Do It With Africa 2020 - Livret santé & Formalités administratives
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Do It With Africa 2020
Livret santé
&
Formalités administrativesBruxelles, 21 février 2020
Chers parents, cher.e ami.e,
Le départ pour l’Afrique approche tout doucement. Il est donc temps de prendre vos dispositions pour
accomplir les démarches de santé et administratives nécessaires afin que le séjour se déroule au
mieux.
Dans ce livret, vous trouverez :
Au niveau administratif :
A : Documents papier
1. UN DOCUMENT INFORMATIF SUR LA PROCÉDURE PASSEPORT (À COMMENCER DÈS MAINTENANT) ET VISA ;
2. L’AUTORISATION PARENTALE à légaliser par votre commune (pour tous les mineurs le jour du départ),
signée par les 2 parents ou le/la tuteur/trice légal.e à faire légaliser par votre commune 1 ;
3. UNE INFORMATION « ASSURANCE ANNULATION » ET LES DATES DES SÉJOURS (sous réserve de modifications
des horaires par les compagnies aériennes).
B : Document à remplir par internet
4. UNE FICHE SUR VOTRE ASSURANCE RAPATRIEMENT ET LES CONTACTS D’URGENCE à remplir directement sur
internet avec certaines informations dont nous aurions besoin.
Au niveau de la santé :
5. UN DOCUMENT INFORMATIF SUR LES VACCINS QUE VOTRE MÉDECIN SERAIT SUSCEPTIBLE DE VOUS ADMINISTRER.
6. LA LETTRE D’ENGAGEMENT PARENTAL À SIGNER.
7. UNE FICHE MÉDICALE À REMPLIR ET FAIRE SIGNER PAR VOTRE MÉDECIN. Merci d’y joindre une copie de la
carte de groupe sanguin (ou copie d’un résultat d’analyse de sang).
8. UNE FICHE D’ATTESTATION DE VACCINATION ET LISTE DE MÉDICAMENTS PERSONNELS À REMPLIR AVEC VOTRE
MÉDECIN.
Si vous avez des questions concernant cette lettre ou toute autre question santé et/ou administrative,
n'hésitez pas à prendre contact avec DBA à l’adresse suivante : info@ongdba.org.
Restant à votre entière disposition, croyez, chers parents, chers doïtien.ne.s, en l'expression de nos
sentiments les plus distingués.
L’équipe DBA
1 Si les parents ne sont pas domiciliés à la même adresse, il faudra donc 2 autorisations parentales.DOCUMENTS SANTÉ ET ADMIN À REMETTRE À DBA
Dès que possible et au plus tard pour le weekend du 21-22 mars pour le groupe
Sénégal 1 et le weekend du 25-26 avril2 pour les groupes qui partent en été,
nous vous demandons :
De remplir vos contacts d’urgence, données de l’assurance rapatriement et
informations médicales essentielles sur internet :
Si ce n’est pas encore fait, créer son compte via la page suivante :
http://www.ongdba.org/mondossier/
Entrer son adresse e-mail et son mot de passe et compléter le document. En cas d’oubli
de votre login et mot de passe, cliquez sur « mot de passe perdu ».
