ABC Douleurs Pr J. HELENE-PELAGE - Dr Valérie LOMBION - eCursus
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ABC Douleurs
Dr Valérie LOMBION
Pr J. HELENE-PELAGE
MISE EN BOUCHE
COMMENT SE DISENT ELLES EN
GUADELOUPE?
DOULEURS CAUSALGIE? KE ZA KÔ?
ECPA??? DOLOPLUS 2???
ABC douleurs Mai 2018 2
REPONSES
COMMENT ELLE SE
…
DIT EN GUADELOUPE?
CAUSALGIE? KE ZA Dystrophie sympathique réflexe
KÔ? douloureuse régionale complexe
ECPA??? Echelle comportementale des
DOLOPLUS 2??? personnes non communicantes
ABC douleurs Mai 2018 3
Cas cliniques
.
ABC douleurs Mai 2018 4
Madame A, 78 ans , s’est
grabatisée à la suite d’un AVC
sylvien droit superficiel
u Visite à domicile car la patiente se plaint lors des soins
de nursing , dès qu’on essaie d’allonger sa jambe
droite. Sa clairance de la créatine : 60ml/min
u A l’examen clinique, son genou est inflammé. Elle est
apyrétique , l’athrite septique est éliminée. Le
diagnostic retenu est une poussée inflammatoire sur
gonarthrose .
u Son traitement médical actuel se compose :
- Amlodipine 10 mg/j - diclofénac 50 mg X2 /j pdt 5jrs
- Salicylate de lysine 75 mg/j – oméprazole 40 mg/j
- Atorvastatine 40 mg/j
- Paracétamol 4g/j
ABC douleurs Mai 2018 5Vous êtes rappelé (e) car elle
reste plaintive… ( mince…)
u Que faites vous ?
u Elle présenterait des douleurs permanentes modérées à
intenses , qu’elle aurait été votre stratégie?
u Et pour des douleurs intermittentes ?
u Et si elle présentait une plaie chronique type escarre
hyperalgique?
ABC douleurs Mai 2018 6DEFINITION DE LA DOULEUR
« Expérience sensorielle , et émotionnelle
désagréable liée à une lésion tissulaire
réelle, potentielle ou décrite en des termes
évoquant une telle lésion. »
International Association Study of Pain - IASP
Dr Valérie LOMBION - assistante EMDSP 7TYPE DE DOULEUR
Type de douleur
Caractéris- Aigue Chronique
tiques
Fonction « alarme » Inutile – maladie
Stimulation thermique , Neurogene :
Etiologie chimique, mécanique désafférentation
de l’organisme Nociceptive
Durée Inférieure à 3 semaines Minimum 3 mois
Dr Valérie LOMBION - assistante EMDSP 8QUALITE DE LA DOULEUR
CARACTERISTIQUES
Nociceptive Etiologie : stimulus tactile, chimique,
mécanique
Zones : peau , articulations, os, viscères
Neuropathique Etiologie: Lésion ou dysfonctionnement du
système nerveux
Zones: SNC , SNP
Sine materia Etiologie: non décelée
Zones: toutes zones douloureuses
Psychogène Etiologie: facteurs psychogènes,
émotionnels
Dr Valérie LOMBION - assistante EMDSP Zones : toutes zones douloureuses
9ABC douleurs Mai 2018 10
ECHELLES DE DOULEURS ABC douleurs Mai 2018 11
ECHELLES DE DOULEURS ABC douleurs Mai 2018 12
L'ARSENAL THERAPEUTIQUE
ACTION MOLECULES
PARACETAMOL
OPIOIDES FAIBLES
ANTI NOCICEPTIFS ( tramadol, codéine, opium)
OPIOIDES FORTS
( morphine)
ANTI HYPERALGESIQUES NEFOPAM
KETAMINE
ANTI EPILEPTIQUES
( gabapentine,prégabaline,carbamazepine)
ANTI DOULEURS NEUROPATHIQUES ANTI DEPRESSEURS
Dr Valerie LOMBION -(tricycliques,
assistante des inhibiteurs de recapture) 13
hôpitauxLES ANTI NOCICEPTIFS POUR
DOULEURS FAIBLES
-- paracétamol AINS nefopam
posologie 500 mg – 3g variable 20 mg – 160 mg
15 min-90
pharmacocinétique 15 min -
min
Surdosage :
Nausées,
- Digestifs
vomisse-
- Rénaux
ments, - GFA
- Hydro
anorexie, - Convulsions
electrolyti-
pâleur, - Somnolence
ques - Sueurs
Effets indésirables douleurs
- Psychosen-
abdominales - Vomisse-
soriels
apparaissent ment
- Sd widal
généraleme - RAU
- Gyn-obs
ABC douleurs Mai 2018 nt dans les 14
24 première
s heuresLES ANTI NOCICEPTIFS POUR
DOULEURS MODERES
CODEINE TRAMADOL EX D’OPIUM
50 mg – 200
30 mg – 180
