’ensemble de notre population PC, la VP est inférieure (0,25°) à celle de la population asymptomatique (7,14°). Rodda JM, Graham HK, Carson L, Galea MP, Wolfe R. Sagittal gait patterns in spastic diplegia. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(2):251-258.
DISCUSSION: CAS CLINIQUE LONGITUDINAL
2006 2007 2008 2009 2010
Toxine Chirurgie
Influence de la PEC et des différentes thérapeutiques sur l’équilibre rachidienDISCUSSION: GMFCS Kevin 15 ans Samir 15 ans GMFCS I GMFCS III
GMFCS ET PROFIL RACHIDIEN D’UNE POPULATION PC
CONCLUSION ETUDE 2
Pour la population PC nous devons tenir compte de l’ensemble des désordres
neuro-moteurs qui accompagnent le profil rachidien du patient PC. Lorsque les
courbures sus-jacentes ne sont pas corrélées à l’IP (quelle que soit son
importance), nous pouvons affirmer qu’il s’agit de problèmes primaires,
secondaires (désordres neuro-moteurs : rétractions tendino–musculaires ou
déformations osseuses progressives) ou tertiaires (phénomènes compensatoires :
hyperlordose lombaire ou accentuation de la gîte sagittale de C7) qui sont
directement en lien avec la maladie neuro-motrice. La lésion cérébrale qui est fixée,
à l’origine de la maladie PC, n’entraine pas directement ces désordres rachidiens
qui apparaissent en cours de croissance sous l’influence de la pesanteur : c’est ce
que Gage appelle la maladie des bras de levier.
Nous devons les évaluer systématiquement dans nos bilans cliniques et
paracliniques afin de les prendre à charge et de les traiter précocément.
Gage J. Gait analysis in cerebral palsy. London ;New York: Mac Keith Press - Cambridge University Press; 1991.PLAN
1. Analyse clinique du complexe spino-pelvien en fonction de la
GMFCS et du tonus axial.
2. Analyse radiographique du rachis et du bassin: de profil.
3. Analyse codifiée de la position assise et du bassin
4. Propositions thérapeutiques: corsets non spécifiques ( corsets de
scoliose idiopathique) et corsets plus spécifiques ( corset
Garchois)
39Bilan radiographique du rachis en position assise
Utilisation de la chaise transparente EOS.
Radiographies low dose.
Position standardisée.
> Examens sont plus facilement interprétables et comparables d’une fois sur l’autre.TÉTRAPLÉGIE SPASTIQUE, 18 ANS, CHIRURGIE MULTISITES EN 2010
Présentation :
Rayan utilise actuellement un fauteuil roulant manuel qu’il propulse seul dans un
périmètre d’environ 200m. Il utilise cet équipement toute la journée (domicile,
scolarité, déplacements extérieurs). Il ne possède pas d’autres assises dans son
environnement. Il n’a pas de projet d’obtention de permis de conduire actuellement.
Le fauteuil actuel est équipé d’un coussin viscoélastique type II de forme anatomique
(sans maintien postural). Rayan est parfois installé directement sur la toile du fauteuil
mais il utilise le coussin la plupart du temps. Il a fait l’acquisition du fauteuil depuis
plus de 2 ans. Il ne sait pas quand a eu lieu le précédent entretien.
La qualité de l’assise actuelle est évaluée à 5/10 pour Rayan. Il n’exprime pas de douleurs
dans cette position mais une incapacité à trouver un alignement postural confortable.
Il souhaiterait également obtenir une meilleure autonomie dans ses déplacements car
son périmètre est actuellement trop limité par rapport à ses besoins.
Photographie FACE Photographie PROFIL GAUCHE Photographie PROFIL DROIT
41I) EVALUATION DU NIVEAU D’INCONFORT
Nom et fonction de l’intervenant : Camille CASTAN, Ergothérapeute
TAWC Tool for Assessing Wheelchair discomfort
Est un auto-questionnaire en 2 parties permettant d’évaluer le niveau d’inconfort ressentit dans son assise actuelle.
Le score GDS (General Dicomfort Score) comprend 13 items cotés de 1 à 7 abordant différents domaines autour du
confort de l’installation actuelle. Le score total est compris sur une échelle de 13 à 91, un score élevé souligne un
niveau important d’inconfort.
