DIP & Vaccination Éclairages, enjeux et recommandations - Septembre 2016 - Association IRIS
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Septembre 2016
DIP & Vaccination
Éclairages, enjeux et recommandations
Sommaire
La vaccination, à quoi ça sert ? ............................................................................................................................... 4
Un peu d’histoire................................................................................................................................................................................................ 5
Le vaccin, comment ça marche ? ................................................................................................................... 6
Le vaccin est-il compatible
avec le déficit immunitaire ? ............................................................................................................................................. 8
Quels vaccins pour quels DIP ? ............................................................................................................................... 10
3
La vaccination, Un peu
à quoi ça sert ? d’histoire
Les bactéries et les virus que nous pouvons Chez l’enfant en bas âge le système immu- XIe siècle, en Chine. Le pays est alors touché XIXe siècle. Les travaux de Pasteur sur la rage,
rencontrer à tout âge nous exposent à nitaire doit apprendre à lutter efficacement par une épidémie de variole, un virus exclusi- puis d’autres sur la fièvre typhoïde, la tubercu-
des infections qui peuvent être bénignes, contre les infections, c’est ce qu’on appelle vement humain, très contagieux, et mortelle- lose, démontrent qu’en atténuant la virulence
(comme une rhinopharyngite ou une bron- « faire son immunité ». ment dangereux. Présentant de graves pustules d’une bactérie ou d’un virus (rougeole, oreillons,
chite), ou graves (comme une pneumonie sur la peau, la variole occasionne le décès rubéole…), on peut d’une part inoculer des
ou une méningite). Notre organisme Le principe de la vaccination chez un adulte sur trois. Les médecins chinois agents infectieux devenus inoffensifs pour
dispose de plusieurs lignes de défenses La vaccination s’appuie sur la capacité de expérimentent la « variolisation », une tech- des sujets avec un système immunitaire normal,
contre les agents infectieux. Lesquels ? notre système immunitaire adaptatif à : nique consistant à prélever le contenu d’une et d’autre part empêcher la survenue de la
• reconnaître de manière spécifique tout ou pustule chez un malade développant une maladie.
Il y a tout d’abord la peau et les muqueuses partie d’une bactérie ou d’un virus : l’élément forme « peu grave », et à l’injecter à un sujet
(bronches, intestins, etc.), qui jouent un rôle reconnu est appelé « antigène » ; non malade. Ils observent que les sujets « vario-
de barrière physique contre les agressions par • le garder en mémoire pour le reconnaître et le lisés » contractent moins de varioles ou des XXe siècle : les progrès de la médecine et
des agents infectieux extérieurs. Le système détruire encore plus rapidement lors d’un pro- formes moins graves. Sans le savoir, ils utilisent du génie génétique permettent d’isoler ou
immunitaire comprend deux grandes lignes de chain contact, sans qu’il y ait d’infection pour les capacités du système immunitaire adaptatif fabriquer de plus en plus de composants
défenses : l’immunité « innée », identique chez la personne. à reconnaître et détruire un agent infectieux ! qui servent à s’immuniser contre les agents
tout le monde et efficace dès la naissance ; infectieux sans injecter l’agent infectieux lui-
et l’immunité « adaptative », qui évolue en fonc- même, et de générer des anticorps et des
tion des rencontres des agents infectieux. Le but de la vaccination est d’exposer notre XVIIIe siècle. Un médecin anglais, Edward lymphocytes spécifiques efficaces pour pré-
organisme à une sorte de leurre qui va Jenner, s’intéresse à un virus proche de la venir les infections.
Le système immunitaire adaptatif « mimer » le microbe (virus ou bactérie) afin variole, porté par les animaux : le virus de la
Les principaux acteurs de l’immunité adapta- que notre système immunitaire soit capable vaccine, communément appelé la « variole
tive sont les anticorps et les lymphocytes (une de détecter et détruire le vrai microbe dès de la vache ». La vaccine pouvait occasion-
variété de globules blancs qui circulent dans le la première exposition. La vaccination est un ner des pustules sur les mains des paysannes,
sang). Un système immunitaire adaptatif fonc- élément majeur de la prise en charge des qui semblaient alors moins touchées par la
tionnant normalement est capable de produire patients DIP. variole ou développaient des formes moins
une réponse immunitaire de plus en plus effi- graves. Edward Jenner a constaté que l’in-
cace vis-à-vis des agents infectieux. jection chez l’humain du contenu des vési-
cules issues de la vaccine, faisait barrière à la
variole. Les deux virus étaient assez proches ;
la « vaccination » était née !
