DIACONESSES - CROIX CERTIFICATION GROUPE HOSPITALIER RAPPORT DE - SAINT SIMON - CROIX SAINT ...
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MESURER
& AMÉLIORER LA QUALITÉ
RAPPORT DE
CERTIFICATION GROUPE HOSPITALIER
DIACONESSES - CROIX
SAINT SIMON
12-18 rue du sergent bauchat
75012 Paris
Validé par la HAS en Février 2023Ce document ainsi que sa référence bibliographique sont téléchargeables sur www.has-sante.fr
Haute Autorité de santé – Service communication et information
5 avenue du Stade de France – 93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX. Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00
© Haute Autorité de santé – Février 2023Sommaire Préambule 4 Décision 7 Présentation 8 Champs d'applicabilité 9 Résultats 10 Chapitre 1 : Le patient 11 Chapitre 2 : Les équipes de soins 13 Chapitre 3 : L'établissement 15 Table des Annexes 18 Annexe 1. Liste des établissements géographiques rattachées à la démarche 19 Annexe 2. Synthèse des activités réalisées par l’établissement en 2023 20 Annexe 3. Programme de visite 24
Préambule
La certification, mission confiée à la Haute Autorité de Santé (HAS) par les ordonnances de 1996, est une
procédure d’évaluation externe des établissements de santé publics et privés effectuée par des professionnels
(des pairs) mandatés par la HAS : les experts-visiteurs. Cette procédure quadri-annuelle, indépendante de
l’établissement et de ses organismes de tutelle, porte sur le niveau de qualité et de sécurité des soins délivrés
aux patients. Obligatoire, elle est codifiée à l’article L6113-3 (et suivants) du code de la santé publique.
La certification constitue une des modalités de mesure de la qualité des soins en établissements de santé et
vise l’appropriation des standards de la qualité par les établissements. Elle y favorise également la mise en
œuvre d’une dynamique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Elle est une certification globale
et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif porte sur le
fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à évaluer spécifiquement le fonctionnement de
chaque secteur d'activité.
Elle fournit une évaluation de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé aux usagers et
aux Agences régionales de santé (ARS) sans se substituer aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire
menés par ces autorités de tutelle.
Cette démarche nationale est réalisée selon des standards internationaux : la procédure de certification est
elle-même évaluéepar l’International Society for Quality in Health Care via l’International Accreditation Program
(IAP), le seul programme international qui accrédite les organismes qui accréditent des structures de soins. La
HAS a obtenu de l’ISQua en 2018 le renouvellement de son accréditation pour son activité de certification.
Une évaluation qui s’appuie sur un référentiel élaboré par la HAS en concertation avec les
professionnels de santé, les organisations représentatives et les représentants des usagers…
Chaque établissement de santé est évalué sur les critères génériques, s’appliquant à tout l’établissement, ainsi
que sur des critères spécifiques relevant :
• de populations spécifiques : enfant et adolescent, patient âgé, personne en situation de handicap,
• de modes de prise en charge spécifiques : ambulatoire, hospitalisation à domicile (HAD), SAMU-SMUR,
urgences, soins critiques (soins continus, soins intensifs et réanimation)
• de secteurs d’activités spécifiques : chirurgie et interventionnel, maternité, psychiatrie et santé mentale,
soins de suite et de réadaptation (SSR), unité de soins de longue durée (USLD).
Ce référentiel, publié sur le site Internet de la HAS, comprend des critères ayant des niveaux d’exigence
différents :
• des critères standards correspondent aux attendus de la certification;
• des critères impératifs correspondent à ce que l’on ne veut plus voir au sein d’un établissement de santé. Ils
ont un impact particulier dans la décision de certification. En effet, siune évaluation de l’un de ces critères est
négative pour un ou plusieurs de ses éléments d’évaluation, la HAS se réserve le droit de ne pas accorder la
certification de l’établissement.
• des critères avancés correspondent à des exigences souhaitées mais non exigibles à ce jour. Ils
correspondent potentiellement aux critères de certification de demain et sont valorisés pour les établissements
qui peuvent y répondre sous condition d’un niveau minimal sur l’ensemble des critères standards et impératifs.
… et sur des méthodes
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
4• des patients traceurs pour évaluer la qualité et la sécurité de la prise en charge d’un patient dans
l’établissement de santé
• des parcours traceurs pour évaluer la continuité et la coordination de la prise en charge des patients, le
travail en équipe et la culture qualité et sécurité au cours d’un parcours de soins défini
• des traceurs ciblés pour évaluer la mise en œuvre d’un processus ciblé
• des audits systèmes pour évaluer les organisations de l’établissement et s’assurer de leur maîtrise sur le
terrain
• des observations pour évaluer les conditions générales de qualité et de sécurité des soins.