Le score DIS (Discomfort Intensity Score) évalue l’inconfort ressenti sur les différentes régions du corps. Le patient
évalue les principales régions énumérées, il peut également ajouter d’autres régions non référencées. Chaque
région est cotée de 0 à 10, le score minimum est de 7 (aucun inconfort), il n’y a pas de score maximal. Un score
élevé souligne un inconfort important.
L’inconfort général s’explique par une incapacité à trouver une position confortable sur son assise actuelle, il change
régulièrement de position. Il n’est pas douloureux mais se sent instable. Rayan réajuste sa position en permanence
(s’avance, se recule sur l’assise).
L’inconfort est ressenti essentiellement au niveau du dos. Rayan s’incline sur le côté droit, ou se penche vers l’avant lorsqu’il
fatigue. Cet inconfort est nettement amélioré avec l’utilisation d’un dossier rigide englobant.
Il exprime être mal positionné pour accéder aux mains courantes du fauteuil, il n’apprécie pas particulièrement les accoudoirs.
Ses difficultés sont majorées par des difficultés préhensives .
42Inventaire des troubles posturaux
Les inclinaisons du tronc sont majorées à la
fatigue (hypotonie axiale).
Rayan n’explique pas vraiment le glisser
avant (il s’agit plus d’ajustements posturaux
perpétuels ainsi qu’une instabilité du bassin
lors de la propulsion du fauteuil roulant
manuel).
Etude des zones de pression
A la palpation on retrouve un appui ischiatique droit majoré par l’inclinaison du bassin (effet
hamac de l’assise majore l’obliquité du bassin).
43II) EVALUATION DES CAPACITES POSTURALES A LA POSITION ASSISE
Echelle du niveau de la capacité à s’assoir de l’adulte
Cette échelle permet d’évaluer les capacités du patient à maintenir une position assise et
ses capacités d’équilibration. Elle comprend 7 niveaux (1 - incapable d’être positionné assis
à 7-capable d’atteindre sa position assise optimal après en être sorti)
MCPAA
Mesure des capacités d'alignement postural dans son assise actuelle par rapport à un système d'assise de référence
Description des 2 assises utilisées pour le comparatif :
44Description des déviations observées :
SCORE DE L'ASSISE ACTUELLE SCORE DU SYSTEME REFERENCE
Condition d'év aluation sans propulsion préalable Condition d'év aluation sans propulsion préalable
Capacités d'alignement Capacités d'alignement
Plan transversal 40,0% Plan transversal 0,0%
Plan frontal 20,0% Plan frontal 20,0%
Plan sagittal 50,0% Plan sagittal 60,0%
TOTAL des DEVIATIONS POSTURALES 19 /56 soit 33,93% TOTAL des DEVIATIONS POSTURALES 17 /56 soit 30,36%
Déviations posturales par plan Déviations posturales par plan
0,8 0,8
33,3%
0,4 16,7% 15,0% 20,0% 20,0% 0,4 26,7%
6,7% 12,5% 20,0% 20,0% 20,0%
5,0%
0
0
Postérieur Antérieur Gauche Droite Gauche / Droite /
Postérieur Antérieur Gauche Droite Gauche / Droite /
Adduction Abduction
Adduction Abduction
Plan sagittal Plan frontal Plan transversal
Plan sagittal Plan frontal Plan transversal
Déviations des segments corporels Déviations des segments corporels
Tête 22,2% Tête 33,3%
Tronc 40,0% Tronc 40,0%
Bassin 33,3% Bassin 11,1%
MI 30,0% MI 25,0%
L’assise actuelle ne présente aucun contrôle postural, l’effet hamac de l’assise favorise l’obliquité du bassin et majore
l’adduction des hanches. La rotation du bassin est quasiment identique sur l’assise actuelle et le système de référence.
En position assise la tendance à l’antéversion du bassin est relativement correcte. Par contre l’hypotonie posturale
entraine la flexion antérieure ou l’inclinaison latérale du tronc à la longue.
La scoliose a été mesurée en juin 2017 T10-L3 de 37°. En position assise Rayan n’arrive pas à compenser cette 45
asymétrie et a tendance à s’effondrer sur la gauche.III) CORRELATION DES SCHEMAS POSTURAUX AVEC L’ETUDE CLINIQUE
La flexion de hanche est tout à fait compatible avec la position assise.
On note des douleurs à la flexion du genou gauche, et à l’extension du genou droit mais l’installation à 90° est
confortable en bilatéral
L’obliquité du bassin semble plutôt lié à l’hypertonie infra-pelvienne en adduction. Les cuisses ne sont pas en appui sur
le coussin du fait d’une assise trop basse majorant l’instabilité du bassin. La composante de rotation est plutôt
associée à la scoliose dans une amplitude d’environ 5°.
