Effets cardiovasculaires des traitements du diabète - Société ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
MISE AU POINT JNDES
Effets cardiovasculaires des traitements du diabète
Patrice Darmon
Service d’Endocrinologie, Maladies Métaboliques et Nutrition, CHU La Conception, 147 bd Baille, 13005 Marseille
Mots clés : diabète de type 2, traitements antidiabétiques, événements cardiovasculaires, essais randomisés
L es complications cardiovasculaires
(CV) sont aujourd’hui encore la pre-
mière cause de décès chez les patients dia-
associés à une majoration du risque CV [3] ;
le mécanisme le plus souvent évoqué pour
expliquer du possible effet délétère des SU
rité CV par le biais d’une étude dédiée.
L’Agence Européenne du Médicament
exige aussi de telles études depuis 2010. Des
bétiques, en particulier en cas de diabète de est celui d’une altération de l’effet protec- essais prospectifs, randomisés, contrôlés de
type 2 (DT 2). La prévention de ces compli- teur du pré-conditionnement ischémique grande envergure ont donc été initiés afin
cations exige une prise en charge de tous les sur le risque d’IDM, en raison de leur rôle de démontrer, chez des patients DT 2 à haut
facteurs de risque. Le bénéfice d’un équi- inhibiteur des canaux K+ ATP-sensibles risque, la non-infériorité - voire la supério-
libre glycémique optimal, bien démontré des cellules myocardiques. Les thiazoli- rité - de ces nouvelles molécules vs placebo
sur les complications micro-vasculaires, dinediones (TZD), aujourd’hui retirées du sur la survenue de complications CV. Dans
existe également pour les complications marché français en raison d’une possible ces études, les investigateurs étaient incités
CV, mais ne devient significatif qu’après augmentation du risque de cancer de la ves- à ajouter, en cours d’étude, d’autres anti-hy-
un temps plus long de suivi. Au-delà de sie, ont été accusées, à partir des données perglycémiants pour optimiser l’équilibre
l’impact de l’optimisation du contrôle de méta-analyses, d’induire un sur-risque glycémique des patients - l’idéal étant d’ob-
glycémique, et compte tenu de l’afflux de d’IDM et de mortalité CV… avant d’être tenir une HbA1c identique entre les groupes
nouveaux anti-hyperglycémiants depuis réhabilitées par les études RECORD pour afin de ne tester réellement que l’impact CV
quelques années, la question des effets CV la rosiglitazone [4] et PROactive pour la de la molécule à l’étude, sans biais potentiel
spécifiques des traitements du diabète se pioglitazone [5] ; PROactive a même re- lié à une exposition différente à l’hyper-
pose désormais avec une acuité croissante. trouvé une réduction significative d’un cri- glycémie. Plusieurs de ces grands essais
tère composite incluant mortalité CV, IDM d’intervention, menés chez des DT 2 à haut
Traitements « classiques » non fatal et AVC non fatal dans le groupe risque CV, ont été publiés ces dernières an-
de patients recevant de la pioglitazone en nées et ont permis de mieux cerner les ef-
On dispose d’un certain nombre de don- plus de leur traitement usuel (vs placebo), fets CV de certaines molécules de la classe
nées, plus ou moins solides scientifique- mais il s’agissait là seulement d’un critère des inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase-4
ment, pour les antidiabétiques les plus d’évaluation secondaire. Par contre, une (iDPP4), des agonistes des récepteurs du
anciens. Ainsi, de nombreuses études majoration du risque d’insuffisance car- glucagon-like peptide-1 (GLP-1 RA) et des
d’observation plaident pour un effet fa- diaque est observée dans tous les essais inhibiteurs des co-transporteurs sodium-
vorable de la metformine mais celui-ci randomisés contrôlés avec les TZD, ces glucose de type 2 (iSGLT2).
