Dysfonctionnements temporomandibulaires, occlusion, posture et orthodontie : une approche clinique basée sur des preuves scientifiques. Un ...
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Orthod Fr 2020;91:269–302
© SFODF, 2020
Entretien
https://doi.org/10.1684/orthodfr.2020.030 Article original
Dysfonctionnements temporomandibulaires,
occlusion, posture et orthodontie : une approche
clinique basée sur des preuves scientifiques.
Un entretien avec Ambra Michelotti
Ambra MICHELOTTI1*, Philippe AMAT2
Propos recueillis et traduits par Philippe Amat
1
Via Carlo Poerio 92, 80121 Naples, Italie
2
19, Place des Comtes du Maine, 72000 Le Mans, France
Copyright © 2021 John Libbey Eurotext. Téléchargé par editsfodf le 11/01/2021.
La Professeure Ambrosina Michelotti est reconnue comme l’une des plus importantes cher-
cheuses dans les domaines de l’orthodontie, des dysfonctionnements temporomandibulaires
et des douleurs orofaciales. Diplômée en médecine dentaire en 1984 et spécialiste en orthodontie
en 1991, elle est maintenant professeure titulaire en orthodontie et en gnathologie clinique.
Elle est directrice de l’École postdoctorale en orthodontie et responsable du cours de master
« Douleur orofaciale et troubles temporo-mandibulaires » à l’Université de Naples Federico II.
Elle a publié plus de 130 articles dans des revues italiennes et internationales, a rédigé
plusieurs chapitres de livres, a collaboré à de nombreux ouvrages et donne de fréquentes confé-
rences dans le monde entier. Elle a été présidente de l’Académie Européenne des Troubles
Craniomandibulaires (EACD) en 2010, du Groupe de Neuroscience de l’IADR (Association Internationale pour la
Recherche Dentaire) en 2011, de la SIDA (Società Italiana Disfunzioni ed Algie Temporomandibolari) en 2012 et 2013,
et du Consortium CDR/TMD à l’IADR en 2013 et 2014. Elle est également rédactrice en chef du journal Orthodontic
and Craniofacial Research, rédactrice associée de l’European Journal of Oral Science, rédactrice associée du Journal
of Oral Rehabilitation, membre du comité de rédaction de l’European Journal of Orthodontics et membre des comités
de lecture de plusieurs revues nationales et internationales.
Philippe Amat : Professeure Ambrosina Michelotti, été gentiment invitée par Olivier Sorel, le président
vous serez en mars 2021 l’invitée de la conférence de de la SFODF, à être la conférencière de la journée
prestige de la SFODF. Vous êtes reconnue comme une de prestige 2020. La récente pandémie a conduit
autorité mondiale de premier plan dans les domaines du à l’annulation ou au report de toutes les confé-
traitement orthopédique fonctionnel des malocclusions rences déjà programmées et nous a tous contraints
de classe II chez les patients en croissance, de la prise en à de sévères restrictions dans nos vies quotidiennes.
charge des troubles respiratoires obstructifs du sommeil, J’espère que cette pandémie sera bientôt sous
des dysfonctionnements temporomandibulaires (DTM), contrôle et que nous pourrons nous rencontrer à
et des relations entre l’occlusion et la posture. Nous nouveau sans restriction aucune.
souhaiterions que cet entretien soit pour vous l’occasion
de présenter à nos lecteurs les multiples facettes des inter- PA : Vous êtes professeure titulaire en orthodontie et en
relations entre DTM, occlusion et posture. gnathologie clinique à l’Université de Naples Federico II.
Comment l’enseignement et l’accès à la spécialité d’ortho-
Ambra Michelotti : Je suis vraiment honorée dontie est-il maintenant organisé en Italie ?
de l’invitation de la SFODF à donner cette journée de
conférence l’année prochaine et je répondrai avec plaisir AM : En Italie, le programme de troisième cycle de
aux questions de cet entretien. J’avais initialement spécialité en orthodontie dure trois ans et donne le titre de
« Spécialiste en orthodontie ». Notre propre programme
de troisième cycle en orthodontie à l’Université de Naples
* Correspondance : ambramichelotti@gmail.com Federico II appartient au Réseau des programmes
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européens d’orthodontie basés en Europe (NEBEOP) remercie également l’éditeur Wiley pour son soutien
depuis 2015 et suit les lignes directrices publiées dans constant. Être rédactrice en chef d’une revue presti-
l’article de Huggare, et al.76 C’est un programme à temps gieuse est une grande responsabilité, requiert beau-
plein d’une durée de quatre ans, pendant lequel les coup de temps et d’assumer des obligations et une
étudiants traitent à la fois des patients présentant des charge de travail quotidienne. C’est pour moi une tâche
troubles orthodontiques et/ou des troubles temporo- enthousiasmante et intéressante, qui ne peut toutefois
mandibulaires et des douleurs oro-faciales (TTM-DOF). être assumée seule. Pour la mener à bien, je bénéficie
Si besoin, la prise en charge des patients peut être assurée de la collaboration d’un groupe d’experts partageant
par une équipe multidisciplinaire, regroupant les spécia- leurs compétences scientifiques et du travail précieux
listes requis. Après leurs quatre années de cursus, nos des évaluateurs. Dans le but d’offrir aux lecteurs l’accès
étudiants reçoivent le diplôme de spécialiste en ortho- à un champ scientifique plus vaste et d’accroître la
dontie et le master en TTM-DOF. diffusion et l’impact de la revue, j’ai décidé d’inclure,
au sein du comité de rédaction, des rédacteurs associés
PA : Les diplômes universitaires sont les seules formations ayant des compétences variées et issus de pays diffé-
diplômantes accessibles en France pour accéder à la somme rents, tels que les pays européens, le Brésil, le Canada,
des données les plus actuelles sur la prévention, le dépistage la Chine, le Japon, la Nouvelle-Zélande et les États-Unis.
