Demande d'allocation de solidarité aux personnes âgées - ASSURANCE VIEILLESSE DES PROFESSIONS LIBERALES
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ASSURANCE VIEILLESSE DES PROFESSIONS LIBERALES
Demande d’allocation
de solidarité aux
personnes âgées
janvier 2020Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées cerfa
51290#02
Demande d’allocation
Demanded’allocation
Demande d’allocationde de solidarité
desolidarité
solidaritéauxaux personnes
auxpersonnes âgées
personnesâgées
âgées cerfa
cerfa
cerfa
(articles
Informations L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale)
pratiques cerfa
51290#02
51290#02
51290#02
Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées
Vous et/ou votre conjoint ou concubin ou partenaire de PACS avez droit à l’allocation de solidarité
51290#02
Informations
Nous fixeronspratiques
aux personnesle âgées
point de départ
(ASPA) auxdeconditions
votre allocation
suivantes :
à la même date que votre retraite si vous déposez votre demande en même temps que votre demande
•Vous
être et/ou
Informations votreduconjoint
régimeou
pratiques
retraité(e) concubin
général de laou partenaire
sécurité de PACS
sociale avez
ou ouvrir droit
droit à l’allocation
à la de solidarité
majoration pour conjoint(e)
auxde retraite
personnes ou dans les 3 mois qui suivent la date de la notification de votre retraite,
âgées (ASPA)
à charge du régime général de laaux conditions
sécurité sociale, àsuivantes
noter : :
Vous et/ou
au 1er votre
- la retraite
jour duconjoint ou
mois qui suit
progressive
concubin
ne permet
ou partenaire
la date de réception
pasde
delabénéficier
de votrede PACS
demande avez droit àdans
d’allocation l’allocation
les autresdecas.
solidarité
• être retraité(e) du régime général sécuritéde cette allocation,
sociale ou ouvrir droit à la majoration pour conjoint(e)
aux personnes
Cette date
- le concubin
âgées
ou ne peut(ASPA)
être de
le partenaire
aux conditions
antérieure
PACS doit la datesuivantes
à déposer d’effet :
du dernier
pour lui-même, s’il des avantages
le souhaite, unede vieillesse
demande auxquels
d’allocation.
à charge du régime général de la sécurité sociale, à noter :
être vous et, leou
retraité(e) cas échéant,
dudemandé
régime votre
des conjoint,
la professions
général concubin
libérales ou partenaire deauxquels
PACS,droit pouvez prétendre.
• -avoir obtenu
la retraite progressive ne permet pasde
totalité la
dedes sécurité
avantages
bénéficier desociale
cette ou ouvrir
vieillesse
allocation, à vous
la majoration
et le caspour échéantconjoint(e)
votre
Nous à charge
vous
conjoint(e), du régime
paierons
concubin(e), général
votre de la
allocation
partenaire sécurité
de en
PACS,sociale,
mêmepouvez à noter
temps :
prétendre,
- le concubin ou le partenaire de PACS doit déposer pour lui-même, s’il le souhaite, une demande d’allocation. que votre retraite
Son
• avoir- montant
la retraite
au moins
obtenuseraprogressive
65demandé
fonction
ou ansde nevospermet pas dedes
laressources.
totalité bénéficier
avantages de cette allocation,
vieillesse auxquels vous et le cas échéant votre
-conjoint(e),
le concubin
ou avoir entre ou le partenaire
62 ans* et
concubin(e), de PACS doit déposer
65 ans etde: PACS, pouvez prétendre,
partenaire pour lui-même, s’il le souhaite, une demande d’allocation.
Vous êtes tenu de nous signaler tout changement de résidence ou toute modification de vos ressources
•• avoir
-avoir
soit au obtenu
être reconnu
moins ou 65 demandé
inapte
ans au travail la totalité des avantages
(ou invalide vieillessedeauxquels
ou déjà bénéficiaire l’allocation vous et le cas échéant
supplémentaire d’invalidité),votre
ouconjoint(e),
de votre situation concubin(e), familiale.partenaire de PACS, pouvez prétendre,
-ousoit être titulaire d’une
avoir entre 62 ans* et 65 ans et : retraite au titre de déporté ou interné politique ou résistant ou ancien combattant ou
• -avoirsoit au
prisonnier moins
être reconnu 65
de guerre ans
inapte ou mèreau travail de famille ouvrière.
(ou invalide ou déjà bénéficiaire de l’allocation supplémentaire d’invalidité),
Important
ousoit avoir : entre
l’allocation62 né ans* de et solidarité
65 er aux
ans : personnes
ettitre âgées est une prestation non contributive, c’est-à-dire sans
-*sauf si vous
être êtes
titulaire d’une avant le 1
retraite janvier
au 1955 (cf tableau
de déporté ci-dessous).
ou interné politique ou résistant ou ancien combattant ou
rapport avec
- prisonnier les
soit être reconnu cotisationsinapte versées
au travail par l’assuré
(ou invalide à son régime
ou déjà de retraite.
bénéficiaire de Ill’allocation
s’agit d’une aide.
supplémentaire d’invalidité),
de guerre ou mère de famille ouvrière.
à ce titre, nous récupérons Date les
de sommes
naissance payées sur la partie des successions
âge dépassant
légal de départ39 000
à la€.retraite
C’est pourquoi,
-*saufsoit siêtre titulaire
vous êtesen d’une
négarantie retraite er au titre de déporté ou interné politique
avant lel’inscription
1 janvier 1955 (cf tableau ci-dessous). ou résistant ou ancien combattant ou
nous demanderons d’une hypothèque si la valeur de vos biens immobiliers excède ce
prisonnierDu de1guerre ou mère de famille ouvrière.
montant au moment juillet au 31 décembre de votre1951 60 ans et 4 mois
er
de l’attribution allocation.
*sauf si vous êtes né Date avantde
En naissance
le 1er janvier 1955 (cf tableau ci-dessous).