De nous envoyer par la poste ou nous remettre en main propre lors des
prochaines journées de formation les documents suivants dûment complétés et
signés :
L’autorisation parentale légalisée par la commune à légaliser par votre commune (pour
tous les mineurs le jour du départ), signée par les 2 parents ou le/la tuteur/trice légal.e
à faire légaliser par votre commune
La lettre d’engagement parental signée
La fiche médicale (2 faces) signée et cachetée par un médecin
Une copie de la carte de groupe sanguin ou d’analyse de sang
La fiche d’attestation de vaccination et liste des médicaments personnels
Note : Les documents à remettre sont annotés d’un
2
Passé le weekend de formation d’avril, nous vous demanderons de nous remettre en main propre ou par la
poste, les documents manquants, au siège de DBA à Bruxelles.DOCUMENTS ADMINISTRATIFS INFORMATIONS PASSEPORT ET VISA Passeport Il est obligatoire pour entrer sur le territoire de tous nos pays d’immersion : Bénin, Madagascar, Maroc, Rwanda et Sénégal. Pour celles et ceux qui en ont déjà un, il est important de vérifier la date de validité afin de vous assurer qu’il sera toujours valable 6 mois après le retour de séjour ! Pour obtenir un passeport, vous devez vous rendre personnellement auprès de votre administration communale afin d’y introduire une demande. Pour les mineurs, la présence de la personne exerçant l’autorité parentale est requise. En ce qui concerne les documents à fournir et le coût du passeport nous ne pouvons vous adresser d’indications précises car elles varient selon chaque administration communale. Nous vous conseillons donc de vous renseigner au plus vite. Nous vous invitons à d’ores et déjà lancer les démarches pour obtenir un passeport car il faut compter, en moyenne, 10 à 15 jours de délai, pour la confection de ce dernier. Visa Obligatoire pour entrer sur le territoire du Bénin, du Rwanda et Madagascar. Les groupes Maroc et Sénégal sont donc dispensés de visa. 3 Il donne le droit de séjourner dans le pays en question durant la période du séjour et est apposé dans le passeport de chaque participant.e. Les services des Ambassades de ces pays sont responsables de la délivrance des visas. Les démarches d’obtention du visa seront communiquées dès que les billets d’avion de l’ensemble des groupes seront payés par DBA. Ne démarrez donc pas encore les démarches de visa pour le moment. Les demande de visa seront à déposer de manière individuelle. L'important à retenir pour le moment est de faire votre passeport au plus vite ! 3 Si votre enfant n’a pas la nationalité belge, veuillez vérifier les dispositions à prendre pour le visa selon sa nationalité.
Autorisation parentale (à faire légaliser par la commune)
Le(s) soussigné(s), Mme......……….....……….....………......………….….
et/ou Mr......……….....……….....………......………….…….
autorise(nt) ma/mon/notre fille/fils ......……….....……….....………......….
à participer, durant cet été (juillet-août) 2020 au séjour « Do It with
Africa » au Maroc – Bénin – Sénégal – Madagascar – Rwanda
organisé par l'ONG Défi Belgique Afrique (DBA). (Biffer les mentions
inutiles)
Le(s) soussigné(s) autorise(nt) à cet effet les responsables de l’ONG
DBA et ses représentants à prendre les mesures qu'ils estimeront
nécessaires pour le bon déroulement du voyage.
Fait à .....……….....……….....……….. , le .....……….....……….....………....
NB :
1. Certaines communes ont leur propre modèle d’autorisation parentale. Si c’est le cas,
merci d’utiliser le leur
2. L’attestation doit être signée par le tuteur légal de votre enfantASSURANCES ANNULATION ET DATE DE SÉJOUR
(SOUS RÉSERVE DE CERTAINS CHANGEMENTS).
Pour tous les séjours, sachez que vous avez la possibilité de prendre, si vous le désirez, une assurance
annulation pour le billet d’avion de votre enfant. Nous vous proposons 2 cas possibles :
1. Vous ne prenez pas d’assurance annulation.
2. Vous prenez une assurance annulation classique (page 5 point D. en annexe) à 50 euros, cette
assurance ne couvre pas le rapatriement.
Si vous souhaitez contracter cette assurance, il vous faut effectuer le versement de 50 euros, avant le
15 avril, sur le compte IBAN : BE70 0882 4311 4125 – BIC : GKCCBEBB de DBA en mettant en
communication « nom et prénom de votre enfant, assurance annulation ». Cette date du 15/04 a été
déterminée en fonction de la date d’émission des billets d’avion. Passé cette date, nous ne pourrons
donc plus prendre d’assurance annulation. Attention, pour le groupe Sénégal 1, le délai pour prendre
une assurance annulation est passée. Les membres de ce groupe ne peuvent donc plus souscrire à
l’assurance proposée.