posologie mg per os 10mg – 100mg
mg
400 mg IV
Pharmacoci- 1 heure po 1 heure po
1 heure
nétique 5 min IV 90 min IR
Po Po
Présentation po
IV suppo
Diminution du
Effets
seuil
indésirables
épileptogène
ABC douleurs Mai 2018 15EFFETS INDESIRABLES
u Somnolence
u Effets psycho dysleptiques
u Rétention aigue d urine
u Constipation
u Nausée/ vomissement
16TRAITEMENT NON
MEDICAMENTEUX
u PHYSIOTHERAPIE
u KINESITHERAPIE / BALNEOTHERAPIE
u ELECTROTHERAPIE
u OSTHEOPATHIE…
u THERAPIE A MEDIATION CONPORTEMENTALE ,
ANALYTIQUE …
u RELAXATION
u HYPNOSE
u DISTRACTION, ART THERAPIE…
ABC douleurs Mai 2018 17Un fax tombe, pouvez-vous
prendre en charge un patient en
soins palliatifs, il a besoin d’un
médecin traitant?
ABC douleurs Mai 2018 18Prendre le train en marche
u Patient de 71 ans porteur d’un adénocarcinome Gleason
9 (4+5) traité par radiothérapie + hormonothérapie
( Firmagon*) suivi par l’urologue et le radiothérapeute.
u Il existe des métastases vertébrales qui se sont
compliquées d’une épidurite et de compression
médullaire au niveau de T9 nécessitant une intervention
neurochirurgicale avec laminectomie il y a 12 mois en
ABC douleurs Mai 2018 19
T8-T9ATCD -Traitement
u Patient n’ayant u Kardegic*75:1/0/0
jamais été malade
u Amlodipine 5:
u Neurontin* 1/0/0
800:0/0/1
u Cardensiel* 3.75:
u Neurontin* 700 1/0/0
:1/1/0
u Xatral *10 :1/0/0
u Oxycontin 90mg/J
u Duphalac * : 2/0/0
u Oxynorm*10 mg tous
les 4h en cas de u Firmagon *: 1
douleurs intenses injection par mois
ABC douleurs Mai 2018 20La rencontre
u Me voilà, médecin traitant de secours , un
rendez-vous est pris
u Ils habitent un RDC de maison, l’appartement
en enfilade a été aménagé en tenant compte
uniquement du confort du malade, dans une
pièce unique faisant office de salle à manger,
et chambre, séparée par un rideau qui donne
sur la cuisine
u Trône le lit médicalisé, rappelant l’objet de
ma visite
ABC douleurs Mai 2018 21La visite à domicile
u L’écoute était primordiale pour apprendre à connaitre
ce patient, ses attentes et savoir la place qu’il voulait
que j’occupe
u Il ne comprenait pas que son médecin traitant ne fasse
pas de visite à domicile, sa femme de renchérir , il ne
peut plus monter les escaliers pour se rendre au cabinet
u L’isolement était un des éléments qui prédominait
u Sa femme s’en occupait seule tout en continuant à travailler, car
Monsieur commerçant n’avait pas cotisé
u Alors que son mari était un homme debout, maintenant il fait
comme un bébé , il ne s’occupe plus de rien, je dois l’appeler
, 22
quand je suis au travail afin de savoir s’il a pris les médicaments
s’il a bu et qui est passé le voirLa collaboration
interprofessionnelle
u Indispensable, l’Unité de prise en charge de la douleur et
soins palliatifs qui s’occupait de ce patient avait pris en charge
les douleurs physique et morale et trouvé un médecin traitant
pour assurer le relai en ville
u Me voila médecin de secours, une posture pas très confortable
u Je suis la bienvenue mais non choisie librement par le patient
u J’évalue rapidement la situation, tout repose sur les épaules de sa
femme
u L’équipe d’IDE très présente, est active et compétente
u Le malade est seule la journée
u Il se plaint des douleurs des jambes qui persistent mais moins fortes
qu’au début
ABC douleurs Mai 2018 23DOULEUR INSTABLE
u Avant de penser que c’est un toxicomane
u Le croire, évaluer la douleur, l’apaiser par
des techniques non médicamenteuses en
attendant changement posologie
u Traitement de fond insuffisant
Dr Valérie LOMBION - EMDSP 24Questions
u Un médecin traitant peut-il refuser de faire une visite
à domicile ?
