ABC Douleurs Pr J. HELENE-PELAGE - Dr Valérie LOMBION - eCursus

 
ABC Douleurs Pr J. HELENE-PELAGE - Dr Valérie LOMBION - eCursus
ABC Douleurs
        Dr Valérie LOMBION
       Pr J. HELENE-PELAGE
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MISE EN BOUCHE

                                COMMENT SE DISENT ELLES EN
                                      GUADELOUPE?
DOULEURS                           CAUSALGIE? KE ZA KÔ?
                                  ECPA??? DOLOPLUS 2???

 ABC douleurs Mai 2018                            2
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REPONSES

 COMMENT ELLE SE
                                            …
DIT EN GUADELOUPE?

 CAUSALGIE? KE ZA             Dystrophie sympathique réflexe
       KÔ?                    douloureuse régionale complexe

     ECPA???                  Echelle comportementale des
   DOLOPLUS 2???              personnes non communicantes

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Cas cliniques
                               .

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Madame A, 78 ans , s’est
grabatisée à la suite d’un AVC
sylvien droit superficiel
u     Visite à domicile car la patiente se plaint lors des soins
      de nursing , dès qu’on essaie d’allonger sa jambe
      droite. Sa clairance de la créatine : 60ml/min
u     A l’examen clinique, son genou est inflammé. Elle est
      apyrétique , l’athrite septique est éliminée. Le
      diagnostic retenu est une poussée inflammatoire sur
      gonarthrose .
u     Son traitement médical actuel se compose :
    - Amlodipine 10 mg/j      - diclofénac 50 mg X2 /j pdt 5jrs
-     Salicylate de lysine 75 mg/j – oméprazole 40 mg/j
-     Atorvastatine 40 mg/j
-     Paracétamol 4g/j

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Vous êtes rappelé (e) car elle
reste plaintive… ( mince…)
u     Que faites vous ?

u     Elle présenterait des douleurs permanentes modérées à
      intenses , qu’elle aurait été votre stratégie?

u     Et pour des douleurs intermittentes ?

u     Et si elle présentait une plaie chronique type escarre
      hyperalgique?

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DEFINITION DE LA DOULEUR

      « Expérience sensorielle , et émotionnelle
      désagréable liée à une lésion tissulaire
      réelle, potentielle ou décrite en des termes
      évoquant une telle lésion. »

                                        International Association Study of Pain - IASP

Dr Valérie LOMBION - assistante EMDSP                                                    7
TYPE DE DOULEUR

                                             Type de douleur
Caractéris-                               Aigue            Chronique
  tiques
 Fonction                               « alarme »       Inutile – maladie

                               Stimulation thermique ,    Neurogene :
 Etiologie                      chimique, mécanique      désafférentation
                                   de l’organisme          Nociceptive

    Durée                      Inférieure à 3 semaines Minimum 3 mois
Dr Valérie LOMBION - assistante EMDSP                           8
QUALITE DE LA DOULEUR
                                                   CARACTERISTIQUES
 Nociceptive                             Etiologie : stimulus tactile, chimique,
                                         mécanique
                                         Zones : peau , articulations, os, viscères
Neuropathique Etiologie: Lésion ou dysfonctionnement du
              système nerveux
              Zones: SNC , SNP
 Sine materia                            Etiologie: non décelée
                                         Zones: toutes zones douloureuses
 Psychogène                              Etiologie: facteurs psychogènes,
                                         émotionnels
 Dr Valérie LOMBION - assistante EMDSP   Zones : toutes zones douloureuses
                                                                                 9
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ECHELLES DE DOULEURS

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ECHELLES DE DOULEURS

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L'ARSENAL THERAPEUTIQUE
               ACTION                                   MOLECULES

                                                       PARACETAMOL
                                                      OPIOIDES FAIBLES
         ANTI NOCICEPTIFS                        ( tramadol, codéine, opium)
                                                      OPIOIDES FORTS
                                                          ( morphine)

     ANTI HYPERALGESIQUES                                NEFOPAM
                                                         KETAMINE