Un rapport de certification structuré en 3 chapitres
Les résultats des évaluations réalisées durant une visite de l’établissement par des experts-visiteurs se
traduisent dans un rapport de visite articulé en cohérence avec les 3 chapitres du référentiel.:
• Le premier chapitre concerne directement le résultat pour le patient. Tout au long de sa prise en charge, ses
droits sont respectés, ses besoins spécifiques pris en compte de la même façon que ses attentes et ses
préférences. Au-delà, l’engagement du patient est recherché. Son implication comme partenaire de sa prise en
charge, tout comme celle de ses proches et aidants, est favorisée par l’expression de son point de vue sur son
expérience et le résultat des soins.
• Le deuxième chapitre concerne les équipes de soins, à tous les niveaux. La certification vise à apprécier leur
capacité à rechercher la pertinence, l’efficacité et la sécurité des soins, à se concerter et se coordonner tout au
long du parcours du patient. Elle met également l’accent sur la maitrise des risques liés au soin. Les analyses
des évènements indésirables associés aux soins, notamment les événements indésirables graves ainsi que
des rapports de certification précédents conduisent à mettre un accent particulier sur le risque infectieux et le
risque lié aux médicaments.
• Le troisième chapitre concerne l’établissement et sa gouvernance (direction et commission/conférence
médicale d’établissement). Cette dernière favorise l’insertion territoriale en lien avec les autres acteurs de l’offre
de soins et médico-sociale. Elle impulse une dynamique forte d’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins qui associe et soutient les équipes, ainsi que les patients, représentants d’usagers et associations de
malades.
Cette structuration permet l’analyse croisée entre le résultat pour le patient, les pratiques mises en œuvre par
les équipes de soins et la dynamique impulsée par la gouvernance de l’établissement et du groupement, le cas
échéant.
Une décision et un rapport rendus publics
Sur la base du rapport de visite, complété d’éventuelles fiches d’anomalies et des observations de
l’établissement, la HAS adopte le rapport de certification et rend une décision. La HAS peut prononcer trois
types de décision :
une décision de certification valable quatre ans qu’elle peut assortir d’une mention ;
une décision de non-certification impliquant la mise en œuvre d’une nouvelle procédure dans un délai
maximum de deux ans ;
une décision de certification sous conditions ; une nouvelle procédure est alors programmée dans un délai
compris entre six et douze mois. À l’issue de cette seconde procédure, la HAS constate si l’établissement a
rempli les conditions pour être certifié. Elle prononce alors une décision de certification, avec ou sans
mention, ou une décision de non-certification.
Le rapport et la décision sont publiés sur le site Internet de la HAS et communiqués à l’autorité de tutelle de
l’établissement.
L’établissement doit en assurer la plus large diffusion interne. Il doit notamment la porter à la connaissance des
instances délibérantes, de la commission ou conférence médicale d’établissement et de la commission des
usagers.
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
5Ce rapport de visite est produit par l’équipe des experts-visiteurs dans un délai d’une quinzaine de jour
après la fin des évaluations et de la réunion de restitution, il est transmis à l’établissement pour que
celui-ci puisse formuler ses observations. Il sera remis également à la HAS et fera partie des éléments
de référence pour l’élaboration du rapport de certification
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
6Décision
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé
decide la certification de l'établissement.
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
7Présentation
GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON
12-18 rue du sergent bauchat
Adresse
75012 Paris FRANCE
Département / Région Paris / Ile-de-france
Statut Privé
Type d’établissement Établissement de santé privé d'intérêt collectif
Établissement(s) juridique(s) rattaché(s) à cette démarche (la liste des établissements géographiques
se trouve en annexe 1)
Type de structure N° FINESS Nom de l’établissement Adresse
GROUPE HOSPITALIER 95 rue de reuilly
Établissement juridique 750006728 DIACONESSES-CROIX 75012 Paris
SAINT-SIMON
Synthèse des activités réalisées par l’établissement au 2023
Vous trouverez en annexe 2 l’ensemble des activités réalisées par l’établissement.
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
8Champs d'applicabilité
Champs d'applicabilité
Adulte
Ambulatoire
Chirurgie et interventionnel
Enfant et adolescent
Hospitalisation complète
Maladie chronique
Maternité
Médecine
Pas de situation particulière
Patient âgé
Patient atteint d'un cancer
Patient en situation de handicap
Patient en situation de précarité
Programmé
Soins critiques
Tout l'établissement
Urgences
Au regard du profil de l’établissement,114 critères lui sont applicables
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
9Résultats
Chapitre
Chapitre 1 Le patient
Chapitre 2 Les équipes de soins
Chapitre 3 L'établissement
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
10Chapitre 1 : Le patient
98%
du score
maximal
Objectifs
1.1 Le patient est informé et son implication est recherchée. 91%
1.2 Le patient est respecté. 99%
Les proches et/ou aidants sont associés à la mise en œuvre du projet de soins avec l’accord du
1.3 100%
patient
Les conditions de vie et de lien social du patient sont prises en compte dans le cadre de sa
1.4 100%
prise en charge
Le Groupe Hospitalier DIACONESSES CROIX ST SIMON accueillent des patients en Médecine, chirurgie et
obstétrique. Les patients sont informés de façon claire et adaptée dès leur admission jusqu’à leur sortie. Les
professionnels formés sont attentifs à répondre aux besoins des patients de façon adaptée à leur état de santé.
