Dr Rémi Boulay Pédiatre à St-Hyacinthe au CSSSRY - Le sommet à votre portée
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Dr Rémi Boulay Pédiatre à St-Hyacinthe au CSSSRY
Merck (2014-2016)
◦ Honoraires de présentateur
Réviser les critères diagnostiques de l’asthme
pédiatrique
Identifier les principales pathologies pouvant
ressembler à l’asthme et/ou y contribuer
Recommander le traitement optimal aigu et
en entretien
Établir un plan d’action
Vous voyez un enfant dont les parents consultent
au SRV pour la troisième fois depuis deux
semaines…
RC: Toux depuis un mois
Constat des parents:
◦ Hydrasens seul ne fonctionne pas!
◦ Multiples produits en vente libre tentés sans succès…
Est-ce que mon enfant fait de l’asthme docteur?
Maladie chronique la plus fréquente en
pédiatrie
◦ 11-16% des enfants canadiens
Dell et al. Chronic Dis Can 2009; 29(2):49-55
Principale cause d’hospitalisation en pédiatrie
◦ Étude Albertaine récente
◦ 10% des consultations à l’urgence se terminent en
hospitalisation
◦ 1: 25000 visites à l’urgence décède (Alberta)
Rosychuk et al. Pediatr Pulmonol 2010; 45(10):985-92
Inflammation des parois bronchiques
Enfant génétiquement prédisposé
Facteurs déclenchant
◦ Infection virale
◦ Allergènes
◦ Irritants respiratoires
◦ Froid, exercice, stress
◦ Aspirine/AINS
Maladie bronchique caractérisée par:
Symptômes persistants et paroxystiques
(Dyspnée, serrement de poitrine, wheezing, expectorations, toux)
Obstruction bronchique variable mais réversible
Hyperréactivité bronchique à une variété de stimuli
(Inflammation chronique: obstructive, récurrente, réversible)
HMA:
◦ Toux nocturne persistante entre les IVRS
◦ Histoire familiale d’atopie +
◦ 3e épisode de toux prolongée en six mois
◦ Sibilants à l’E/P Saturation: 98% AA
◦ Croissance normal
DX: Asthme infantile présumé
Docteur, êtes-vous sûr que c’est de l’asthme?
Wheezing précoce transitoire
◦ Disparaît entre 3-5 ans
◦ Moins d’atopie personnelle et familiale
◦ Plus souvent: mère fumeuse, garderie+, fratrie+
Wheezing précoce persistant
◦ Débute avant 3 ans et persiste à l’âge scolaire
◦ Plus d’atopie personnelle et familiale
Asthme tardif
◦ Résolution moins probable
◦ Atopie ++, IgE souvent ↑, Garderie-, fratrie-
Enfant de
Becker, A. et al. CMAJ 2005;173:S3-11S
Paediatr Child Health October 2015
Paediatr Child Health Oct 2015
Paediatr Child Health Oct 2015
Enfant de >6 ans
◦ Anamnèse
Symptômes chroniques à l’effort
Toux nocturne chronique
◦ Tests pouvant confirmer le diagnostic
Spirométrie
Mesure DEP
Provocation à la métacholine
Un diagnostic précis peu généralement être
établiÉpreuve fonctionnelle respiratoire permettant de confirmer un
diagnostic d’asthme
Augmentation du volume expiré maximal seconde (VEMS) de :
≥ 12-15% après l’inhalation d’un ß2-agoniste courte action
Ou
≥ 20% après prise de corticostéroïdes ou de façon spontanéeÉpreuve fonctionnelle respiratoire permettant de confirmer un
diagnostic d’asthme
≥ 20 % après l’inhalation d’un ß2-agoniste
Avantages
Peu dispendieux, accessible
Intéressant chez adolescents asthmatiques mal contrôlés
Peut aider à mettre en évidence un asthme à l’effort
Désavantages
Reflet de l’obstruction des voies respiratoires de gros calibre seulement Évaluation directe du degré de l’HRB
◦ Obstruction respiratoire à plus faible dose chez
l’asthmatique
◦ 90-98% des asthmatiques ont un test +
◦ Aussi appelée CP20
Technique
◦ Faire respirer: métacholine vs histamine