A titre informatif et sous réserve de modifications de la part des compagnies aériennes (un jour
près), les vols pour les Do It 2020 se présentent actuellement comme suit :
Plan de vol
Groupe Compagnie
Départ Retour
Sénégal 1 05/04/2020 18/04/2020 Turkish Airlines
Bénin 1 30/06/2020 20/07/2020 SN Brussels Airlines
Bénin 2 02/07/2020 22/07/2020 SN Brussels Airlines
Maroc 09/07/2020 28/07/2020 TUI Fly
Sénégal 2 15/07/2020 05/08/2020 Turkish Airlines
Rwanda 15/07/2020 05/08/2020 Turkish Airlines
Bénin 3 16/07/2020 05/08/2020 SN Brussels Airlines
Madagascar 15/07/2020 07/08/2020 Turkish AirlinesDOCUMENTS RELATIF À LA SANTÉ
INFORMATIONS VACCINS
Dans le cadre de DBA, la vaccination de base (contre le tétanos, la poliomyélite et la rougeole) est
exigée pour tous les séjours. Les autres vaccins ainsi que la prise d’un médicament antipaludique
dépendent de la destination de séjour.
► TETANOS et DIPHTERIE - Vaccination exigée par DBA pour toutes les destinations
Votre vaccination est normalement en ordre pour ces deux vaccins si vous avez été scolarisé en
Belgique jusqu’à maintenant. Vérifiez si ces programmes de vaccination sont complets.
• Si la vaccination complète date d’il y a dix ans ou plus, il convient de faire un rappel.
• Si aucune vaccination n’a été effectuée ou si vous n’avez pas reçu toutes les injections,
discutez-en avec votre médecin. Un programme complet de vaccination sera sans doute
nécessaire.
Vaccins : Revaxis® (cfr. “polio”) ou Boostrix (ce vaccin existe aussi combiné au vaccin anti- polio, ce
vaccin est normalement réalisé avec celui de Tétanos et Diphtérie chez les adolescents en 4ème
secondaire.)
►POLIOMYELITE - Vaccination exigée par DBA pour toutes les destinations
Vaccination obligatoire en Belgique. Il est utile d’effectuer un rappel de la polio après 10 ans si on
voyage à l’étranger.
3 vaccins existent :
1) Imovax® (injection) : si seul le rappel de polio est nécessaire
2) Revaxis® (injection) : combine les vaccinations contre le tétanos, la diphtérie et la polio
3) Boostrix Polio® : combine les vaccinations contre la coqueluche, le tétanos et la diphtérie.
► ROUGEOLE - Vaccination exigée par DBA pour toutes les destinations
Il est important vérifier si le rappel Rougeole-Rubéole-Oreillons a bien été accompli à l’âge de 11-12
ans, car une seule dose ne suffit pas pour donner une immunité à vie. En cas de doute, vous pouvez
demander à votre médecin de faire un contrôle par une prise de sang.
Vaccins : PRIORIX® OU MMR VAXPRO®
►FIEVRE JAUNE - Obligatoire pour entrer au Bénin et au Rwanda, exigé par DBA pour le Sénégal,
sauf lettre de décharge.
Vaccin obligatoire (au niveau légal) pour rentrer au Bénin et au Rwanda.
Cette injection se fait obligatoirement dans l'un des établissements détaillés dans le tableau ci-après (ces
établissements acceptent aussi de procéder à d'autres vaccins et peuvent aussi parfois même les fournir,
prenez vos renseignements avant de vous y rendre):
Après le vaccin, il vous sera remis un carnet jaune de vaccination. Ce carnet est OBLIGATOIRE pour
rentrer au Bénin, au Rwanda et, vous devrez l’avoir sur vous le jour du départ.► HEPATITE A - Vivement conseillé par DBA
Vous pouvez choisir entre 2 formules, à voir avec votre médecin :
1) Le vaccin HAVRIX®: une injection suffit pour une protection d’un an. Une protection plus
longue est possible (20 ans) si vous effectuez un rappel entre 6 et 12 mois après la première
injection.
