Ce que nous apprend la jurisprudence information du patient radiologie interventionnelle - Dr Laurence ROCHER, Hopitaux universitaires Paris Sud ...

Ce que nous apprend la jurisprudence
        information du patient
     radiologie interventionnelle

Dr Laurence ROCHER, Hopitaux universitaires Paris Sud,
                     Bicêtre
               Journée DES 6 Février

Spécificités de la radiologie
              interventionnelle
 La transition du rôle de diagnosticien au rôle de
  thérapeute renforce les obligations du radiologue qui
  ne doit pas se concevoir comme un prestataire
  technique du clinicien qui lui adresse le patient ; son
  client est le patient, et non le clinicien
 Le médecin qui intervient est responsable de la totalité
  de son geste, depuis l’indication, l’information et le
  recueil du consentement éclairé, la réalisation, le suivi,
  la gestion des complications ou des effets normaux, et
  l’information des autres praticiens qui participent à la
  prise en charge du patient

CONSULTATION AVANT L'EXAMEN

 étude critique du dossier et de l'indication
 interrogatoire du patient
 son information (± celle des proches) sur la procédure, son
  intérêt, ses risques
 recueil du consentement éclairé (papier ?)
 un délai de réflexion, à chaque fois que possible
 consultation matérialisée par un écrit, une CS, parfois une
  prescription…

À prendre en compte +++

jurisprudence

Radiologie et la jurisprudence en France
• Imagerie médicale : non considérée comme une spécialité à
  risque (chirurgie, urgences)
• 80 millions d’actes
• Utilisation par des radiologues et non radiologues
• Rapport de la SHAM en 2014
  – Erreurs diagnostiques : 107 dossiers : fractures (43 %), urgences
    digestives (22,5%), tumeurs (9%), AVC (7,5%)
  – 202 causes :

202 causes ….

• Pas de prescription d’imagerie (36 cas)
• Mauvaises interprétation d’imagerie (24 cas),
• Organisation (36 cas)
• Absence de recours à un médecin sénior (16 cas)
• Dysfonctionnement du service (15 cas)
• Absence de recoupement/verification des diagnostics, notamment radiologiques (4 cas)
• Delais trop important dans la production des comptes rendus medicaux (4 cas)
• Difficultés dans l’accès au dossier patient ou aux résultats des examens complémentaires
  (4 cas)
• Indisponibilité du médecin de garde ou d’astreinte (2 cas)
• Equipe sous dimensionnée (1 cas)
• Protocoles non à jour (1 cas)

1984. 15 ans paraplégie suite aortographie
 (artériographie médullaire), patient mineur
• Discussion sur le devoir d’information (médecin
  « prescripteur » ou médecin radiologue)
• Cour de cassation : le devoir d’information pèse
  sur les deux
• La preuve de cette information peut être faite par
  tous les moyens Clinicien         Radiologue

                              patient

1997. Cours d’appel de Rennes.
Amputation de jambe suite à une angiographie
   • “le radiologue doit répondre du dommage subi
     par la patiente pour manquement au devoir
     d’information (hémorragie)”
   • Enchaînement de complications ayant conduit à
     l’amputation

                              patient   radiologue

2004 cour d’appel de Douai, AVC après une
              artériographie

  • “infirmière de radiologie” a commencé à expliquer la
    procédure
  • Refus du patient d’en savoir davantage : les
    renseignements l’effraient”
  • Pas de responsabilité de défaut d’information retenue
  • Pas de sanction disciplinaire (mais procédure..)
                                              Radiologue

                                                     Manipulateur
                                    Patient

2009, Conseil d’état, entorse suite à une chute
• Urgentiste : entorse au vu des radiographies, quitte
  l’etablissement
• 1 mois plus tard douleurs peristantes : fracture du calcanéum
  avec déplacement secondaire
• Demande du dossier medical : CR des radios le lendemain:
  “remaniements du calcaneum, justifiant la prescription d’une
  nouvelle radiographie”
• Pas de communication de ce CR à la patiente, pas d’alerte…