1952 âge légal 60deans départ
et 9 moisà la retraite
Justificatifs àDujoindre 1 juillet au
er
En31
Date de naissance
1953 décembre 1951 60
61 ans et 4 2 mois
âge légal de départ à la retraite
En 1952
1954 60 ans et 9 7 mois
Vous devez présenter Du 1er juilletl’original au ou fournir1951 une photocopie lisible de : 61
à partirEn31 dedécembre
1953 1955 60 ans
61 ans
62et et 24 mois
ans mois
votre dernier avis d’impôtEn sur
En 1954
1952le revenu et, si vous vivez en concubinage, une
60 ans
61 photocopie
ans et mois du dernier avis
et 79 mois
d’impôt de votre concubin
• résider en France métropolitaine ou,
En 1953 le cas échéant, de votre partenaire de PACS en cas
61etans de
et déclaration
votre foyerdepermanent
2 mois revenus
à partir de 1955ou dans un département d’outre mer, y avoir
62 ans
séparée.
ou le lieu de votre séjourEnprincipal, 1954 c’est-à-dire plus de 6 mois ou 180 jours61 parans et 7 mois
année civile (du 1er janvier au
31 décembre),
2• justificatifs
résider prouvant
en France à que
partirvous
métropolitaine de 1955 résidez
ou dans en un France (métropole
département mer, et 62
ou département
d’outre ans
y avoir d’outre-mer) tels que :
votre foyer permanent
quittances
ou le lieude loyer,
de votre factures
séjour d’eau,
principal, de gaz, d’électricité,
c’est-à-dire plus de
• justifier d’un titre de séjour d’au moins 10 ans pour les ressortissants étrangers (hors ressortissants téléphone,
6 mois ou attestation
180 jours du
par Maire,
année etc...
civile (du 1 er
janvier aude
Sachez• 31résider
l’Union en
queeuropéenne, France
nous seronsdeamenés
décembre), métropolitaine
l’Islande, ou
à contrôler dans
du Liechtenstein, un département
régulièrement
de la Norvège d’outre
la réalitéou dede la mer,
votre et y avoir votre
résidence en France.
Suisse), foyer permanent
ou le lieud’un
•• justifier de votre séjour
titreet/ou principal,
de inférieures
séjour d’au c’est-à-dire 10 plus
anssi de 6 mois ou 180 jours étrangerspar année(hors civile ressortissants
(du 1er janvier de au
votre avoir titre desde ressources
séjour celui de à moins
votre unconjoint(e),
plafond pour
vous les ressortissants
résidez en France et si vous êtes ou votre conjoint
31 décembre),
l’Union européenne, de l’Islande, du Liechtenstein,
de nationalité
à titre indicatif, étrangère sauf
au11ererjanvier
avril si vousce
2020,
2013, êtes
plafond est fixé de
ressortissant àde: lal’Union
Norvège ou de la Suisse),
européenne *, de l’Islande, du Liechtenstein, de
la•• Norvège
justifier
- 10
avoir d’un
ou
838,40
9 447,21 de titre
la Suisse.
€ par an pour
des ressources de séjour d’au
une personne
inférieures moins seule,
à un plafond 10 ans pour les ressortissants étrangers (hors ressortissants de
à l’Union
- 14 16 667,32
titre européenne,
826,64
indicatif, € parau an 1 pourde
avrill’Islande,
un couple
2013, du Liechtenstein,
(marié,est
ce plafond concubin, de la Norvège
fixé à : partenaire de PACS). ou de la Suisse),
*Liste des pays de l’Union er
européenne
•• -les
avoir
Allemagne, des
9personnes
447,21 ressources
Autriche,
€ par Belgique,
an inférieures
pour
étrangères doivent : uneBulgarie, à
personne un plafond
Chypre,
seule, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce,
Hongrie, à
- 14 titre indicatif,
Irlande,
soit667,32 au
€ Italie,
être ressortissants 1 er
par anLettonie, avril
pourdeun 2013,
l’un ce
Lituanie,
couple plafond
des pays(marié, est
Luxembourg, fixé
concubin,
de l’Union à :
Malte, Pays-Bas,
partenaire
européenne Pologne,
de liste
(cf. PACS). en page Portugal, République
IV), l’Islande, Tchèque,
le Liechtenstein,
Roumanie,
• les - la9personnes
447,21 €ou
Royaume-Uni,
Norvège par laan pour
Suisse
étrangères une
Slovaquie, personne
etdoivent Slovénie,
remplir seule,
Suède. exigées pour bénéficier d’un droit de séjour et avoir résidé
: les conditions
- soit
14 France
en 667,32 € par an les
pendant pour 3 un
mois couple
précédant(marié, concubin,
delal’Union
demande, partenaire(cf. deliste
PACS).
Aide• -les pour être ressortissants
une
personnes complémentaire
étrangères
de l’un
doivent
des pays
: santé européenne en page IV), l’Islande, le Liechtenstein,
- lasoitNorvège
pour les ou ressortissants
la Suisse et remplir des Étatsles conditions
autres que exigées l’Unionpoureuropéenne
bénéficier d’un (cf. droit
liste de enséjour
page etIV), avoir résidé
l’Islande,
Une -aide soit
en pour
être
France financer
ressortissants
pendant une les complémentaire
de
3 l’un
mois des pays
précédant santé
dela peuteuropéenne
l’Union
demande, vous être accordée (cf. liste sous
en certaines
page IV), conditions.
l’Islande, le Liechtenstein,
à titre le Liechtenstein,
indicatif : ou la la Norvège ou la Suisse, avoir depuis au moins 10 ans un titre de séjour les autorisant
àlatravailler,
- soit Norvège
pour les Suisse et remplir
ressortissants des États les conditions
autres que exigées l’Unionpoureuropéenne
bénéficier d’un (cf. droit
liste de en séjour
page et IV),avoir résidé
l’Islande,
• en métropole en France vospendant
ressources les des
3 12 derniers
mois précédant moisla ne doivent pas dépasser un montant moyen fixé au 1er juillet 2013 à :
demande,
- 966,71- lesoitLiechtenstein,
ېtre
parréfugié,
mois pour
la Norvège
apatride ou la Suisse,
ou bénéficier
une personne seule,
avoir
de1la450,06 depuis
protection au moinsou
€ parsubsidiaire,
mois pour un
10avoir
ans combattu
foyer de
un titre de
2 personnes.pourséjour les autorisant
la France.