et la prise en charge multidisciplinaire des DTM. Une récente Également, afin de soutenir la recherche orthodontique,
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enquête, menée aux USA145, a montré que soixante-deux pour j’ai demandé à Wiley de parrainer deux prix qui seront
cent des orthodontistes ayant participé à l’enquête estimaient attribués au « Groupe de recherche craniofaciale » et
qu’ils n’avaient pas reçu une formation suffisante en occlu- au « Groupe de recherche orthodontique », apparte-
sodontologie au cours de leurs études d’orthodontie. Comment nant à l’IADR. Au cours de ces deux ans et demi, j’ai
l’enseignement de l’occlusodontologie est-il organisé en Italie ? pu observer une augmentation du nombre d’articles de
qualité soumis pour publication. Le nombre de soumis-
AM : En Italie, le processus éducatif en gnathologie,
sions a augmenté d’environ 50 % par rapport à 2018,
en troubles temporomandibulaires et en douleur
avec près de 400 soumissions en 2020 et un taux de
orofaciale varie selon les universités. Il permet générale-
rejet d’environ 75 à 80 %. J’espère que cette tendance
ment d’acquérir des connaissances au cours du premier
positive se poursuivra à l’avenir, contribuant à asseoir la
cycle de l’école dentaire et lors des études de troisième
force et le prestige de l’orthodontie.
cycle, dans le cadre de programmes de maîtrise (géné-
ralement d’une durée d’un an). Cependant plusieurs
PA : Vous êtes également chargée des fonctions de
approches pédagogiques coexistent avec des diffé-
rédactrice associée de l’European Journal of Oral Science,
rences d’enseignement des TTM-DOF et des variations
rédactrice associée du Journal of Oral Rehabilitation et
dans le temps dévolu aux soins de patients atteints de
membre du comité de rédaction de l’European Journal of
TTM-DOF. Évidemment, il est important que l’étu-
Orthodontics. Quelles différences avez-vous pu observer
diant puisse à la fois bénéficier d’un enseignement
entre ces journaux européens et la revue américaine
théorique et clinique pour acquérir une compétence en
Orthodontics & Craniofacial Research, en termes d’in-
matière de TTM-DOF. En général, les cours consacrés
fluence scientifique, de politique éditoriale, de nombre de
aux douleurs orofaciales suivent les lignes directrices
soumissions d’articles ou d’autres éléments ?
pour l’enseignement universitaire de premier cycle sur
la douleur orofaciale, telles que décrites par l’Académie
AM : Effectivement, je travaille dans le domaine
européenne des troubles temporomandibulaires123.
éditorial depuis 2007 en tant que membre de comité de
PA : Depuis janvier 2018, vous avez accepté de rédaction, rédactrice en chef adjointe et rédactrice en
succéder au professeur Anne Marie Kuijpers-Jagtman au chef. Toutes les revues ont des facteurs d’impact simi-
poste de rédactrice en chef de la revue Orthodontics & laires et légèrement fluctuants, allant de 1,5 à 2,5. La
Craniofacial Research. Quel est votre retour d’expérience politique éditoriale concernant la gestion du processus
après ces deux années et demie et quelle orientation édito- d’évaluation par les pairs est également très similaire. En
riale souhaitez-vous insuffler à cette revue ? résumé, le rédacteur en chef et les rédacteurs adjoints
sélectionnent les manuscrits à assigner au processus
AM : Tout d’abord, je tiens à exprimer ma gratitude d’évaluation par les pairs. Les évaluateurs sont ensuite
à la professeure Anne Marie Kuijpers-Jagtman qui m’a sollicités et la décision finale d’acceptation éventuelle,
fait l’honneur de m’inviter à poursuivre son chemin, après le processus d’évaluation, est prise par le comité
après qu’elle a elle-même longtemps servi la revue. Je de rédaction. Mon rôle au sein de l’European Journal of
Michelotti A, Amat P. Dysfonctionnements temporomandibulaires, occlusion, posture et orthodontie 271
Oral Sciences et du Journal of Oral Rehabilitation est de me et regarder, au-delà des dents, lorsqu’ils traitent des
consacrer plus particulièrement aux thèmes des TTM et troubles temporomandibulaires.
de la douleur oro-faciale, et je gère environ 50 manus-
crits par an. L’European Journal of Orthodontics est lié à 1. Dysfonctionnements
la Société Européenne d’Orthodontie et publie davan- temporomandibulaires (DTM) :
tage d’articles européens ; l’Orthodontics & Craniofacial l’approche factuelle
Research rassemble des articles de différents pays et n’est
lié à aucune société. Pour l’ensemble des revues, le taux PA : Le titre choisi pour votre prochaine journée de
de rejet varie entre 75 et 85 %. conférence, « Diagnostic et gestion des Dysfonctionnements
temporomandibulaires en orthodontie : une approche
PA : Ambra, j’ai eu la chance de vous côtoyer au sein de clinique basée sur des preuves scientifiques », met en
l’Académie Européenne des Troubles Craniomandibulaires exergue l’approche factuelle de l’EBM. Comment avez-
(EACD), dont nous étions tous les deux membres titu- vous intégré cette approche dans votre enseignement ?
laires et dont vous avez été présidente en 2010. Elle a
laissé place à l’Académie européenne de la douleur et AM : Il est admis en médecine et en médecine
des dysfonctions oro-faciales (EAOPD) en juillet 2017. dentaire que les décisions diagnostiques ou thérapeu-
Comme en témoigne le changement de son nom, cette tiques concernant chaque patient doivent être prises en
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société scientifique privilégie maintenant l’étude de la tenant compte des principes de l’Evidence Based. Selon
douleur cervico-faciale chronique et des neurosciences, en les règles de la médecine fondée sur les preuves (EBM),
délaissant la recherche de références occlusales optimales. le clinicien doit conjuguer son expérience clinique, les
Que pensez-vous de cette évolution ? valeurs du patient et les meilleures informations de
recherche disponibles. Par conséquent, une mise à jour
AM : L’EACD et l’EAOPD sont toutes deux des continue des connaissances du clinicien, tant du point
sociétés importantes dans le domaine des troubles de vue clinique que des preuves issues de la littérature
temporomandibulaires et des douleurs oro-faciales. évaluée par des pairs, est indispensable.