On note une inégalité de longueur des fémurs (environ +2,5cm à droite); secondaire à la rotation du bassin, elle-même
secondaire à la scoliose.
L’absence de maintien au niveau du dossier associé à l’hypotonie axiale entraine un effondrement antérieur et latéral,
ainsi qu’une majoration des courbures scoliotiques dans le plan frontal. Le regard n’est plus horizontal.
46IV) ANALYSE VIDEOGRAPHIQUE DES ACTIVITES DYNAMIQUES
Propulsion du Fauteuil roulant manuel
Les réglages du fauteuil ne sont pas optimisés pour Rayan. L’absence de dossier rigide ne lui permet pas d’avoir une stabilité suffisante à
la propulsion. Le tronc est affaissé entrainant une hauteur inadaptée aux mains courantes. Rayan compense par une rétropulsion /
abduction d’épaule, ces amplitudes sont à la limite des zones d’inconfort et pénalisent l’efficacité de la propulsion. La tête se fléchi
(hypotonie axiale).
On note qu’à gauche la préhension ne se limite pas à la main courante, la roue est également maintenue.
A l’extérieur Rayan n’est pas équipé de gants pour faciliter la manipulation des mains courantes.
Mise en situation transfert et habitude de vie
Analyse vidéographique
Rayan effectue ses transferts difficilement. Il est incapable de réaliser des transferts avec une différence de hauteur > 15cm. Il utilise les
accoudoirs ou un appui poing sur l’assise pour soutenir la translation. A domicile il s’aide du cadre postérieur de marche pour réaliser ses
transferts.
Les push up sont également réalisés avec les accoudoirs.
47
En position assise prolongée Rayan n’utilise jamais les accoudoirs, les coudes sont placés sur les genoux. L’inclinaison latérale du tronc
peut aller jusqu’à l’appui costal sur l’accoudoir (jamais de façon prolongée).V) EVALUATION DES HABILETES EN FAUTEUIL ROULANT
WheelChairSkillsProgram
Evaluation par auto-questionnaire WST-Q-F. Ce questionnaire permet d’apprécier l’aptitude des utilisateurs de fauteuil roulant ou de leurs
aidants à pouvoir exécuter, de manière sécuritaire, les habiletés nécessaires dans le cadre de leur vie quotidienne. Chaque item est
évalué en terme de capacité (pouvez-vous le faire ?), Performance (à quel point êtes-vous confiant ?) et participation (à quelle fréquence le
faites-vous ?).
Niveau général d'habileté en Niveau débutant
54,5%
fauteuil roulant Participation
Performance 63,6%
Capacité 81,8%
0% 100%
55,0%
Niveau intermédiaire
46,2%
42,3% Participation 40,0%
Performance 40,0%
Capacité 59,1%
0% 100%
Niveau expert
Participation 11,1%
Performance 11,1%
Capacité 10,0%
0% 100%
Capacité Performance Participation
Commentaires :
La manipulation du fauteuil roulant manuel reste limitée pour Rayan du fait de sa tétraplégie. On note qu’il a des capacités de maniement
mais que la participation dépend de sa fatigabilité.
Rayan n’est pas capable de plier son fauteuil roulant, de monter ou descendre une pente abrupte, de franchir des obstacles nécessitant
l’équilibre sur les roues arrière. Les obstacles ou pentes moins abruptes peuvent être franchies avec difficultés.
Sa demande principale concerne l’amélioration de son périmètre de déplacement qui est actuellement limité à environ 200m. L’acquisition
d’un système motorisé pourrait l’aider à atteindre une meilleure indépendance. 48VI) MESURE ANTHROPOMETRIQUE EN VUE DE LA REALISATION D’ESSAIS
BILATERAL GAUCHE DROITE
Mesures du fauteuil actuel
POIDS : 41 TAILLE : 185
41 48
18
45
42 Ces mesures sont données à titre indicatif, le fauteuil ne convient
40 36 pas à la morphologie de Rayan.
15 28
15 Se baser sur les mesures anthropométriques pour guider le choix
8
des fauteuils.
