DOSSIER D'INSCRIPTION SERVICE ENFANCE-JEUNESSE
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DOSSIER D’INSCRIPTION
SERVICE ENFANCE-JEUNESSE
Nous vous rappelons que toute modification de situation (familiale, emploi, adresse, téléphone, mail…)
doit nous être indiquée le plus rapidement possible.
Liste des documents à fournir pour valider le dossier d’inscription :
- Fiche d’inscription (Annexe 1),
- Fiche sanitaire de liaison (Annexe 2),
- Récépissé du règlement intérieur complété et signé (document à découper dans
le règlement intérieur),
- Notification ATL de la CAF pour les bénéficiaires,
- Numéro d'allocataire C.A.F,
- 1 photo,
- Attestation d’assurance en responsabilité civile extrascolaire, à jour (l’attestation
de la MAE est valable uniquement si vous avez opté pour la formule supérieure
FSUP).
- Copie de la taxe d’habitation,
- Attestation, la carte d'adhérent ou le contrat de la complémentaire santé,
- Procuration individuelle, le cas échéant (Annexe 3),
- Test P.A.N. (Préalable aux Activités Nautiques) pour les enfants à partir du CE2,
- Autorisation de sortie de territoire à mettre en place pour 1 an
(https://www.service-public.fr/simulateur/calcul/15646), n’oubliez pas
d’accompagner cette autorisation des copies de votre carte nationale d’identité et
de celle de votre/vos enfants.
Fiches de réservation
Annexe 4 : Ouverture ALSH entre septembre 2022 et août 2023
Annexe 5: Inscription de mon enfant à l’année à la cantine scolaire et à l’accueil périscolaire
Annexe 6: Inscription de mon enfant au mois à la cantine scolaire et à l’accueil périscolaire
Annexe 7 : Inscription de mon enfant à l’année ou au trimestre à l’ALSH des mercredis scolaires
Approuvé en Conseil Municipal le 08/06/2022
Approuvé en Conseil Municipal le 08/06/2022
ANNEXE 1 : FICHE D’INSCRIPTION AUX SERVICES N° Allocataire CAF :………………Adresse Mail :………..………@……..………….
Merci de retourner impérativement un dossier par enfant (1) : cocher la case correspondante - (2) : rayer les mentions inutiles
ENFANT : NOM.....................................PRENOM.............................................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE....................................................................... AUTORISATION PARENTALE
er ème
Sexe 1 2 Je, soussigné(e) NOM.....................................PRENOM..........................................
Etablissement scolaire.…………………………………………Classe …………..
Père, mère ou tuteur (rayer les mentions inutiles), déclare inscrire mon enfant aux
SITUATION FAMILIALE : (2) célibataire – vie maritale – marié(e) – veuf(ve) – services péri et extrascolaires d’AHETZE et l’autorise à pratiquer l’ensemble des
séparé(e) – divorcé(e) activités proposées, à l’exception de …………………………………………………….
Pour les couples séparés, divorcés : garde de l’enfant attribuée : Baignade (1) autorisée non autorisée nageur non nageur
Alternée – au père – à la mère – aux grands-parents – au tuteur
Test PAN (Préalable Activités Nautiques)
Compléter impérativement le tableau, ci-dessous, quelque soit la situation familiale J’autorise les responsables des services (cocher) :
REPRESENTANT LEGAL CONJOINT
Nom
éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions
Prénom médicales.
Adresse J’autorise l’Accueil des services (cocher) :
Téléphone domicile A photographier mon enfant dans le cadre des activités développées à l’ALSH,
Téléphone travail A enregistrer la participation de mon enfant dans un film, un vidéogramme ou un
Portable DVD, CD-ROM,
A reproduire, représenter, publier, diffuser, enregistrer ou exploiter librement les
Profession images ainsi réalisées, dans le cadre de ses activités habituelles de diffusion
Nom employeur audiovisuelles ou éditoriales.
Adresse employeur J’autorise l’Accueil des services à maquiller mon enfant en fonction des projets
d’animation (allergies).
Nombre d’enfants à
charge Je déclare (cocher) :
En cas d’urgence, première personne à avertir : numéroter par priorité
Père…… Mère….. Autre Personne….. - après :
Nom-prénom 1- La commune d’Ahetze ne pourra être tenue responsable de toute modification
N° tél domicile N° tél travail N° portable ou annulation des programmes, rendues nécessaires par les circonstances.
autre personne
2- Compte-tenu de la responsabilité de l’équipe d’animation relative à la sécurité
des usagers et à son rôle éducatif, la Direction pourra prendre toutes mesures
qu’elle jugera nécessaire, à l’encontre d’un enfant dont le comportement mettrait
en danger autrui ou porterait atteinte à la moralité et aux règles élémentaires de
politesse et de respect.
Nom et Prénom du médecin Fait à …………………… le …………………….….
traitant :………………………………………………………...………………………..
Commune :………………………………….. :……………………………………..
Signature du représentant légal
Approuvé en Conseil Municipal le 08/06/2022Approuvé en Conseil Municipal le 08/06/2022
Approuvé en Conseil Municipal le 08/06/2022
Approuvé en Conseil Municipal le 08/06/2022
ANNEXE 3 : PROCURATION INDIVIDUELLE (« TIERS MAJEUR » PRESENTATION D’UNE PIECE D’IDENTITE EN
COURS DE VALIDITE)
Je, soussigné(e) NOM........................................... PRENOM......................................................
