DRUGROOM Etude de faisabilité de la mise en place de salles de consommation à moindre risque en Belgique - Institute of Health and Society (IRSS) ...

Institute of Health and Society (IRSS)
                               COFI – Comparing Functional & Integrated Care

           DRUGROOM
 Etude de faisabilité de la mise en
place de salles de consommation à
    moindre risque en Belgique
                                                          Charleroi
                                                          Mai 2018

•   BELSPO
           •   Avril – décembre 2017
           •   Coordinateur: prof. dr. Freya Vander Laenen, UGent
           •   Promoteurs:
                    Prof. dr. Brice De Ruyver, UGent
                    Prof. dr. Tom Decorte, UGent
                    Dr. Pablo Nicaise, UCL
                    Dr. Jessica De Maeyer, HoGent
  Projet            Dagmar Hedrich, EMCDDA

DRUGROOM
           • 4 parties:
                - Revue de la littérature internationale
                - Cadre législatif pour l’implémentation
                - Etude de faisabilité (analyse qualitative)
                - Recommandations

• Depuis 1986 (Suisse)
              • 90 dispositifs en 2017 (Paris en 2016)
              • Pays limitrophes à la Belgique

SMCRs en
 Europe

           EMCDDA, 2017

Paris

Différents
Modèles
  (1/3)

Différents
Modèles
  (2/3)

             Amsterdam

Luxembourg

Différents
modèles
  (3/3)

Institute of Health and Society (IRSS)
                          COFI – Comparing Functional & Integrated Care

1. Revue de la littérature
     internationale

• Diminuer la mortalité et morbidité lié au HIV/HVC
                    Prévention et reduction des comportements à risque
                     de transmission

             • Diminuer la mortalité et morbidité lié aux overdoses
                    Sydney 2015: gestion sans décès ni complication de
                     5,925 overdose entre 2001 et 2015
  Quels             Vancouver: diminution de 35% de la mortalité
résultats?
             • Réduction des nuisances publiques (scènes ouvertes, etc.)
                   71% des usagers déclarent moins consommer sur
                     l’espace public
                   Sydney: après 5 ans, les entrepreneurs locaux ont perçu
                     une nette diminution des nuisances publiques liés à la
                     consommation
                   Barcelone: 70% diminution de seringues abandonnées

• Passerelle vers d'autres services de santé / sociaux / sevrage
                    Vancouver: 94% passerelle vers d’autres services, DONT
                      24% n’y auraient pas eu accès sans SMCR
                    57% ont démarré un traitement de substitution
             • Atteindre et maintenir le contact le public marginalisé et isolé
  Quels      • Réduire les comportements à risques liés à la consommation
résultats?         Vancouver : diminution de 70% du partage de matériel

             • Dispositif coût-efficace
                    Vancouver: SMCR évite 35 nouvelles infections au VIH
                   et trois décès par overdose par an = bénéfice social de
                   plus de 6 millions de dollars par an

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2. Cadre législatif pour
   l’implémentation

Trois options envisageables sur le plan légal:

             1. Adaptation de la loi sur les drogues par exception explicite
             - Exception explicite article 3 § 2 Loi 24/02/1921)

  Cadre      2. Adaptation de la loi sur les drogues par arrêté royal
             - Modification du champ d'application de l'article 3 § 2 de la loi
législatif      24/02/1921)

             3. Projet pilote
             - Expérience scientifique / médicale

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3. Etude de faisabilité et
   recommandations

• 5 villes: Gand, Anvers, Liège, Charleroi et Bruxelles

              • Juin – Septembre 2017: Enquête de stakeholders
                   Représentants de la santé/social/RdR
                   Représentants politiques
                   Représentants de la justice             (S)
 Etude de
                   Représentants de la police
Faisabilité
                   Usagers (groupes focaux) (U)

              • Scénarios faisables et conditions préalables à une
                éventuelle implémentation: localisation, heures
                d’ouverture, etc.

