DOSSIER INDIVIDUEL DE RENSEIGNEMENTS 2019/2020

NOM DE L’ENFANT :

                                   PRÉNOM DE L’ENFANT :

Direction de l’éducation, des sports, de la culture et de l’animation
Service Vie Scolaire
BP 100 – 73302 SAINT-JEAN-DE-MAURIENNE CEDEX
Tél. : 04-79-64-48-21
Fax : 04-79-64-47-71
Mail. : viescolaire@saintjeandemaurienne.fr

         DOSSIER INDIVIDUEL DE RENSEIGNEMENTS
                       2019/2020
                   PREMIÈRE DEMANDE
1/ Merci de bien vouloir fournir les pièces suivantes :
    - Pièce d’identité de l’un des parents ;
    - Copie du livret de famille ou acte de naissance de l’enfant ;
    - Justificatif de domicile de moins de 3 mois (pour les familles séparées, fournir le justificatif
      précisant le domicile de l’enfant).
En cas d’hébergement, la carte d’identité, une attestation sur l’honneur ainsi qu’un justificatif de domicile
de l’hébergeant seront obligatoires.
    - Jugement précisant les modalités de garde, le cas échéant ;
    - Carnet de santé de l’enfant ;
    - Certificat de radiation si l’enfant était scolarisé auparavant.

2/ Si l’enfant est inscrit au restaurant scolaire et/ou en accueil périscolaire pour 2019/2020 :
    - Attestation de Quotient Familial CAF du mois précédent (pour les non-CAF : apporter au C.C.A.S.
       les justificatifs des ressources des 3 derniers mois, la copie du 13ème mois, des primes, les justificatifs
       de versements de pension alimentaire ou de non-imposition de l’année précédente) à remettre
       impérativement à la rentrée scolaire.
    - Attestation d’assurance en responsabilité civile 2019/2020 mentionnant le nom de l’enfant. Ce
       document sera à remettre impérativement à la rentrée scolaire au service Vie scolaire.

            RAPPEL : L’ENFANT NE SERA PAS CONSIDÉRÉ COMME INSCRIT DANS LES DIFFÉRENTES
            STRUCTURES (restauration scolaire et/ou accueils périscolaires) SI LE DOSSIER N’EST PAS
            RETOURNÉ AU SERVICE OU EST INCOMPLET.

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NOM : ……………………………………………………… PRÉNOM : ……………….........................................

   PARENTS :
                                                                     PÈRE                                      MÈRE                       TUTEUR OU RESPONSABLE LÉGAL

   NOM – PRÉNOM

   SITUATION FAMILIALE
   Marié(e), divorcé(e), célibataire,
   vie maritale, veuf, veuve

   ADRESSE

   TÉLÉPHONE DOMICILE

   TÉLÉPHONE PORTABLE

   TÉLEPHONE PROFESSIONNEL

   PROFESSION
                                                                                                                           N° ALLOCATAIRE CAF :
   Cas particulier de garde alternée : PRÉCISER LES MODALITÉS DE GARDE
                                       JOINDRE LA COPIE DU JUGEMENT

   ADRESSES MAIL [nécessaires pour l’accès à l’espace famille et confirmation de vos réservations]
   ……………………………………………………………………………………………………………………
   ……………………………………………………………………………………………………………………

   ENFANTS :
DATE DE NAISSANCE :……………………………………………………………                                                                                 SEXE :                  GARÇON                           FILLE

COMMUNE DE NAISSANCE :……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ADRESSE :…………………………………………………………………………...................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

ÉCOLE EN 2019/2020 :                           Maternelle A. Briand                         Maternelle des Chaudannes                                  Maternelle des Clapeys

                                               Élémentaire A. Briand                        Élémentaire des Chaudannes                                 Élémentaire des Clapeys

CLASSE EN 2019/2020 :                          PS                  MS                     GS

                                               CP                  CE1                    CE2                    CM1                         CM2                         CLIS

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En 2019/2020, votre enfant sera-t-il inscrit aux activités suivantes ? (cocher la case correspondante)