2) Le vaccin TWINRIX®: combine l'HEPATITE A et l'HEPATITE B. Dans cette formule, il y a trois
injections : les deux premières à un mois d’intervalle donnent une immunité provisoire et la
troisième après 6/12 mois donne une immunité à vie.
Il est possible de vérifier l’immunité de l’hépatite A via une prise de sang.
► HEPATITE B - Pas nécessaire pour le voyage mais conseillée
►FIEVRE TYPHOIDE - Vivement conseillé par DBA (pas pour le Maroc)
Deux formules sont ici possibles :
1) Typhim® (injection)
2) HEPATYRIX®
►MENINGITE - Conseillé par DBA pour les pays d’Afrique de l’Ouest
Le risque de méningite est faible en saison des pluies en Afrique. Nos séjours sont parfois un peu plus
tôt que celle-ci.
Il existe deux vaccins contre la méningite : MENVEO®, NIMENRIX®. Il s'agit d'une injection et il est
valable pour une durée de trois ans. Ce vaccin protège contre la méningite à méningocoques A, C, W
et Y (Menveo®) qui sont les souches les plus présentes en Afrique.
A discuter avec votre médecin.
►TUBERCULOSE
Ce vaccin ne fait pas partie du programme conseillé par DBA, à discuter avec votre médecin traitant.
Nous vous informons que le risque d’entrer en contact avec cette maladie lors de nos séjours
d’immersion est très faible, voire inexistant.
►RAGE - Non exigé par DBA
Ce vaccin est recommandé pour les personnes séjournant au moins 4 semaines dans des conditions
rudimentaires dans des zones rurales, ce qui n’est pas le cas lors du Do It.
En outre, il est important de savoir que la vaccination préventive contre la rage n’implique pas de
protection complète, mais simplifie fortement la procédure de ‘post-exposition’.
A discuter avec votre médecin.► MALARIA - Prophylaxie chimique obligatoire pour le Sénégal, le Rwanda et le Bénin et conseillée pour Madagascar. Non nécessaire pour le Maroc. Il n'existe pas de vaccin contre la MALARIA mais seulement des médicaments préventifs diminuant les risques de la contracter. Nous conseillons 2 possibilités de protection : 1) L’Atovaquone-Proguanil (anciennement MALARONE®) : est très efficace. On rapporte très peu d’effets secondaires et une bonne tolérance. 1 comprimé par jour durant le séjour + 1 jour avant le départ et 7 jours après le retour. Il existe actuellement divers génériques de la Malarone® qui permettent d’éviter son effet secondaire principal…son prix : Atovaquone/Proguanil (Mylan, Teva, …), Malaprotec, … 2) La DOXYCYCLINE : est un antibiotique qui s’administre sous forme de comprimé de 100 mg à raison d’une unité par jour. A commencer 1 jour avant le départ et jusqu’à 4 semaines après le retour. Notez qu’un des effets secondaires de la Doxycycline est la photosensibilisation. Les personnes qui choisiront ce médicament devront donc prendre des précautions plus importantes lors d’expositions prolongées au soleil (déconseillé aux peaux sensibles !). En résumé
QUELQUES RÉFÉRENCES DE CENTRES DE VACCINATION EN BELGIQUE/GD LUX
BRUXELLES
Travel Clinic - CHU Saint-Pierre
Site César De Paepe
Rue des Alexiens 11, 1er étage – 1000 Bruxelles
Tél.: 02 535 33 43 (sur rendez-vous).
Sans rendez-vous: lundi à vendredi de 8h30 à 11h et de 14h à 15h30.