                                   Patient       clinicien   radiologue

2013, cour de cassation Bordeaux, décès d’une patiente suite au mauvais
                       positionnement d’un catheter veineux
• Anesthésiste : pose d’un KT sous clavier
• Radiologue (Dr Y) : mauvais positionnement du KT,
  épanchement pleural.
• “A commis une faute caractérisée de ne pas s’être assurée que le
  médecin anesthésiste avait été informée de son mauvais
  positionnement”.
• Ils se devaient mutuellement assistance et devaient se tenir
  mutuellement informés
• Dr Y ne s’était pas suffisememnt informé(e) de l’état de santé de
  la patiente
                                                      patient   Radiologue

2016, infection à la suite d’une arthrographie
          (arthroscanner en 2007)

 • Defaut d’information ?
 • “arthrite septique contitue un risque exceptionnel, et non
   un risque fréquent ou grave normalement prévisible”
 • Cour d’appel : “Le praticicen n’avait pas l’obligation d’en
   informer le patient”
 • Cassation : SI !

                                               patient   Radiologue

POURQUOI ?
le patient est retourné au centre de radiologie le 29 février 2007, c’est-à-dire 6 jours
après l’acte médical litigieux, pour se plaindre de douleurs, - le docteur X... était absent,
et un autre médecin du centre a assuré le suivi, sans poser le diagnostic d’arthrite
septique, parlant « d’algodystrophie », - le médecin traitant de M. Y..., consulté dès le 2
mars, et à trois reprises, n’évoquera pas le diagnostic d’arthrite septique, et adressera
l’intéressé le 12 mars à l’hôpital, - le tableau clinique d’arthrite septique s’est complété
en quelques jours, conduisant à l’hospitalisation en urgence le 12 mars, date à laquelle
a été porté le diagnostic d’arthrite septique, avec mise en place du traitement, - il existe
un retard au diagnostic de plusieurs jours ; que ces éléments ne permettent d’établir ni
que le retard de diagnostic soit fautif (aucun élément n’indique à quel moment le tableau
clinique était suffisant pour permettre de poser le diagnostic d’arthrite septique avant le
12 mars 2007), ni qu’il soit imputable au docteur X..., ni enfin qu’il soit en lien avec une
perte de chance de ne subir qu’un préjudice minoré ; qu’en conséquence, le moyen tiré
du défaut de retard de diagnostic, est inopérant ; qu’en l’absence de démonstration de
la faute du docteur X..., en lien avec le préjudice dont il est demandé réparation, la
responsabilité du médecin ne peut pas être engagée ; que le premier juge sera infirmé ;
Sur le défaut d’information : que M. Y... reproche au médecin, un « défaut manifeste
d’information sur le risque infectieux (article L. 1111-2 du code de la santé publique) » ;
que selon ce texte de loi, toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé
; que cette information porte sur les différentes investigations

2017.Hémiplégie après artériographie carotidienne
     « elle a assigné en responsabilité et
     indemnisation les praticiens et l’Office
     national d’indemnisation des accidents
     médicaux, des affections iatrogènes et
     des infections nosocomiales (l’ONIAM),
     en invoquant, d’une part, un défaut
     d’information préalable sur le risque
     d’hémiplégie lié à la pratique d’une
     artériographie ».
                                                patient   Radiologue

2010, trauma cranien en parapente
• 1er scanner cérébral “local”: pas d’anomalie, sortie
• Céphalées, vomissements, scanner “local”, hématome fronto
  pariétal bilatéral, téléexpertise demandée au CHU
• “pas de place dispo, intervention de drainage peut être
  différée, d’autant plus qu’il ya prise d’aspirine”
• Lendemain, aggravation, même avis
                                                      Radiologue
• Coma, décès

                                               Clinicien     Clinicien

• En fait : sur deuxième scanner : engagement temporal
• CHU : invoque doute sur reception des deux planches par service
  de neuro-chir, qualité des images ?
• Mais les médecins qui ont recu n’ont pas émis de reserve sur leur
  caractère complet ou leur qualité.
• La responsabilité pèse ici sur l’établissement “expert”
• “en télé expertise, la clinique ne doit jamais être negligée, de sorte
  que des clichés ne sauraient être interprétés sans prise en compte
  de l’examen et des constats réalisés par les médecins presents au
  coté du patient”.