Les patients sont acteurs de leur prise en charge et expriment leur consentement libre et éclairé sur leur projet
de soins. En maternité, les futurs parents peuvent évoquer leur projet de naissance avec les équipes.
L’identification de la personne de confiance et de la personne à prévenir est systématiquement recherchée. Les
patients sont informés de la possibilité de rédiger des directives anticipées via le livret d’accueil et par voie
d’affichage. Cependant l’existence de ces dernières n’est pas recherchée systématiquement par les
professionnels. En 2022, un groupe « droits des patients » a travaillé sur les directives anticipées (DA) en lien
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
11avec le comité d’éthique de l’établissement. Un programme d’actions a été élaboré pour 2022 comprenant
notamment les actions de sensibilisation par affichage à destination des patients et des professionnels. Le
Groupe hospitalier a présenté lors de la visite de certification une procédure d'incitation à la recherche des DA.
Cette procédure a été rédigée en cours de visite et n'avait pas fait l'objet d'une validation. Pour la majorité des
patients rencontrés, les rôles et missions des représentants des usagers sont mal connus ainsi que la
possibilité de les contacter malgré les affichages en place et la mention dans le livret d’accueil. Il en est de
même concernant la possibilité de réaliser un signalement d’événement indésirable grave lié à leurs soins et la
possibilité de déposer une plainte ou réclamation. Les professionnels respectent les droits des patients. Le
respect de l’intimité et de la dignité est un souci constant du personnel. L’application des règles de
confidentialité est réelle pour l’ensemble des patients. Les patients bénéficient de soins visant à anticiper et/ou
soulager rapidement leur douleur. Le maintien de l’autonomie des personnes âgées est particulièrement
recherché notamment grâce à des dispositifs de prévention des chutes (recours à des chaussants adéquats,
équipements d’aide au déplacement, lits gériatriques…) et l’apparition d’escarres. Les enfants bénéficient de
conditions d’hospitalisation adaptées. Les proches et aidants sont associés aux prises en charge dans tous les
secteurs du groupe hospitalier avec une attention particulière en maternité et soins palliatifs. La prise en charge
des enfants est réalisée de façon adaptée et performante, y compris aux urgences. Les conditions de vie et de
lien social du patient sont prises en compte dans le cadre de sa prise en charge. La prise en compte des
personnes en situation de précarité sociale est effective avec entre autre la présence d’une assistante sociale
dans le service d’accueil des urgences. Les conditions de vie habituelles sont prises en compte notamment
pour la préparation de la sortie. Cette dernière fait l’objet d’une concertation avec tous les professionnels pour
une bonne préparation y compris avec le recours au dispositif PRADO pour certaines prises en charge.
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
12Chapitre 2 : Les équipes de soins
98%
du score
maximal
Objectifs
2.1 La pertinence des parcours, des actes et des prescriptions est argumentée au sein de l’équipe 95%
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière
2.2 100%
pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire tout au long de sa prise en charge
2.3 Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques 97%
Les équipes évaluent leurs pratiques notamment au regard du suivi des résultats cliniques de
2.4 99%
leur patientèle
Les équipes du Groupe Hospitalier DIACONESSES CROIX ST SIMON sont attentives à argumenter les
décisions et modalités de prise en charge aux patients. Des réunions de synthèse ou staffs pluridisciplinaires
sont réalisés toutes les semaines dans les différents secteurs. Pour les prises en charge complexes, une
concertation pluridisciplinaire permet de d’établir le projet de prise en charge. En gériatrie, des filières
d’admission directe sont en place et connues des professionnels et les médecins participent à des réunions de
réseaux pour discuter des cas complexes et l'hospitalisation éventuelle des patients. Les parcours de prise en
charge intègrent les recommandations de bonnes pratiques, comme par exemple la mise en place de
programme de réhabilitation rapide en chirurgie. Les équipes disposent de protocoles d’antibiothérapie. Les
prescriptions d’antibiotiques sont argumentées et réévaluées. L’indication de la transfusion fait
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
13systématiquement l’objet d’une analyse bénéfice/risque pour chaque patient. Cependant, les équipes ne
procèdent pas régulièrement à une analyse de pertinence de ses pratiques en matière de transfusion. La
dernière analyse date de 2018. Elle porte sur l’ensemble du groupe hospitalier sans distinguo par équipe. Les
équipes se coordonnent pour prendre en charge les patients de manière pluri professionnelle tout au long de
leur séjour. L’ensemble des patients admis dans l’établissement bénéficie de prises en charge coordonnées. Le
travail en équipe est organisé et formalisé dans la charte d’accompagnement des professionnels soignants par
le corps médical. La pertinence de l’orientation à partir du service d’accueil des urgences est organisée
particulièrement pour les enfants, les personnes âgées et les personnes atteintes de handicap. Les délais de
prise en charge sont suivis. La coordination entre les secteurs d’hospitalisation et interventionnels est
opérationnelle. Au bloc et dans les secteurs interventionnels comme l’endoscopie, la check-list « Sécurité du
patient » est utilisée de manière efficace notamment à l’aide d’outils numériques. Les risques liés à l’activité
ambulatoire sont maîtrisés avec notamment une validation médicale systématique avant la sortie. La
conciliation médicamenteuse est ciblée sur les patients pris en charge en HAD à la suite de leur hospitalisation.