◦ Inhalation de doses croissantes pendant le test
◦ Durée du test: peut aller jusqu’à 2hÉpreuve fonctionnelle respiratoire permettant de confirmer un
diagnostic d’asthme
Diminution de ≥ 20 % du volume expiré maximal seconde (VEMS)
Avec inhalation de < 4 mg/mL de métacholine
(4-16 mg/mL est limite; > 16 mg/mL est négatif) Tests d’allergies
Radiographie pulmonaire
Test à la sueur
Bilan immunitaire
◦ FSC
◦ Immunoglobulines incluant IgE totaux
◦ C3,C4, CH100
Ciné-déglutition
Recherche de RGO (pH-métrie)
Investigation de la sphère ORL
TDM thoracique
Bronchoscopie / Lavage broncho-alvéolaire Vous voyez ce patient pour la 1ère fois
ATCD: Asthme allergique (Diagnostic à 5 ans)
Traitement intermittent:
◦ Fluticasone/salbutamol (sans aérochambre)
Mauvais contrôle de l’environnement et
symptômes chroniques présents (toux
nocturne/dyspnée légère à l’effort/rhinite)
Les parents vous demandent quoi faire si
exacerbation de son asthme Éducation pour l’autogestion
◦ Critères de maîtrise de l’asthme
◦ Contrôle de l’environnement
◦ Évaluation du risque allergique
◦ Bonne technique d’inhalation
◦ Plan d’action écrit
Traitement en fonction du type d’asthme et de
son degré de sévérité
◦ Thérapie d’entretien (quotidienne, secours)
Réévaluation de la maîtrise de l’asthme lors du
suivi médicalCaractéristiques Fréquence ou valeur
Symptômes diurnes < 4 jours/semaine
Symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine
Activité physique Normale
Exacerbations Légères, peu fréquentes
Absence du travail ou de l’école Aucune
due à l’astme
Besoin d’un ß2-agoniste < 4 doses/semaine
VEMS ou DEP ≥ 90% du meilleur résultat
personnel
Variation diurne du DEP < 10-15%
Éosinophiles de l’expectoration < 2-3%Principes de base
Éliminer fumée du tabac
Éviter chauffage au bois
Éliminer les tapis
Limiter le nombre de peluches
Élimination des allergènes produits par les animaux de compagnie
(Il n’existe pas d’animaux hypoallergènes!!!)
Éliminer les foyers de moisissures (contour de fenêtre, infiltration d’eau)
Viser température de la chambre 18-20°C
Viser taux d’humidité entre 30-45% Tout asthmatique confirmé devrait pouvoir
bénéficier de tests d’allergies
Allergies les plus fréquentes
◦ Acariens, poils d’animaux, pollen, herbes à poux
Antihistaminiques pré-exposition
◦ Anti-H1 de 2e génération:
Cetirizine, loratadine, desloratadine
◦ Diminue le risque d’exacerbations
Immunothérapie
◦ Efficace dans la rhinite allergique
◦ Peu efficace dans l’asthme comme tel Aérosol-doseur avec aérochambre
◦ Méthode la plus simple et la moins coûteuse
◦ Peut être utilisé à tout âge
◦ Moins populaire chez l’adolescent
Inhalateur en poudre
◦ Diskus vs Turbuhaler vs Twisthaler
◦ À partir de l’âge de 8 ans
Twisthaler approuvé à partir de 4 ans (mars 2015)
◦ Requiert une bonne coordination et une bonne
technique
◦ Intéressant chez l’adolescent et l’enfant sportif L’aérosol-doseur
◦ Aérochambre orange chez l’enfant < 6 mois
◦ Aérochambre jaune de 6 mois à 4 ans
◦ Aérochambre bleue à embout buccal à partir de 4
ans Les inhalateurs en poudre
Pour OUVRIR Inhalez la dose Pour FERMER
l’inhalateur l’inhalateur
• Tenez l’inhalateur bien droit (en •Expirez complètement. Mettez •Après l'administration du médicament,
position verticale), la base de couleur l’embout dans la bouche, à nettoyez l’extérieur de l’embout à l’aide
vers le bas. l’horizontale, en vous assurant que vos d’un linge sec ou d’un mouchoir.