Cour d’appel mars 2018 (faits 2010) : TTT par
embolisation d’anévrysmes de l’arcade duodénale
  • (5h de scopie) en CHU: plaie du dos :
    radiodermite
  • Ce qui a été analysé
    – Information du patient
    – Préparation de l’intervention
    – Contrôle du matériel

Cours d’appel Lyon, juin 2017 (faits 2010)
Arthrite septique de hanche chez une femme de 33 ans
(soins dentaires à la même période), danseuse.
   – Accusation de la patiente
      • Pas de masque
      • Toux pendant l’examen ?
   – Mais pas de port de masque requis dans les reco officielles mais fait
     partie “des pratiques de bon usage “
   – “le port d'un masque fait partie des mesures d'hygiène de base,
     constituant la pierre angulaire de toute prévention de la transmission
     croisée de personne à personne, qui sont à appliquer pour toute situation
     de soins et par tout professionnel »

Cours d’appel Paris septembre 2018 (faits 2009) : infection après un arthro scanner du genou

    « le médecin s'est présenté en costume de ville, sans protection et à mains nues
    et qu'il a procédé au nettoyage de son genou droit sur 2 ou 3 cm de diamètre avec
    un coton ou une petite compresse imbibée pris entre deux doigts, l'injection se
    faisant dans les suites immédiates » alors que le docteur C. soutient qu'il utilise
    toujours des gants stériles, un drap à usage unique et qu'après un large
    badigeonnage avec de la Bétadine par le manipulateur, il effectue une deuxième
    désinfection avec de la Bétadine jaune et enfin, après réalisation de la ponction,
    un essuyage du point de ponction avec une compresse imprégnée de Bétadine,
    sans pose de pansement.
    La cour ne dispose pas d'éléments lui permettant de confirmer l'une des versions
    et en conséquence d'en infirmer l'autre. Toutefois, elle relève que les déclarations
    de M. J. perdent de leur crédibilité lorsqu'il affirme que le docteur S.,
    rhumatologue lui ayant fait des infiltrations, était équipé de masque, de gants et
    d'un calot alors que dans un écrit intitulé 'certificat' en date du 27 novembre
    2013, ce dernier a déclaré qu'il n'utilisait aucune de ces protections.

   Mais force est de constater que les parties s'accordent pour dire que le genou n'a été
   badigeonné à la Bétadine qu'à une seule reprise, par le docteur C. juste avant la
   réalisation de la ponction, qu'aucun badigeonnage bétadiné n'a donc été fait par le
   manipulateur avant l'intervention du radiologue alors que celui ci a déclaré à l'expert
   judiciaire qu'un large badigeonnage à la Bétadine faisait partie de son protocole personnel.

Infiltration épidurale pour sciatique bilatérale
          patiente drépanocytaire, ACO
   • 21 juin : infiltration suivie de céphalées
   • 1er juillet : paresthésie bras droit , urgences :
     « syndrome post PL »
   • 2 juillet IRM cérébrale : hématome
   • 3 juillet arteériographie : thrombose veineuse
     corticale
   • 12 juillet réanimation
   • 24 juillet : sortie hôpital
   • Gêne séquellaire hémicorps droit

• Plainte : défaut d’information , retard au diagnostic

   défaut d’information:
   Document reçu : « vous allez recevoir une infiltration
    intra articulaire de dérives cortisoniques »
   Pas mention de risque de toucher la dure mère
   « préjudice moral d’impréparation » pour les céphalées
   La thrombophlébite n’est pas une complication
    reconnue de l’infiltration épidurale
        • Discussion sur le lien de causalité +++++
        • Finalement, 3000 € pour préjudice moral
          d’impréparation….. Déboutée des autres charges