Père, mère ou tuteur (rayer les mentions inutiles),
AUTORISE
Civilité
Nom
Prénom
Lien de parenté
Téléphone domicile
Téléphone travail
Portable
Signature de la
personne autorisée
A VENIR CHERCHER MON ENFANT
Nom :……………………………………………Prénom :…………………………………………Né(e) le :……………………………………………
Et ce lorsque cela sera nécessaire.
Fait à…………………, le…………………………. Signature :
Approuvé en Conseil Municipal le 08/06/2022Approuvé en Conseil Municipal le 08/06/2022
ANNEXE 4 : OUVERTURE ALSH
ENTRE SEPTEMBRE 2022 ET AOÛT 2023
PERIODE DE VACANCES DATE D’OUVERTURE DATE DE FERMETURE
Toussaint Lundi 24 Octobre 2022 Vendredi 28 Octobre 2022
Hiver Lundi 06 Février 2023 Vendredi 17 Février 2023
Printemps Mardi 11 Avril 2023 Vendredi 21 Avril 2023
Eté Lundi 10 Juillet 2023 Vendredi 18 Août 2023
Approuvé en Conseil Municipal le 08/06/2022Approuvé en Conseil Municipal le 08/06/2022
ANNEXE 5 : INSCRIPTION DE MON ENFANT A LA RESTAURATION SCOLAIRE DE
L’ECOLE D’AHETZE ET A L’ACCUEIL PERISCOLAIRE
Merci de retourner impérativement une fiche par enfant
Nom :…………………………………………..Prénom :…………………………
Classe :………………………………………...
Je souhaite inscrire mon enfant à la restauration scolaire :
tous les jours de toute l’année scolaire,
certains jours fixes de toute l’année scolaire (préciser) :
Lundi, Mardi,
Jeudi, Vendredi.
Je m’engage à transmettre auprès de la direction chaque 15 du mois le tableau d’inscription (annexe 6),
de mon enfant à la cantine.
Je souhaite inscrire mon enfant à l’accueil périscolaire :
tous les MATINS de toute l’année scolaire,
tous les APRES-MIDI de toute l’année scolaire, à partir de 16h30,
certains jours fixes de toute l’année scolaire (préciser) :
Lundi MATIN APRES-MIDI
Mardi MATIN APRES-MIDI
Jeudi MATIN APRES-MIDI
Vendredi MATIN APRES-MIDI
Je m’engage à transmettre auprès de la direction chaque 15 du mois le tableau d’inscription (annexe 6),
de mon enfant à l’Accueil Périscolaire.
TOUTE ABSENCE DE L’ENFANT DOIT ETRE IMPERATIVEMENT SIGNALEE AUPRES DE LA
DIRECTION DU SERVICE AU PLUS TARD LA VEILLE AVANT 11H30 : AU
06 47 90 54 31 OU PAR MAIL A ALSH@AHETZE.FR.
TOUTE INSCRIPTION NON DENONCEE DANS LE DELAI IMPARTI SERA FACTUREE.
Date : Signature :
Approuvé en Conseil Municipal le 08/06/2022ANNEXE 6 : TABLEAU DE RESERVATION MENSUELLE
POUR LA RESTAURATION SCOLAIRE ET L’ACCUEIL PERISCOLAIRE
MOIS DE…………………
TOUTE ABSENCE DE L’ENFANT DOIT ETRE IMPERATIVEMENT SIGNALEE AUPRES DE LA DIRECTION DU SERVICE
AU PLUS TARD LA VEILLE AVANT 11H30 OU AU 06 47 90 54 31. TOUTE INSCRIPTION NON DENONCEE DANS LE
DELAI IMPARTI SERA FACTUREE.
Merci de retourner impérativement une fiche par enfant
Monsieur, Madame (nom-prénom)………………………………certifie inscrire (nom-prénom
de l’enfant)…………………………., en classe de……………………….. à l’Accueil
périscolaire et à la Cantine comme suit :
JOURS ACCUEIL PERISCOLAIRE CANTINE
Matin Soir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Dépôt du tableau le …………… Signature responsable légal
Par………………………………
Approuvé en Conseil Municipal le 08/06/2022ANNEXE 7 : INSCRIPTION DE MON ENFANT A L’ACCUEIL
PERISCOLAIRE DU MERCREDI
Merci de retourner impérativement une fiche par enfant et de contacter le service pour
l’obtention des tableaux des périodes de Janvier à Juillet 2023.
Nom :…………………………………………..Prénom :…………………………................
Classe :………………………………………..
Je souhaite inscrire mon enfant à l’Accueil périscolaire du Mercredi :
tous les mercredis de toute l’année scolaire :
Journée Matin Après-midi
Avec repas
Je m’engage à transmettre auprès de la responsable chaque 15 du mois le tableau d’inscription qui
suit, de mon enfant à l’Accueil de Loisirs Sans Hébergement pour le mois suivant.
Date : Signature :
TABLEAU DE SEPTEMBRE / DECEMBRE 2022
Monsieur, Madame (nom-prénom)…………………………………….certifie inscrire (nom-prénom de l’enfant)
…………………………., en classe de……………………….. à l’Accueil de Loisirs Sans Hébergement
comme suit :
DATES JOURNEE MATIN APRES-MIDI CANTINE
(oui/non)
07/09
14/09
21/09
28/09
5/10
12/10
19/10
09/11
16/11
23/11
30/11
07/12
14/12
Dépôt du tableau le ………….
Par……………………………
Signature responsable légal
LA DIRECTION VOUS FERA SUIVRE SUR DEMANDE LE TABLEAU POUR LES PROCHAINS
TRIMESTRES
A RENDRE SOUS QUINZAINE
Approuvé en Conseil Municipal le 08/06/2022Vous pouvez aussi lire