                                                    ANTI EPILEPTIQUES
                                     ( gabapentine,prégabaline,carbamazepine)
ANTI DOULEURS NEUROPATHIQUES                       ANTI DEPRESSEURS
                    Dr Valerie LOMBION -(tricycliques,
                                         assistante des  inhibiteurs de recapture) 13
                                      hôpitaux
LES ANTI NOCICEPTIFS POUR
DOULEURS FAIBLES
                --      paracétamol        AINS            nefopam
         posologie      500 mg – 3g       variable       20 mg – 160 mg
                         15 min-90
pharmacocinétique                                           15 min -
                            min
                        Surdosage :
                         Nausées,
                                        - Digestifs
                         vomisse-
                                         - Rénaux
                          ments,                            - GFA
                                          - Hydro
                          anorexie,                      - Convulsions
                                          electrolyti-
                            pâleur,                      - Somnolence
                                             ques          - Sueurs
 Effets indésirables      douleurs
                                       - Psychosen-
                        abdominales                       - Vomisse-
                                            soriels
                        apparaissent                          ment
                                        - Sd widal
                        généraleme                          - RAU
                                        - Gyn-obs
ABC douleurs Mai 2018    nt dans les                          14

                        24 première
                           s heures
LES ANTI NOCICEPTIFS POUR
DOULEURS MODERES
                         CODEINE       TRAMADOL       EX D’OPIUM
                                       50 mg – 200
                        30 mg – 180
       posologie                        mg per os     10mg – 100mg
                            mg
                                        400 mg IV
    Pharmacoci-                        1 heure po      1 heure po
                         1 heure
      nétique                           5 min IV        90 min IR
                                           Po              Po
    Présentation            po
                                           IV            suppo
                                      Diminution du
       Effets
                                          seuil
    indésirables
                                      épileptogène

ABC douleurs Mai 2018                                       15
EFFETS INDESIRABLES
u   Somnolence

u   Effets psycho dysleptiques

u   Rétention aigue d urine
u   Constipation

u   Nausée/ vomissement
                                         16
TRAITEMENT NON
                        MEDICAMENTEUX
u     PHYSIOTHERAPIE
u     KINESITHERAPIE / BALNEOTHERAPIE
u     ELECTROTHERAPIE

u     OSTHEOPATHIE…

u     THERAPIE A MEDIATION CONPORTEMENTALE ,
      ANALYTIQUE …
u     RELAXATION
u     HYPNOSE

u     DISTRACTION, ART THERAPIE…
ABC douleurs Mai 2018                          17
Un fax tombe, pouvez-vous
prendre en charge un patient en
 soins palliatifs, il a besoin d’un
        médecin traitant?

 ABC douleurs Mai 2018       18
Prendre le train en marche

u   Patient de 71 ans porteur d’un adénocarcinome Gleason
    9 (4+5) traité par radiothérapie + hormonothérapie

( Firmagon*) suivi par l’urologue et le radiothérapeute.

u   Il existe des métastases vertébrales qui se sont
    compliquées d’une épidurite et de compression
    médullaire au niveau de T9 nécessitant une intervention
    neurochirurgicale avec laminectomie il y a 12 mois en
     ABC douleurs Mai 2018                        19

    T8-T9
ATCD -Traitement

u     Patient n’ayant             u   Kardegic*75:1/0/0
      jamais été malade
                                  u Amlodipine 5:
u     Neurontin*                    1/0/0
      800:0/0/1
                                  u Cardensiel* 3.75:
u     Neurontin* 700                1/0/0
      :1/1/0
                                  u Xatral *10 :1/0/0
u     Oxycontin 90mg/J
                                  u Duphalac * : 2/0/0
u     Oxynorm*10 mg tous
      les 4h en cas de            u   Firmagon *: 1
      douleurs intenses               injection par mois
ABC douleurs Mai 2018                              20
La rencontre

u     Me voilà, médecin traitant de secours , un
      rendez-vous est pris
u     Ils habitent un RDC de maison, l’appartement
      en enfilade a été aménagé en tenant compte
      uniquement du confort du malade, dans une
      pièce unique faisant office de salle à manger,
      et chambre, séparée par un rideau qui donne
      sur la cuisine
u     Trône le lit médicalisé, rappelant l’objet de
      ma visite
ABC douleurs Mai 2018                           21
La visite à domicile