Objectif double de santé publique et de sécurité publique
                     selon les différents acteurs rencontrés avec parfois une
                     difficulté à les concilier

                     • Acteurs des soins: Porte d’entrée bas seuil (contact avec
                       les services)
Objectif : santé
                     • Acteurs de la justice / police / politique: Sécurité
  et sécurité          publique, réduction des nuisances et de l’insécurité
  Recommandation 3

                     • Usagers: Avoir un environnement propre, protégé et
                       encadré

                     « C’est bien car tu es encadré, tu es en sécurité. Moi aujourd’hui j’ai consommé
                      mais j’étais seul donc s’il m’était arrivé quelque chose il n’y avait personne. »
                                                             (IV45)

• Cadre légal

                    • Minimiser les risques de responsabilité du personnel
                      (responsabilité pénale et civile)

                    • Mettre en place un cadre permettant de protéger le
   Un cadre           personnel, les usagers et les autorités locales:

juridique clair           • ROI + contrat (responsabilité des usagers)
 Recommandation 1         • Protocole de coopération avec les autorités judiciaires
                            locales
                          • Protocole de coopération avec la police locale
                          • Protocole de coopération avec les autres services (ex:
                            services d’urgence)
                          • Protocoles internes (gestion overdoses, supervision de
                            l’injection, etc.)

Règlement d’ordre intérieur et contrat :

                    • Non-violence, respect, pas de deal/échange de drogue, pas
                      d’alcool (S + U)

   Un cadre         • ROI + sanctions expliquées au 1er contact et signature d’un
juridique clair       contrat (ROI + droits usagers)
 Recommandation 1
                    • Limite de temps dans l’espace de consommation : ± 30’ /
                      Flexibilité (S + U)

Travailler en collaboration/concertation avec la police locale:

                     Stakeholders:

                     • Convergences: rôle d’information et d’orientation des usagers
 Coopération
avec la Justice      • Divergence sur une présence policière « soutenue » autour de
                       la salle : (+) éviter une concentration du deal, rassurer le
et les forces de       voisinage (-) exclure certains publics cibles
     l’ordre
  Recommandation 4   Usagers:

                     • Mettre en place une collaboration pour (1) ne pas être
                       interpellé en se rendant à la SCMR et (2) éviter les problèmes
                       liés au deal autour de la SCMR

Critères d’inclusion/exclusion minimaux, logique de bas seuil

                    • Pas de critère sur le type de drogue, le mode de
                      consommation, le sans-abrisme (S+U) Différents espaces pour
                      les modes et types de consommation (U)

                    • Grossesse et usage d’un traitement de substitution:
 Définir les          encadrement spécifique mais superviser la consommation si
publics cibles        nécessaire (logique pragmatique) (S)
 Recommandation 5
                    • Primo-consommation et intoxication: logique RdR VS
                      réorientation (S)

                    • Pas de preuve de résidence locale (logique de bas seuil) (S)

                    • Accueil de mineurs: Logique RdR VS questions éthiques /
                      responsabilités légales (S)

Charleroi: Une seule SMCR bordure interne du ring
                   Liège: Une seule SCMR dans le centre urbain
                   Bruxelles: Quartier Ribaucourt en priorité et des succursales

                   Stakeholders:
                   • Proximité des usagers, accessibilité des transports, ni proche
Localisation          d’une école ni dans un quartier trop résidentiel
 accessible        Usagers:
Recommandation 6
                   • Centre ville pour des raisons d’accessibilité et d’urgence de la
                     consommation

                         « Il faut un endroit discret, ne pas avoir une salle avec
                                l’étiquette ‘salle de toxicomanes’. » (IV49)

Une ouverture 7j/7

                      • Dans l’idéal 24h/24 mais impact financier des horaires
                        nocturnes (S)
Operationalisation
                      • Couvrir les périodes de consommation pour rencontrer les
 de la salle selon      objectifs (S+U)
les besoins locaux
  Recommandation 12
                      • Tenir compte des horaires des autres services du réseau
                        (complémentarité) (S)

                      • +- 10h00 à 22/23h00 ou un horaire coupé (S)

Equipe pluridisciplinaire pour une approche bio-psycho-sociale:

                   • Importance du personnel infirmier (S + U)

                   Stakeholders:

                   • Personnel médical: (+) expertise et responsabilité médicale
Une équipe           (-) couteux, possible de travailler avec le réseau
   multi-
                   • Personnel de sécurité: (+) Rassurer le quartier, les usagers, SI
disciplinaire        personnel formé (-) collaboration étroite avec la police,
Recommandation 9
                     plusieurs services fonctionnent sans

                   Usagers :

                   • Staff social et psychologique, personnel médical sous forme de
                     permanence

Services offerts:

                         • Selon le modèle proposé (intégré vs stand alone)