n’a réellement été démontré que dans un produits étant à l’origine d’une rétention
sous-groupe de 342 patients en surpoids hydro-sodée [4-5]. Concernant l’insuline, Les études menées avec les iDPP4
ou obèses avec un DT 2 nouvellement dia- la sécurité CV de la glargine a été démon- Les études menées avec les iDPP4 ont pro-
gnostiqué dans l’étude UKPDS [1]. L’étude trée chez des sujets DT 2 (ou intolérants duit des résultats homogènes démontrant la
chinoise ACE a démontré la neutralité CV au glucose) à haut risque CV dans l’étude non-infériorité de ces molécules à l’égard
de l’acarbose, un inhibiteur des α-glucosi- ORIGIN [6] ; l’étude DEVOTE a démontré du risque CV (critère primaire composite
dases, chez plus de 6 500 sujets coronariens que l’insuline degludec était aussi sûre que incluant décès d’origine CV, IDM non fa-
intolérants au glucose [2]. A l’inverse, une l’insuline glargine sur le plan CV chez des tals et AVC non fatals) (Tableau 1). C’est le
ombre plane toujours sur les sulfamides patients DT 2 à haut risque, tout en indui- cas pour l’alogliptine (non commercialisée
hypoglycémiants (SU) : depuis la vieille sant moins d’hypoglycémies sévères [7]. en France) dans l’étude EXAMINE, por-
UGDP qui avait retrouvé un effet délétère tant sur plus de 5 000 patients DT 2 après
des SU de première génération sur la mor- Traitements « modernes » un syndrome coronarien aigu [8] ; pour la
bi-mortalité CV, les études d’observation saxagliptine dans l’étude SAVOR-TIMI 3,
vont majoritairement dans le même sens : Depuis 2008 et la controverse sur la rosigli- incluant plus de 16 000 DT 2 à haut risque
comparativement aux autres anti-hyperg- tazone, la Food & Drug Administration et/ou en prévention secondaire [9] ; pour
lycémiants et notamment à la metformine, exige de tout nouvel anti-hyperglycémiant la sitagliptine dans l’étude TECOS portant
et après multiples ajustements, les SU sont mis sur le marché qu’il démontre sa sécu- sur plus de 14 000 patients DT 2 en préven-
31
MCED n°95 – Décembre 2018JNDES MISE AU POINT
Tableau 1. Études de sécurité cardiovasculaire menées avec les iDPP4. (80 % des sujets), le liraglutide (à la dose de
Étude Population étudiée HbA1c initiale Suivi médian Principaux résultats 1,8 mg/j) s’est révélé supérieur au placebo,
réduisant de 13 % le critère primaire com-
n= 5 380
EXAMINE
Post syndrome coronaire aigu 8,0 % 1,5 an Neutralité cardiovasculaire posite associant mortalité CV, IDM non fa-
alogliptine
100 % tals et AVC non fatals, de 15 % la mortalité
SAVOR-TIMI n= 16 492
Neutralité cardiovasculaire totale et de 22 % la mortalité CV [15]. Dans
saxagliptine Prévention secondaire 100 %
8,0 % 2,1 ans Hospitalisations pour insuf-
fisance cardiaque +27 %
une population similaire, SUSTAIN-6 a
montré, chez 3 300 DT 2 (HbA1c moyenne
TECOS n= 14 671
sitagliptine Prévention secondaire 100 %
7,2 % 3,0 ans Neutralité cardiovasculaire à l’inclusion 8,7 %), une baisse significative
n= 6 979
de 26 % du critère primaire composite et
CARMELINA
linagliptine
Prévention secondaire 57 % 7,9 % 2,2 ans Neutralité cardiovasculaire de 39 % du risque d’AVC sous sémaglu-
Maladie rénale chronique 74 % tide (GLP-1 RA d’action prolongée non
commercialisé en France) vs placebo [16].
Tableau 2. Études de sécurité cardiovasculaire menées avec les GLP-1 RA.