Je pense qu’il est important pour les dentistes de
considérer positivement cette évolution, qui leur PA : Face au défi de la décision thérapeutique13, le
permet d’élargir leurs perspectives et leurs connais- praticien doit avoir conscience que nos patients sont en
sances. Dans un article récemment publié par droit de ne pas être privés de thérapeutiques efficaces,
Greene et Manfredini69, les auteurs ont souligné quelles qu’elles soient. Pour autant, ils le sont également
que les TTM représentent l’affection musculosque- d’être informés de la différence entre convictions et faits
lettique du système stomatognathique et que sa scientifiques12. L’approche fondée sur les faits permet
gestion orthopédique traditionnelle fait appel à au clinicien de concilier ouverture d’esprit, prudence et
des traitements conservateurs et/ou chirurgicaux. circonspection, lui évitant ainsi de sombrer dans un prosé-
Force est de constater que la communauté dentaire lytisme béat. Avez-vous observé une évolution de l’exercice
a longtemps suggéré que les TTM ont pour étio- clinique libéral de l’occlusodontologie, notamment de son
logie une « mauvaise » relation entre la mandibule abord postural, vers des propositions thérapeutiques moins
invasives et plus en adéquation avec les données publiées ?
et le crâne et a proposé de les prendre en charge au
moyen de traitements occlusaux irréversibles variés. AM : Oui. Un éditorial intéressant a été publié
Assurément, l’occlusion est de la plus haute en 2017 par le professeur Palla137 sur la médecine
importance dans le domaine dentaire et la recherche fondée sur la valeur et les soins centrés sur le patient.
de références occlusales reste nécessaire. En effet, Il y a souligné un concept important : lors de l’éta-
les dentistes travaillent sur les dents, ils modifient blissement du plan de traitement, le clinicien doit
l’occlusion, ils reconstruisent les dents selon des tenir compte à la fois de la médecine fondée sur
normes idéales qui devraient être la cible de leurs les preuves et de la médecine fondée sur la valeur
traitements. Cependant, il est difficile de définir (VBM), qui fait référence à l’amélioration du bien-
ce qui est « idéal ou optimal », et il est essentiel de être et de la satisfaction du patient, ainsi que des
reconnaître ce qui est réellement nécessaire pour la aspects fonctionnels, émotionnels et psychosociaux.
santé. Par conséquent, à mon avis, si les dentistes ne La VBM, selon l’approche centrée sur le patient et le
doivent pas abandonner la recherche d’une référence processus décisionnel partagé, représente l’intégra-
occlusale, ils doivent, en revanche, suivre les proto- tion des meilleures données factuelles à l’améliora-
coles médicaux des affections musculosquelettiques tion perçue de la qualité de vie du patient conférée
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par une intervention de soins de santé. Par consé- Dysfonctionnements Temporomandibulaires (DTM)132,
quent, le processus de la prise de décision théra- terme que nous avons retenu pour cet entretien.
peutique repose sur l’intégration des résultats de la Quelle dénomination utilisez-vous dans vos cours et
recherche avec l’état et les préférences du patient pourquoi ?
dans le cadre de l’éthique médicale.
En ce qui concerne l’occlusion et la posture, même AM : Je pense que la littérature offre une grande
si les recherches menées au cours des deux ou trois diversité de définitions différentes, ce qui peut
dernières décennies ont confirmé la nature biopsy- ajouter de la confusion à un domaine déjà complexe.
chosociale des troubles temporomandibulaires J’utilise pour mes cours le terme « troubles tempo-
(TTM) et leur étiologie complexe, de nombreux romandibulaires » (TTM), tel qu’il est défini dans les
chirurgiens-dentistes continuent de gérer les TTM Critères de diagnostic des TTM154.
par des thérapies occlusales. Ils proposent, même et Il s’agit d’un groupe d’affections musculosque-
encore, de traiter les problèmes posturaux par des lettiques et neuromusculaires qui touchent les
moyens occlusaux, en supposant qu’il existe une articulations temporomandibulaires, les muscles
relation de cause à effet entre ce qu’on appelle la masticateurs et tous les tissus associés. Les signes
« malocclusion » et les problèmes de posture corpo- et symptômes associés à ces troubles permettent
relle et vice versa. Cependant, la littérature montre d’individualiser dix affections accompagnées de
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qu’il est impossible de définir une « posture idéale » douleurs et/ou de dysfonctionnements.
en combinaison avec une « occlusion idéale » et En complément, j’utilise la classification figu-
qu’aucune plausibilité biologique ne soutient l’exis- rant dans la publication sur la taxonomie élargie
tence d’une relation pathologique entre l’occlu- des critères de diagnostic des TTM138 pour définir
sion et la posture corporelle. Les données publiées d’autres pathologies liées aux muscles masticateurs
n’apportent également aucune preuve que les tests et aux ATM. Enfin, j’utilise la classification ICOP
stabilométriques et/ou posturographiques aient (International Classification of Orofacial Pain),
une quelconque validité diagnostique. Les thérapies récemment publiée77, pour la définition des patho-
occlusales ne peuvent donc pas être considérées logies liées à la douleur orofaciale.