Infiltration foraminale, apparition d’un diabète

    qu'après avoir considéré que Monsieur X... n'avait pas été informé du risque exceptionnel de
    contracter un diabète, risque connu du Docteur MARTIN Y..., la cour d'appel a néanmoins
    débouté Monsieur X... de sa demande en réparation du préjudice qu'il avait subi, en estimant que
    le refus du traitement était peu probable, si bien qu'il n'était pas démontrée la preuve d'une
    perte de chance sérieuse de ne pas subir un diabète (arrêt attaqué, p. 4)

Thématique annonce/interprétation
• Décembre 2010: femme 42 ans enceinte de 17 semaines : fibrome (à l’écho)
• Mars 2011: douleur abdominale, IRM , 2 CR “concluant à l'évocation d'un processus extensif
  tumoral cancéreux de l'ovaire gauche, à type de cystadénocarcinome ; qu'en raison notamment des
  doutes exprimés par son époux et elle-même sur la fiabilité des résultats de l'IRM, la présence de
  l'ovaire droit sans anomalie étant mentionnée dans l'un des comptes-rendus alors que l'autre compte-
  rendu mentionnait une absence d'identification de cet ovaire droit »

• RCP : « d'effectuer une laparatomie exploratrice avec césarienne et une exérèse de la masse kystique
  avec examen extemporané et une prise en charge ultérieure à fonder par le compte-rendu anatomo-
  pathologique définitif »
• Finalement autre centre : césarienne (prematurité), masse : fibrome.
• Douleur abdominale : colique néphrétique

 Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que le centre hospitalier universitaire de XXXdoit être condamné
 à verser à Mme X somme de 3 000 euros en réparation du préjudice subi du fait de l'absence de consentement de
 cette dernière à l'examen d'IRM et du préjudice résultant de l'absence de soins appropriés de la compression
 rénale et des coliques néphrétiques dont elle souffrait ;

Hémorragie de la délivrance après pré
           éclampsie, CIVD

• Décision d’embolisation : panne de scopie
• Chirurgie : échec de ligatures / hysterectomie
• Jugrisprudence : responsabilité de l’établissement
  engagée, sans faute
• Ici : faute d’organisation de service « le service
  devrait disposer d’une deuxieme appareil

Cassation 2018, faits 2010
 radiologue M.Z. arthroscanner épaule de M.Y.
suivi d’infection , dans les locaux d’une société
   d'exercice libéral d’Imagerie, elle même
   rattachée à une clinique avec convention
             quel assureur paye ????
« la clinique qui impose ce mode de fonctionnement à la S.A.R.L. »

« il y a lieu de condamner in solidum la Clinique X... et la SHAM à payer à Monsieur Y... la
somme de 8829,22 € en réparation du préjudice corporel, non soumis au recours de
l'organisme sociale, après déduction de l'indemnité précitée de 1800 € » ;

Rapports

• Retenu origine nosocomiale de l’infection
• Écarté la responsabilité du praticien en l’absence
  de faute
• Dit que la clinique était responsable du préjudice

SHAM

Conseils au vu de la jurisprudence
•   INFORMATION +++
•   DESINFECTION VISIBLE avec procédure systématique
•   MASQUE
•   GANTS
•   CHAMP STERILE

nomenclature des préjudices
• Préjudices patrimoniaux avant consolidation
  –   Dépenses de santé avant consolidation
  –   Pertes de gains professionnels avant consolidation
  –   Assistance temporaire par tierce personne
  –   Frais divers (frais expertise, transport, frais de garde
      d’enfants..)
• Préjudices patrimoniaux apres consolidation
  – Idem
  – Frais de logement/véhicule adapté
  – Incidence professionnelle économique (perte de chance
    professionnelle)
  – Préjudice scolaire, universataire ou de formation