4 5
Le vaccin,
comment ça marche ?
On distingue deux types de vaccins, que Le vaccin « inactivé » ou « inerte » Qu’est-ce qu’un adjuvant ? Qu’est-ce qu’un rappel vaccinal ?
l’on différencie dans leur mode de fonc- Cette fois, l’agent pathogène peut être soumis En cas d’infection naturelle, une bactérie Certains vaccins nécessitent qu’on fasse des
tionnement. à des traitements physiques (ex : chaleur) ou vivante ou un virus vivant va entraîner une rappels pour être efficaces. Dès la première
chimiques, qui vont le rendre inerte sans dégrader réaction inflammatoire permettant d’amplifier injection, le système immunitaire fabrique des
Le vaccin « vivant atténué » les antigènes reconnus par le système immunitaire. la réponse immunitaire au niveau du site initial anticorps et des lymphocytes spécialisés dans
Les vaccins vivants atténués sont des bactéries Le vaccin est dit « complet » lorsqu’il contient la de l’infection, qui va parfois se généraliser, en la reconnaissance des antigènes vaccinaux et
ou des virus dont on a diminué la capacité de totalité des corps bactériens ou des particules donnant de la fièvre par exemple. Il s’agit donc donc du microbe. Ces lymphocytes spécialisés
prolifération, soit par culture et sélection des virales. d’une réponse « normale » de l’organisme à une sont la mémoire de cette vaccination. Lors du
souches les moins « actives », soit par inocula- infection naturelle. rappel, ces lymphocytes sont sollicités plus rapi-
tions successives d’un microbe à différentes Dans le cas du vaccin inerte, la réaction inflam- dement et se multiplient en très grand nombre :
espèces animales jusqu’à ce qu’il devienne Exemples : la poliomyélite, la rage, l’hépatite A, matoire au point d’injection sera insuffisante la mémoire immunitaire s’en trouve renforcée,
inoffensif pour l’homme. le tétanos. pour alerter le système immunitaire ; un adju- et l’immunisation plus efficace.
La vaccination induit une « infection » mais sans vant est donc nécessaire pour s’en charger.
symptômes, l’agent infectieux conservant l’en- L’efficacité de l’adjuvant se manifeste par une
semble des antigènes reconnus par le système Mais il peut aussi ne contenir qu’une fraction réaction inflammatoire locale due à l’agréga-
immunitaire. Le fait qu’il soit vivant entraîne une de la bactérie : habituellement reconnue par tion des antigènes vaccinaux dans une petite
réaction immunitaire immédiate et très efficace. le système immunitaire comme un composant poche « visible » par le système immunitaire.
de la paroi d’une bactérie dite « encapsulée » Cette réaction peut engendrer une douleur
(pneumocoques, Haemophilus influenzae b, au point d’injection dans les heures qui suivent
Exemples : le BCG (tuberculose), le vaccin méningocoques), ou une toxine ayant perdu le vaccin. Ensuite, le système immunitaire sera
ROR (rougeole-oreillon-rubéole), le vaccin son potentiel dangereux (ex. toxine du tétanos). sollicité dans un deuxième temps, provoquant
contre la fièvre jaune. des « signes grippaux », comme des courbatures
ou une petite fièvre. C’est une réaction normale
Exemples : les pneumocoques, méningocoques, au vaccin qui témoigne d’une bonne réaction
Haemophilus influenzae b. du système immunitaire.
Pour être reconnus par le système immunitaire
efficacement, les vaccins inertes nécessitent de
recourir aux adjuvants et à des rappels vaccinaux.
6 7
Le vaccin est-il
compatible avec
le déficit immunitaire ?