Dans l’essai HARMONY-OUTCOMES
Étude Population étudiée HbA1c initiale Suivi médian Principaux résultats mené chez près de 9 500 DT 2 en prévention
ELIXA n= 6 068 secondaire (HbA1c moyenne à l’inclusion
7,7 % 2,1 ans Neutralité cardiovasculaire
lixisénatide Post SCA 100 % 8,7 %), l’albiglutide (GLP-1 RA d’action
EXSCEL
n= 14 752 prolongée non commercialisé en France)
exénatide 8,0 % 3,2 ans Neutralité cardiovasculaire
retard
Prévention secondaire 73 % a permis une baisse significative de 22 % du
critère primaire composite associant mor-
MACE -13 %
LEADER n= 9340
8,7 % 3,8 ans Mortalité cardiovasculaire talité CV, IDM non fatals et AVC non fatals
liraglutide Prévention secondaire 81 %
-22 %, mortalité totale -15 % et de 25 % du risque d’IDM versus placebo
SUSTAIN-6 n= 3 297
8,7 % 2,1 ans MACE -26 % AVC -39 %
[17]. Dans l’attente du détail des résultats de
sémaglutide Prévention secondaire 83 %
l’essai FREEDOM-CVO avec l’exénatide
HARMONY-O n= 9 463
8,7 % 1,6 an MACE -22 % IDM -25 % en implant sous-cutané (effet neutre sur le
albiglutide Prévention secondaire 100 %
critère primaire déjà annoncé) et de l’essai
MACE (major adverse cardiovascular events) : décès d’origine cardiovasculaire, IDM non fatals ou AVC non fatals
(critère primaire composite)
REWIND avec le dulaglutide dans une po-
pulation de sujets mieux équilibrés (HbA1c
tion secondaire [10] ; et pour la linaglip- diaque et de les arrêter si une insuffisance moyenne à l’inclusion 7 %), constituée pour
tine (non commercialisée en France) dans cardiaque apparaît chez les patients traités plus des deux tiers de sujets en prévention
l’étude CARMELINA incluant près de par ces produits. primaire (supériorité versus placebo sur le
7 000 DT 2 à haut risque et/ou en préven- critère primaire déjà annoncé), se pose la
tion secondaire [11]. La seule ombre à ce Les études menées avec les GLP-1 RA question d’un effet classe des GLP-1 RA
tableau est une augmentation de 27 % du À ce jour, cinq essais de sécurité CV sur les événements CV chez les DT 2 à
risque d’hospitalisation pour insuffisance concernant un GLP-1 RA sont publiés et haut risque ou à l’inverse d’un effet propre
cardiaque sous saxagliptine vs placebo leurs conclusions sont plus hétérogènes à chacune des molécules. L’existence d’un
dans SAVOR-TIMI 53. Une majoration (Tableau 2). L’étude ELIXA, menée chez effet-classe semble soutenue par une mé-
non significative du risque d’hospitali- plus de 6 000 patients DT 2 après un syn- ta-analyse des cinq essais déjà publiés pré-
sation pour insuffisance cardiaque avait drome coronarien aigu (HbA1c moyenne à sentée lors du congrès de l’EASD 2018. S’il
également été retrouvée dans EXAMINE, l’inclusion 7,7 %), a démontré la neutralité est intéressant de relever que les trois essais
alors qu’aucun signal n’était détecté dans CV du lixisénatide (GLP-1 RA d’action qui n’ont pas réussi à montrer de bénéfice
TECOS et CARMELINA. La différence courte non commercialisé en France) [13]. significatif avec les GLP-1 RA sont ceux
de sélectivité des différents produits de la L’étude EXSCEL a démontré la neutralité menés avec les agonistes dérivés de l’exen-
classe vis-à-vis de la DPP4 pourraient ex- CV de l’exénatide retard chez près de 15 000 dine-4 (ELIXA, EXSCEL, FREEDOM-
pliquer l’hétérogénéité de ces résultats. De DT 2 à haut risque et/ou en prévention se- CVO), les discordances entre les études