Les équipes de soins peuvent faire appel si besoin à un réseau d’équipes de recours ou d’expertise en interne
ou en externe. En interne, il existe une équipe mobile de soins de support qui peut être sollicitée. Pour les
patients en fin de vie, une démarche palliative pluridisciplinaire, pluriprofessionnelle et coordonnée est mise en
œuvre. Le dossier informatisé est unique, hormis en maternité où le dossier est papier ; son informatisation est
en cours. Il comporte tous les éléments nécessaires à la prise en charge des patients. Il est accessible et
renseigné par tous les professionnels, y compris des urgences. Une lettre de liaison est remise à la sortie
permettant ainsi le lien avec les structures d’aval ou le domicile. Dans la grande majorité des situations, les
équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques. Les situations les plus critiques sont identifiées et les
mesures préventives sont mises en œuvre par les professionnels concernant notamment le respect des bonnes
pratiques d’identification du patient, la maîtrise du risque infectieux, les bonnes pratiques d’antibioprophylaxie
liées aux actes invasifs ou les risques liés à l’hémorragie du post-partum immédiat entre autres. Concernant la
prise en charge médicamenteuse, les équipes respectent les bonnes pratiques de prescription et dispensation
des médicaments. L’analyse pharmaceutique est effective. Dans certains secteurs, il existe des armoires de
stockage sécurisées. Les règles d’administration sont connues. Pour autant, des médicaments per os peuvent
être laissés au patient autonome pour une prise sans contrôle. La gestion des médicaments à risque est
sécurisée. Le circuit des chimiothérapies est sécurisé. Pour les autres médicaments à risque, ils ont fait l’objet
d’une identification. Un logo spécifique est apposé dans l’armoire de stockage dans les services mais ne l'était
ni sur les chariots de distribution ou le plan de soins des IDE. Cela est susceptible d’entrainer des erreurs
médicamenteuses. Lors de la visite, le Groupe Hospitalier a remédié à cette situation en faisant évoluer le
dossier patient de manière à ce que les médicaments à risques soient identifiés dans le plan de soins,
sécurisant ainsi la prise en charge. Le transport intra hospitalier est organisé et maitrisé, avec une attention
particulière portée au respect de l’intimité des patients. Les équipes évaluent leurs pratiques. Des actions
fondées sur l’analyse collectives des résultats des indicateurs qualité et sécurité des soins sont mises en
œuvre. Les professionnels connaissent les résultats de leurs secteurs. Dans tous les secteurs, des CREX sont
déployés et les équipes mettent en place des actions d’amélioration suite à l’analyse collective des évènements
indésirables associés aux soins de leur secteur comme par exemple en oncologie avec une modification du
circuit des chimiothérapies. Des évaluations de pratiques professionnelles sont effectives. Dans tous les
secteurs, les cadres suivent mensuellement des items concernant le bon remplissage du dossier patient. Des
plans d’action sont déterminés et leur efficacité évaluée.