52
46
50
50
30
Avec les chaussures 30
Rayan est actuellement installé sur un FRM action 3 LPP de largeur 41 cm. Il présente une largeur de bassin de 36 cm
pour une profondeur de 46 cm au fémur le plus court. Des essais sur un fauteuil adapté à ce type de morphologie
serait souhaitable même dans le cadre de la mise en place d’un corset siège. En effet si la largeur d’assise reste
identique Rayan aura toujours une gêne à la propulsion (abduction).
49VII) CONCLUSIONS
Cette année Rayan est peu disponible pour réaliser des essais de matériel sur Lyon. Ces démarches pourront être réalisées proche de leur
domicile. Ce bilan permet de dresser un cahier des charges ou d’orienter les futurs professionnels en charge du dossier :
Concernant le choix du fauteuil :
Rayan souhaiterait bénéficier d’une aide motorisée tout en gardant la maniabilité du FRM. Il souhaiterait pouvoir tester des systèmes de
type E-motion. Ce type de système nécessite l’achat d’un fauteuil roulant manuel compatible avec la motorisation ainsi qu’une validation
dans un centre agréé à la conduite d’un système électrique.
Attention si le fauteuil roulant manuel pourra être plus facilement renouvelé (LPP sécurité sociale), le financement du système électrique
sera délivré pour une durée de 4 ans (dossier MDPH).
Concernant l’assise :
Rayan aimerait essayer les systèmes modulaires d’assise type Physiopro ou Jay. Cependant ces assises sont fonction
du choix du fauteuil (largeur du dossier et de l’assise). On rappelle que Rayan a bientôt 18ans et que l’assise ne pourra pas être
renouvelée avant 3 ans. Une assise type corset siège pourra plus aisément être conçue et redécoupée en fonction du futur fauteuil ? Le
futur fauteuil ne présentera pas les mêmes mesures (dans l’idéal il sera plus étroit et plus profond).
Rayan a besoin d’un dossier rigide et englobant pour soutenir le redressement axial. Des butées thoraciques latérales sont nécessaires à
l’alignement dans le plan frontal. On note qu’avec un bon contrôle de la posture thoracique le rachis cervical s’aligne sans aide mais reste
un peu hypotonique et fléchi à la longue.
L’assise doit être adaptée à la morphologie de Rayan (étroite et longue). La hauteur d’assise doit être également ajustée pour que Rayan
soit en appui sur toute la longueur crurale. Une forme anatomique me parait suffisante pour maitriser la tendance à l’adduction.
L’obliquité du bassin se corrige naturellement sur une assise plane. L’assise sera donc équipée, soit par une cale anti-effet hamac, soit par
une assise moulée rigide. Elle doit présenter des propriétés préventives pour les escarres. Si Rayan soulage régulièrement ses appuis on
rappelle qu’il est constamment assis sur son fauteuil.
L’antéversion du bassin est assez bien maitrisée lors de ce bilan. Cependant lorsque Rayan ressent de la fatigue il peut s’effondrer vers
l’avant. La nécessité de placer une sangle simple (pas de plastron) au niveau thoracique sera évaluée lors des essais avec un dossier
adapté (dans la durée). Sur l’assise une sangle de type Y aidera à stabiliser le bassin lors de la propulsion et limiter la bascule des EIAS au
besoin.
On rappelle qu’il présente une inégalité de longueur des MI et l’alignement du bassin est à privilégier à l’alignement des genoux. Une
légère rotation du bassin (environ 5°), lié à la scoliose lombaire, nous parait acceptable.
50VIII) Synthèse médicale et propositions thérapeutiques
Docteur Jean-Claude BERNARD
Evaluation des capacités d’alignement postural en position assise.
A l’issue de l’évaluation réalisée ce jour en ergothérapie, compte-tenu des informations que l’on avait déjà données à Rayan il y a 18 mois environ, il y a
plusieurs impératifs qui se font jour actuellement :
• D’une part la nécessité d’être encore plus autonome dans ses déplacements puisqu’il est en 1ère année de médecine.
• Il y a eu une décision de passer à un système motorisé sur le fauteuil roulant manuel et donc ceci va imposer l’achat d’un nouveau fauteuil roulant
manuel sur lequel on adaptera le système modulaire électrique.
• Ensuite dès que ce système sera acquis plutôt que de partir sur une idée de corset siège on partirait plutôt sur une assise modulaire c’est-à-dire des
adaptations sur le fauteuil roulant de modules pour équilibrer au mieux le bassin et le rachis.