- àsoit pour les ressortissants des États autres que l’Union européenne (cf. liste en page IV), l’Islande,
travailler,
• leVotre
montantle déclaration
de l’aide est
Liechtenstein, de ressources
lafixé à:
Norvège ou la Suisse, avoir depuis au moinsou10avoir anscombattu
un titre de séjour les autorisant
- 350 - soit € parêtrean réfugié,
pour une apatride
personne ou bénéficier
âgée déclarer
de 50 deàla 59 protection
ans, subsidiaire, pour la France.
- Si vous vivez seul(e) : vous devez
à travailler, vos ressources perçues en France et/ou hors de France.
- Votre
500 € par an pour une
déclaration depersonne
ressources âgée d’au moins 60 ans.
- Si soitvousêtre vivez
réfugié, en apatride
couple (suite à mariage,
ou bénéficier de laPACS, ou concubinage)
protection subsidiaire, ou : vousavoirdevez
combattu pourvos
déclarer ressources et
la France.
Pour - Si plusvousd’informations,
vivez seul(e) renseignez-vous
: vous devez auprèsvos
déclarer de votre Caisseperçues
ressources primaireen d’assurance
France et/ou maladie
hors de (CPAM)
France. ou sur
celles de votre de conjoint(e), concubin(e), partenaire de PACS perçues en France et/ou hors de France,
leVotre déclaration
site www.ameli.fr ressources
- Si carvousnousvivez retenons en couple les ressources
(suite à mariage, du ménage. PACS, ou concubinage) : vous devez déclarer vos ressources et
- celles
Si vousde vivez seul(e) : vous devez déclarer vos ressources perçues en France et/ou horset/oudehorsFrance.
Pour Vous nous devezcontacter
votre
nous faire connaître :
conjoint(e), concubin(e), partenaire de PACS
les ressources dont votre ménage dispose mois par mois,
perçues en France de France,
- car
Si vous vivez en couple
nous retenons les ressources du ménage. (suite à mariage, PACS, ou concubinage) : vous devez déclarer vos ressources et
Vous désirezpour lesdes informations
3 derniers mois précédant complémentaires,votre demande.
celles de votre conjoint(e), concubin(e), partenaire de PACS perçues en France et/ou hors de France,
Par exemple,
Vous
Vous souhaitez deveznous si vous
nous faire déposez
connaître
rencontrer, votrelesdemande
ressources endont
avril votre
2013, vous devez
2020, ménage disposeindiquermoisles par ressources
mois, de votre ménage
s car nous retenons les ressources du ménage.
des mois
pour les 3dederniers
janvier, février et mars 2013.
mois précédant 2020. votre demande.
appelez-nous
Vous devez
au numéro
nous faire
uniqueles39ressources
connaître
60
Par
En exemple,
règle si vous
générale, vos déposez
ressources votreseront
demande en dont
examinées votre
avril 2013,
pour les ménage
vous devez
3 mois dispose
que indiquermois
vous lespar mois,
ressources
déclarez. de votre ménage
connectez-vous
pour
des les
mois 3
de sur
derniers
janvier, le site
mois
février www.lassuranceretraite.fr
précédant
et mars 2013. votre demande.
Toutefois, si cet examen aboutit au rejet de votre demande, nous apprécierons vos ressources sur une période
Par12
de
En exemple,
règle mois. si vous
générale, vos déposez
ressources votreseront
demande en avril pour
examinées 2013,les vous devez
3 mois que indiquer les ressources de votre ménage
vous déclarez.
des mois de janvier, février et mars 2013.
Toutefois, si cet examen aboutit au rejet de votre demande, nous apprécierons vos ressources sur une période Réf. S 5182a - 10/2013
En 12
de règle générale, vos ressources seront examinées pour les 3 mois que vous déclarez.
mois.
II
Toutefois, si cet examen aboutit au rejet de votre demande, nous apprécierons vos ressources sur une période
Réf.SS5182a
Réf. 5182a--10/2013
10/2013
de 12 mois.
75951 PARIS cedex 19 IVII Réf. S 5182a - 10/2013
IIDemande d’allocation
Demande d’allocation de
de solidarité
solidarité aux
aux personnes
personnes âgées
âgées cerfa
cerfa
2 (articles L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale) 51290#02
51290#02
LesNous
informations
fixeronsci-dessous
le point devous
départ sont
dedonnées pour vous aider à compléter les pages 2, 3 et 4 de votre
votre allocation
demande. La numérotation renvoie aux différentes rubriques selon la nature de vos ressources.
à la même date que votre retraite si vous déposez votre demande en même temps que votre demande
Sont à déclarer les : ou dans les 3 mois qui suivent la date de la notification de votre retraite,
de retraite
1 salaires et gains
au 1 jour
er assimilés
du mois qui suit (tels que
la date decommissions, rémunérations,
réception de votre vacations,
demande d’allocation gratifications)
dans les autres cas.
Cette date ne peut être antérieure à la date d’effet du dernier des avantages de vieillesse auxquels
2 revenus professionnels non salariaux retenus par l’administration fiscale
vous et, le cas échéant, votre conjoint, concubin ou partenaire de PACS, pouvez prétendre.
3 Nousindemnités
vous paierons votre allocation
journalières payées paren même d’assurance
la caisse temps que votre retraite
maladie
Son montant sera fonction de vos ressources.
4 allocations de chômage et préretraite
Vous êtes tenu de nous signaler tout changement de résidence ou toute modification de vos ressources
5 6 depensions,
et ou votre situation familiale.
retraites, rentes, tous régimes de base et complémentaires, personnelles et de réversion
(y compris la majoration de pension de réversion)
Important
Vous : l’allocation
devez déclarer de solidarité
pour vous auxconjoint(e),
et/ou votre personnesconcubin(e)
âgées est une prestation de
ou partenaire nonPACS,
contributive, c’est-à-dire
les prestations dontsans
vous
rapport avec les cotisations versées par l’assuré à son régime de retraite. Il s’agit d’une aide.
êtes titulaire(s) ou avez fait la demande auprès :
à ce titre, nous récupérons les sommes payées sur la partie des successions dépassant 39 000 €. C’est pourquoi,
nous -demanderons
du régime général de Sécurité
en garantie et deshypothèque
Sociale,d’une
l’inscription régimes complémentaires
si la valeur deassociés,
vos biens immobiliers excède ce
montant au régimes
- des momentde deretraite
l’attribution de salariés
de non votre allocation.