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
14Chapitre 3 : L'établissement
99%
du score
maximal
Objectifs
3.1 L’établissement définit ses orientations stratégiques en cohérence avec son territoire 99%
3.2 L’établissement favorise l’engagement des patients individuellement et collectivement 97%
3.3 La gouvernance fait preuve de leadership 98%
3.4 L’établissement favorise le travail en équipe et le développement des compétences 98%
Les professionnels sont impliqués dans une démarche de qualité de vie au travail impulsée par
3.5 100%
la gouvernance
L’établissement dispose d’une réponse adaptée et opérationnelle aux risques auxquels il peut
3.6 99%
être confronté
3.7 L’établissement développe une dynamique d’amélioration continue de la qualité des soins 99%
Le Groupe Hospitalier DIACONESSES CROIX ST SIMON participe aux projets territoriaux de parcours et à la
coordination des parcours sur le territoire ou hors territoire et pratiquent la politique du « aller vers » via par
exemple l’ouverture du centre de soins BAUCHAT pour l’accueil de soins non programmés ne nécessitant pas
un passage aux urgences Des conventions et des partenariats avec d’autres établissement hospitaliers ou
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
15réseaux de soins ou CPTS sont en place pour fluidifier les parcours des patients et diminuer les délais
d’attente. Les activités de recours sont organisées. Des filières d’admission directe pour limiter le passage des
personnes âgées via les urgences sont en place ainsi que des modalités de prise en charge rapide aux
urgences en fonction des pathologies. Une équipe mobile de gériatrie peut venir en soutien. Une messagerie
sécurisée permet les échanges avec les médecins de ville. Néanmoins, l’alimentation du DMP est partielle et
est en phase de déploiement notamment sur la maternité seul service non déployé. La promotion de la
recherche clinique est organisée et effective au niveau de l’établissement, appuyée par la Direction du
développement. 75 études sont ouvertes. Le Groupe hospitalier répond également à de nombreux appels à
projets nationaux ou régionaux. L’établissement favorise l’engagement des patients. Les représentants des
usagers sont impliqués. Un projet des usagers reste à initier et formaliser. Le recueil via E-satis est promu par
voie d’affichage et par les professionnels. La culture de bientraitance est particulièrement développée et
reconnue des usagers. La lutte contre la maltraitance est organisée tant en interne qu’en externe. Une
campagne d’affichage, dans les salles de soins ou les salles de pauses sensibilisent les professionnels à l’aide
de phrases courtes sur des situations qui pourraient être maltraitantes à l’égard des patients comme par
exemple « c’est pas moi, c’est ma collègue ou poser un plateau repas sans se soucier de savoir si le patient
peut se débrouiller seul ». Les locaux permettent l’accès aux personnes porteuses de handicap et à l’accueil,
des volontaires en service civique peuvent venir en appui. L’accès aux soins est ouvert aux personnes
vulnérables. L’établissement est organisé pour permettre au patient d’accéder à son dossier. Le management
intègre la qualité et de la sécurité des soins et facilite son déploiement avec la participation des professionnels.
L’organisation qualité est opérationnelle ; un comité de direction qualité et gestion des risques pilote la
démarche. Il se réunit trimestriellement pour suivre l’avancée des plans d’action. Les instances sont informées,
sollicitées et impliquées également dans le suivi des plans d’action. Un logiciel dédié permet l’accès à tous les
protocoles, comptes rendus de réunions et résultats des indicateurs qualité. Les actions du programme sont
clairement connues de tous. L’établissement a conduit en juillet 2022 une première enquête sur la culture
sécurité des soins. Le taux de répondant était seulement de 8% environ et ne permet pas de ce fait de mesurer
la réelle appropriation de la culture sécurité des soins des professionnels. Le Groupe Hospitalier a prévu de la
renouveler. Une organisation visant à permettre l’adéquation des ressources humaines aux différentes
missions de l’établissement est en place. Les managers sont formés initialement et régulièrement. Un
accompagnement managérial est proposé à tout nouveau chef de service et un séminaire annuel réunit les
chefs de service. Le travail en équipe est une réalité dans l’ensemble de l’établissement. Une équipe
(gastroentérologie) est inscrite depuis plusieurs années dans une démarche d’accréditation en équipe type
PACTE. La synchronisation des temps médicaux et paramédicaux permet un travail d’équipe. Les démarches
visant à le maintenir et le développer sont en place. Elles s’appuient notamment sur une Charte
d’accompagnement des professionnels soignants par le corps médical comprenant plusieurs points comme :
une coordination des prescriptions et des visites, une optimisation dans l’organisation des soins et prise en
charge, des staffs de service participatifs, une formation continue, des projets de service concertés, une
bienveillance et une indulgence à l’égard des professionnels déplacés, une participation active à la recherche,
une implication dans l’utilisation des dons du service. Les compétences des professionnels sont régulièrement
évaluées. L’évaluation donne lieu au recueil des besoins de formation du professionnel. Une politique QVT est
en place et déclinée. Des actions sont en place comme par exemple la création d’espaces de détente/
massage… L’organisation en place permet la gestion des tensions hospitalière et des situations sanitaires
exceptionnelles. Les catégories de risques sont identifiées. Des exercices sont réalisés annuellement. Une
cellule de crise est opérationnelle. Le risque numérique est maîtrisé. La prévention des atteintes aux personnes
et aux biens est assurée. Une démarche de développement durable est en place. Néanmoins, la sécurisation
du circuit des déchets n’est pas effective au niveau des stockages terminaux. Des actions correctrices ont été
déployées lors de la visite. La prise en charge des urgences vitales est organisée et maîtrisée, notamment via
en plus des formations dispensées par le CESU, un programme d’apprentissage en interne par simulation. La
gouvernance du Groupe Hospitalier DIACONESSES CROIX ST SIMON développe un dynamique
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
16d’amélioration continue de la qualité des soins. Les enquêtes de satisfaction e satis alimentent le programme
d’amélioration de la qualité. Les indicateurs qualité et sécurité des soins sont communiqués, analysés et
exploités. Le système de déclaration des événements indésirables est opérationnel et bien approprié par les
professionnels. Des CREX sont organisés de façon périodique dans tous les secteurs et discipline. Les
analyses sont menées. Des actions issues des CREX sont en place et connues par les professionnels. Des
revues de pertinence des séjours ou de certains actes sont déployées. L’établissement dispose d’un suivi en
temps réel des lits d’aval des urgences. L’accréditation des médecins ou équipes médicales est promue dans
l’établissement. Des médecins accrédités sont présents dans toutes les équipes.