En cas de déficit immunitaire, certains Les vaccins vivants atténués sont les seuls for- Des vaccins, au cœur du diagnostic Des vaccins inefficaces
vaccins sont formellement contre-indiqués mellement contre-indiqués en cas de déficits Pour diagnostiquer certains déficits immunitaires, On l’a vu, certains vaccins aident à poser le dia-
et d’autres sont fortement recommandés. immunitaires, mais cette contre-indication ne on peut recourir à des dosages d’anticorps diri- gnostic de déficit immunitaire. L’identification
concerne pas tous les déficits immunitaires, gés contre des bactéries ou virus qui font l’ob- d’une défaillance dans le système immunitaire
Des vaccins contre-indiqués loin de là ! Il faut donc demander l’avis de jet de vaccination. On sait doser ces anticorps témoigne donc de l’inefficacité d’un vaccin à
Certains vaccins sont contre-indiqués en cas votre spécialiste ! contre des bactéries comme le pneumocoque, générer la fabrication d’anticorps dans l’orga-
d’allergie connue à un des composants du l’Haemophilus, le tétanos ou des virus comme la nisme.
vaccin en question. On contre-indique aussi poliomyélite ou la rougeole. Pour autant, des études ont montré que les vac-
la réalisation des vaccins en présence d’une Des vaccins recommandés On peut donc s’appuyer sur les vaccins et leurs cins restaient partiellement efficaces chez un
infection virale ou bactérienne en cours avec En cas de déficit immunitaire, tous les acteurs éventuels rappels réalisés dans le calendrier certain nombre de patients.
de la fièvre : le vaccin risque soit d’être ineffi- de l’immunité ne sont pas inefficaces et l’or- vaccinal, afin de tester la réponse en compa-
cace, soit d’accentuer la fièvre ou la réaction ganisme continue de se défendre contre une rant le taux d’anticorps avant et après vacci-
au point d’injection. Dans ce cas, on ne fait majorité de microbes. On doit encourager nation. Si le taux d’anticorps n’a pas augmenté En pratique, chez les patients recevant un
que reporter le vaccin. Ces contre-indications cette efficacité immunitaire pour se prémunir après la vaccination, c’est que le système traitement par immunoglobulines polyva-
ne sont pas spécifiques aux déficits immuni- contre certains microbes. Par exemple, le virus immunitaire n’a pas été capable d’en fabriquer lentes, il n’y a pas d’indication à les réaliser.
taires. de la grippe peut être responsable de com- de nouveaux (c’est le principe des infections à Chez les autres patients, on les recommande
Les vaccins vivants atténués sont sans danger plications graves et une infection bactérienne répétition). pour « booster » au maximum cette immunité
lorsque le système immunitaire fonctionne nor- peut se surajouter. La vaccination anti-grippale résiduelle qui va quand même améliorer les
malement. En effet, le microbe injecté a perdu réduit les risques de grippe grave mais aussi de défenses. Demandez son avis au spécialiste
tout ce qui fait sa capacité à faire une infection complications. L’étude des réponses vaccinales est donc de votre déficit immunitaire.
et le système immunitaire l’élimine rapidement. utile pour confirmer un diagnostic de déficit
En revanche, en cas de déficit immunitaire pri- immunitaire, et parfois, c’est le seul moyen de
mitif ou de déficit immunitaire induit par une C’est pourquoi la vaccination anti-grippale faire le diagnostic !
autre maladie, un médicament, etc., le système annuelle est très souvent recommandée dans
immunitaire n’est pas capable de réagir norma- les déficits immunitaires.
lement et il peut y avoir une véritable infection,
une fièvre importante et des complications.
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Recommandations vaccinales pour les patients
suivis pour un déficit immunitaire primitif
1 - Déficit de l’immunité innée
Vaccins Vaccins Vaccins
contre- spécifiquement recommandés
Quels vaccins
indiqués recommandés en population générale
• Diphtérie, tétanos, polio
et coqueluche
pour quels DIP ?