•Tenez la base de couleur et tournez le lèvres l’entourent, puis inspirez •Le capuchon doit être remis en place
capuchon dans le sens contraire des rapidement et profondément par la fermement et avoir été tourné pour
aiguilles d’une montre pour l’enlever. bouche. charger la prochaine dose. Il suffit de
•Retirez l’embout de votre bouche et tourner le capuchon dans le sens des
retenez votre respiration pendant aiguilles d’une montre et d’appuyer sur
environ 10 secondes, ou le plus le capuchon doucement jusqu’à ce qu’un
longtemps que vous le pouvez. déclic se fasse entendre et que le
capuchon soit bien fermé. Élément essentiel des soins pour les patients
asthmatiques de tous âges
Devrait présenter la prise en charge
préventive quotidienne recommandée
Indiquer quand et comment ajuster la
thérapie de secours et d’entretien en cas de
perte de maîtrise
Donner des directives claires quant au
moment où il faut consulter Vous avez convaincu les parents d’optimiser
le contrôle de l’environnement à la maison et
de l’importance d’avoir un plan d’action
Toutefois, secrètement vous vous
questionnez sur le meilleur plan d’action à
utiliser pour Julien
◦ Aérosol-doseur vs inhalateur avec poudre?
◦ Traitement intermittent vs continu?BACA CSI BALA CSI + BALA
Salbutamol Fluticasone Salmétérol Fluticasone+
(Ventolin®) (Flovent®) (Serevent®) Salmétérol
*RE112 vs RE113 si (Advair®)
donné en Diskus* *RE41*
Terbutaline Ciclésonide Formotérol Budénoside+
(Bricanyl®) (Alvesco®) (Oxeze®) Formotérol
(Symbicort®)
*RE41*
Budésonide Mométasone+
(Pulmicort®) Formotérol
(Zenhale®)
*RE41*
Béclométhasone
(Qvar®)
Mométasone
(Asmanex®)
Antagonistes des récepteurs des leucotriènes (ARTL): Singulair®
Anti-IgE: omalizumab (Xolair®)CSI CSI + BALA
Nom Dosage disponible (ug) Nom Dosage disponible (ug)
Beclométhasone 50, 100
Fluticasone AD: 50, 125, 250 Fluticasone/ AD: 125/25, 250/25
salmétérol
Diskus: 50, 100, 250, 500 Diskus: 100/50, 250/50,
500/50
Budésonide 100, 200, 400 Budésonide/ 100/6, 200/6
(Turbuhaler) Formotérol
(Turbuhaler)
Ciclésonide 100, 200
Mométasone 100, 200, 400 Mométasone/ 50/5, 100/5, 200/5
(Twisthaler) formotérol
*Ventolin: 100 ug/bouffée (AD)
200 ug/bouffée (Diskus) Pour les individus qui présentent un ou plusieurs
indicateurs d’asthme mal contrôlé
◦ Évidence d’asthme persistent
◦ Dose quotidienne plutôt que traitement intermittent
Les corticostéroïdes inhalés (CSI) constituent la
thérapie d’entretien de première ligne
◦ Débuter à faible dose
◦ Augmenter à dose modérée si mauvais contrôle persiste
◦ Aucune étude clinique ne démontre que doubler la dose
lors des exacerbations est efficace!
◦ Non recommandé chez l’enfant de < 16 ans de
quadrupler la dose lors des exacerbations! Tous les asthmatiques devraient posséder un
médicament de secours PRN
ß2-agoniste courte action (BACA)
◦ Classe de médicament privilégiée pour l’asthme
léger
Chez l’enfant de ≥12 ans, considérer
CSI/BALA
◦ Si asthme modéré, mal contrôlé malgré thérapie
d’entretien via CSI/BALA à dose régulière
◦ Soit le Budésonide/Formotérol
Technique SMART (max 8 bouffées/jour) Si l’asthme ne peut être maîtrisé au moyen d’un
CSI à dose modérée
◦ Considérer également une référence en pédiatrie
Prise de façon continue PO
◦ < 5 ans: 4 mg HS
◦ 6-14 ans: 5 mg HS
◦ > 15 ans: 10 mg HS
Réponse favorable dans 66% des cas
◦ 1/3 des patients sont non-répondants
◦ Essai de 3-4 semaines
Favorise le contrôle de la rhinite allergique
Peu d’effets secondaires Si l’asthme ne peut être maîtrisé au moyen
d’un CSI à dose modérée
◦ Considérer également référence en pédiatrie
Les BALA ne sont pas indiqués pour les
enfants d’âge préscolaire