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
17Table des Annexes
Annexe 1. Liste des établissements géographiques rattachées à la démarche
Annexe 2. Synthèse des activités réalisées par l’établissement en 2023
Annexe 3. Programme de visite
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
18Annexe 1. Liste des établissements géographiques rattachées à la démarche
Type de structure N° FINESS Nom de l’établissement Adresse
GROUPE HOSPITALIER 95 rue de reuilly
Établissement juridique 750006728 DIACONESSES-CROIX 75012 Paris
SAINT-SIMON
GROUPE HOSPITALIER 12-18 rue du sergent bauchat
DIACONESSES - CROIX 75012 Paris FRANCE
Établissement principal 750150260
SAINT SIMON / HOPITAL
DES DIACONESSES
GROUPE HOSPITALIER 125 rue d avron
Établissement DIACONESSES - CROIX 75020 Paris FRANCE
750150237
géographique SAINT SIMON / HOPITAL DE
LA CROIX SAINT SIMON
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
19Annexe 2. Synthèse des activités réalisées par l’établissement en 2023
Catégorie / Champs d'applicabilité / Donnée de profil Valeur
Autorisations
Urgences
Existence d'un soignant d'accueil et d'orientation Oui
Si oui, l'accueil et l'orientation sont réalisés par IAO (infirmière d'accueil et
Oui
d'orientation) ou par MAO (médecin d'accueil et d'orientation)
Existence de Structure des urgences générales Oui
Existence de Structure des urgences pédiatriques Non
Hospitalisation à domicile
Présence d’une astreinte opérationnelle soignante H24 et 7/7 (IDE se déplaçant au
Non
domicile)
Autorisation de Médecine en HAD Non
Autorisation d' Obstétrique en HAD Non
Autorisation de SSR en HAD Non
Autorisation de Prise en charge du cancer en HAD Non
Tout l'établissement
Existence d'une permanence d’accès aux soins de santé (PASS) dans votre
Non
établissement
Existence d'une solution d'informatisation du circuit du médicament à la PUI Oui
Existence d'Unité de préparation des médicaments de chimiothérapie
Oui
anticancéreuse
SAMU-SMUR
Existence de SMUR général Non
Existence de SMUR pédiatrique Non
Existence d'Antenne SMUR Non
Existence d'un SAMU Non
Soins critiques
Présence de service de Réanimation (y compris soins intensifs et surveillance
Oui
continue)
Présence de Réanimation enfant (hors néonatalogie) Non
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
20Présence d'Unité de soins intensifs en cardiologie (USIC) Non
Présence d'Unité de surveillance continue (SC) adulte Oui
Présence d'Unité de surveillance continue (SC) enfant Non
Médecine
Autorisation de Traitement de l'insuffisance rénale chronique (hors péritonéale) en
Non
centre
Autorisation de Traitement de l'insuffisance rénale chronique (péritonéale) Non
Patient atteint d'un cancer
Autorisation de Traitement des affections cancéreuses par chimiothérapie Oui
Autorisation de Traitement des affections cancéreuses par radiothérapie (dont
Non
curiethérapie)
Chirurgie et interventionnel
Autorisation de Chirurgie cardiaque Non
Autorisation d'Activité interventionnelle en cardiologie Non
Autorisation de Neurochirurgie Non
Autorisation d'Activité interventionnelle en neurologie Non
Autorisation d'Activité de greffe Non
Activité Urgences
Urgences
Nombre total de passages aux urgences dans l'année pour des patients de plus de
2,654
80 ans
Nombre de passages aux urgences générales 25,969
Nombre de passages aux urgences pédiatriques 0
SAMU-SMUR
Nombre de Dossiers de Régulation Médicale (DRM) 0
Activité Hospitalière MCO
Soins de longue durée
Nombre de patients PEC durant l'année écoulée par une équipe mobile de gériatrie 0
Médecine
Nombre de lit en Hospitalisation complète en Médecine 114
Chirurgie et interventionnel
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
21Nombre de lit en Hospitalisation complète en Chirurgie 134
Maternité
Nombre de lit en Hospitalisation complète en Gynécologie-Obstétrique 37
Ambulatoire
Nombre de places en Hospitalisation partielle en Médecine 8
Nombre de places en Hospitalisation partielle en Chirurgie 41
Nombre de places en hospitalisation partielle en Gynécologie-Obstétrique 6
Tout l'établissement
Nombre de séances en hospitalisation partielle en Médecine 7,077
Enfant et adolescent
Nombre de lit en Hospitalisation complète en Pédiatrie 0
Nombre de places en Hospitalisation partielle en Pédiatrie 0
Patient âgé
Nombre de lit en Hospitalisation complète en Gériatrie 16