Patients avec un • Haemophilus influenzae
de type b
déficit des cellules • Grippe saisonnière
phagocytaires BCG • Hépatite B
• Pneumocoque1 • Méningocoque C (conjugué)
(granulomatose
septique) • Papillomavirus
Comme nous le savons, les indications et • ROR
contre-indications vaccinales sont très dif- • Fièvre jaune2
férentes d’un patient à l’autre. Tout dépend
du type de déficit immunitaire primitif, des
traitements reçus, de l’efficacité attendue
du vaccin, et bien entendu de l’âge du • Diphtérie, tétanos, polio
patient. Dans certains cas, des schémas et coqueluche
spécifiques d’injections et de rappels sont • Haemophilus influenzae
de type b
nécessaires. Patients atteints • Grippe saisonnière
de neutropénies BCG • Pneumocoque • Hépatite B
chroniques sévères • Varicelle • Méningocoque C (conjugué)
Pour guider les médecins spécialistes et non • Papillomavirus
spécialistes dans la prise en charge vaccinale • ROR
des patients, le CEREDIH et le Haut Conseil de • Fièvre jaune2
Santé Publique (HCSP) ont édité des recom-
mandations disponibles en ligne sur le site du
HCSP (www.hcsp.fr) sous le titre « Vaccinations
des personnes immunodéprimées ou asplé-
• Diphtérie, tétanos, polio
niques – Recommandations ». et coqueluche
• Grippe saisonnière
• Haemophilus influenzae
• Méningocoque C
de type b
Patients ayant (conjugué) ou ACYW135
un déficit en Pas de contre-indication (conjugué) selon l’âge • Hépatite B
complément • Pneumocoque • Papillomavirus
• Haemophilus influenzae • Pneumocoque
de type b • ROR
• Fièvre jaune2
1 - Pour les patients ayant une atteinte pulmonaire chronique. Ces recommandations générales doivent faire l’objet d’une
2 - Uniquement pour les patients vivant en Guyane. évaluation au cas par cas par le médecin spécialiste en déficit
immunitaire qui assure votre suivi. Cette évaluation tiendra
compte des spécificités de votre déficit immunitaire et des
vaccinations déjà reçues.
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Recommandations vaccinales spécifiques pour
2 - Déficit de l’immunité humorale (lymphocytes B) les patients aspléniques ou hypospléniques5
Vaccins Vaccins Vaccins
contre- spécifiquement recommandés en Commentaires Recommandations et schémas
Vaccins4
indiqués recommandés population générale de vaccination spécifiques
Patients ayant : • Vaccinations à dis-
Chez le nourrisson : 3 injections du vaccin conjugué
- un déficit immu- • Diphtérie, tétanos,
cuter au cas par cas
avec l’équipe prenant (M2-M3-M4) et rappel à 11 mois puis vaccin polyosidique non
nitaire commun polio et coqueluche conjugué à partir de l’âge de 2 ans
en charge le patient.
variable (DICV) • Haemophilus influen-
- une maladie • BCG • Vaccins ROR et Chez l’enfant âgé de 2 à 5 ans non préalablement vacciné
•G rippe saisonnière zae de type b
• Fièvre jaune varicelle à considérer (rattrapage) : 2 injections du vaccin conjugué à deux mois
de Bruton (agam- • Grippe vivant
vaccin inactivé)
• Hépatite B au cas par cas.
maglobulinémie • Pneumocoque Pneumocoque d’intervalle suivies deux mois après d’une injection de vaccin
atténué • Méningocoque C • Le bénéfice de la polyosidique non conjugué
liée à l’X) (conjugué) vaccination des
- un déficit patients supplémentés Chez l’enfant âgé de plus de 5 ans et l’adulte : 1 dose de
• Papillomavirus
en sous-classes en immunoglobulines vaccin conjugué suivie d’1 dose de vaccin polyosidique
d’IgG n’est pas démontré. 23-valent au moins deux mois après la dose de vaccin
13-valent
• Diphtérie,tétanos,
polio et coqueluche
• Haemophilus
influenzae de type b Jusqu’à l’âge de 11 mois révolus : 2 doses du vaccin
méningococcique conjugué monovalent à M2, M4 et rappel
• Hépatite B
Patients ayant Pas de contre- •G
rippe saisonnière à 12 mois avec 1 dose de vaccin tétravalent
• Méningocoque C
un déficit en IgA indication •P
neumocoque (conjugué) Pour les enfants âgés entre 1 et 2 ans : 1 dose du vaccin
• Papillomavirus méningococcique conjugué monovalent C, suivie d’1 dose
Méningocoque conjugué de vaccin méningococcique conjugué tétravalent à 2 mois
• Pneumocoque d’intervalle
• ROR
Après l’âge de 2 ans : 1 dose de vaccin meningococcique
• Fièvre jaune3
tétravalent conjugué
La fréquence des rappels reste à préciser
3 - Déficits de l’immunité cellulaire ou mixte (lymphocytes T +/- B)
Vaccins Vaccins Vaccins
contre- spécifiquement recommandés en Commentaires Chez les enfants : schéma renforcé avec un vaccin combiné
indiqués recommandés population générale 3 doses à M2, M3 et M4 et un rappel à 11 mois
Pour les enfants non vaccinés auparavant :
Patients avec un Tous les vaccins
La vaccination
déficit immunitaire vivants sont contre-
est inefficace. rattrapage par un vaccin monovalent :
combiné sévère indiqués. Haemophilus influenzae de type b
- entre 6 et 12 mois : 2 doses et un rappel
• Diphtérie,tétanos, - après 12 mois et jusqu’à 5 ans : 1 seule dose
Patients avec un polio et coqueluche Pour les enfants âgés de plus de 5 ans
déficit immunitaire • Haemophilus et chez les adultes non vaccinés : 1 dose
combiné partiel influenzae de type b L’efficacité des vaccins
Tous les vaccins •G
rippe saisonnière
(Syndromes de (vaccin inactivé) • Hépatite B inactivés est fonction de
vivants sont contre-
Job-Buckley, indiqués.