façon notable, si les études d’observation condaire (73 % des sujets) avec une HbA1c s’expliquent sans doute surtout par des
ne montrent pas de sur-risque d’hospita- moyenne de 8,0 % à l’inclusion [14]. En différences expérimentales (niveau de
lisation pour insuffisance cardiaque sous revanche, dans l’étude LEADER, menée risque CV des populations, valeur initiale
iDPP4, le doute reste permis à la lecture chez plus de 9 000 DT 2 (HbA1c moyenne de l’HbA1c, delta d’HbA1c entre le groupe
des méta-analyses d’essais randomisés à l’inclusion 8,7 %) âgés de plus de 60 ans traitement actif et le groupe placebo, pour-
[12]. La FDA recommande d’utiliser avec en prévention primaire mais avec au moins centage d’arrêt du traitement actif, recours
prudence la saxagliptine et l’alogliptine un facteur de risque CV majeur OU âgés plus fréquent à certains anti-hyperglycé-
chez les sujets à risque d’insuffisance car- de plus de 50 ans en prévention secondaire miants dans le groupe contrôle…). Les
32
MCED n°95 – Décembre 2018MISE AU POINT JNDES
mécanismes pouvant expliquer les effets sées avec les iSGLT2, encore non commer- vention primaire : les grandes lignes des
favorables des GLP-1 RA ne sont pas élu- cialisés en France. Les études de sécurité résultats ont été annoncées en septembre
cidés : des effets pléïotropes des GLP-1 RA CV menées avec les iSGLT2 retrouvent 2018 : neutralité sur le co-critère primaire
(sur l’inflammation, la fonction endothé- des résultats globalement homogènes « mortalité CV, IDM non fatals, AVC non
liale, l’ischémie-reperfusion, l’agrégation (Tableau 3). Ainsi, l’étude EMPA-REG fatals », réduction significative du co-cri-
plaquettaire…) pourraient s’ajouter à leurs OUTCOME a démontré, dans une popu- tère primaire « mortalité CV + hospitali-
bénéfices classiques sur l’HbA1c, la pres- lation composée quasi-exclusivement de sation pour insuffisance cardiaque » [22].
sion artérielle, le poids ou les lipides, mais patients en prévention secondaire (99 %), Plusieurs grandes études d’observation ont
rien n’est clairement démontré à ce jour. que l’empagliflozine réduisait de 14 % le confirmé les bénéfices CV des iSGLT2 en
Concernant les GLP-1 RA, les données risque d’événements CV majeurs (morta- conditions de vie réelle [23-26]. Toutes ces
sont plus complexes en cas d’insuffisance lité CV, IDM non fatals, AVC non fatals), données font notamment des iSGLT2 les
cardiaque, en dépit de données favorables de 32 % la mortalité totale, de 38 % la anti-hyperglycémiants de choix chez les
issues d’études précliniques ou d’essais mortalité CV et de 35 % le risque d’hos- patients DT 2 insuffisants cardiaques [27-
cliniques pilotes. Aucune influence sur les pitalisation pour insuffisance cardiaque 28], et des études spécifiques dans cette
événements liés à l’insuffisance cardiaque vs placebo après 3,1 années de suivi [20]. population sont en cours. Les causes du
n’est rapportée dans les cinq études de sécu- La protection CV apparaît dans les 3 à 6 bénéfice CV sous iSGLT2 ne sont pas to-
rité CV menées avec les GLP-1 RA. Dans premiers mois, ce qui plaide plus pour un talement élucidées, mais sont sans doute
ces essais, les analyses pré-spécifiées en effet hémodynamique qu’anti-athérogène. surtout liées à la diurèse osmotique qu’ils
sous-groupes ne montrent pas d’interaction Les résultats d’EMPA-REG OUTCOME induisent (effet thiazidique-like sans hy-