Les BALA ne devraient jamais être utilisés en
monothérapie dans le traitement de l’asthme
Les BALA ne devraient être utilisés que
comme thérapie d’appoint à un CSI Anticorps monoclonal humanisé
◦ Inhibe liaison entre IgE-mastocytes et IgE-éosinophiles
◦ Réduction de 95% des IgE circulants
◦ Coût important
Efficace dans l’asthme allergique modéré-sévère
non contrôlé avec CSI et avec IgE totaux ↑
◦ ↓ exacerbations, ↓ usage corticostéroïdes PO
Approuvé si ≥ 12 ans
Référence en immuno-allergie si envisagéExemple d’un protocole d’injection SC utilisé Effets secondaires fréquents: céphalée, réaction locale au site d’injection
Les corticostéroïdes inhalés sont reconnus
comme étant sécuritaire à faible dose
◦ Plusieurs études le démontrent
◦ Recul de plus de 30 ans
Effets secondaires à doses modérée-forte
◦ Suppression surrénalienne
◦ Diminution de la croissance
◦ Effets systémiques
Aucune place pour les corticostéroïdes
systémiques en continuCSI Biodisponibilité Affinité pour les Affinité pour les
orale (%) récepteurs protéines (%)
Béclométhasone 15 53 / 1345a 87
Budésonide 11 935 88
FluticasoneRossi GA, et al. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20(1): 23-35
Risque de l’utilisation des BALA en continu
◦ Augmentation des cas de décès USA
Black box
◦ Patients utilisant le salmétérol
◦ Polymorphisme génétique du ß2-récepteur
Down regulation avec usage régulier
Médication ne fonctionne plus… Réévaluer l’observance au traitement
Maîtrise inadéquate si > 3 doses/semaine du
médicament de secours
Excluant la prise pour le sport
Vérifier la technique d’inhalation et
l’environnement
Recherchez et traiter les comorbidités
◦ RGO, rhinite allergique
Remise en question du diagnostic au besoin
◦ Éliminer FKP chez asthme réfractaire
Rediscuter du plan d’action Ajuster traitement pharmacologique selon
l’évolution clinique
Si maîtrise des symptômes atteinte > 2 mois
◦ Diminuer la posologie du CSI par paliers q 2 sem
◦ Trouver la plus petite dose efficace
Tenter sevrage au moment de l’année où
l’asthme est le moins actif
◦ Se méfier du september peak
J Allergy Clin Immunol 2006;117:557-562 Toux uniquement lorsqu’il fait son jogging
matinal
Absence de symptômes nocturnes
Absentéisme scolaire en raison d’une
popularité croissante qui semble toutefois
s’essoufler Symptômes uniquement à l’effort
TFR normaux
Donner ß2-agoniste courte action 15 minutes
avant l’activité physique
Réévaluation du traitement si augmentation
de la fréquence des symptômes à l’effort vs
symptômes au repos Toux nocturne environ deux-trois semaines
lors des IVRS
Maximum de deux épisodes par année
Asymptomatique entre les épisodes de rhume
depuis que sa mère fume à l’extérieur À considérer si symptômes rares et peu
importants et ce, même à l’effort
Longue période de bien-être avec TFR
normaux
Maximum de deux exacerbations par année
qui ne sont ni graves, ni prolongées ß2-agoniste courte action PRN
Traitement avec CSI en continu non indiqué
Corticostéroïdes PO exceptionnellement lors
d’une exacerbation
Ré-évaluation du traitement si apparition de
symptômes chroniques ou graves Toux diurne cinq jours par semaine
A consulté à 3 reprises à l’urgence dans la
dernière année pour des exacerbations avec
prise de prednisone à chaque fois
Sous Ciclésonide 100 ug 2 bouffées die
Utilise son Salbutamol à l’occasion Symptômes diurnes
◦ Léger: > 2 jours/semaine
◦ Modérés: tous les jours
Symptômes nocturnes
◦ Léger/modérés: < 1-2 jours/semaine
Prise de corticostéroïdes
◦ > 2-3 traitement par année lors des exacerbations
TFR
◦ Léger: normal
◦ Modéré: peuvent être anormaux CSI continu à dose modérée initialement