la profondeur du déficit
•P
neumocoque • Méningocoque C humoral secondaire.
de Wiskott-Aldrich, (conjugué) Pour tous les patients dès l’âge de 6 mois
de di George, ataxie Grippe saisonnière
• Papillomavirus vaccination annuelle
télengiectasique)
• Pneumocoque
3 - Uniquement pour les patients vivant en Guyane. Ces recommandations générales doivent faire l’objet d’une 4 - Vaccins inactivés et sous-unitaires. Ces recommandations générales doivent faire l’objet d’une
évaluation au cas par cas par le médecin spécialiste en déficit 5 - L’asplénie est une absence de rate fonctionnelle. Dans un degré évaluation au cas par cas par le médecin spécialiste en déficit
immunitaire qui assure votre suivi. Cette évaluation tiendra moindre, on parle d’« hyposplénie ». immunitaire qui assure votre suivi. Cette évaluation tiendra
compte des spécificités de votre déficit immunitaire et des compte des spécificités de votre déficit immunitaire et des
vaccinations déjà reçues. vaccinations déjà reçues.
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Recommandations vaccinales pour les patients
greffés de cellules souches hématopoïétiques (CSH)
Vaccins Recommandations Délai après la greffe Nombre d’injections
3 doses de vaccin conjugué 13-valent
Pour tous les patients greffés à 3, 4 et 5 mois post greffe
Pneumocoque de CSH
3 mois
+ un rappel à 12 mois post greffe avec le vaccin non
conjugué 23-valent6 Situations particulières
• V
accins VHA (hépatite A, vaccin inactivé) & VHB (hépatite B,
vaccin inactivé) peuvent être réalisés chez tous les patients pré-
sentant un DIP. Pour les patients substitués en immunoglobulines
Grippe inactivée Pour tous les patients greffés 6 mois (Ig), les Ac anti-VHA et anti-Hbs sont apportés passivement et
1 ou 2 doses selon l’âge
(vaccin injectable) de CSH annuellement à vie (3 mois en cas de situation épidémiologique particulière) assurent une bonne protection.
• V
accin Méningo A-C-Y-W135 (inactivé) : peut être réalisé chez
tous les patients présentant un DIP. L’immunogénicité dépendra
de la profondeur du DIP.
Haemophilus Pour tous les patients greffés 3 doses à 6, 7 et 8 mois post greffe • V
accin contre la fièvre typhoïde (inactivé, injection IM) : peut
6 mois
influenzae type b de CSH + un rappel à 18 mois post greffe être réalisé chez tous les patients présentant un DIP. Cas particulier
du Ty21a qui est un vaccin vivant atténué : administré per os,
est formellement contre-indiqué dans les déficits de l’immunité
cellulaire.
Diphtérie-tétanos- 3 doses à 1 mois d’intervalle à démarrer • V
accin antirabique (vaccins inactivés utilisés en France) :
Pour tous les patients greffés
polio-coqueluche de CSH
À partir de 6 mois 6-12 mois post greffe la vaccination est réalisée dans des centres agréés et repose
acelullaire7 + un rappel 12 mois après la première dose sur le protocole vaccinal « Essen » et l’utilisation d’immunoglo-
bulines antirabiques.
• V
accin contre la fièvre jaune (vaccin vivant atténué) : formel-
2 doses du vaccin méningocoque C conjugué lement contre-indiqué dans les déficits de l’immunité cellulaire.