comme médicalement acceptables pour le traite- Selon moi, il est important d’utiliser un langage
ment des problèmes posturaux et, inversement, les commun, c’est-à-dire une classification commune,
thérapies posturales/physiques ne peuvent pas être pour être compris des cliniciens.
utilisées pour traiter les problèmes occlusaux. PA : Effectivement, les dysfonctionnements temporoman-
dibulaires (DTM) sont définis comme des myoarthropathies
2. DTM : l’état actuel des connaissances de l’appareil manducateur. Ils englobent un certain nombre
de conditions cliniques qui impliquent la mastication, les
2.1. Définition, prévalence, étiologie muscles, les articulations temporomandibulaires et les struc-
et physiopathologie tures associées128. Pouvez-vous résumer pour nos lecteurs les
principales données actuelles de leur physiopathologie ?
PA : En 1970, D. Rozencweig avait proposé le
terme de Syndrome Algo-Dysfonctionnel de l’Appareil AM : Il est notoire que l’étiopathogénie des TTM
Manducateur ou SADAM. En 1994, il avait proposé de est complexe et multifactorielle.
supprimer le S de SADAM et de ne garder que le qualifi- L’étude OPPERA (Orofacial Pain : Prospective
catif d’ADAM, car les algies et troubles de l’articulation Evaluation and Risk Assessment), une étude de
temporomandibulaire présentent des formes cliniques cohorte prospective visant à identifier les facteurs de
variées et le terme Syndrome (ensemble de symptômes risque d’apparition de troubles temporomandibu-
caractéristiques d’une maladie déterminée et consti- laires (TTM), en a été une étape importante. Un total
tuant une entité clinique reconnaissable) semble parfois de 3263 sujets, initialement exempts de TTM, a été
inapproprié, notamment en présence d’une pathologie recruté sur quatre sites d’étude américains entre 2006
inflammatoire traumatique, tumorale ou infectieuse des et 2008. Le diagnostic de TTM ultérieur a été posé par un
ATM. Les algies n’étant pas systématiquement associées examen physique des articulations et des muscles mandi-
aux dysfonctionnements de l’appareil manducateur, J.D. bulaires, à l’aide des Critères diagnostiques de recherche
Orthlieb a recommandé la suppression du A d’ADAM, des TTM. Chaque sujet initialement indemne de TTM a
et proposé de retenir le terme de Dysfonctionnement été suivi pendant une période médiane de 2,8 ans afin
de l’Appareil Manducateur ou DAM9, puis celui de d’identifier les cas de première apparition de TTM125,158.
Michelotti A, Amat P. Dysfonctionnements temporomandibulaires, occlusion, posture et orthodontie 273
De nombreux facteurs de risque potentiels ont été population adulte italienne, la douleur liée aux TTM
évalués, dont la détresse psychologique, l’état d’am- est associée au sexe féminin.
plification élevé de la douleur, une mauvaise régu- Il est important de noter que nos résultats sont
lation de la douleur, des antécédents d’affections similaires à ceux publiés pour d’autres échantillons de
douloureuses, la présence d’autres comorbidités, des population, avec une prévalence de la douleur liée aux
facteurs génétiques, des parafonctions, des troubles TTM d’environ 15 % et une augmentation des claque-
du sommeil, des facteurs physiopathologiques tels ments de l’ATM entre l’adolescence et l’âge adulte.
que la laxité articulaire et les facteurs hormonaux, des
facteurs environnementaux tels que les traumatismes, PA : Cette association significative, que vous avez
les infections, les facteurs de stress de la vie quoti- mise en évidence31,135, entre la prévalence des algies liées
aux DTM et le sexe féminin, a également été établie par
dienne, la culture et la démographie. Il est intéressant
d’autres chercheurs, tant parmi la population géné-
de noter que les facteurs squelettiques et occlusaux
rale63,65,91,118,121 qu’au sein de populations de patients
n’ont pas été évalués dans cette vaste étude car, selon
souffrant de DTM94,167. Quelles explications étiopathogé-
les preuves récentes, le rôle de l’occlusion dans l’étio-
niques de cette prévalence accrue ont-elles été proposées ?
pathogénie des TTM est faible et largement débattu.
AM : Une revue systématique et méta-analyse
PA : Vous avez consacré plusieurs études épidémiolo-
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a récemment été publiée sur ce sujet par Bueno, et
giques31,78,135,142,167 à la prévalence et aux caractéristiques
al.23. Les auteurs ont souligné qu’il n’a pas encore été
des DTM. Pouvez-vous nous faire part des principaux
possible de clairement établir quelles sont les carac-
résultats de vos recherches ?
téristiques biologiques, psychologiques ou sociétales
AM : Certainement, je vais vous résumer les qui prédisposent les femmes à souffrir plus souvent
conclusions les plus récentes de cette série d’études. de TTM que les hommes. Les différences séparant
En 2019, nous avons publié une étude épidémio- les sexes pourraient être liées à des facteurs hormo-
logique142 sur la prévalence des malocclusions et des naux, culturels et sociaux, à un niveau de stress
parafonctions orales autodéclarées chez 700 écoliers professionnel plus élevé chez les femmes, à des
âgés de 9 à 11 ans. Notre étude a montré que les différences de sensibilité à la douleur, ainsi qu’à des
malocclusions et les douleurs liées aux TTM sont comportements de recherche de santé. Rappelons
fréquentes chez les écoliers italiens. Également, nous que la dépression et l’anxiété touchent les femmes,
avons conclu que certains facteurs occlusaux, occlu- presque deux fois plus souvent que les hommes.
sion inversée et inocclusion, ainsi qu’une fréquence Même s’il semble que le sexe féminin augmente de
élevée de parafonctions orales autodéclarées, pour- plus de deux fois le risque de développer un TTM,
raient être associés aux douleurs liées aux TTM. d’autres facteurs, tout aussi importants et rapportés
En 2020, une autre étude épidémiologique trans- dans la littérature récente, doivent également être
versale136 a été publiée, consacrée à la prévalence des pris en compte, tels que l’état de santé général
TTM et des parafonctions orales chez 360 adoles- autoévalué, les troubles généraux liés à la douleur
cents âgés de 14 à 18 ans, afin d’évaluer les associa- chronique, l’âge, le lieu d’étude, l’appartenance
tions entre l’âge, le sexe, les habitudes orales et les ethnique et les facteurs psychosociaux et génétiques.