(artisans, commerçants, industriels, professions libérales),
- du régime de retraite agricole (salariés et exploitants),
Justificatifs à joindre
- des régimes spéciaux de retraite (fonction publique, agents des collectivités…),
Vous devez présenter l’original ou fournir une photocopie lisible de :
- des régimes étrangers même si la prestation qui vous est due ne vous est pas versée,
votre dernier avis d’impôt sur le revenu et, si vous vivez en concubinage, une photocopie du dernier avis
- des
d’impôt organisations
de votre concubin internationales,
ou, le cas échéant, de votre partenaire de PACS en cas de déclaration de revenus
ainsi que les pensions d’invalidité, les rentes d’accident du travail, les pensions de veuves de guerre, etc.
séparée.
2 justificatifs
Pour les demandesprouvant
encore à que
l’étude,vous résidez
inscrivez “enen France
cours” dans(métropole ou département d’outre-mer) tels que :
la colonne “montant”.
quittances de loyer, factures d’eau, de gaz, d’électricité, de téléphone, attestation du Maire, etc...
Sachezallocations
que nous serons
diverses amenés à contrôler
: l’allocation spécialerégulièrement la réalité
vieillesse ou d’aide del’allocation
sociale, votre résidence
amiante,en France.
le revenu de solidarité
7
votre active
titre de séjour
(RSA), et/ou celui
l’allocation auxdeadultes
votre conjoint(e),
handicapéssi(AAH),
vous résidez
etc. en France et si vous êtes ou votre conjoint
de nationalité étrangère sauf si vous êtes ressortissant de l’Union européenne *, de l’Islande, du Liechtenstein, de
8 autres
la Norvège ourevenus tels que : prestations compensatoires suite à divorce, rentes viagères issues d’un contrat
de la Suisse.
d’assurance
*Liste des vie ou d’une
pays de l’Union vente en viager, revenus de la mise en gérance d’un commerce ou d’un fonds
européenne
artisanal,
Allemagne, avantages
Autriche, en nature
Belgique, (si ces
Bulgarie, avantages
Chypre, Croatie,enDanemark,
nature vous sont versés
Espagne, sousFinlande,
Estonie, la forme d’une indemnité
France, Grèce,
Hongrie, Irlande, Italie,précisez
compensatrice, Lettonie,son
Lituanie, Luxembourg,
montant), etc. Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque,
Roumanie, Royaume-Uni,
Ne déclarez Slovaquie,
pas les loyers Slovénie,
que vous Suède.
percevez : ils seront estimés forfaitairement à partir de vos biens immobiliers.
Aide pourIl en est
unede complémentaire
même des revenus des santé biens mobiliers.
9 11 aide
etUne biens
pourimmobiliers
financer une:complémentaire
ce sont notamment lespeut
santé maisons, appartements,
vous être accordée sousimmeubles et terrains (y compris
certaines conditions.
à titre indicatif :
ceux mis en location) dont vous et/ou votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de PACS, êtes propriétaire(s)
• en métropole
ou avez vosl’usufruit
ressourcesou des
avez12 derniers mois neàdoivent
fait donation, pas dépasser
l’exclusion de votreunhabitation
montant moyen fixé auet1erdes
principale juilletbâtiments
2013 à :
- 966,71 € par mois pour une personne seule, 1 450,06 € par mois pour un foyer de 2 personnes.
d’exploitation agricole.
• le montant de l’aide est fixé à :
- 350 €- par
Si les
an biens sontpersonne
pour une indivis, en copropriété,
âgée de 50 à 59enans,
nue-propriété ou en usufruit, indiquez la valeur totale du bien,
- 500 € par an pour une personne âgée d’au moins 60 ans. ou partenaire de PACS.
votre part et/ou celle de votre conjoint(e), concubin(e)
Pour plus
- Si d’informations,
vous et/ou votre renseignez-vous auprès de ou
conjoint(e), concubin(e) votre Caisse primaire
partenaire de PACSd’assurance maladie ou
êtes commerçant(s) (CPAM) ou sur
artisan(s) ou
le site www.ameli.fr
exploitant(s) agricole(s) en activité ou si le commerce/l’entreprise est en gérance, précisez la valeur du fonds
Pour nous
et, lecontacter
cas échéant, :la valeur des murs.
Vous
et 11désirez
biens des informations
mobiliers : dont vouscomplémentaires,
et/ou votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de PACS, êtes propriétaire(s) ou
10
Vous souhaitez nousou
avez l’usufruit rencontrer,
avez fait donation. Ce sont principalement des placements d’argent, d’actions ou d’avoirs
appelez-nous au SICAV,
tels que les numéro unique
bons 39 60comptes rémunérés, titres, actions, obligations, indemnités de départ
du trésor,
connectez-vous sur le site
attribuées à certains www.lassuranceretraite.fr
artisans, commerçants et exploitants agricoles, le capital non réinvesti de la vente d’un
bien, etc.
Réf.SS5182a
Réf. 5182a--10/2013
10/2013
75951 PARIS cedex 19 III
IVDemande
Demanded’allocation
d’allocationde
desolidarité
solidaritéaux
auxpersonnes
personnesâgées
âgées cerfa
cerfa
(articles L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale) 51290#02
51290#02
Nous
Nousfixerons
fixeronsle
lepoint
pointde
dedépart
départde
devotre
votreallocation
allocation
ààlalamême
mêmedate dateque
quevotre
votreretraite
retraitesisivous
vousdéposez
déposezvotre
votredemande
demandeen enmême
mêmetemps
tempsquequevotre
votredemande
demande
de retraite ou dans les 3 mois qui suivent la date de la notification de votre
de retraite ou dans les 3 mois qui suivent la date de la notification de votre retraite, retraite,
au
au11ererjour
jourdudumois
moisqui
quisuit
suitlaladate
datedederéception
réceptiondedevotre
votredemande
demanded’allocation
d’allocationdans
dansles
lesautres
autrescas.
cas.