u Décodage de la prescription qui semble bien longue
u Quelles sont les éléments qui ont permis de prescrire la
morphine ?
u Comment a été calculée la dose initiale de morphine ?
u Pourquoi la gabapentine ( Neurontin*)à la place prégabaline (
Lyrica *)
u Il continue à se plaindre des douleurs des jambes
u Quand dois-je augmenter le traitement ? Lequel? Et comment
?
u Sa femme se plaint qu’il est très somnolent !
ABC douleurs Mai 2018 25
u Que doit-on faire ?SOMNOLENCE OU SURDOSAGE?
u VERFIFIER SON ETAT DE CONSCIENCE ET SA FREQUENCE
RESPIRATOIRE AVANT DE S’AFFOLER:
Il était insomniaque a cause
RAS
de la douleur. Il se réveille
l’appel de son nom
Vérifier la biologie et
Le traitement est instauré
diminuer traitement de
depuis plus de 5 jours et il a
30%
ou a développé un EI
Il ne se réveille qu’à la Diminution morphine de 30
stimulation douloureuse et a 50% - saut de prise
sa fréquence respiratoire suivante, stimulation, O2
est supérieure à 10
Sa fréquence respiratoire Oxygène, stimulation,
26
est inferieure a 8/ min NARCANTRAITEMENT DE LA DOULEUR
NEUROPATHIQUE
Décharges électriques – brulures - froid douloureux –
picotement -engourdissement – démangeaisons –
hypoesthésie au tact , à la piqure - allodynie
ANTI EPILEPTIQUES ANTI DEPRESSEURS MORPHINIQUES
Douleurs + fulgurances Douleurs lancinantes Seconde intention
Ø Gabapentine - Neurontin
ØPrégabaline – Lyrica Amytriptiline – Laroxyl Oxycodone ó Oxycontin/
Duloxetine - Cymbalta oxynom
ØCarbamazépine - Tégrétol
Dr Valérie LOMBION - assistante EMDSP 27INTRODUCTION / ADAPTATION
DES ANTI EPILEPTIQUES
GABAPENTINE PREGABALINE
u Lyrica 25 mg /j pdt 4 jours
puis majoration de 25
u 300mg /j pdt 4 jours puis mg/j tous les 4 jours avec
majoration de 300 mg/j une répartition toutes les
pdt 300 mg/j 12 heures
u Dose minimale efficace : u Dose minimale efficace :
1800 mg/j 150 mg/j
u Dose maximale efficace :
u Dose maximale efficace :
3600 mg/j 600 mg/j
ABC douleurs Mai 2018 28INTRODUCTION/ ADAPATION
DES ANTI DEPRESSEURS
AMITRYPTILINE CLOMIPRAMINE
u 25 mg mg le soir pendant u 10 mg le soir pendant un
un mois puis majoration mois puis majoration de
de 25 mg tous les mois . 10 mg tous les mois
u Dose minimale efficace : u Dose minimale efficace :
25 mg/j 20 mg/j
u Dose maximale efficace : u Dose maximale efficace :
150 mg/j 75 mg/j
ABC douleurs Mai 2018 29EFFETS INDESIRABLES DES
TRAITEMENTS ANTI DOULEURS
NEUROPATHIQUES
ANTI EPILEPTIQUES ANTI DEPRESSEURS
u Trouble de l’humeur u ADT :CI: risque
u OMI, Sensation ébrieuse de glaucome à angle
fermé, risque de
u Si arrêt brutal du rétention des urines, SCA
traitement : sus ST tropo + récent
u insomnie, maux de (moins de 3 mois)
tête, anxiété, u Épisode maniaque
nervosité, ,
nausées, état grippal, u Prise de poids
douleurs, diarrhée u Somnolence
ABC douleurs Mai 2018 30INTRODUCTION ET
ADAPTATION DES