TTM. Nous avons constaté que près d’un tiers de
PA : Vous nous l’avez rappelé : l’étiologie des dysfonc-
l’échantillon présentait au moins un diagnostic de
tionnements temporomandibulaires (DTM) est multifacto-
TTM, la douleur myofasciale étant la plus fréquente,
rielle et implique de nombreux facteurs étiologiques directs
et que le sexe féminin et les habitudes orales étaient
et indirects43. Au sein de ces facteurs, le rôle de l’occlusion
significativement associés aux TTM. n’est effectivement plus reconnu comme primordial68,147.
En 201978, nous avons évalué la prévalence de la Pouvez-vous nous dresser un tableau des principales
douleur liée aux TTM, des bruits de l’ATM et des données actuelles sur les facteurs étiologiques des DTM ?
comportements oraux chez 4300 adultes. Nous
avons constaté que le symptôme le plus fréquent AM : Dans le manuel « Orofacial Pain » publié en
dans l’échantillon était le claquement de l’ATM 2018 par l’American Academy of Orofacial Pain et édité
(30,7 %), suivi de la douleur liée aux TTM (16,3 %) par De Leeuw et Klasser43, les facteurs étiologiques
et du crépitement de l’ATM (10,3 %). Des compor- des TTM sont divisés en trois catégories : facteurs
tements oraux ont été signalés dans 29 % de d’initiation (qui peuvent provoquer l’apparition
l’échantillon. Enfin, dans un échantillon général de la du TTM), facteurs prédisposants (qui augmentent
274 Orthod Fr 2020;91,269–302
le risque de TTM) et facteurs de perpétuation (qui autrement, ne souffriraient pas64. Vous avez montré que
peuvent entraver la guérison et favoriser la progres- les personnes souffrant de douleurs musculaires mastica-
sion du TTM). Des facteurs individuels peuvent jouer toires ont une fréquence accrue d’épisodes de serrement
l’un ou l’autre de ces rôles et il n’existe pas de modèle diurne de forte et de faible intensité35. Quelles implications
théorique unique pouvant expliquer l’apparition cliniques en tirez-vous ?
d’un TTM.
Les traumatismes, les facteurs physiopathologiques, AM : Le rôle du serrement diurne dans l’ap-
les facteurs psychosociaux et les facteurs anatomiques parition ou l’entretien d’une douleur temporo-
mandibulaire est largement discuté au sein de
sont pris en compte. Parmi les facteurs anatomiques,
la communauté dentaire. Une association signi-
les caractéristiques squelettiques et occlusales ont été
ficative entre le serrement diurne des dents et la
longuement débattues dans la littérature au cours des
douleur myofasciale des muscles masticateurs a été
dernières décennies et de nombreuses revues narra-
démontrée. Le rôle contributif des parafonctions
tives et systématiques leur ont été consacrées.
orales a été soutenu par la réduction significative
J’ai déjà mentionné, et j’agrée totalement avec les
des symptômes algiques observée après un traite-
conclusions d’une récente revue narrative de Greene et
ment de renversement des habitudes. Cependant,
Manfredini69. Les auteurs ont conclu que la validité et
les patients n’ont généralement pas conscience de
l’utilité du « diagnostic » de « bonnes » ou « mauvaises »
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leurs habitudes orales.
relations occlusales ou articulaires devraient être
En clinique, il serait souhaitable que les orthodon-
remises en question et que le modèle de traitement
tistes gardent présent à l’esprit l’association entre les
conservateur/chirurgical à orientation médicale pour
parafonctions orales, les TTM et des caractéristiques
diagnostiquer et traiter les TTM devrait être utilisé.
psychologiques de leurs patients, et qu’ils essayent
2.2. DTM et bruxisme d’identifier les personnes qui pourraient présenter un
risque de complications, lors de traitements dentaires
PA : Les interrelations entre DTM et bruxisme17, et orthodontiques irréversibles et prolongés.
d’éveil ou du sommeil, doivent être encore éclaircies18,81
95,124,152
. Quel est l’apport des dernières données publiées ? PA : Le récent numéro spécial international « TROS et
ODF » de l’Orthodontie Française atteste de l’importance
AM : Oui et la progression des connaissances en du problème de santé publique et de sécurité, que repré-
ce domaine commence par le prérequis d’une défi- sentent les troubles respiratoires obstructifs du sommeil71.
nition du bruxisme. En 2018, un consensus interna- La probabilité d’observer un bruxisme du sommeil est
tional a été obtenu sur une définition des bruxismes presque quatre fois plus élevée en présence de TROS,
du sommeil et de l’éveil, comme étant des activités avec un lien temporel strict entre l’épisode respiratoire
musculaires masticatoires se produisant respecti- obstructif ou de désaturation et l’épisode de bruxisme
vement, pendant le sommeil (caractérisées comme qui survient, le plus souvent, dans les 0 à 10 secondes
rythmiques ou non rythmiques) et l’éveil (caracté- qui suivent25. Quelle place tient la médecine dentaire du
risées par des contacts interdentaires répétitifs ou sommeil dans votre enseignement et vos consultations
soutenus et/ou par des mouvements toniques ou d’occlusodontologie ?
de poussée de la mandibule sans contact dentaire).