ß2-agoniste courte action lors des exacerbations
Lorsque bon contrôle de l’asthme, diminuer CSI
continu à dose faible
Considérer ajout d’un BALA vs ARLT si
exacerbations des symptômes lors du sevrage
Doubler la dose de CSI lors des IVRS n’a jamais
été démontré comme étant efficace! Fumeur de 1/2 paquets/jour x 2 ans
Environnement: chauffage au bois et deux
chiens à la maison
Prend Budésonide 200 ug 1 bouffée BID
Utilise son Bricanyl à tous les jours et doit
parfois se lever la nuit pour une prise Présence de symptômes quotidiens
Dyspnée nocturne fréquente
◦ Plusieurs fois/semaine
VEMS Corticostéroïdes 1 mg/kg PO x 3-5 jrs
◦ Pédiapred vs prednisone
CSI dose modérée
◦ Considérer d’ajouter d’emblée le Montélukast
ß2-agoniste courte action QID x 1 sem
◦ BALA à considérer selon évolution
Omalizumab (anti-IgE) selon évolution Multiples consultations à l’urgence depuis
son jeune âge pour bronchospasme
Intubé à une reprise pour bronchospasme en
2008
Traité avec Budésonide/formotérol 200/6 une
bouffée BID qu’il prend plutôt au besoin
Consultation ce jour car dyspnée et toux ++
Saturation à 85% au triage Crise d’asthme aigüe grave
◦ Consultation à l’urgence
◦ Hospitalisation
◦ USIP avec ou sans IET
Morbidité et mortalité augmentées depuis
1980 malgré arsenal thérapeutique plus
spécifique
Werner HA. Chest 2001;119:1913-29. Oxygène
◦ Viser saturation: > 94 %
Salbutamol q 20 min x 3 puis réévaluer
◦ Aérosol-doseur > nébulisation
Sauf si l’enfant doit recevoir O2 en continu
◦ 1 bouffée de 100 ug/3 kg (min 2; max 10)
◦ Si nébulisation, donner 0,03 cc/kg/dose (5 mg/cc)
Min de 0,2 cc/dose et max de 1 cc par dose
Ajouter dans du salin 0,9% pour atteindre 3 cc total
Examens
◦ Gaz capillaire et radiographie pulmonaire Corticostéroïdes systémiques
◦ Donner d’emblée si crise sévère
◦ Pédiapred 1-2 mg/kg x 1 dose STAT
◦ Si crise grave ou vomissements
Solumédrol 1-2 mg/kg q 6h IV Anticholinergiques
◦ Controversé si crise légère ou modérée
◦ Utile dans crise grave durant le premier 24h
◦ Donner en nébulisation (125 ug/cc) q 2-4h avec Ventolin
< 1 an : 1 cc ; > 1 an : 2 cc
◦ Cesser rapidement si aucune amélioration
◦ Utiliser avec prudence si allergie au soya
Admission à l’étage avec consultation en pédiatrie
Considérer congé avec plan d’action et relance
précoce
◦ Exacerbations légères avec réponse rapide au traitement
suivi d’une observation à l’urgence Consultation en pédiatrie
◦ Admission USI vs transfert en centre tertiaire
Modalités thérapeutiques à considérer à l’USI
◦ Héliox
Impossible si besoin O2 > 40%
◦ MgSO4 IV
Nausées, sédation, faiblesse musculaire, hypotension
◦ Ventilation non invasive
Collaboration du patient nécessaire
◦ Ventolin IV
◦ Théophylline… Si réfractaire au traitement de deuxième ligne
◦ IET et ventilation mécanique
Procéder plus tôt en fonction du degré d’hypoxémie
◦ Doit être pratiqué par un personnel expérimenté
Demander l’aide de l’anesthésiste PRN
◦ 50 % des complications et des décès surviennent à
ce momenthttp://www.cps.ca
Pediatric pulmonology, Michael J.Light; American Academy of
pediatrics; 2011.
Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique; 2e édition; Gaetan
Morin éditeur; 2008.
Urgences et soins intensifs pédiatriques, Jacques Lacroix; 2e
éditions; CHU Ste-Justine; 2007.
Mise à jour des lignes directrices sur le diagnostic et la prise
en charge de l’asthme; Société canadienne de thoracologie;
2012.
La prise en charge du patient pédiatrique présentant une
exacerbation aigue de l’asthme; Document de principe de la
SCP; 2012.
Pediatric allergy, Donald Y. Leung; 2e édition; Saunders; 2010
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