Cette
Cette date
date ne ne peut
peut être
être antérieure
antérieure àà lala date
date d’effet
d’effet du
du dernier
dernier des
des avantages
avantages dede vieillesse
vieillesse auxquels
auxquels
vous
vouset, et,lelecas
caséchéant,
échéant,votre
votreconjoint,
conjoint,concubin
concubinou oupartenaire
partenairededePACS,
PACS,pouvez
pouvezprétendre.
prétendre.
Nous
Nousvous
vouspaierons
paieronsvotre
votreallocation
allocationen
enmême
mêmetemps
tempsque
quevotre
votreretraite
pension.
retraite
Son
Sonmontant
montantsera
serafonction
fonctionde
devos
vosressources.
ressources.
Vous
Vousêtes
êtestenu
tenudedenous
noussignaler
signalertout
toutchangement
changementde
derésidence
résidenceou
outoute
toutemodification
modificationde
devos
vosressources
ressources
ou
oude
devotre
votresituation
situationfamiliale.
familiale.
Important
Important::l’allocation
l’allocationdedesolidarité
solidaritéaux
auxpersonnes
personnesâgées
âgéesestestune
uneprestation
prestationnonnoncontributive,
contributive,c’est-à-dire
c’est-à-diresans
sans
rapport avec les cotisations versées par l’assuré à son régime de retraite. Il s’agit
rapport avec les cotisations versées par l’assuré à son régime de retraite. Il s’agit d’une aide.d’une aide.
ààce
cetitre,
titre,nous
nousrécupérons
récupéronsles lessommes
sommespayées
payéessursurlalapartie
partiedes
dessuccessions dépassant39
successionsdépassant 39000
000€.€.C’est
C’estpourquoi,
pourquoi,
nous l’inscription d’une hypothèque
nous demanderons en garantie l’inscription d’une hypothèque si la valeur de vos biens immobiliersexcède
demanderons en garantie si la valeur de vos biens immobiliers excèdecece
montant
montantau aumoment
momentde del’attribution
l’attributionde
devotre
votreallocation.
allocation.
Justificatifs
Justificatifsààjoindre
joindre
Vous
Vousdevez
Vous devezprésenter
devez l’original
fournir une
présenter ou
oufournir
photocopie
l’original une
lisible
fournir photocopie
unede :
photocopielisible
lisiblede
de::
votre
votredernier
dernieravis
avisd’impôt
d’impôtsur
surlelerevenu
revenuet,
et,sisivous
vousvivez
vivezen
enconcubinage,
concubinage,une
unephotocopie
photocopiedududernier
dernieravis
avis
d’impôt
d’impôt de votre concubin ou, le cas échéant, de votre partenaire de PACS en cas de déclarationde
de votre concubin ou, le cas échéant, de votre partenaire de PACS en cas de déclaration derevenus
revenus
séparée.
séparée.
22 justificatifs
justificatifs prouvant
prouvant que
que vous
vous résidez
résidez en
en France
France (métropole
(métropole ou ou département
département d’outre-mer)
d’outre-mer) tels
tels que
que : :
quittances
quittancesdedeloyer,
loyer,factures
facturesd’eau,
d’eau,de
degaz,
gaz,d’électricité,
d’électricité,de
detéléphone,
téléphone,attestation
attestationdu
duMaire,
Maire,etc...
etc...
Sachez
Sachezquequenous
nousserons
seronsamenés
amenésààcontrôler
contrôlerrégulièrement
régulièrementlalaréalité
réalitéde
devotre
votrerésidence
résidenceenenFrance.
France.
votre
votretitre
titrede
deséjour
séjouret/ou
et/oucelui
celuide
devotre
votreconjoint(e),
conjoint(e),sisivous
vousrésidez
résidezen
enFrance
Franceetetsisivous
vousêtes
êtesou
ouvotre
votreconjoint
conjoint
dede nationalité étrangère sauf si vous êtes ressortissant de l’Union européenne *, de l’Islande, du Liechtenstein,de
nationalité étrangère sauf si vous êtes ressortissant de l’Union européenne *, de l’Islande, du Liechtenstein, de
lalaNorvège
Norvègeou oude
delalaSuisse.
Suisse.
*Liste
*Listedes
despays
paysde del’Union
l’Unioneuropéenne
européenne
Allemagne,
Allemagne, Autriche, Belgique,Bulgarie,
Autriche, Belgique, Bulgarie,Chypre,
Chypre,Croatie,
Croatie,Danemark,
Danemark,Espagne,
Espagne,Estonie,
Estonie,Finlande,
Finlande,France,
France,Grèce,
Grèce,
Hongrie,
Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, RépubliqueTchèque,
Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque,
Roumanie,
Roumanie,Royaume-Uni,
Royaume-Uni,Slovaquie,
Slovaquie,Slovénie,
Slovénie,Suède.
Suède.
Aide
Aide pour
pourune
unecomplémentaire
complémentaire
Complémentaire santé
santé
santé solidaire
Une
Uneaide aidepour financerune
pourfinancer unecomplémentaire
complémentairesantésantépeut
peutvous
vousêtre
êtreaccordée
accordéesous
souscertaines
certainesconditions.
conditions.
La complémentaire santé solidaire (CSS) vous donne droit à la prise en charge de la part complémentaire de vos
ààtitre
titreindicatif
indicatif: :
dépenses de santé. Une participation financière vous sera demandée en fonction de l’âge des personnes du foyer.
••enenmétropole
Pourmétropole vos
vosressources
en bénéficier, il ne fautdes
ressources pas12
des 12derniers
derniersmois
dépasser mois
un ne
nedoivent
doivent
certain pas
montant dépasser
pasde
dépasser un
unmontant
ressources.montantmoyen
moyenfixé
fixéau
au11ererjuillet
avril 2013
juillet 2013àà: :
2018
--966,71 € par mois pour une personne seule,
9 9 1 € € par mois pour une personne seule, 11450,06
966,71 1 450,06 € par mois pour un foyer de 2 personnes.
487 €€ par mois pour un foyer de 2 personnes.