entre les antécédents d’insuffisance car- sont en accord avec ceux de CANVAS, pokaliémie), à l’origine d’une améliora-
diaque et l’impact du traitement testé sur programme incluant plus de 10 000 DT 2 tion du statut hémodynamique. Un effet
le critère composite primaire. Par contre, en prévention secondaire (66 % des sujets) indirect de l’hyperglucagonémie et de
dans l’étude FIGHT, réalisée chez 300 pa- ou de plus de 50 ans avec au moins deux l’augmentation de l’afflux d’acides gras
tients diabétiques ou non présentant une facteurs de risque, randomisés pour rece- au foie observés sous iSGLT2 pourrait
insuffisance cardiaque avec altération de voir de la canagliflozine ou un placebo : aussi être impliqué : ce changement méta-
la fraction d’éjection ventriculaire gauche l’incidence du critère de jugement primaire bolique favorise l’oxydation des lipides et
(FEVG < 40 %, en moyenne 25 %), le lira- (mortalité CV, IDM non fatals, AVC non la cétogenèse au détriment de la glycolyse,
glutide (à 1,8 mg/j) prescrit dans les suites fatals) était réduite de façon significative et l’élévation des taux circulants de corps
d’une hospitalisation pour décompensation sous canagliflozine (-14 %), comme celle cétoniques permettrait d’améliorer l’effi-
d’insuffisance cardiaque n’était pas asso- des hospitalisations pour insuffisance car- cience du myocarde [29].
cié à une plus grande stabilité clinique à 6 diaque (-33 %) ; en revanche, il n’y avait pas
mois vs placebo, mais au contraire à une de différence significative sur la mortalité Concernant le risque d’amputation dans
tendance défavorable en termes de ré-hos- totale ou CV, et un sur-risque d’amputation CANVAS, les antécédents d’amputation,
pitalisation ou de décès [18]. Dans l’étude était retrouvé dans le groupe canagliflo- une artérite des membres inférieurs, une
LIVE, menée chez 241 patients diabétiques zine (+97 %) [21]. La dapagliflozine a elle neuropathie, le sexe masculin ou une
ou non présentant une insuffisance car- été évaluée dans l’essai DECLARE-TIMI HbA1c > 8 % étaient des facteurs prédic-
diaque stable avec FEVG altérée (34 % en 58 regroupant 40 % de sujets DT 2 en pré- tifs du risque d’amputation dans les deux
moyenne), le liraglutide (à 1,8 mg/j) n’a pas
permis d’améliorer la FEVG à 24 semaines Tableau 3. Études de sécurité cardiovasculaire menées avec les iSGLT2.
vs placebo, mais était associé à un risque ac-
Étude Population étudiée HbA1c initiale Suivi médian Principaux résultats
cru d’événements indésirables cardiaques
graves (tachycardie ventriculaire létale MACE -14 % Mortalité
cardiovasculaire -38 %,
ou non, fibrillation auriculaire, syndrome EMPA-REG n= 7 020 mortalité totale -32 %
8,1 % 3,1 ans
coronarien aigu…) [19]. Ces signaux défa- empagliflozine Prévention secondaire 100 % Hospitalisations pour
insuffisance cardiaque
vorables chez des patients présentant une -35 %
altération de la FEVG pourraient être liés à
MACE -14 % Hospitali-
l’effet tachycardisant, modeste mais signi- CANVAS n= 10 142
8,2 % 3,6 ans sations pour insuffisance
canagliflozine Prévention secondaire 66 %
ficatif, des GLP-1 RA (+ 2 à 4 battements cardiaque -33 %
par minute). ↓ Critère composite « mor-
DECLARE-TIMI n= 17 160 talité cardiovasculaire
8,3 % < 5 ans
dapagliflozine Prévention secondaire 41 % ou hospitalisations pour
Les études menées avec les iSGLT2 insuffisance cardiaque »