Chez les personnes, par ailleurs en bonne santé, AM : C’est un point important. Le syndrome
le bruxisme ne doit pas être considéré comme un d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) est un
trouble, mais plutôt comme un comportement qui trouble respiratoire chronique du sommeil qui
peut être un facteur de risque (et/ou de protection) touche 5,9 % des femmes et 12,5 % des hommes
pour certaines conséquences cliniques88. Il convient de la population générale de plus de 40 ans. Le
de noter que tous les sujets affectés d’un bruxisme, repositionnement vers l’avant de la mandibule,
du sommeil ou de l’éveil, ne présentent pas nécessai- au moyen d’un dispositif d’avancement mandibu-
rement des signes et des symptômes de TTM. laire (MAD), est une thérapie de choix du SAOS.
Par conséquent, le bruxisme ne doit être traité ou pris Elle contribue à élargir la dimension horizontale
en charge qu’en présence de conséquences cliniques. du pharynx, stabiliser l’os hyoïde et le palais mou,
étirer les muscles de la langue et empêcher l’abais-
PA : Le serrement parafonctionnel des dents semble sement en rotation postérieure de la mandibule. La
augmenter la douleur temporomandibulaire et pourrait thérapie MAD remplit généralement les critères de
conduire à un diagnostic de DTM chez des personnes qui, succès du traitement du SAOS en abaissant l’indice
Michelotti A, Amat P. Dysfonctionnements temporomandibulaires, occlusion, posture et orthodontie 275
d’apnée-hypopnée (IAH). Elle améliore à la fois la 2.3. DTM, position du processus condylaire
qualité du sommeil et les performances au travail. La et occlusion dentaire
thérapie par MAD est cependant associée à plusieurs PA : Il a été suggéré qu’une interférence occlusale
effets secondaires : à court terme, des troubles arti- pourrait augmenter l’activité habituelle des muscles
culaires et musculaires, une irritation des gencives manducateurs et conduire à l’apparition de DTM. Vous
et une salivation excessive, qui peut être gérée ou avez testé ces hypothèses au moyen d’une étude transver-
même évitée grâce à une thérapie comportementale sale randomisée en double aveugle108 et l’enregistrement
conservatrice ; tandis qu’à long terme, les principaux
électromyographiques des masséters n’a, soit, pas montré
effets secondaires signalés sont des modifications
de changement de leur activité, soit mis en évidence une
dento-squelettiques.
baisse de celle-ci, et aucun des sujets n’a développé de
Les SAOS non diagnostiqués représentent incon-
signes et/ou de symptômes de DTM pendant l’étude.
testablement un réel problème de santé publique.
Vous avez également montré que l’application d’une
L’enseignement de la médecine dentaire du sommeil
interférence occlusale active, c’est-à-dire collée sur une
est donc souhaitable et nécessaire. Les dentistes et
zone de contact occlusal, n’a pas influencé de manière
les orthodontistes doivent être formés et pouvoir
significative les seuils de douleur à la pression de ces
bénéficier d’une mise à jour de leurs connaissances
muscles chez les individus en bonne santé109, ou des
sur le diagnostic et la prise en charge du SAOS.
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femmes souffrant de myalgies manducatrices34.
Prenons l’exemple des orthèses occlusales. Elles sont
Vos études confirment l’important potentiel d’adap-
fréquemment utilisées pour la gestion des troubles
tation de l’appareil manducateur face à des périodes de
temporomandibulaires et du bruxisme, dans le cadre
surcharges mécaniques raisonnables et épisodiques133.
des procédures de réhabilitation des patients souffrant
Selon vous, quelles implications cliniques en découlent ?
d’usure dentaire occlusale, et comme protection des
restaurations dentaires. Cependant, les orthèses occlu- AM : Vous évoquez l’un des sujets principaux de
sales modifient l’espace entre les arcades dentaires et mes études, celui de l’évaluation des interférences
réduisent l’espace disponible pour la langue. Il a été occlusales sur l’activité des muscles masticateurs, et
démontré qu’une augmentation de l’espace entre les leurs implications cliniques sur les signes et symp-
mâchoires, sans protrusion mandibulaire, pourrait tômes des TTM.
être associée à un risque d’aggravation du SAOS122. Nous avons réalisé une étude pour mesurer l’acti-
Avant de prescrire une orthèse occlusale de stabilisa- vité électromyographique des muscles masticateurs
tion, qui pourrait aggraver les symptômes de l’apnée et pour évaluer la fréquence, l’amplitude et la durée
du sommeil, Il est donc important que les dentistes des épisodes de serrement diurne, chez des patients
recherchent préalablement l’existence d’un SAOS atteints de TTM et souffrant de douleurs muscu-
chez leurs patients souffrant de bruxisme. laires masticatoires, par rapport à un groupe témoin
d’individus non douloureux. Nous avons confirmé
PA : Vous avez participé au développement du
que les individus souffrant de douleurs musculaires
Qu-ATEBS, un outil d’évaluation de la qualité en sept
points basé sur des preuves et développé pour être utilisé masticatoires présentent une fréquence plus élevée
dans des revues systématiques d’études expérimentales sur d’épisodes de serrement diurne que les individus
le bruxisme40. Pouvez-vous nous faire part des perspectives non douloureux35.
d’utilisation de ce nouvel outil ? Dans une autre étude, nous avons montré que
l’application d’une interférence occlusale avait un
AM : L’apport de ce nouvel outil est lié à l’utilisa- impact mineur chez les individus ayant une faible
tion du processus Delphi, qui permet de combiner des fréquence de comportements parafonctionnels,
preuves empiriques avec des avis d’experts. L’objectif est et aggravait les douleurs musculaires masticatoires
de parvenir à un consensus et de développer un instru- et les maux de tête chez les individus ayant une
ment d’évaluation de la qualité, en vue de l’évaluation fréquence élevée de parafonctions105.