••lelemontant
montantdedel’aide
l’aideestestfixé
fixéàà: :
Foyer Plafond annuel de ressources*
--350
350€€parparan
anpour pouruneune personne
personneâgée
âgéedede5050àà59
59ans,
ans,
--500
500€€par
550 anNombre
paran pour
pouruneunede personnes
personne
personne âgée
âgéed’au
d’aumoins
moins60 ans. Métropole
60ans. DOM
Pour
Pourplus
plusd’informations,
d’informations, renseignez-vous
renseignez-vousauprès
1 personne auprèsde votreCaisse
devotre Caisse
12 084 primaire
primaire
€ d’assurance
d’assurancemaladie
maladie (CPAM)
13 449 (CPAM)
€ ou
ousur
sur
lelesite
sitewww.ameli.fr
www.ameli.fr
2 personnes 18 126 € 20 174 €
Pour
Pour nous
nouscontacter
contacter::
* Ces plafonds sont revalorisés chaque année au 1er avril.
Vous
Vousdésirez
désirezdes
desinformations
informationscomplémentaires,
complémentaires,
Vous souhaitez
Pour
Vous nous
nousrencontrer,
plus d’information,
souhaitez renseignez-vous auprès de votre Caisse Primaire d’assurance Maladie (CPAM) ou sur
rencontrer,
le site www.ameli.fr
appelez-nous
appelez-nousau aunuméro
numérounique
unique393960
60
connectez-vous
connectez-voussur surle
lesite
sitewww.lassuranceretraite.fr
www.lassuranceretraite.fr
Réf.
Réf.SS5182a
5182a--10/2013
10/2013
75951
75951PARIS
PARIScedex
cedex19
19 IV
IVDemande
Demande d’allocation
d’allocation de
de solidarité
solidarité aux
aux personnes
personnes âgées
âgées cerfa
cerfa
(article
(articlesL.815.1
(article L.815-1et
L.815.1 etetsuivants
suivantsdu
suivants ducode
du codede
code dela
de lalasécurité
sécuritésociale)
sécurité sociale)
2 Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées sociale) cerfa
13710*02
13710*02
51290#02
(article L.815.1 et suivants du code de la sécurité sociale) 13710*02
Nous fixerons le point de départ de votre allocation
Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
à la même date que votre retraite si vous déposez votre demande en même temps que votre demande
Vous-mêmede retraite ou dans les 3 mois qui suivent la date de la notification de votre retraite,
Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
Madame
Vous-même 1 jour
Madame au er
Monsieur
du mois qui suit la date de réception de votre demande d’allocation dans les autres cas.
Monsieur
Votre nom Cette date ne peut: ..........................................................................................................................
être antérieure à la date d’effet du dernier des avantages de vieillesse auxquels
Votre
Madamenom de
de famille
famille
vous et,
(de
(de naissance)
Monsieur
le naissance)
cas échéant, : ..........................................................................................................................
votre conjoint, concubin ou partenaire de PACS, pouvez prétendre.
Votre
Votre nom
nom d’usage
d’usage
de famille(facultatif et
et s’il
s’il yy aa: lieu -- Exemple
Exemple :: nom
nom du conjoint) :: ..................................................................................
du conjoint) ..................................................................................
..........................................................................................................................
Nous vous paierons votre allocation en même temps que votre retraite
(facultatif
(de naissance) lieu
Vos
Vos Son montant
prénoms
prénoms (soulignezsera fonction
votre
votre prénom
de vos ressources.
courant) :: ................................................................................................................
Votre nom d’usage (soulignez(facultatifprénom
et s’il y courant) ................................................................................................................
a lieu - Exemple : nom du conjoint) : ..................................................................................
Votre Vous
date êtes tenu de nous signaler tout changement de résidence :ou toute modification de vos ressources
Votre date de
Vos prénoms de naissance
naissance
(soulignez votre
:: prénom courant) : Votre
Votre nationalité
nationalité : ..............................................................
..............................................................
................................................................................................................
ou de votre situation familiale.
Commune
Votre date de
Commune de naissance
naissance ::...........................................
........................................... Département
Département
Votre nationalité ::..............................
.............................. Pays
Pays ::............................
............................
: ..............................................................
(indiquez
(indiquez l’arrondissement
l’arrondissement pour
pour Paris,
Paris, Lyon,
Lyon, Marseille)
Marseille)
Important : l’allocation de solidarité aux personnes âgées est une prestation non contributive, c’est-à-dire sans
Commune de naissance :........................................... Département :.............................. Pays :............................
Téléphone
Téléphone rapport
(pour avec
(pour nous
les cotisations
nous permettre
permettre de vous
deLyon,
versées
contacter
contacter en
vous Marseille)
par
en cas
l’assuré
cas de
à son régime de retraite. Il s’agit d’une aide.
nécessité) ::
de nécessité)
(indiquez l’arrondissement pour Paris,
à ce titre, nous récupérons les sommes payées sur la partie des successions dépassant 39 000 €. C’est pourquoi,
Votre
Votre adresse
adresse
Téléphone nous(pour ::.......................................................................................................................................................
demanderons
nous permettreen degarantie l’inscription d’une hypothèque si la valeur de vos biens immobiliers excède ce
.......................................................................................................................................................
vous contacter en cas de nécessité) :
montant au moment de l’attribution de votre allocation.
Code
Votre postal
Code postal :: :.......................................................................................................................................................
adresse Commune
Commune :: .........................................................................
......................................................................... Pays
Pays ::............................
............................
Justificatifs
Votre
Code adresse
Votre mail ::à
postal : mail
adresse joindre
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Commune : ......................................................................... Pays :............................
Vousde
Votre devez présenter l’original ou fournir une photocopie lisible de :
Votre n°
n° de sécurité
mail : sociale
sécurité
adresse sociale ::
...............................................................................................................................................
votre dernier avis d’impôt sur le revenu et, si vous vivez en concubinage, une photocopie du dernier avis
Votren°d’impôt
Votre situation
de sécurité de famille
sociale
de votre concubin: ou, le cas échéant, de votre partenaire de PACS en cas de déclaration de revenus
séparée.
Célibataire
Célibataire Marié(e)
Marié(e) Pacsé(e)
Pacsé(e) En
En concubinage
concubinage Divorcé(e)
Divorcé(e) Séparé(e)
Séparé(e) Veuf(ve)
Veuf(ve)
Votre situation de famille
2 justificatifs prouvant que vous résidez en France (métropole
Depuis ou département d’outre-mer) tels que :
Célibataire Depuis lele Depuis
Depuis lele
quittances deMarié(e) Pacsé(e)
loyer, factures End’électricité,
d’eau, de gaz, concubinage de téléphone,Divorcé(e) Séparé(e)
attestation du Maire, etc... Veuf(ve)
VotreSachez
conjoint(e)
que nous ou partenaire
serons
Depuis le amenés àde PACSrégulièrement
contrôler
Votre conjoint(e) ou partenaire de PACS ou concubin(e) ou concubin(e) la réalité de votre
Depuis le résidence en France.