MORPHINIQUES
En PratiqueINTRODUCTION
POSTULAT : TOUJOURS SE REFERER A
L’ EQUIVALENT MORPHINIQUE ORALE
A L’INTRODUCTION (EMO) = 1
(skenan, actiskenan, oramorph)
32PER OS
PATIENT MOINS DE 65 ANS, PEU DE COMORBIDITE,
FONCTION RENALE NORMALE
u En libération prolongée: 1 mg/Kg/j avec en interdose
1/6 – 1/10 eme dose journalière/4heures si douleur
intense – Max : 6 prises par jour
u En libération immédiate: Actiskénan*/Oramorph* 10
mg/4 heures en systématique avec interdose de 10 mg
si douleur intense/heure , maximum: 6 prises d’
interdose par jour
33PER OS
PATIENT PLUS DE 65 ANS, OU FRAGILE,
FONCTION RENALE ALTEREE
CLAIRANCE ENTRE CLAIRANCE ENTRE CLAIRANCE
50 ET 30 µmol/ml/min 10 ET 30 µmol/ml/min INFERIEURE A 10
µmol/ml/min
Libération Libération Actiskénan*/
prolongée : 0.5 prolongée : 0.25 Oramorph* 5 mg/
mg/kg/j mg/kg/j 8 heures en
Libération Libération systématique avec
immédiate : 1/6 à immédiate : 1/6 à interdose de 5 mg
1/10 de la dose 1/10 de la dose si douleur intense
journalière journalière max: 6 prises
/4heures si douleur /4heures si douleur totales par jour
34
intense- Max 6/j intense- Max 6/jSOUS CUTANE : ATTENTION
DOULOUREUX
PATIENT MOINS DE 65 ANS, PEU DE
COMORBIDITE, FONCTION RENALE
NORMALE
u En continu: 1/2 mg/Kg/j avec en interdose 1/6 – 1/10
eme dose journalière/4heures si douleur intense – Max :
6 prises par jour.
u En bolus: 2.5 à 5 mg/4heures en systématique avec
interdose de 2.5 à 5mg si douleur intense/heure ,
maximum: 6 prises d’interdose par jour
; 35SOUS-CUTANE
PATIENT PLUS DE 65 ANS, OU FRAGILE,
FONCTION RENALE ALTEREE
CLAIRANCE ENTRE CLAIRANCE ENTRE CLAIRANCE
50 ET 30 10 ET 30 INFERIEURE A
µmol/ml/min µmol/ml/min 10µmol/ml/min
En continu: En continu: 0.15 Bolus : 2.5 à 5
0.25mg/kg/j mg/kg/j mg/8 heures en
En bolus : 1/6 à En bolus: 1/6 à systématique avec
1/10 de la dose 1/10 de la dose interdose de 2.5 à
journalière journalière /4 5mg si douleur
/4heures si douleur heures si douleur intense/heure ,
intense- Max 6/j intense- Max 6/j max: 6 prises
d’interdose par
36
jourADAPTATION DES
MORPHINIQUES
SI PLUS DE 4 DEMANDES D’ INTERDOSES A LA
DOSE D’ 1/6 DE LA DOSE TOTALE ó
TRAITEMENT DE FOND INSUFFISANT
=>
MAJORATION DE 30 à 50 % DE LA DOSE
JOURNALIERE ET ADAPTATION DE L’
INTERDOSE
37Avis du spécialiste : la morphine
u La voie royale :
uTitration per os :
uForme LP : 0.5 à 1mg/kg/j en 2 prises
uForme LI : 5 à 10 mg /4H/j en systématique
uDans les 2 cas : interdose LI 1/6 à 1/10 dose/j si
douleur intense ou EN > 6/10
uMajoration de dose de fond : 30 à 50% de la
dose/j
ABC douleurs Mai 2018 38Avis du spécialiste : la morphine
u La voie royale :
u Titration IVD:
u Diluer une ampoule de morphine dans un soluté G5 ou Na
Cl afin d obtenir 1mg/ml de solution
u Injecter 2 à 3mg toutes les 5 min après évaluation
douleur jusqu’à douleur faible
u Y associer du paracétamol .