Nombre de places en Hospitalisation partielle en Gériatrie 0
Urgences
Nombre de lit en UHCD 2
Activité Hospitalière SSR
Soins de suite et réadaptation
Nombre de lit en Hospitalisation complète en SSR 0
Nombre de places en Hospitalisation partielle en SSR 0
Activité Hospitalière SLD
Soins de longue durée
Nombre de lit en Hospitalisation complète en SLD 0
Activité Accident Vasculaires Cérébraux (AVC)
Chirurgie et interventionnel
Nombre de lits de l'Unité Neuro-Vasculaire (UNV) 0
Activité Hospitalière PSY
Psychiatrie et santé mentale
Nombre de lit en Psychiatrie générale en hospitalisation à temps plein 0
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
22Nombre de lit en Psychiatrie infanto-juvénile en hospitalisation à temps plein 0
Nombre de lit en Psychiatrie en milieu pénitentiaire en hospitalisation à temps plein 0
Nombre Total de lit en Psychiatrie en hospitalisation à temps plein 0
Nombre de lit en Psychiatrie générale en hospitalisation de jour 0
Nombre de lit en Psychiatrie infanto-juvénile en hospitalisation de jour 0
Nombre de lit en Psychiatrie en milieu pénitentiaire en hospitalisation de jour 0
Nombre Total de lit en Psychiatrie en hospitalisation de jour 0
Nombre de CATTP en Psychiatrie générale 0
Nombre de CATTP en Psychiatrie infanto-juvénile 0
Nombre de CATTP en Psychiatrie en milieu pénitentiaire 0
Nombre Total de CATTP en Psychiatrie 0
Nombre de CMP en Psychiatrie générale 0
Nombre de CMP en Psychiatrie infanto-juvénile 0
Nombre Total de CMP en Psychiatrie 0
Sites opératoires et salles d'intervention
Chirurgie et interventionnel
Nombre total de salles (d'intervention ou d'exploration) des sites (calculé) 21
Ambulatoire
Nombre de salles dédiées à la chirurgie ambulatoire 0
Activité Hospitalière HAD
Hospitalisation à domicile
Nombre total de patients pouvant être pris en charge simultanément en HAD 0
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23Annexe 3. Programme de visite
Nb Méthode Sous-méthode Champs d'applicabilité Description traceur
Audit Entretien
1
système Professionnel
Traceur Prévention des Dispositif médical réutilisable :
ciblé infections endoscopie
2
associées aux
soins
Parcours Tout l'établissement
traceur
Ambulatoire
Chirurgie et interventionnel
Patient âgé
3 Maladie chronique
Adulte
Médecine
Hospitalisation complète
Programmé
Traceur Circuit du Prescription intégrant, a minima, un
ciblé médicament et médicament à risque per os
4
des produits de
santé
Traceur Prévention des précautions standards et
ciblé infections complémentaires avec ou sans dispositif
5
associées aux invasif
soins
Traceur Circuit du Prescription intégrant, a minima, un
ciblé médicament et antibiotique injectable
6
des produits de
santé
Audit Entretien
7
système Professionnel
Parcours Tout l'établissement
traceur
Chirurgie et interventionnel
Patient âgé
8 Patient en situation de handicap
Adulte
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24Hospitalisation complète
Programmé
Parcours Tout l'établissement
traceur
Patient âgé
Maladie chronique
9 Adulte
Médecine
Hospitalisation complète
Programmé
Traceur Prévention des Per opératoire (bloc)
ciblé infections
10
associées aux
soins
Audit Entretien
11
système Professionnel
Parcours Tout l'établissement
traceur
Patient atteint d'un cancer
Patient âgé
12 Adulte
Médecine
Hospitalisation complète
Programmé
Parcours Tout l'établissement
traceur
Maternité
Adulte
13
Pas de situation particulière
Hospitalisation complète
Programmé
Traceur Circuit du Prescription intégrant, a minima, un
ciblé médicament et médicament à risque injectable
14
des produits de
santé
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25Patient Tout l'établissement
traceur
Ambulatoire
Chirurgie et interventionnel
15
Adulte
Pas de situation particulière
Programmé
Audit Entretien
16
système Professionnel
Traceur Transport intra- Transport entre le secteur de soins et le
17 ciblé hospitalier des bloc - Patient couché
patients
Traceur Prévention des Antibioprophylaxie
ciblé infections
18
associées aux
soins
Patient Tout l'établissement
traceur
Ambulatoire
Maternité
19
Maladie chronique
Adulte
Programmé
Traceur Gestion des EIG ayant fait l'objet d'une déclaration à
ciblé évènements l'ARS ou d'un CREX en interne
20
indésirables
graves
Audit Entretien
21