u       L’écoute était primordiale pour apprendre à connaitre
        ce patient, ses attentes et savoir la place qu’il voulait
        que j’occupe
u       Il ne comprenait pas que son médecin traitant ne fasse
        pas de visite à domicile, sa femme de renchérir , il ne
        peut plus monter les escaliers pour se rendre au cabinet
u       L’isolement était un des éléments qui prédominait
        u   Sa femme s’en occupait seule tout en continuant à travailler, car
            Monsieur commerçant n’avait pas cotisé
        u   Alors que son mari était un homme debout, maintenant il fait
            comme un bébé , il ne s’occupe plus de rien, je dois l’appeler
    ,                                                            22
            quand je suis au travail afin de savoir s’il a pris les médicaments
            s’il a bu et qui est passé le voir
La collaboration
              interprofessionnelle
u   Indispensable, l’Unité de prise en charge de la douleur et
    soins palliatifs qui s’occupait de ce patient avait pris en charge
    les douleurs physique et morale et trouvé un médecin traitant
    pour assurer le relai en ville
u   Me voila médecin de secours, une posture pas très confortable
     u   Je suis la bienvenue mais non choisie librement par le patient
     u   J’évalue rapidement la situation, tout repose sur les épaules de sa
         femme
     u   L’équipe d’IDE très présente, est active et compétente
     u   Le malade est seule la journée
     u      Il se plaint des douleurs des jambes qui persistent mais moins fortes
            qu’au début
    ABC douleurs Mai 2018                                       23
DOULEUR INSTABLE
u     Avant de penser que c’est un toxicomane
u     Le croire, évaluer la douleur, l’apaiser par
      des techniques non médicamenteuses en
      attendant changement posologie
            u       Traitement de fond insuffisant

Dr Valérie LOMBION - EMDSP                           24
Questions
u Un médecin traitant peut-il refuser de faire une visite
  à domicile ?
u Décodage de la prescription qui semble bien longue
     u    Quelles sont les éléments qui ont permis de prescrire la
          morphine ?
     u    Comment a été calculée la dose initiale de morphine ?
     u    Pourquoi la gabapentine ( Neurontin*)à la place prégabaline (
          Lyrica *)
u   Il continue à se plaindre des douleurs des jambes
     u    Quand dois-je augmenter le traitement ? Lequel? Et comment
          ?
u   Sa femme se plaint qu’il est très somnolent !
 ABC douleurs Mai 2018                                25

     u    Que doit-on faire ?
SOMNOLENCE OU SURDOSAGE?
       u   VERFIFIER SON ETAT DE CONSCIENCE ET SA FREQUENCE
           RESPIRATOIRE AVANT DE S’AFFOLER:
Il était insomniaque a cause
                                           RAS
de la douleur. Il se réveille
     l’appel de son nom
                               Vérifier la biologie et
 Le traitement est instauré
                               diminuer traitement de
depuis plus de 5 jours et il a
                               30%
   ou a développé un EI
  Il ne se réveille qu’à la     Diminution morphine de 30
stimulation douloureuse et      a 50% - saut de prise
 sa fréquence respiratoire      suivante, stimulation, O2
     est supérieure à 10
 Sa fréquence respiratoire      Oxygène, stimulation,
                                              26

   est inferieure a 8/ min      NARCAN
TRAITEMENT DE LA DOULEUR
  NEUROPATHIQUE
                Décharges électriques – brulures - froid douloureux –
                 picotement -engourdissement – démangeaisons –
                    hypoesthésie au tact , à la piqure - allodynie

   ANTI EPILEPTIQUES                      ANTI DEPRESSEURS             MORPHINIQUES

  Douleurs + fulgurances                   Douleurs lancinantes        Seconde intention

Ø Gabapentine - Neurontin

ØPrégabaline – Lyrica                     Amytriptiline – Laroxyl   Oxycodone ó Oxycontin/
                                          Duloxetine - Cymbalta     oxynom
ØCarbamazépine - Tégrétol
  Dr Valérie LOMBION - assistante EMDSP                                   27
INTRODUCTION / ADAPTATION
       DES ANTI EPILEPTIQUES