• Préjudices extrapatrimoniaux temporaires
   – Déficit focntionnel temporaire (invalidité, perte qualité de
     vie, joies usuelles…)
   – Souffrances endurées (physiques et psychiques)
   – Préjudice esthétique
   – Préjudice d’affection
   – Préjudice d’angoisse de mort imminente
• Préjudices extrapatrimoniaux permanents
   –   Idem
   –   Préjudice d’agrément (sport loisirs)
   –   Incidence professionnelle extra patrimoniale
   –   Préjudice sexuel (morphologie/acte sexuel/procréation)
   –   Préjudice d’établissement (fonder une famille..)
   –   Préjudices permanents exceptionnels

Quels montants ?
      Exemple du patient pilote de ligne
          infections nosocomiale
               en appel, Paris
•   Déficit fonctionnel temporaire : 1128 €
•   Souffrances endurées :4500 €
•   Perte de gains pro actuels : 22304 €
•   Soins 10554 a la CPAM €

Infections nosocomiales
• Responsables sauf si “cause etrangère”

Pyramide de Frank E. Bird Jr, 1969
                                                      Insurance Company North America
                                                                  1,8 millions de sinistres
- La probabilité de survenue d’accidents graves                           297 entreprises,
augmente proportionnellement au nombre                             21 secteurs industriels
d’incidents et de dysfonctionnement dans l’entreprise
- La proportion et la nature des causes des accidents
graves ne diffèrent pas statistiquement de celles des
incidents mineurs :                                   Accidents
                                                  corporels sévères
ceux ci-étant 600 fois plus nombreux, il faut          (n= 1)
les dépister et les étudier pour les prévenir et
ainsi limiter les risques et coûts               Accidents corporels
                                                      modérés
de l’ensemble des dysfonctionnements,
                                                       (n=10)
notamment des accidents graves.
                                             Dommages matériels sévères
                                                     (n=30)

                                           Dommages matériels mineurs et
                                             dysfonctionnements graves
                                                       (n=200)

                                           Incidents et dysfonctionnements
                                                  sans conséquence
                                                        (n=600)

Théorie du Gruyère de James Reason

        Plus un système comporte de défauts,
             plus la probabilité augmente
 que des défauts finissent un jour par « s’aligner » ;
  le risque se réalise alors et induit la catastrophe
                      (BMJ 2000)

Causes des « gags d’information/alerte»
 •   Demande mal remplie, sans médecin joignable

 •   Différents services de radiologies

 •   Organisations des demandes en urgences
     (informatique/fax/feuille/téléphone)

 •   Changements de service des patients

 •   Changements d’équipe radiologique (prise de la garde), pas
     d’habitude de « trans »

 •   Patient externe non vu par le radiologue

 •   Examen demandé par un médecin pour un autre…

 •   Compte rendu modifié non récupéré

 •   Examen non récupéré

 •   Examen non interprété

 •   Le patient ne se rend pas à la consultation

Les examens non interprétés ou non validés

              •   Traçabilité des CR non faits ?

Pourquoi ?
•   On ne sait pas , on va demander….
•   On écrit : avis Dr X, qui est en vacances
•   La pochette se perd
•   Changement d’équipe…..
•   Fin de vacation

Lorsqu’une complication survient, que faire vis-à-
             vis du malade et de la famille ?
 Rester professionnel : l’intérêt du patient doit (encore et toujours) primer
 Ne pas s’isoler, ni improviser en catastrophe
   surtout ne pas mentir ni trop en dire, trop vite (info progressive)
 Idéalement, il faut s’y préparer en équipe… (manuel HAS)

Conclusions
« Tant qu’un médecin n’a pas officiellement pris le relai
 du radiologue, celui-ci reste totalement responsable de
 ce qu’il peut advenir de sa patiente »
Le dialogue, l’information organisée des patients sont les
 meilleures preventions des risques judiciaires