système Professionnel
Audit Entretien
22
système Professionnel
Audit QVT & Travail
23
système en équipe
Audit Leadership
24
système
Audit Dynamique
25
système d'amélioration
Audit Maitrise des
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2626 système risques
Audit Entretien
27
système Professionnel
Audit Représentants
28
système des usagers
Patient Tout l'établissement
traceur
Ambulatoire
Chirurgie et interventionnel
29
Enfant et adolescent
Pas de situation particulière
Programmé
Parcours Tout l'établissement
traceur
Chirurgie et interventionnel
Patient atteint d'un cancer
Patient âgé
Patient en situation de précarité
30
Maladie chronique
Soins critiques
Urgences
Adulte
Hospitalisation complète
Audit Entretien
31
système Professionnel
Traceur Accueil non URGENCES GENERALES
32
ciblé programmé
Patient Tout l'établissement
traceur
Soins critiques
Urgences
33
Adulte
Pas de situation particulière
Hospitalisation complète
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27Parcours Tout l'établissement
traceur
Patient âgé
Maladie chronique
34
Médecine
Hospitalisation complète
Programmé
Patient Tout l'établissement
traceur
Ambulatoire
Chirurgie et interventionnel
35
Patient en situation de précarité
Adulte
Programmé
Audit Entretien
36
système Professionnel
Audit Engagement
37
système patient
Patient Tout l'établissement
traceur
Patient âgé
Maladie chronique
38
Médecine
Hospitalisation complète
Programmé
Patient Tout l'établissement
traceur
Maternité
Adulte
39
Pas de situation particulière
Hospitalisation complète
Programmé
Patient Tout l'établissement
traceur
Maternité
Urgences
40
Adulte
Pas de situation particulière
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28Hospitalisation complète
Patient Tout l'établissement
traceur
Ambulatoire
Patient atteint d'un cancer
41
Adulte
Médecine
Programmé
Parcours Tout l'établissement
traceur
Ambulatoire
Chirurgie et interventionnel
Enfant et adolescent
42 Patient âgé
Soins critiques
Adulte
Pas de situation particulière
Programmé
Traceur Gestion des EIG ayant fait l'objet d'une déclaration à
ciblé évènements l'ARS ou d'un CREX en interne
43
indésirables
graves
Patient Tout l'établissement
traceur
Chirurgie et interventionnel
Patient âgé
44
Pas de situation particulière
Hospitalisation complète
Programmé
Traceur Gestion des Priorisation de l'unité de soins où est
ciblé produits réalisée la transfusion : Hématologie,
45 sanguins labiles Réanimation, USC, Oncologie,
Orthopédie / Le type de produit est
laissé à l'appréciation de l'EV
Patient Tout l'établissement
traceur
Chirurgie et interventionnel
Adulte
46
Pas de situation particulière
HAS · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · Février 2023
29Hospitalisation complète
Programmé
Audit Coordination
47
système territoriale
Traceur Prévention des Précautions standards et
ciblé infections complémentaires avec dispositif invasif
48
associées aux
soins
Patient Tout l'établissement
traceur
Patient âgé
Maladie chronique
49
Médecine
Hospitalisation complète
Programmé
Patient Tout l'établissement
traceur
Patient âgé
Maladie chronique
50
Médecine
Hospitalisation complète
Programmé
Patient Tout l'établissement
traceur
Chirurgie et interventionnel
Patient âgé
51
Patient en situation de handicap
Hospitalisation complète
Programmé
Patient Tout l'établissement
traceur
Maladie chronique
Adulte
52
Médecine
Hospitalisation complète
Programmé
Patient Tout l'établissement
traceur
Ambulatoire
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30Patient atteint d'un cancer
53
Adulte
Médecine
Programmé
Patient Tout l'établissement
traceur
Adulte
Médecine
54
Pas de situation particulière
Hospitalisation complète
Programmé
Traceur Prélèvement et NA
ciblé greffe
55
d’organes et de
tissus
Traceur Prévention des Précautions standards et
ciblé infections complémentaires avec ou sans dispositif
56
associées aux invasif
soins
Patient Tout l'établissement
traceur
Ambulatoire
Chirurgie et interventionnel
57
Maladie chronique
Adulte
Programmé
Parcours Tout l'établissement
traceur
Ambulatoire
Chirurgie et interventionnel
58 Patient en situation de précarité
Maladie chronique
Adulte
Programmé
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31© Haute Autorité de santé – Février 2023
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