             GABAPENTINE               PREGABALINE
                                  u   Lyrica 25 mg /j pdt 4 jours
                                      puis majoration de 25
u     300mg /j pdt 4 jours puis       mg/j tous les 4 jours avec
      majoration de 300 mg/j          une répartition toutes les
      pdt 300 mg/j                    12 heures
u     Dose minimale efficace :    u   Dose minimale efficace :
      1800 mg/j                       150 mg/j
u     Dose maximale efficace :
                                  u   Dose maximale efficace :
      3600 mg/j                       600 mg/j

    ABC douleurs Mai 2018                                     28
INTRODUCTION/ ADAPATION
    DES ANTI DEPRESSEURS

           AMITRYPTILINE              CLOMIPRAMINE

u      25 mg mg le soir pendant   u   10 mg le soir pendant un
       un mois puis majoration        mois puis majoration de
       de 25 mg tous les mois .       10 mg tous les mois
u      Dose minimale efficace :   u   Dose minimale efficace :
       25 mg/j                        20 mg/j
u      Dose maximale efficace :   u   Dose maximale efficace :
       150 mg/j                       75 mg/j

    ABC douleurs Mai 2018                                    29
EFFETS INDESIRABLES DES
      TRAITEMENTS ANTI DOULEURS
           NEUROPATHIQUES
  ANTI EPILEPTIQUES                 ANTI DEPRESSEURS
u     Trouble de l’humeur       u ADT :CI: risque
u     OMI, Sensation ébrieuse     de glaucome à angle
                                  fermé, risque de
u     Si arrêt brutal du          rétention des urines, SCA
      traitement :                sus ST tropo + récent
u     insomnie, maux de           (moins de 3 mois)
      tête, anxiété,            u Épisode maniaque
      nervosité, ,
      nausées, état grippal,    u Prise de poids
      douleurs, diarrhée        u Somnolence
ABC douleurs Mai 2018                          30
INTRODUCTION ET
          ADAPTATION DES
           MORPHINIQUES
En Pratique
INTRODUCTION

POSTULAT : TOUJOURS SE REFERER A
L’ EQUIVALENT MORPHINIQUE ORALE
    A L’INTRODUCTION (EMO) = 1
  (skenan, actiskenan, oramorph)

                                   32
PER OS
     PATIENT MOINS DE 65 ANS, PEU DE COMORBIDITE,
               FONCTION RENALE NORMALE

u   En libération prolongée: 1 mg/Kg/j avec en interdose
    1/6 – 1/10 eme dose journalière/4heures si douleur
    intense – Max : 6 prises par jour
u   En libération immédiate: Actiskénan*/Oramorph* 10
    mg/4 heures en systématique avec interdose de 10 mg
    si douleur intense/heure , maximum: 6 prises d’
    interdose par jour
                                            33
PER OS
       PATIENT PLUS DE 65 ANS, OU FRAGILE,
             FONCTION RENALE ALTEREE
CLAIRANCE ENTRE      CLAIRANCE ENTRE      CLAIRANCE
50 ET 30 µmol/ml/min 10 ET 30 µmol/ml/min INFERIEURE A 10
                                          µmol/ml/min

Libération            Libération            Actiskénan*/
prolongée : 0.5       prolongée : 0.25      Oramorph* 5 mg/
mg/kg/j               mg/kg/j               8 heures en
Libération            Libération            systématique avec
immédiate : 1/6 à     immédiate : 1/6 à     interdose de 5 mg
1/10 de la dose       1/10 de la dose       si douleur intense
journalière           journalière           max: 6 prises
/4heures si douleur   /4heures si douleur   totales par jour
                                                34

intense- Max 6/j      intense- Max 6/j
SOUS CUTANE : ATTENTION
           DOULOUREUX
     PATIENT MOINS DE 65 ANS, PEU DE
      COMORBIDITE, FONCTION RENALE
                 NORMALE
u En continu: 1/2 mg/Kg/j avec en interdose 1/6 – 1/10
  eme dose journalière/4heures si douleur intense – Max :

  6 prises par jour.
u En bolus: 2.5 à 5 mg/4heures en systématique avec
  interdose de 2.5 à 5mg si douleur intense/heure ,
  maximum: 6 prises d’interdose par jour