   Services              • Travailler en complémentarité avec l’existant (S)
 disponibles
                         • Au minimum de l’orientation vers le réseau, une consigne et
   selon le                des services d’hygiène de base (S)
modèle choisi
Recommandations 7 et 8   • Soutien social et psychologique, avoir la possibilité de tester les
                           produits, espace de rencontre avant/après consommation (U)

Proposition d’intégrer la SCMR au service d’échange de seringue
                      « Le Comptoir » (S)

                      • Utiliser les ressources et compétences du service existant

Organisation          • Possible délocalisation vers un bâtiment plus grand
 de la salle
Recommandation 14     Gestion partagée de la SCMR: (S)

Contexte: Charleroi   • Géré par le service « Le Comptoir » (structure privée) et le
                        CPAS de Charleroi (structure publique)

                      • En collaboration avec les autres services du réseau

Stakeholders:

                     • (+) intérêt scientifique, suivi médical, premier contact (-) exclure
                       certains publics, utilisation des données

                     • Enregistrement obligatoire mais via un alias/code ID unique + sous
Enregistrement         le secret médical

des utilisateurs     • Importance des données (évaluation/recommandations)
   anonyme
 Recommandation 13   Usagers:

                     • Enregistrement pas forcément anonyme si confidentialité + secret
                       médical (biais de sélection)

                     • Entrées/sorties de la salle: code d’identification et pas carte ID

Stakeholders:

                    • Important de consulter les usagers pour l’organisation et
                      l’opérationnalisation de la salle
                           => Assurer l’adéquation de l’offre de services et
Impliquer les              l’engagement des usagers
  usagers
Recommandation 15   • Travail avec les pairs: experts du vécu, programme de
                      sensibilisation par les pairs

                    • Difficultés organisationnelles de donner un rôle actif (gestion
                      des frustrations, rapports de force, etc.)

Résistances du
voisinage et de
   l’opinion
   publique

Communication et transparence avant/pendant/après
                     l’implémentation

                     • Mise à disposition d’un numéro et d’une personne de contact
                       pour la quartier
      Une
communication        • Avoir un représentant du quartier dans le comité de pilotage
 claire avec le      • Organiser des journées portes ouvertes
   voisinage
 Recommandation 16   • Soutien des autorités politiques locales

                     • Informer sur les avantages d’une SCMR pour la population
                       générale (adapter le discours selon l’interlocuteur)

Rassembler autour de la table:

                           • les services d’aide et de soins aux toxicomanes (institutionnels
                             et ambulatoires)
                           • Un représentant des hôpitaux
                           • Les acteurs politiques locaux et régionaux
                           • Un acteur de la justice (Parquet)
Implémentation             • Un acteur de la police locale
 et évaluation             • Un expert d’un pays limitrophe
Recommandations 17 et 18
                                                                             A certains moments
                           • Un représentant des usagers                        du processus
                           • Un représentant du voisinage / quartier          d’implémentation

                           Evaluation via un intervenant extérieur:

                           • Indicateurs d’efficacité selon les objectifs prioritaires attendus

Institute of Health and Society (IRSS)
                          COFI – Comparing Functional & Integrated Care

4. Estimation des coûts

Scenario A: SMCR « seule »                          Scenario B: SMCR intégrée à un dispositif existant

           Coûts                   €/an          %                        Coûts                   €/an       %
Coûts salariaux                                                Coûts salariaux
- 4,5 ETP infirmiers                                           - + 1.5 ETP infirmiers
- 7,5 ETP paramedic.                                           - + 1.5 ETP paramedic.
- 1 ETP médecin                  972.000        82%            - Médecin du dispositif           282.500    67%
- 1 ETP administratif                                          - + 0.5 ETP administratif
- 1 ETP manager                                                - 1 ETP manager

(1 ETP personnel sécurité)       111.500        10%            (1 ETP personnel sécurité)        111.500    26%

Coûts de fonctionnement           36.200        3%             Coûts de fonctionnement           16.900      4%
Capital                           60.000        5%             Capital                           10.000      3%
TOTAL                            1.179.700     100%            TOTAL                             420.900   100%

                             -    Jours d’ouverture/an: 365 jours
                             -    Heures d’ouverture/jour: 9 heures
                             -    Capacité d’accueil par jour: 100 personnes
                             -    Capacité d’accueil à un moment: 30 personnes
                                    => 5 places injection / 5 places inhalation / 10 salle d’attente

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