Ces dernières années, les résultats les plus MACE (major adverse cardiovascular events) : décès d’origine cardiovasculaire, IDM non fatals ou AVC non
spectaculaires sont venus des études réali- fatals (critère primaire composite)
33
MCED n°95 – Décembre 2018JNDES MISE AU POINT
Patient en prévention CV secondaire ou présentant une maladie rénale chronique
Modifications favorables du mode de vie ± Metformine
HbA1c > objectif
Profil prédominant : athérosclérose Profil prédominant :
insuffisance rénale (IC) ou maladie rénale chronique (MRC)
GLP-1 RA ou ISGLT2 (avec bénéfice CV avéré) ISGLT2 (avec bénéfice CV avéré sur IC et/ou MRC)
GLP-1 RA (avec bénéfice CV avéré) si intolérance/CI aux
ISGLT2
Si HbA1c > objectif, ajouter : Si HbA1c > objectif, ajouter :
GLP-1 RA ou ISGLT2 selon choix précédent GLP-1 RA ou ISGLT2 selon choix précédent
IDPP4 chez les patients non traités parGLP-1 RA IDPP4 (sauf saxagliptine chez les patients insuffisants
Insuline basale cardiaques non traités parGLP-1 RA
Thiazolidinedione Insuline basale
Sulfamide hypoglycémiant Sulfamide hypoglycémiant
Éviter les thiazolidinedione
Figure. Consensus ADA/EASD 2018, patient en prévention CV secondaire ou présentant une maladie rénale chronique. D’après [27].
groupes de randomisation. Ce signal né- recensées dans CANVAS survenaient Publiée en octobre 2018, la nouvelle ver-
gatif n’avait pas été retrouvé dans EMPA- surtout après une exposition prolongée à sion du consensus d’experts américains
REG OUTCOME mais les amputations la canagliflozine [21]. et européens de l’ADA et de l’EASD fait
n’avaient pas été systématiquement re- elle aussi la part belle à l’approche cen-
censées dans cet essai, et il s’agissait Quid des recommandations ? trée sur le patient et la décision médicale
d’une analyse post-hoc [30]. Les résul- partagée [28]. Elle se caractérise surtout
tats des études d’observation en vie réelle Publiée en octobre 2017, la prise de position par les stratégies proposées chez le patient
sont discordants et ne permettent pas de de la SFD propose une approche centrée DT 2 en prévention CV secondaire et/ou
conclure de façon définitive sur la réali- sur le patient, reposant sur la décision mé- présentant une maladie rénale chronique
té de ce risque, et s’il existe, sur un effet dicale partagée. Elle définit les stratégies après échec des modifications du mode
propre à la canagliflozine [23-24], tandis thérapeutiques pour le patient DT 2 « com- de vie et de la metformine, intégrant les
que certaines données issues de bases de mun » mais aussi pour un certain nombre données des études de sécurité CV des an-
pharmacovigilance, que l’on doit interpré- de populations particulières, notamment tidiabétiques et réservant, de ce fait, une
ter avec prudence, suggèrent l’existence les sujets en prévention CV secondaire place privilégiée aux iSGLT2 et aux GLP-1
d’un effet secondaire commun à tous les et les patients en insuffisance cardiaque RA. Les grandes lignes de ce consensus
produits de la classe [31]. Ces données ont [32]. Ses préconisations sont basées sur les concernant ces patients à haut risque CV
conduit à l’ajout d’un avertissement sur la preuves scientifiques disponibles à cette sont résumées dans la Figure ci-dessus, et
notice de la canagliflozine aux Etats-Unis époque, mais tiennent compte également semblent refléter au mieux l’état actuel des
et sur celle de tous les iSGLT2 en Europe, de la disponibilité ou non des molécules connaissances.