A priori, il y a un dossier MDPH en cours qui devra passer de la Saône et Loire à Dijon. Il y aura probablement un certificat médical à adjoindre pour
obtenir des aménagements, tiers temps supplémentaire …
On demande à Nathalie DEHARO, assistante sociale de voir si elle a un double du dossier MDPH qui est en cours actuellement.
Finalement après longue discussion entre papa, Ray an, Camille, compte-tenu du nombre d’aller-retour nécessaires pour renouveler le fauteuil roulant,
le motoriser, mettre en place le système modulaire de position assise, il serait préférable vraiment que l’ensemble de ce type de prise en charge soit
transféré sur Dijon en service de MPR plutôt en secteur adulte.
Pour laisser le temps à la famille de se retourner, on va partir sur la réalisation d’un corset siège au moins à titre provisoire de façon à ce que Rayan
puisse passer son année universitaire dans d’assez bonnes conditions.
Le corset siège va être réalisé directement sur Dijon par la maison Proteor (prescription remise ce jour). Il devra veiller surtout à bien équilibrer le plan
frontal du rachis, pas forcément dans le plan sagittal qui est assez bien équilibré. Bien sûr dans le corset siège, le bassin sera équilibré au mieux. On
sait que se surajoute à la scoliose lombaire neurologique une inégalité de longueur qui explique le décalage du genou gauche par rapport au droit et
qu’il ne faut pas à mon avis tenter de rééquilibrer dans le corset siège.
→Prescription remise ce jour d’un fauteuil roulant mécanique et d’un corset siège.
51PLAN
1. Analyse clinique du complexe spino-pelvien en fonction de la
GMFCS et du tonus axial.
2. Analyse radiographique du rachis et du bassin: de profil.
3. Analyse codifiée de la position assise et du bassin
4. Propositions thérapeutiques: corsets non spécifiques ( corsets de
scoliose idiopathique) et corsets plus spécifiques ( corset
Garchois)
52FICHE RACHIS
LES DIFFÉRENTS TYPE DE CORSET MIS EN PLACE POUR LE RACHIS NEUROLOGIQUE Psychometric evaluation of spinal assessment methods to screen for scoliosis in children and adolescents with cerebral palsy. Persson-Bunke M and al. 2015. BMC Musculoskelet Disord.
LES DIFFÉRENTS TYPES DE CORSETS Dans le cas de scoliose neurologique Le corset Garchois ou inspiré du corset Garchois Le corset monovalve en carbone respectant la respiration CMCR Dans le cas d’hypercyphose neurologique Le corset bivalve court (cyphose D-L) Le corset bivalve avec bandeau sternale (cyphose dorsale)
CORSET GARCHOIS SANS MAINTIEN CÉPHALIQUE.
56Différentes orthèses utilisées aux
Massues(1)
Corset 3 points
60Différentes orthèses utilisées aux
Massues(2)
Corset Lyonnais Corset hypercorrection nocturne
Corset monocoque à renfort carbone (CMCR) Corset Court Massues (CCM)
61CORSET LYONNAIS
CORSET COURT MASSUES
CMCR CAPITONNÉ À APPUI ANTÉRO-POSTÉRIEUR
LE CORSET CMCR Corset Monovalve Carbone respectant la Respiration Pour des scolioses plus facilement réductibles Polyéthylène Permet une grande mobilité
LES DIFFÉRENTES FACETTES Expansion Appuis correctifs
LE CONTENU
Expansion
Appuis
Appuis correctifs
correctifs1 CAS RADIO
Face nu Face en corset
Profil nuLES POINTS COMMUNS
Expansion
Appuis correctifsLE CORSET BIVALVE Le bivalve court Le bivalve avec bandeau sternale
Traitement
Hypotonie axiale
Corset bivalve
TraitementLISA HAN…. GMFCS 5. EVOLUTION EN 5 ANS.
BENGUESMIA CHAKIB GMFCS 5, NÉ EN FÉVRIER
2013. GMFCS 5.
Couché de face en coque Polyhandicapé né en février 2013
En oct 2016 post en mars 2016 En octo 2017
73CONCLUSION
• Intégrer le complexe spino pelvien tant dans l’examen radio-clinique que
dans toutes les propositions thérapeutiques.
• Ne pas attendre pour débuter un traitement par corset.
• Les PC marchant feront davantage de problèmes liés au plan sagittal.
• Les non marchant feront davantage de problèmes de scoliose avec ou
sans bassin oblique.
• Nous restons un peu démunis ( sur le plan orthopédique) devant les
rachis scoliotiques des PC avec GMFCS 5…..pour diverses raisons.
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