 ;                                          35
SOUS-CUTANE
        PATIENT PLUS DE 65 ANS, OU FRAGILE,
              FONCTION RENALE ALTEREE
CLAIRANCE ENTRE       CLAIRANCE ENTRE     CLAIRANCE
 50 ET 30             10 ET 30            INFERIEURE A
µmol/ml/min           µmol/ml/min         10µmol/ml/min
En continu:           En continu: 0.15    Bolus : 2.5 à 5
0.25mg/kg/j           mg/kg/j             mg/8 heures en
En bolus : 1/6 à      En bolus: 1/6 à     systématique avec
1/10 de la dose       1/10 de la dose     interdose de 2.5 à
journalière           journalière /4      5mg si douleur
/4heures si douleur   heures si douleur   intense/heure ,
intense- Max 6/j      intense- Max 6/j    max: 6 prises
                                          d’interdose par
                                               36

                                          jour
ADAPTATION DES
        MORPHINIQUES

SI PLUS DE 4 DEMANDES D’ INTERDOSES A LA
      DOSE D’ 1/6 DE LA DOSE TOTALE ó
      TRAITEMENT DE FOND INSUFFISANT
                    =>
  MAJORATION DE 30 à 50 % DE LA DOSE
    JOURNALIERE ET ADAPTATION DE L’
              INTERDOSE

                                       37
Avis du spécialiste : la morphine
u La voie royale :

uTitration                 per os :
  uForme LP : 0.5 à 1mg/kg/j en 2 prises
  uForme LI : 5 à 10 mg /4H/j en systématique
  uDans les 2 cas : interdose LI 1/6 à 1/10 dose/j si
     douleur intense ou EN > 6/10
  uMajoration de dose de fond : 30 à 50% de la
     dose/j
   ABC douleurs Mai 2018                38
Avis du spécialiste : la morphine
u   La voie royale :

u    Titration IVD:
    u Diluer une ampoule de morphine dans un soluté G5 ou Na
      Cl afin d obtenir 1mg/ml de solution
    u Injecter 2 à 3mg toutes les 5 min après évaluation
      douleur jusqu’à douleur faible
    u       Y associer du paracétamol .
    u       Relais 2 heures après avec un traitement de fond en
            attendant de traiter la cause
      ABC douleurs Mai 2018                       39
PCA
                 BOLUS                 CONTINU
u     Dilution 1mg/ml          u   Dose continu /h ó 1/3
                                   EMO si IV sinon ½ S/C
u     Bolus : 0,5 à 5 mg
                               u   Bolus :
u     Période réfractaire: 5
      à 12 min                      Horaire : 1/24
u     Nombre de bolus               4 heures : 1/6 – 1/10
      autorisés
u     Dose max                 u   Si S/C : pas plus de 5 mg
      autorisés/heure              car douleur
u     Bolus médecin            u   Valve anti retour
u     Dose de charge               obligatoire dès que PCA

ABC douleurs Mai 2018                                   40
Appel en urgence !

u Monsieur P. a un malaise, il faut venir vite, il
  frissonne fièvre à 39°5, il est incohérent
u Apparition de la fièvre il y a 3 jours, il est
  confus, difficultés pour s’alimenter, boire, il
  n’arrive pas à absorber les comprimés
u Douleurs à la mobilisation en particulier la
  jambe gauche, champs pulmonaires libres
u Il est hospitalisé, il avait une infection urinaire
  à E. coli traitée par Bactrim *, il est
  recommandé de mettre ses vaccins à jour, un
  antidépresseur Venlaflaxine LP 75 est ajouté
  pour la dépression
ABC douleurs Mai 2018                          41
Hospitalisation

u     J 12, nouvelle hospitalisation de 24 h car le
      patient depuis quelques jours refuse de
      s’alimenter et de prendre ses médicaments, il
      est confus, a eu un pic fébrile à 39°
u     Scanner cérébral est sans particularité , pas de
      désordre hydroélectrique mais une anémie à 6.3
      g/dl après 3 culots globulaires Hb 8.9 g/dl VGM
      89
u     Retour à domicile avec une hydratation en IV et
      vitamines pendant 10 jours, afin d’éviter une
      infection le site de perfusion est changé tous les
      3 jours                                   42