                    Accueil matin          Accueil midi                                 Accueil périscolaire du soir
INSCRIPTIONS                                                   Restaurant scolaire
                  (de 7h30 à 8h30)     (de 11h30 à 12h15)                               (séance de 16h30 à 18h15)

                      Oui                    Oui
                        Trimestre            Trimestre            Oui                      Oui
                        Séance               Séance               Non                      Non
                      Non                    Non

                  Pour l’accueil du matin et du midi, le choix entre « Trimestre » ou « Séance » est un mode de
                  facturation et d’inscription à l’activité, les réservations se faisant indépendamment.
                  Les tarifs sont à votre disposition au secrétariat de la Vie scolaire et sur l’espace famille.
                  Les réservations concernant les activités périscolaires et de restauration scolaire se font par
                  le biais de l’espace famille (internet).
                  Les règlements intérieurs des différentes activités sont à votre disposition au secrétariat de
                  la Vie scolaire et sur l’espace famille.

Sortie de l’accueil périscolaire du soir :

Je, soussigné(e)……………………………………………………………………………………………………………., responsable légal de
l’enfant……………………………………………..…………………………………………………., déclare, pour l’accueil périscolaire du
soir :

    que mon enfant peut rentrer seul à la fin du temps d’accueil à 18h15.

    que mon enfant NE PEUT PAS RENTRER SEUL et désigne, autre que moi-même, les personnes suivantes pour
le prendre en charge :

          NOM – PRÉNOM                             LIEN AVEC L’ENFANT                        TÉLÉPHONE

PHOTOS
Dans le cadre des activités scolaires, périscolaires et du restaurant scolaire, votre enfant pourra être pris en
photo. Ces photos seront ensuite utilisées sur différents supports au sein de ces structures mais également en
dehors pour illustrer les actions réalisées au cours de l’année scolaire, notamment dans la presse locale, le
bulletin municipal, sur des panneaux d’information ou supports d’information numériques ou papier de la Ville
(site internet, compte Facebook, bilan d’activités…).

Je, soussigné(e)………………………………………………………..                    DATE ET SIGNATURE :
…………………………………………………………………………………,
Responsable légal de l’enfant……………………………………
…………………………………………………………………………………,
    Autorise l’utilisation de ces photos.
    N’autorise pas l’utilisation de ces photos.

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NOM : ……………………………………………………… PRÉNOM : ……………….........................................

                                       LA SANTÉ DE VOTRE ENFANT
                   (CETTE FICHE SERA TRANSMISE AU SERVICE DE SECOURS EN CAS DE PROBLÈME)

PERSONNES À CONTACTER D’URGENCE

 1. ………………………………………………………………………………………………………………                      Tél. : ………………………………………………………………….
 2. ………………………………………………………………………………………………………………                      Tél. : ………………………………………………………………….
 3. ………………………………………………………………………………………………………………                      Tél. : ………………………………………………………………….
 MÉDECIN TRAITANT :…………………………………………………………………………………                  Tél. : ………………………………………………………………….

 GROUPE SANGUIN :

   ALLERGIES       MÉDICAMENTEUSES          ALIMENTAIRES             RESPIRATOIRES              AUTRES

    OUI/NON
Préciser la cause de l’allergie et la conduite à tenir :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   HABITUDES
                    REPAS CLASSIQUE       REPAS SANS VIANDE                 PAI              INTOLÉRANCES
  ALIMENTAIRES

 COCHER LA CASE

  APPAREILLAGE         LUNETTES               AUDITION                 DENTAIRE                 AUTRES

    OUI/NON

    VACCINS OBLIGATOIRES*       OUI   NON   DATE DERNIERS RAPPELS    VACCINS RECOMMANDÉS                DATE

DIPHTÉRIE                                                           HÉPATITE B
TÉTANOS                                                             R.O.R
POLIOMYÉLITE OU DT POLIO OU
                                                                    COQUELUCHE
TÉTRACOQ

                                                                    BCG

  * Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.

Entourez les maladies que l’enfant a déjà eues :
angine – coqueluche – oreillons – otite – rougeole – rubéole – scarlatine – varicelle
Indiquez ci-après les difficultés éventuelles de santé (maladie particulière, crises convulsives…) :
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