du bruxisme expérimental lors de la réalisation de Dans l’une des études que vous avez citées34, nous
revues systématiques. En d’autres termes, cet article avons également étudié les épisodes de serrement
visait à développer un outil d’évaluation standardisée après l’application d’une interférence occlusale chez
de la qualité pour le bruxisme expérimental avec une des femmes souffrant de douleurs musculaires masti-
méthode qui peut également être extrapolée à d’autres catoires. Les résultats ont révélé que les patientes
modalités de douleur orofaciale. n’ont pas évité l’interférence, ce qui contraste avec
276 Orthod Fr 2020;91,269–302
le comportement d’évitement enregistré chez des des malocclusions doit être démontrée ; (4) les
femmes volontaires ne souffrant pas de douleur. sous-types de TTM, qui peuvent être plus suscep-
Chez ces dernières, après l’insertion d’une interfé- tibles d’être affectés par des facteurs structurels,
rence occlusale, nous avons montré une réduction doivent être redéfinis. Ils doivent l’être, d’une part,
de l’activité des masséters pour éviter l’interférence en fonction des mécanismes par lesquels les facteurs
perturbatrice108. La différence de réaction pour- structurels présumés affecteraient différemment les
rait être liée au fait que les patientes souffrant de sous-types et, d’autre part, en fonction des raisons
douleurs musculaires masticatoires ont l’habitude pour lesquelles certains sous-types pourraient être
de garder leurs dents en contact pendant l’éveil, plus à risque ; et (5) les hypothèses concurrentes
plus souvent que ne le font les personnes en bonne basées sur les preuves actuellement disponibles et
santé. Ce manque d’adaptation soutient l’hypothèse suggérant l’importance des facteurs psychosociaux,
selon laquelle les sujets atteints de TTM pourraient dans l’étiopathogénie des TTM, doivent être prises
s’adapter moins bien à l’introduction d’une interfé- en compte simultanément.
rence occlusale que les sujets sans TTM. La plupart des recherches concernant l’occlusion et
Enfin, une autre étude nous a permis de montrer les TTM ont été limitées aux caractéristiques structu-
qu’après l’application de séparateurs orthodontiques, relles associées à une occlusion purement statique (par
les sujets présentant une forte amplification soma- exemple, la classification d’Angle) ou à des aspects
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tosensorielle et une anxiété-trait (qui correspond à une prédéfinis de l’articulation (par exemple, les interfé-
disposition individuelle relativement stable à éprouver rences du côté balançant), en supposant qu’il existe
de l’anxiété) ont signalé une gêne et une douleur occlu- nécessairement un corrélat ou une conséquence fonc-
sales plus importantes que celles de sujets présentant tionnelle mesurable de la caractéristique identifiée.
de faibles amplification somatosensorielle et anxié- La variabilité interindividuelle reste une réalité
té-trait36. Cette constatation suggère une hypervigi- clinique. Le défi pour le clinicien consiste à identifier les
lance occlusale. Elle se caractérise par une attention exceptions, puis à recourir à une démarche de résolu-
accrue et persistante portée aux sensations faibles et tion de problèmes exceptionnels. Les données actuelles
peu fréquentes, et par une attention accrue portée aux peuvent être améliorées, pour favoriser l’intégration
sensations somatiques interprétées comme potentiel- pratique du domaine psychosocial dans l’exercice
lement plus alarmantes, menaçantes et dérangeantes. orthodontique. La capacité d’adaptation du patient
En résumé, sur le plan clinique, nos résultats ont est une notion capitale en médecine dentaire, dans la
montré que les patients souffrant de douleurs liées mesure où une modification occlusale effectuée, dans
aux TTM semblent être plus conscients des inter- le cadre d’un plan de traitement restaurateur complet,
férences occlusales, en raison de la fréquence plus peut dépasser cette capacité et déclencher l’apparition
élevée de leurs comportements parafonctionnels d’un « TTM » iatrogène. Il est donc essentiel pour le
oraux et de leur hypervigilance occlusale. clinicien de bien appréhender son patient, du niveau de
son système masticatoire jusqu’à celui de sa personne.
PA : Au-delà des défauts d’homogénéité des méthodes
employées dans les études et d’une définition trop impré- PA : Vous avez également montré que les effets des
cise des critères diagnostiques des DTM, ne pensez-vous pas interférences occlusales expérimentales varient en fonc-
que le considérable potentiel d’adaptation-compensation de tion du niveau, élevé ou faible, d’activité parafonction-
l’appareil manducateur rende délicate la recherche de corré- nelle orale diurne105. Pouvez-vous nous en donner les
lations nettes entre les anomalies de l’occlusion et les DTM ? conclusions et les implications thérapeutiques ?