Son nomvotre
de titre de(de séjour et/ou: ............................................................................................................................
celui de votre conjoint(e), si vous résidez en France et si vous êtes ou votre conjoint
Votre de famille
conjoint(e)
famille (de ou partenaire si vousde êtesPACS ou concubin(e)
Son nom naissance) :
sauf............................................................................................................................
naissance)
de nationalité étrangère ressortissant de l’Union européenne *, de l’Islande, du Liechtenstein, de
Son
Son nom
nom d’usage
la Norvège
d’usage ou de la
(facultatif
(facultatif Suisse.
et
et s’il
s’il yy aa lieu
lieu -- Exemple
Exemple :: nom
nom du
du conjoint)
conjoint) :
: ....................................................................................
....................................................................................
de famille (de naissance) : ............................................................................................................................
Ses *Liste des
Ses prénoms
prénoms pays de
(soulignez
(soulignez le l’Union
le prénom
prénom européenne
courant)
courant) :: ....................................................................................................................
....................................................................................................................
Son nom d’usage Autriche,
Allemagne, (facultatif et s’il y a lieu - Exemple : nom du conjoint) : ....................................................................................
Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce,
Sa
Sa date
date de
de naissance
naissance :: Sa
Sa nationalité
nationalité ::..............................................................
..............................................................
Ses prénoms
Hongrie,(soulignez
Irlande,leItalie,
prénom courant) :Lituanie,
Lettonie, ....................................................................................................................
Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque,
Commune
Commune de naissance : ................................................. Département : ......................... Pays : ...........................
de de
Sa dateRoumanie,naissance
naissance : :.................................................
Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède. Département Sa nationalité: :......................... Pays : ...........................
..............................................................
(indiquez
(indiquez l’arrondissement
l’arrondissement pour
pour Paris,
Paris, Lyon,
Lyon, Marseille)
Marseille)
Aide
Commune
Son n°
pour une complémentaire
de naissance santé Département : ......................... Pays : ...........................
:.................................................
Son n° de
(indiquez de sécurité
sécurité sociale
l’arrondissement sociale :: Lyon, Marseille)
pour Paris,
Une aide pour financer une complémentaire santé peut vous être accordée sous certaines conditions.
Vosn°droits
Son à de à la retraite
titresécurité
indicatif :
sociale : et ceux de votre conjoint(e) ou partenaire de PACS ou concubin(e)
• en
Avez-vous métropole
Avez-vous obtenu vos
obtenu ou ressources
ou demandé
demandé des
la 12
la derniers
totalité
totalité desmois
des ne doiventvieillesse
prestations
prestations pas dépasser
vieillesse un montant
auxquelles
auxquelles vous
vous moyen
pouvez
pouvezfixé au 1er juillet auprès
prétendre
prétendre 2013
auprès à:
Vos de droits
- 966,71
de l’ensemble
à
l’ensemble des €la retraite
par mois
des régimes pour
régimes de
et ceux
une de
personne
de retraite
retraite de
votre
seule,
de base
conjoint(e)
base et 1 450,06 € ou
par
et complémentaires
complémentaires en
partenaire
mois pour un
en France
de
foyer
France et dePACS
et hors2 ou
personnes.
hors de de France
concubin(e)
France ? ?
Avez-vous
oui
oui non obtenu
• le montant
non ou demandé
de l’aide est fixé à :la totalité des prestations vieillesse auxquelles vous pouvez prétendre auprès
de l’ensemble
- 350 € par an despour
régimes de retraite
une personne de de
âgée base50 et complémentaires
à 59 ans, en France et hors de France ?
Si
Si vous
oui vous
- 500 répondez
répondez
non € par an pournon,
non,une indiquez-nous
indiquez-nous
personne âgée pour
pour quelle(s)
quelle(s)
d’au moins 60 raison(s)
ans. :: ........................................................................
raison(s) ........................................................................
Pour plus d’informations, renseignez-vous auprès de votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ou sur
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Si vous répondez non, indiquez-nous pour quelle(s) raison(s) : ........................................................................
le site www.ameli.fr
Votre
Votre conjoint(e)
conjoint(e) ou ou partenaire
partenaire de de PACS
PACS ou ou concubin(e)
concubin(e) a-t-il a-t-il obtenu
obtenu ou ou demandé
demandé la la totalité
totalité desdes prestations
prestations
.........................................................................................................................................................................
vieillesse
Pour nous
vieillesse auxquelles
contacter
auxquelles il peut prétendre
:
il peut prétendre auprès de l’ensemble des régimes de retraite de
auprès de l’ensemble des régimes de retraite de base et complémentaires base et complémentaires
Votre
en
en France
Franceconjoint(e)
et
et hors
hors ou
de partenaire
France
France ? ? ouide PACS non ou concubin(e) a-t-il obtenu ou demandé la totalité des prestations
Vous
vieillesse désirez desdeinformations
auxquelles
oui
il peut prétendre
non
complémentaires,
auprès de l’ensemble des régimes de retraite de base et complémentaires
Si
Si vous
vous répondez
répondez non,
non, indiquez-nous
indiquez-nous pour
pour quelle(s) raison(s) : ........................................................................
Vous
en Francesouhaitez
et horsnousde France rencontrer,
? oui non quelle(s) raison(s) : ........................................................................
appelez-nous
Si vous au numéro
répondez non, uniquepour
indiquez-nous 39 60
quelle(s) raison(s) : ........................................................................
Partie
Partie réservée
réservée àà votre
votre caisse
caisse de
de retraite
retraite
connectez-vous sur le site www.lassuranceretraite.fr
Partie
11ère
réservée
intervention
intervention
ère
le :: à votre caisse de retraite
le demande
demande délivrée
délivrée le
le :: réception
réception le
le
1ère intervention le : demande délivrée le : réception le
Réf.