par peur d’un possible effet-classe. Cet sur le marché français (non commerciali-
événement indésirable pourrait être lié sation des iSGLT2 en particulier). Les avis Liens d’intérêt
au rôle délétère de l’hémoconcentration relatifs aux patients DT 2 en prévention CV Novo Nordisk, Lilly, Sanofi, MSD, Astra
induite par ces agents. Pour autant, cette secondaire et les patients présentant une Zeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis,
hypothèse est très loin d’être démontrée : insuffisance cardiaque sont repris dans Abbott
ainsi, alors que la déplétion volémique les Encadrés 1 et 2. Une réactualisation
est plus marquée lors de l’initiation du de cette prise de position est prévue pour P. Darmon
traitement par iSGLT2, les amputations le deuxième semestre de l’année 2019. pdarmon@ap-hm.fr
34
MCED n°95 – Décembre 2018MISE AU POINT JNDES
Avis n°26
Patient en prévention cardiovasculaire secondaire : stratégie thérapeutique
La stratégie « commune » de prise en charge du DT 2 peut être suivie chez les patients en prévention cardiovasculaire secondaire
en portant une attention particulière au risque d’hypoglycémie.
La metformine doit être maintenue ou introduite sous réserve du respect des contre-indications.
Pour les patients en prévention cardiovasculaire secondaire, dont le phénotype clinique et biologique justifie la prescription d’un
traitement par GLP-1 RA, le liraglutide doit être privilégié, en raison de son bénéfice cardiovasculaire démontré dans l’étude
LEADER dans cette situation. Dans les cas où une insulinothérapie basale est envisagée chez un patient recevant déjà un GLP-1
RA, le maintien du liraglutide doit être envisagé chez les patients en prévention cardiovasculaire secondaire.
Chez un patient en prévention cardiovasculaire secondaire, si le choix en deuxième ligne s’oriente vers un traitement oral ou s’il
apparaît que le liraglutide n’est pas souhaitable (mauvaise tolérance aux GLP-1 RA, sujet âgé…), le recours à la sitagliptine est à
privilégier compte tenu de sa sécurité d’emploi démontrée dans l’étude TECOS chez les patients en prévention secondaire, sans
sur-risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
Avis n°27 – Patient présentant une insuffisance cardiaque
Chez un patient diabétique de type 2 présentant une insuffisance cardiaque :
1/ la metformine doit être le traitement de première intention s’il s’agit d’une insuffisance cardiaque stable sans IRC sévère associée
(DFG > 30 mL/min/1,73 m2), mais doit être évitée en cas d’insuffisance cardiaque instable et/ou nécessitant une hospitalisation ;
2/ la sitagliptine a démontré, dans l’étude TECOS, sa sécurité vis-à-vis du risque de mortalité et/ou d’hospitalisation liés à l’in-
suffisance cardiaque, alors que la saxagliptine augmente le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans l’étude
SAVOR-TIMI 53 et doit donc être évitée ;
3/ toutes les autres classes d’anti-hyperglycémiants disponibles sur le marché peuvent être utilisées, mais aucun médicament n’a
montré, à ce jour, de bénéfice particulier sur les événements liés à l’insuffisance cardiaque, à l’exception de l’empagliflozine et de
la canagliflozine, iSGLT2 non commercialisés en France actuellement ;
4/ les sulfamides et le répaglinide ne seront pas privilégiés, en raison du risque hypoglycémique ;
5/ les GLP1-RA doivent être évités en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée, compte tenu de l’accélération
du rythme cardiaque et du signal défavorable observé avec le liraglutide dans les études LIVE et FIGHT chez de tels patients
Références 4. Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H, et al; sus glargine in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;
RECORD Study Team. Rosiglitazone evaluated for 377:723-32
cardiovascular outcomes in oral agent combination 8. White WB, Cannon CP, Heller SR, et al;
1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS Group) therapy for type 2 diabetes (RECORD): a multi-
Effect of intensive blood glucose control with met- EXAMINE Investigators. Alogliptin after acute
centre, randomised, open-label trial. Lancet 2009; coronary syndrome in patients with type 2 diabetes.
formin on complications of overweight patients with 373:2125-35.
type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352:834- N Engl J Med 2013; 369:1327-35.