ABC douleurs Mai 2018
Appel en urgence !

u     La poursuite de l’hydratation en IV pose problème,
      le patient se déperfuse dans la journée quand il est
      seul, l’appartement est retourné dans tous les sens
u     La problématique, le patient ne mange toujours pas
      et boit très peu , ne veut plus prendre ses
      traitements car il a l’impression d’être empoisonné
      mais il reste douloureux .
u     On me demande de trouver une solution pour
      poursuivre la réhydratation.
u     Une réhydratation en sous cutané est proposée lors
      de la présence de sa femme sur 12 h
ABC douleurs Mai 2018                              43
Utilisation des morphiniques
                en pratique
u    Traiter la douleur en continu: Comment allez vous
     gérer?
u    Efficacité / tolérance : comment faites vous la part des
     choses ?
Prévenir les effets secondaires : que faites vous?
u    Comment expliquez vous le traitement au patient et
     aux proches?
u    Associez vous d’autres traitements antalgiques?
                                                  44
    ABC douleurs Mai 2018
Rotation des opioïdes

ABC douleurs Mai 2018                  45
LES ANTALGIQUES MAJEURS
                                        Libération prolongée     Libération immédiate
        ORALE                                 Skénan                   actiskenan
                                            Oxycodone                   oxynorm
                                             Moscontin                 Oramorph

                                         Libération prolongée     Libération immédiate
                                                                Chlorhydrate de morphine
   INJECTABLE
                                                                Chlorhydrate d’ oxycodone

                                             MUQUEUX                    CUTANE
                                              Effentora
      TRANS…                                    Actiq
                                                                   Durogésic - Matrifen
                                            Instanyl spray
Dr Valérie LOMBION - assistante EMDSP          Abstral                  46
Morphiniques oraux en pratique
             courante
      Libération immédiate
Morphine
                                u   Oxycodone :
u     Actiskenan* 5,10,20,30        meilleure tolérance
      mg : gélules peuvent
                                    pour les personnes
      être ouvertes pour être       âgées, meilleure
      administrées par sonde        efficacité sur les
u     Sévrédol* cp sécable:         douleurs
      10,20mg                       neuropathiques
u  Oramorph*dosette         u Oxynorm * gélules:
   10,30,100 mg ou solution   5,10,20 mg ou
   à 20 mg/ml,                comprimés
1gtte = 1,25mg morphine,      orodispersibles à
                              5,10,20 mg
4gttes = 5mg morphine                          47

ABC douleurs Mai 2018
Morphiniques oraux à libération
                 prolongée

Morphine                       Oxycodone
                               u   Oxycontin* LP cp
u   Skenan*LP                      5,10,15,20,30,40,60,80, 120
    10,30,60,100,200 mg :          mg
    gélules peuvent être       Hydromorphone
    ouvertes                   u   Morphinique de 2éme intention
                                   et peut être intéressant en cas
u   Moscontin cp LP:               de rotation des opioïdes, la
    10,30,60,100mg les cp ne       forme à libération immédiate
                                   n’existe pas
    doivent pas êtres coupés
                               u   Sophidone *Lp gélules:4,8,16,24
    ou croqués
                                   mg
    ABC douleurs Mai 2018                         48
Morphiniques à libération
                      prolongée
                     forme patch
Fentanyl                      Coller sur une peau
                               u
u Durogésic*,Matrifen*,       saine
                            u Ne pas oublier
Fentanyl Ratiopharm
                              d’enlever le patch
u Dosage: 12,25,50,75,100     précédent
  µg/h
                            u L’élévation de la
u Doivent être changés tous   température cutanée
  les 72 h                    augmente l’absorption
                              du produit
                            u Galénique a utilisée
                              pour les douleurs
  ABC douleurs Mai 2018
                              chroniques stabilisées
                                           49
Table équi-antalgie simplifiée

Fentanyl patch = morphine = oxycodone orale =
hydromorphone
   25µg/h         60mg/24 h      30mg/24h
8mg/24h