Chirec
https://chirec.be/fr/medecins-et-services/service/320000-maladies-infectieuses-travel-clinic/
Travel Clinic - CHU Erasme
Route de Lennik 808 – 1070 Bruxelles
Tél.: 02 555 47 08 (sur rendez-vous)
Email: Cons.MaladInfec@erasme.ulb.ac.be
https://www.erasme.ulb.ac.be/sites/default/files/media/files/2016/article_travel_clinic_erasmevous.pdf
Universitair Ziekenhuis Brussel (UZ Brussel)
Centrum voor reis- en vaccinatieadvies
Av. du Laerbeek 101 – 1090 Bruxelles
Pour adultes : tél.: 02 477 41 11 (sur rendez-vous)
Email : info@uzbrussel.be
Centre de vaccination - Cliniques universitaires Saint-Luc
Av. Hippocrate 10, étage (Route 430)– 1200 Bruxelles
Tél.: 02 764 21 22 (sur rendez-vous)
Clinique du Voyage - CHU Brugmann
Site Victor Horta : Place Van Gehuchten 4, 2e étage - 1020 Bruxelles
Site Paul Brien : Rue du Foyer Schaerbeekois, 36 – 1030 Bruxelles
Polyclinique Madeleine Lejour : Avenue Rommelaere – 1020 Bruxelles (Entrée 14 du Site Victor Horta, bâtiment
Y)
Tél.: 02 477 21 08 (sur rendez-vous)
https://www.chu-brugmann.be/fr/people/contact.asp?catID=163
CHARLEROI
CHU Charleroi : Clinique desmaladies infectieuses
Boulevard Zoé Drion, 1 - 6000 Charleroi
Tél.: 071 92 13 11 (sur rendez-vous)
http://www.chu-charleroi.be/disciplines-medicales/clinique-du-voyageur
MONS
Clinique du voyage - CHU Ambroise Paré
Boulevard Kennedy 2 - 7000 Mons (3ème étage de l’aile A)
Tél.: 065 41 41 41 (sur rendez-vous)
LIEGE
CHU de Liège – Centre de médecine des voyageurs
Sart Tilman - Domaine Universitaire B35 - 4000 Liège
Tél.: 04 279 79 54 (sur rendez-vous).
https://www.chuliege.be/jcms/c2_17345676/fr/centre-de-medecine-des-voyageurs/accueil
NAMUR
Centre Hospitalier Régional de Namur
Avenue Albert Ier 185 – 5000 Namur
Tél.: 081/72 69 05 (sur rendez-vous) - Route 48
https://www.chrn.be/services/m%C3%A9decine-du-voyageOTTIGNIES-LLN
Centre de vaccination - Clinique St-Pierre
Avenue Reine Fabiola 9 – 1340 Ottignies
Tél.: 010 43 73 70 (rendez-vous) - Route 525
Consultations libres le jeudi de 14h à 17h.
https://www.cspo.be/content/travel-clinic
Centre de vaccination - Clinique St-Pierre (pas fièvre jaune)
Rue du Traité de Rome, 5 - 1348 Louvain-la-Neuve
Tél : 010/23 25 70
ANVERS
Institut de Médecine Tropicale - Travel Clinic
Kronenburgstraat, 43 – 2000 Antwerpen
Travelphone : 0900 10110 (0,45 €/min 24h/24h)
Tél.: +32 (0)3 247 66 66 (du lundi au vendredi de 9h à 17h)
https://www.itg.be/F/contact
PROVINCE DU LUX / GD LUX
Clinique Saint-Joseph
Rue des Déportés 137 – 6700 Arlon
Tél.: 063 23 17 00 (sur rendez-vous)
Centre Hospitalier du Luxembourg
Service national des maladies infectieuses - Travel Clinic
Rue Barblé 4 – 1210 Luxembourg
Tél.: +352 44 11 30 91 (sur rendez-vous).