u Relais 2 heures après avec un traitement de fond en
attendant de traiter la cause
ABC douleurs Mai 2018 39PCA
BOLUS CONTINU
u Dilution 1mg/ml u Dose continu /h ó 1/3
EMO si IV sinon ½ S/C
u Bolus : 0,5 à 5 mg
u Bolus :
u Période réfractaire: 5
à 12 min Horaire : 1/24
u Nombre de bolus 4 heures : 1/6 – 1/10
autorisés
u Dose max u Si S/C : pas plus de 5 mg
autorisés/heure car douleur
u Bolus médecin u Valve anti retour
u Dose de charge obligatoire dès que PCA
ABC douleurs Mai 2018 40Appel en urgence ! u Monsieur P. a un malaise, il faut venir vite, il frissonne fièvre à 39°5, il est incohérent u Apparition de la fièvre il y a 3 jours, il est confus, difficultés pour s’alimenter, boire, il n’arrive pas à absorber les comprimés u Douleurs à la mobilisation en particulier la jambe gauche, champs pulmonaires libres u Il est hospitalisé, il avait une infection urinaire à E. coli traitée par Bactrim *, il est recommandé de mettre ses vaccins à jour, un antidépresseur Venlaflaxine LP 75 est ajouté pour la dépression ABC douleurs Mai 2018 41
Hospitalisation
u J 12, nouvelle hospitalisation de 24 h car le
patient depuis quelques jours refuse de
s’alimenter et de prendre ses médicaments, il
est confus, a eu un pic fébrile à 39°
u Scanner cérébral est sans particularité , pas de
désordre hydroélectrique mais une anémie à 6.3
g/dl après 3 culots globulaires Hb 8.9 g/dl VGM
89
u Retour à domicile avec une hydratation en IV et
vitamines pendant 10 jours, afin d’éviter une
infection le site de perfusion est changé tous les
3 jours 42
ABC douleurs Mai 2018Appel en urgence !
u La poursuite de l’hydratation en IV pose problème,
le patient se déperfuse dans la journée quand il est
seul, l’appartement est retourné dans tous les sens
u La problématique, le patient ne mange toujours pas
et boit très peu , ne veut plus prendre ses
traitements car il a l’impression d’être empoisonné
mais il reste douloureux .
u On me demande de trouver une solution pour
poursuivre la réhydratation.
u Une réhydratation en sous cutané est proposée lors
de la présence de sa femme sur 12 h
ABC douleurs Mai 2018 43Utilisation des morphiniques
en pratique
u Traiter la douleur en continu: Comment allez vous
gérer?
u Efficacité / tolérance : comment faites vous la part des
choses ?
Prévenir les effets secondaires : que faites vous?
u Comment expliquez vous le traitement au patient et
aux proches?
u Associez vous d’autres traitements antalgiques?
44
ABC douleurs Mai 2018Rotation des opioïdes ABC douleurs Mai 2018 45
LES ANTALGIQUES MAJEURS
Libération prolongée Libération immédiate
ORALE Skénan actiskenan
Oxycodone oxynorm
Moscontin Oramorph
Libération prolongée Libération immédiate
Chlorhydrate de morphine
INJECTABLE
Chlorhydrate d’ oxycodone
MUQUEUX CUTANE
Effentora
TRANS… Actiq
Durogésic - Matrifen
Instanyl spray
Dr Valérie LOMBION - assistante EMDSP Abstral 46Morphiniques oraux en pratique
courante
Libération immédiate
Morphine
u Oxycodone :
u Actiskenan* 5,10,20,30 meilleure tolérance
mg : gélules peuvent
pour les personnes
être ouvertes pour être âgées, meilleure
administrées par sonde efficacité sur les
u Sévrédol* cp sécable: douleurs
10,20mg neuropathiques
u Oramorph*dosette u Oxynorm * gélules:
10,30,100 mg ou solution 5,10,20 mg ou
à 20 mg/ml, comprimés
1gtte = 1,25mg morphine, orodispersibles à
5,10,20 mg
4gttes = 5mg morphine 47
ABC douleurs Mai 2018Morphiniques oraux à libération
prolongée
Morphine Oxycodone
u Oxycontin* LP cp
u Skenan*LP 5,10,15,20,30,40,60,80, 120
10,30,60,100,200 mg : mg
gélules peuvent être Hydromorphone
ouvertes u Morphinique de 2éme intention
et peut être intéressant en cas
u Moscontin cp LP: de rotation des opioïdes, la
10,30,60,100mg les cp ne forme à libération immédiate
n’existe pas
doivent pas êtres coupés
u Sophidone *Lp gélules:4,8,16,24
ou croqués
mg
ABC douleurs Mai 2018 48Morphiniques à libération
prolongée
forme patch