    1 morphine orale = ½ morphine SC= 1/3 morphine IV

                       1morphine IV = 1 oxycodone IV ou SC

    ABC douleurs Mai 2018                                50
u   Palette des opioïdes forts :
 Libération prolongée   Libération immédiate   Equianalgésie EMO
             Skénan        Actiskenan                   1
                           Oramorph
      Oxycontin             Oxynorm                      2
       Fentanyl             Fentanyl                    150
    transdermique        transmuqueux
u   2 et seulement 2 signes de surdosage :
      u Coma  ó score de RUDKIN supérieur ou égale à 2
      u Dépression respiratoire ó Fr < 8/min
      u Pas d accoutumance si douleur associée     51

ABC douleurs Mai 2018
Que faire en cas de :
u   Effets indésirables gênants : réduire dose de 30%
u   Surdosage : protocole Narcan:
    IVD : 0,4 mg dans 9 ml de NaCl 0,9% ou G5%, soit 0,04
    mg/ml.
    Administration d’1 ml sur 15 secondes.
    Administrer 1 à 2 ml toutes les 3 minutes jusqu' à Fr >10/min
    PSE : dans 50 ml, diluer la dose nécessaire pour lever du
    surdosage et la passer chaque heure.
     EFFETS SECONDAIRES ET SURVEILLANCE :
    Monitorage cardiaque, respiratoire
    Risque d’effet rebond, la demi-vie de la naloxone est
    inférieure à celle de la morphine.
    ,                                            52

    Surveillance étroite de la conscience.
Qu’est ce qu’une
       ordonnance sécurisée ?
.

ABC douleurs Mai 2018           53
ABC douleurs Mai 2018   54
Ordonnances sécurisées

Les ordonnances sécurisées répondent à des spécifications techniques
précises fixées par arrêté :

u    elles sont réalisées sur du papier filigrané blanc naturel sans azurant
     optique, à un format dont le choix est laissé au praticien
u    l’identification du prescripteur (en bleu, d’une teinte et d’une intensité
     donnée) est pré-imprimée

u    une numérotation d’identification du lot est inscrite dessus
u    un carré en micro-lettres où doit être indiqué le nombre de
     médicaments prescrits est pré-imprimé. Seuls des éditeurs agréés par
     l’AFNOR (Association française de normalisation) peuvent fabriquer des
     ordonnances sécurisées.
u    L’ordonnance doit également comporter un duplicata pour les
     médicaments pris en charge par l’assurance maladie.
u    Le prescripteur peut rédiger l’ordonnance manuellement ou
    ABC douleurs Mai 2018                                   55 par micro-

     ordinateur.
Questions

u     Permet la prescription exclusive de
      médicaments stupéfiants ?
u Quel est le délai de présentation de
  l'ordonnance sécurisée à la pharmacie ?
u Que faire des médicaments stupéfiants
  après le décès du patient ?

ABC douleurs Mai 2018                       56
Médicaments stupéfiants
u   L’ordonnance est exécutée dans sa totalité ou pour
    totalité de la fraction du traitement si elle est
    présentée dans les trois jours suivant sa date
    d’établissement ou suivant la fin de la fraction
    précédente.
u   Sinon elle est exécutée uniquement pour la durée de la
    prescription ou de la fraction de traitement restant à
    courir.
u   Par conséquent, le pharmacien est tenu de
    déconditionner la spécialité pour ne délivrer que le
    nombre exact d’unités thérapeutiques prescrites.

ABC douleurs Mai 2018                          57
Pour les médicaments
                         "assimilés stupéfiants"

u Le délai de présentation de l’ordonnance est de 3 mois
  comme pour tout médicament relevant de la liste I des
  substances vénéneuses.
u Depuis le 20 mars 2012 le délai de carence de 3 jours
  ne s’applique plus aux médicaments "assimilés
  stupéfiants"
u   Cette disposition restrictive étant levée, il n'y a plus de
    déconditionnement de ces spécialités

 ABC douleurs Mai 2018                             58
Merci de votre attention et de votre
                                    participation

A chaque fois que la croyance vous
fait agir , au lieu de la soi disant
bienveillance ,
vous faites preuve de maltraitance

 ABC douleurs Mai 2018                             59
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