https://centre.chl.lu/fr/service/travel-clinic
Vous pouvez également rechercher des centres de vaccination via ce lien :
https://www.vacciweb.be/vaccins-pour-voyageurs/o%C3%B9-se-faire-vacciner/centres-de-vaccination-de-
voyage/Lettre d’engagement parental
Cher.e doïtien.ne, chers parents,
Concerne : Visite chez le médecin traitant et fiche médicale
Chaque année, DBA s’engage avec des centaines de jeunes belges qui séjournent à
l’étranger, dans un pays d’immersion que nous connaissons bien maintenant. L'équilibre
psychologique et physique de nos participants sont, vous le comprendrez, des facteurs
essentiels à la réussite de notre projet.
L’intensité de cette expérience recommande que nous nous entourions de toutes les
garanties pour éviter d’éventuels problèmes de santé préjudiciables au jeune lui-même, à sa
famille et à son groupe de voyage.
Il va de soi que les informations que vous nous communiquerez seront traitées de
manière tout à fait confidentielle, étant entendu qu'en cas utile, nous nous réservons la
possibilité de prendre contact avec vous via notre cellule santé.
D'avance nous vous remercions pour votre collaboration, et nous vous prions d'agréer,
Madame, Monsieur, cher.e doïtien.ne, l'assurance de notre meilleure considération.
Pour la cellule santé de DBA,
Laura Prud’homme - Docteur en médecine
Je soussigné Mr/Mme…………………………………………………Parent de………………………………………..
certifie communiquer à DBA toutes les informations médicales nécessaires concernant la
santé de mon enfant.
Nom et signature à faire précéder des mots : lu et certifié conforme, date.Fiche médicale
NOM-PRÉNOM DU PARTICIPANT :
…………………………………………………………………
• DATE DE NAISSANCE : ……./………/……...
• POIDS : ………… KG
• GROUPE SANGUIN – RHÉSUS : …………………… JOINDRE UNE COPIE DE LA CARTE DE GROUPE SANGUIN OU ATTESTATION
• TENSION ARTÉRIELLE HABITUELLE : ……………………
1) Remarquez-vous des anomalies au niveau de la taille, du poids (y compris une perte ou une prise
de poids substantielle au cours des douze derniers mois), tension, pouls ou respiration ?
Non Oui Si oui, expliquez.
2) Le participant a-t-il eu les pathologies reprises ci-après (entourez la pathologie si oui) ?
a) Rougeole g) Tuberculose
b) Oreillons h) Toux (persistante et récurrente)
c) Rubéole i) Céphalée récurrentes
d) Varicelle j) Somnambulisme
e) Poliomyélite k) Enurésie
f) Hépatite l) Appendicite
Si vous avez entouré une pathologie, merci de préciser:
3) ALLERGIES
• Iode Non Oui
• Antibiotiques – Médicament Non Oui le(s)quel(s) :
…………………………………………………………………………….…………………
• Alimentaire Non Oui le(s)quel(s) :
…………………………………………………………………………….…………………
• Piqûre d’insectes Non Oui le(s)quel(s) :
…………………………………………………………………………….…………………
• Autre (s) Non Oui
…………………………………………………………………………….…………………
4) CONTRE-INDICATIONS
• Médicament Non Oui Pourquoi ?
…………………………………………………………………………….…………………
• Alimentaire Non Oui Pourquoi ?
…………………………………………………………………………….…………………
• Autre (s) Non Oui Pourquoi ?
…………………………………………………………………………….…………………
5) Asthme Non Oui , traitement ? Crise récente ?
6) Diabète Non Oui , traitement ? Type 1/Type 2 ? Bien contrôlé ?7) Epilepsie Non Oui , traitement ? Crise récente ?