Fentanyl Coller sur une peau
u
u Durogésic*,Matrifen*, saine
u Ne pas oublier
Fentanyl Ratiopharm
d’enlever le patch
u Dosage: 12,25,50,75,100 précédent
µg/h
u L’élévation de la
u Doivent être changés tous température cutanée
les 72 h augmente l’absorption
du produit
u Galénique a utilisée
pour les douleurs
ABC douleurs Mai 2018
chroniques stabilisées
49Table équi-antalgie simplifiée
Fentanyl patch = morphine = oxycodone orale =
hydromorphone
25µg/h 60mg/24 h 30mg/24h
8mg/24h
1 morphine orale = ½ morphine SC= 1/3 morphine IV
1morphine IV = 1 oxycodone IV ou SC
ABC douleurs Mai 2018 50u Palette des opioïdes forts :
Libération prolongée Libération immédiate Equianalgésie EMO
Skénan Actiskenan 1
Oramorph
Oxycontin Oxynorm 2
Fentanyl Fentanyl 150
transdermique transmuqueux
u 2 et seulement 2 signes de surdosage :
u Coma ó score de RUDKIN supérieur ou égale à 2
u Dépression respiratoire ó Fr < 8/min
u Pas d accoutumance si douleur associée 51
ABC douleurs Mai 2018Que faire en cas de :
u Effets indésirables gênants : réduire dose de 30%
u Surdosage : protocole Narcan:
IVD : 0,4 mg dans 9 ml de NaCl 0,9% ou G5%, soit 0,04
mg/ml.
Administration d’1 ml sur 15 secondes.
Administrer 1 à 2 ml toutes les 3 minutes jusqu' à Fr >10/min
PSE : dans 50 ml, diluer la dose nécessaire pour lever du
surdosage et la passer chaque heure.
EFFETS SECONDAIRES ET SURVEILLANCE :
Monitorage cardiaque, respiratoire
Risque d’effet rebond, la demi-vie de la naloxone est
inférieure à celle de la morphine.
, 52
Surveillance étroite de la conscience.Qu’est ce qu’une
ordonnance sécurisée ?
.
ABC douleurs Mai 2018 53ABC douleurs Mai 2018 54
Ordonnances sécurisées
Les ordonnances sécurisées répondent à des spécifications techniques
précises fixées par arrêté :
u elles sont réalisées sur du papier filigrané blanc naturel sans azurant
optique, à un format dont le choix est laissé au praticien
u l’identification du prescripteur (en bleu, d’une teinte et d’une intensité
donnée) est pré-imprimée
u une numérotation d’identification du lot est inscrite dessus
u un carré en micro-lettres où doit être indiqué le nombre de
médicaments prescrits est pré-imprimé. Seuls des éditeurs agréés par
l’AFNOR (Association française de normalisation) peuvent fabriquer des
ordonnances sécurisées.
u L’ordonnance doit également comporter un duplicata pour les
médicaments pris en charge par l’assurance maladie.
u Le prescripteur peut rédiger l’ordonnance manuellement ou
ABC douleurs Mai 2018 55 par micro-
ordinateur.Questions
u Permet la prescription exclusive de
médicaments stupéfiants ?
u Quel est le délai de présentation de
l'ordonnance sécurisée à la pharmacie ?
u Que faire des médicaments stupéfiants
après le décès du patient ?
ABC douleurs Mai 2018 56Médicaments stupéfiants
u L’ordonnance est exécutée dans sa totalité ou pour
totalité de la fraction du traitement si elle est
présentée dans les trois jours suivant sa date
d’établissement ou suivant la fin de la fraction
précédente.
u Sinon elle est exécutée uniquement pour la durée de la
prescription ou de la fraction de traitement restant à
courir.
u Par conséquent, le pharmacien est tenu de
déconditionner la spécialité pour ne délivrer que le
nombre exact d’unités thérapeutiques prescrites.
ABC douleurs Mai 2018 57Pour les médicaments
"assimilés stupéfiants"
u Le délai de présentation de l’ordonnance est de 3 mois
comme pour tout médicament relevant de la liste I des
substances vénéneuses.
u Depuis le 20 mars 2012 le délai de carence de 3 jours
ne s’applique plus aux médicaments "assimilés
stupéfiants"
u Cette disposition restrictive étant levée, il n'y a plus de
déconditionnement de ces spécialités
ABC douleurs Mai 2018 58Merci de votre attention et de votre
participation
A chaque fois que la croyance vous
fait agir , au lieu de la soi disant
bienveillance ,
vous faites preuve de maltraitance
ABC douleurs Mai 2018 59Vous pouvez aussi lire