AM : Tout à fait. Pour explorer la possibilité d’une AM : L’hyperactivité de l’appareil masticatoire
relation entre l’occlusion et les TTM, cinq prérequis peut concerner des comportements oraux fonction-
sont nécessaires : (1) la frontière entre une occlusion nels (mastication d’aliments habituels, de gomme, de
acceptable et une occlusion pathologique doit être tabac, de graines de tournesol, etc.). Elle peut aussi
beaucoup mieux définie ; (2) les variables occlusales impliquer des comportements « parafonctionnels »,
existantes, qui ont été l’objet d’une grande attention dont des contacts dentaires non fonctionnels, le serre-
dans les recherches déjà publiées, doivent être mieux ment et le grincement des dents, la morsure d’ob-
définies sur le plan opérationnel et complétées par jets tels que les ongles, les doigts ou les lèvres et des
des attributs supplémentaires relatifs à l’occlusion ; comportements de mouvements toniques d’immo-
(3) la fiabilité de l’évaluation et de la classification bilisation ou de poussée de la mandibule sans contact
Michelotti A, Amat P. Dysfonctionnements temporomandibulaires, occlusion, posture et orthodontie 277
dentaire. La littérature actuelle ne soutient pas la PA : Vous avez mis en évidence que les malocclusions,
croyance, selon laquelle l’occlusion en soi influence les parafonctions orales autodéclarées et les algies tempo-
l’apparition de contacts dentaires non fonctionnels. romandibulaires sont fréquentes chez les écoliers italiens et
Cependant, l’interaction entre les variables occlusales que certains traits occlusaux et une activité parafonction-
et les modèles spécifiques associés à l’activité para- nelle orale élevée pourraient être associés à ces algies142.
fonctionnelle doit être évaluée afin de déterminer les Pouvez-vous nous détailler les conclusions de votre étude
limites de la « normale » pour l’état occlusal de l’indi- et nous indiquer quelles sont ces malocclusions ?
vidu. Il convient d’examiner plus avant si les modifica-
AM : Bien volontiers. Selon notre étude récem-
tions occlusales chez les patients atteints de TTM sont
ment publiée142, la prévalence de la douleur liée aux
plus à risque, si le patient a déjà ou est indépendam-
TTM chez les écoliers était de 14,7 %. Une asso-
ment à risque d’une activité musculaire accrue, liée à
ciation significative entre la fréquence élevée des
des comportements parafonctionnels. Également, il
scores de parafonctions orales auto-déclarées et la
faut évaluer si les individus qui présentent une activité
douleur liée aux TTM a été constatée. Ces résultats
musculaire accrue, mais qui sont par ailleurs négatifs
sont conformes à l’hypothèse selon laquelle les acti-
pour les TTM, sont plus à risque de développer un
vités parafonctionnelles pourraient représenter un
TTM lorsqu’ils subissent une procédure de modifica-
facteur de risque de douleur liée aux TTM.
tion occlusale telle qu’en orthodontie.
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D’autre part, une association significative entre l’in-
PA : Les résultats de votre étude cas-témoins transversale20 fraclusion et une douleur liée aux TTM a également été
indiquent que les patients souffrant d’algies temporomandi- constatée. Cependant, ce résultat doit être interprété
bulaires ont une meilleure acuité tactile occlusale par rapport avec prudence en raison du nombre restreint de sujets
aux témoins non douloureux. Avez-vous constaté que cette inclus dans le groupe infraclusion. Enfin, une associa-
acuité accrue complique leur prise en charge thérapeutique ? tion entre l’occlusion croisée postérieure et les signes
et symptômes de TTM a été trouvée. Cependant, une
AM : Je vous remercie de souligner cette importante revue systématique étudiant la relation entre l’occlusion
notion. Nous avons effectivement comparé la plus petite croisée et la douleur musculaire masticatoire chez les
épaisseur perceptible entre les dents en occlusion (acuité adultes a donné lieu à des conclusions controversées.
tactile occlusale - ATO) par des patients souffrant de En conséquence, cette conclusion doit également être
douleurs liées aux troubles temporomandibulaires avec interprétée avec une grande prudence et ne justifie pas
celle perçue par des témoins. Nous avons constaté que la correction de cette malocclusion, pour prévenir ou
les sujets souffrant de douleurs liées aux TTM présen- guérir les douleurs liées aux TTM.
taient une ATO accrue par rapport aux témoins.
Il est important de prendre en compte la percep- PA : Charles S. Greene a attiré l’attention des ortho-
tion des symptômes associés aux structures occlu- dontistes66,70,82 sur ce qu’ils « doivent savoir et faire au
sujet des articulations temporomandibulaires »66.
sales. En effet, les facteurs cognitifs (par exemple,
Dans votre Introduction par la rédactrice en chef101,
catastrophiques), attentionnels (par exemple,
vous présentiez le premier commentaire critique, rédigé sur
l’hypervigilance) et perceptifs (amplification des
votre invitation par cet auteur et publié dans Orthodontics
symptômes) contribuent clairement à la réactivité
& Craniofacial Research67. En se basant sur un ensemble de
psychophysiologique aux traitements. En particulier,
faits anatomiques, statiques et fonctionnels, il y présente une
l’hypervigilance explique les résultats rapportés lors
nouvelle perspective de la position que devrait occuper le
du traitement occlusal de patients atteints de TTM
processus condylaire au sein de la fosse mandibulaire de l’os
et pour lesquels les symptômes associés à l’occlu-
temporal. Pouvez-vous nous en livrer les conclusions et faire
sion sont prédominants. L’hypervigilance peut être
bénéficier nos lecteurs de vos propres recommandations ?
considérée comme une « habitude perceptive », dans
laquelle l’attention est concentrée sur des sensations AM : Certaines personnes semblent penser que
d’un type particulier, avec une amplification subjec- l’ATM peut être comparée à la hanche, articulation
tive des perceptions. On peut supposer que l’hypervi- semblable à une boule articulée dans une cavité.
gilance, associée à d’autres états psychologiques tels L’ATM est différente et il n’existe pas de relation
que l’anxiété ou la dramatisation, pourrait être un fonctionnelle entre le processus condylaire et la
facteur de risque chez les patients atteints de TTM, fosse mandibulaire (Fig. 1). Bien qu’ils soient clai-
lorsque la gestion thérapeutique comprend une rement voisins sur le plan anatomique, ils n’ont en
modification de l’occlusion. fait que peu ou pas de contact, aussi bien lorsqueVous pouvez aussi lire