8) Le/la participant.e a-t-il/elle déjà souffert d’une de ces maladies ou complication de :
a) Organes abdominaux, système digestif Non Oui
b) Poumons, système respiratoire Non Oui
c) Os, ligaments, système locomoteur Non Oui
d) Système génito-urinaire Non Oui
e) Vaisseaux sanguins, cœur Non Oui
f) ORL, vision Non Oui
g) Système endocrinien Non Oui
Si oui, merci de détailler:
9) Le/La participant.e a-t-il/elle été hospitalisé.e au cours de ces 5 dernières années ? Si oui, donnez
les dates, le diagnostic et la suite des soins pour chacune des hospitalisations :
10) Le/La participant.e a-t-il/elle déjà été opéré.e ? Fractures, interventions chirurgicales… (dates
plus traitement éventuel en cours).
11) Le/La participant.e a-t-il/elle consulté, au moins une fois, un neurologue, psychologue ou autre
spécialiste concernant un trouble nerveux, émotionnel ou alimentaire ?
12) Y a-t-il un antécédent ou une présence évidente de trouble nerveux, émotionnel ou alimentaire ?
Si oui aux questions 11 et/ou 12, le sujet a-t-il déjà été abordé avec un membre du staff ?
Souhaitez-vous que le/la participant.e rencontre un membre de la cellule santé de DBA pour en
discuter ?
13) Contacts :
Médecin traitant : Dr ……………………………………………………………………
……………………………………………………………
Si nécessaire, Médecin spécialiste: Dr ……………………………………………
……………………………………………………………
Pathologie prise en charge : …………………………………………………
14) Certificat médical
Après avoir personnellement interrogé et examiné (nom du participant)….………………………………
Je déclare qu’il/elle est apte/pas apte à participer à un voyage de 2-3 semaines
au Bénin au Sénégal à Madagascar
au Rwanda au Maroc
Date, cachet et signature du médecinAttestation de vaccination et prise de médicament
La/Le(s) soussigné.e(s)…………………………………………………………………………………………………………
certifie(nt) que mon fils/ma fille……………………………………………………………………………………………
qui participe au Do It 2020 au Bénin/Maroc/Sénégal/Madagascar/Rwanda
1) a bien accompli les vaccins suivants ou était déjà en ordre pour certains d’entre
eux.
Veuillez également spécifier les raisons de non-accomplissement des vaccins s’il y a lieu
a) Rougeole - Polio - Tétanos et Diphtérie (obligatoire) Non Oui
b) Fièvre jaune Non Oui
c) Fièvre Typhoïde Non Oui
d) Hépatite A Non Oui
e) Hépatite B Non Oui
f) Méningite Non Oui
g) Rage Non Oui
h) Autres ?
La/Le(s) soussigné.e(s) reconnaît(ssent) avoir été informé.e(s) par DBA de l’importance d’accomplir lesdits vaccins et
de l’obligation d’y procéder (obligation inscrite dans les conditions de participations), sauf avis médical contraire 4.
Si certains n’ont pas été accomplis, la/le(s) soussigné.e(s) en prend(nent) l’entière responsabilité et décharge(nt)
irrévocablement l’association DBA de tous inconvénients ou dommages qui pourraient en résulter.
2) prendra une prophylaxie antipaludique chimique (obligatoire pour le Bénin, le
Rwanda et Sénégal)
Non Oui
Choix : Atovaquone/Proguanil (Malarone ®, Malaprotec ®, …), Doxycycline…
3) emporte avec lui/elle les médicaments suivants :
Ne lister que les médicaments que votre enfant prend de manière régulière pour répondre à un état de
santé/une pathologie particulière. Ne pas lister anti-malaria/probiotiques/… communs à tous les jeunes.
Une pharmacie commune sera emportée par nos soins pour chaque groupe.
Dénomination : Utilisé pour l'affection suivante :
Nom et signature des parents, à faire précéder de : lu et certifié conforme, date.
4 Certificat médical à joindre à cette attestationVous pouvez aussi lire