Méningocoque Pour tous les patients greffés administrées à 1 mois d’intervalle suivies d’1 dose
12-18 mois • V
accination anti Human Papillomavirus (vaccin inactivé constitué
conjugué de CSH de vaccin quadrivalent A, C, Y, W135 dans un délai de sous-unités d’agents infectieux) : suivre les recommandations
minimum de 1 mois du calendrier vaccinal en cours, l’avis du médecin spécialiste réfé-
rent est conseillé.
Pour tous les patients greffés de CSH • V
accin contre l’encéphalite à tiques (inactivé) : est indiqué pour
jusqu’à l’âge de 16 ans, et les patients Schéma 4 doses : tout séjour prolongé en forêt et en zone d’endémie. Suivre les
Hépatite B âgés de 16 ans ou plus
À partir de 6 mois
6, 7, 8 mois post greffe et rappel à 18 mois recommandations particulières du calendrier vaccinal.
à risque d’exposition • L a vaccination annuelle contre la grippe et la mise à jour des
vaccins systématiquement administrés sont recommandés
pour les contacts familiaux des patients immunodéprimés.
Papillomavirus Pour les jeunes filles dès l’âge 9 ans En cas d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques :
À partir de 6 mois post greffe Schéma standard
humains et jusqu’a 19 ans révolus
• L e vaccin pentavalent (DTPCH) et anti-pneumocoque peut être
administré dans les premiers mois post greffe (dès que la qualité de
la reconstitution immunitaire le permet).
Le BCG est formellement contre-indiqué chez les patients allo-
Rougeole-oreillons- Pour tous les patients greffés Au moins 24 mois après la greffe de CSH en l’absence greffés.
2 doses espacées d’au moins 1 mois Les autres vaccins vivants atténués (vaccin ROR, vaccin contre la
rubéole de CSH de cGVH et de traitement immunosuppresseur
fièvre jaune, vaccin oral contre la typhoïde) peuvent être réalisés
au-delà de 2 ans post greffe et après
accord du médecin référent.
• S i un vaccin vivant a été administré par inadvertance chez des
Uniquement pour les patients greffés Au moins 24 mois après la greffe de CSH en l’absence patients atteints de déficits de l’immunité cellulaire, il faut admi-
Varicelle de CSH séronégatifs pour la varicelle de cGVH et de traitement immunosuppresseur
2 doses à 2 mois d’intervalle
nistrer rapidement des Ig sériques en association ou non avec
un traitement antiviral ou un antibiotique approprié.
• L e vaccin contre la varicelle (vivant atténué) : est recommandé
6 - Le rappel à 12 mois sera réalisé avec le vaccin polyosidique non 7 - Utilisation du vaccin pédiatrique comportant la valence forte- Ces recommandations générales doivent faire l’objet d’une dans l’entourage du sujet immunodéprimé. En cas d’effets
conjugué 23 valent sauf en cas de GVH chronique où le vaccin ment dosée pour la diphtérie et le tétanos, y compris chez l’adulte évaluation au cas par cas par le médecin spécialiste en déficit secondaires à type d’éruption cutanée généralisée post-
conjugué 13-valent sera utilisé (le vaccin conjugué 13-valent est uti- (recommandation hors AMM). immunitaire qui assure votre suivi. Cette évaluation tiendra vaccination, les sujets vaccinés doivent éviter tout contact
lisé hors AMM pour les adultes entre 18 et 50 ans). compte des spécificités de votre déficit immunitaire et des avec les personnes ayant un DIP cellulaire pendant toute la
vaccinations déjà reçues. durée de l’éruption, soit au moins 10 jours.
14 15
L’association IRIS remercie pour leur implication
et leur participation à la réalisation de cette
brochure :
Dr. Guillaume LEFEVRE
Service de médecine interne
Unité d’immunologie clinique
Centre de compétence CEREDIH
Réseau régional DIPANOR
(Déficits immunitaires de l’adulte)
CHRU de Lille
Dr. Nizar MAHLAOUI
Unité d’immunologie-hématologie
et rhumatologie pédiatrique
Centre de référence
des déficits immunitaires héréditaires (CEREDIH)
- 9169 - 09-2016 - Illustrations : Adncom, Shutterstock
Document réalisé avec le soutien institutionnel
de GlaxoSmithKline
Association IRIS
195 avenue Victor-Hugo - 54200 TOUL
www.associationiris.org
Tél : 03.83.64.09.80.
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