Réf. S
S 5182a
5182a -- 10/2013
10/2013
75951 PARIS cedex 19 11
IV Réf. S 5182a - 10/2013
1Demande
Demanded’allocation
Demande d’allocationde
d’allocation desolidarité
de solidaritéaux
solidarité auxpersonnes
aux personnesâgées
personnes âgées
âgées cerfa
cerfa
cerfa
(articleL.815.1
(article
(articles L.815.1et
L.815-1 etsuivants
et suivantsdu
suivants ducode
du codede
code dela
de lasécurité
la sécuritésociale)
sécurité sociale)
sociale) 13710*02
51290#02
13710*02
AvantNous fixerons
de compléter le point
votre de départ
déclaration, lisezde les informations dans la notice .
votre allocation
attentivement
Vos ressources
à la mêmeperçues
date queen
votreFrance et/ou
retraite si hors de
vous déposez France
votre demande auencours
même des temps3que
derniers mois
votre demande
de retraite ou dans les(y3compris
mois qui suivent la date de la notification de votre retraite,
précédant votre demande (y compriscelles ceuxversées
versésparpar
uneune
organisation internationale).
organisation internationale).
er
au 1 jour du mois qui suit la date de réception de votre demande d’allocation dans les autres cas.
Inscrivez, ci-dessous, le montant brut de vos ressources.
Cette date ne peut être antérieure à la date d’effet du dernier des avantages de vieillesse auxquels
Mois de Mois de Mois de
vous et, le cas échéant, votre conjoint, concubin ou partenaire de PACS, pouvez prétendre.
Nous vousPrécisez
paierons les votre allocation
3 derniers en même
mois concernés temps que votre retraite
: .............................. ............................. .............................
Son montant sera fonction de vos ressources.
1 Salaires et/ou gains
Vous êtes tenu de assimilés
nous signaler tout changement de résidence ou
........................... € toute modification€ de...........................
........................... vos ressources€
ou de votre
Revenus situation familiale.
professionnels non salariaux retenus par
2 l’administration fiscale ........................... € ........................... € ........................... €
Important :journalières
Indemnités l’allocation payées
de solidarité aux caisse
par votre personnes âgées est une prestation non contributive, c’est-à-dire sans
3 rapport avecmaladie
les cotisations versées par l’assuré à son régime de retraite. Il s’agit d’une aide.
d’assurance ........................... € ........................... € ........................... €
à ce titre, nous récupérons les sommes payées sur la partie des successions dépassant 39 000 €. C’est pourquoi,
4 nous demanderons
Allocations garantie l’inscription d’une hypothèque si la valeur de vos biens immobiliers excède ce
chômage,enpréretraite
montant au moment de l’attribution de votre allocation. ........................... € ........................... € ........................... €
5 Pensions, retraites, rentes personnelles* et de réversion* (y compris la majoration de pension de réversion)
Justificatifs
Indiquez les nomsà joindre
et adresses des organismes, vos références et la date d’attribution.
Vous.................................................................................
devez présenter l’original ou fournir une photocopie lisible de :
................................................................................. ........................... € ........................... € ........................... €
votre dernier avis d’impôt sur le revenu et, si vous vivez en concubinage, une photocopie du dernier avis
.................................................................................
d’impôt de votre concubin ou, le cas échéant, de votre partenaire de PACS en cas de déclaration de revenus
séparée.
.................................................................................
2.................................................................................
justificatifs prouvant que vous résidez en France (métropole €ou ...........................
........................... département d’outre-mer) € ...........................
tels que€ :
quittances de loyer, factures d’eau, de gaz, d’électricité, de téléphone, attestation du Maire, etc...
.................................................................................
Sachez que nous serons amenés à contrôler régulièrement la réalité de votre résidence en France.
.................................................................................
votre titre de séjour et/ou celui de votre conjoint(e),...........................
................................................................................. si vous résidez en € France et si vous €êtes
........................... ou votre conjoint
........................... €
de nationalité étrangère sauf si vous êtes ressortissant de l’Union européenne *, de l’Islande, du Liechtenstein, de
.................................................................................
la Norvège ou de la Suisse.
6 Retraites complémentaires personnelles* et de réversion*
*Liste
Indiquezdes lespays nomsde l’Union
et adresses européenne
des organismes, vos références et la date d’attribution.
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce,
.................................................................................
Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque,
€ ........................... € ........................... €
Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède............................
.................................................................................
Roumanie,
.................................................................................
Aide pour une complémentaire santé
.................................................................................
Une aide pour financer une complémentaire santé peut vous être accordée sous certaines conditions.
........................... € ........................... € ........................... €
à .................................................................................
titre indicatif :
• en.................................................................................
métropole vos ressources des 12 derniers mois ne doivent pas dépasser un montant moyen fixé au 1er juillet 2013 à :
- .................................................................................
966,71 € par mois pour une personne seule, 1 450,06 € par mois pour un foyer de 2 personnes.
• le.................................................................................
montant de l’aide est fixé à : ........................... € ........................... € ........................... €
- 350 € par an pour une personne âgée de 50 à 59 ans,
.................................................................................
-Allocations*
500 € par an pour une personne âgée d’au moins 60 ans.
7
Pour
Indiquezplusled’informations,
type d’allocation, renseignez-vous
les noms et adresses auprès de votre
des Caisse primaire
organismes, d’assurance maladie (CPAM) ou sur
vos références.
le.................................................................................
site www.ameli.fr
Pour nous contacter :
................................................................................. ........................... € ........................... € ........................... €
Vous.................................................................................
désirez des informations complémentaires,
.................................................................................
Vous souhaitez nous rencontrer,
.................................................................................
appelez-nous au numéro unique 39 60 ........................... € ........................... € ........................... €
.................................................................................
connectez-vous sur le site www.lassuranceretraite.fr
Autres revenus (rentes viagères, avantages en nature, pension alimentaire, revenu de la mise en gérance d'un commerce)
8
précisez :
.................................................................................
........................... € ........................... € ............................€
.................................................................................
* dont vous êtes titulaire ou avez fait la demande. Réf.
Réf.SS5182a
5182a--10/2013
10/2013
75951 PARIS cedex 19 IV2Vous pouvez aussi lire