65. 5. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al; 9. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al;
PROactive Investigators. Secondary prevention of TECOS Study Group. Effect of sitagliptin on car-
2. Holman RR, Coleman RL, Chan JCN et al, for the macrovascular events in patients with type 2 diabetes
ACE Study Group. Effects of acarbose on cardiovas- diovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J
in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Med 2015; 373:232-42.
cular and diabetes outcomes in patients with coronary Clinical Trial In macroVascular Events): a rando-
heart disease and impaired glucose tolerance (ACE): mised controlled trial. Lancet 2005; 366:1279-89. 10. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al; SAVOR-
a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. TIMI 53 Steering Committee and Investigation.
Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5:877-86. 6. Gerstein HC, Bosch J, Dagenais GR, et al; ORIGIN Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients
Trial Investigators. Basal insulin and cardiovascular with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;
3. Azoulay L, Suissa S. Sulfonylureas and the Risks of and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med
Cardiovascular Events and Death: A Methodological 369:1317-26.
2012; 367:319-28.
Meta-Regression Analysis of the Observational 11. CARMELINA Investigators. Cardiovascular
Studies. Diabetes Care 2017; 40:706-14 7. Marso SP, Mc Guire DK, Zinman B, et al; DEVOTE and Renal Microvascular Outcome Study with
Study Group. Efficacy and safety of degludec ver-
35
MCED n°95 – Décembre 2018JNDES MISE AU POINT
Linagliptin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus ventricular function in stable chronic heart failure pa- Outcomes in New Users of Sodium-Glucose
(CARMELINA). Presented during the 54th EASD tients with and without diabetes (LIVE)-a multicen- Cotransporter-2 Inhibitors). Circulation 2017;
Annual Meeting, Berlin. October 2018. ter, double-blind, randomised, placebo-controlled 136:249-59.
12. Packer M. Worsening heart failure during the use trial. Eur J Heart Fail 2017; 19:69-77. 26. Kosiborod M, Lam CSP, Kohsaka S, et al; CVD-
of DPP-4 inhibitors. JACC Heart Fail 2018; 6:445-51. 20. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA- REAL Investigators and Study Group. Cardiovascular
13. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al ; ELIXA REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, events associated with SGLT-2 inhibitors versus other
Investigators. Lixisenatide in patients with type 2 cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 glucose-lowering drugs: The CVD-REAL 2 Study.
diabetes and acute coronary syndrome. N Engl J Med diabetes. N Engl J Med 2015; 373:2117-28. J Am Coll Cardiol 2018; 71:2628-39.
2015; 373:2247-57. 21. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al; CANVAS 27. Sharma A, Cooper LB, Fiuzat M, et al.
14. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et Program Collaborative Group. Canagliflozin and Antihyperglycemic therapies to treat patients with
al; for the LEADER Steering Committee on behalf Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. heart failure and diabetes mellitus. JACC Heart Fail
of the LEADER Trial Investigators. Liraglutide and N Engl J Med 2017; 377:644-57. 2018; 6:813-22.
Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl 22. Press release. Farxiga achieved a positive result 28. Davies MJ, D’Alesssio DA, Fradkin J, et al.
J Med 2016; 375:311-22. in the Phase III DECLARE-TIMI 58 trial, a large Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes,
15. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al; SUSTAIN-6 cardiovascular outcomes trial in 17,000 patients 2018. A consensus report by the American Diabetes
Investigators. Semaglutide and Cardiovascular with type 2 diabetes. Published 24 September Association (ADA) and the European Association
Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl 2018. https://www.astrazeneca.com/media-centre/ for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care
J Med 2016; 375:1834-44. press-releases/2018/farxiga-achieved-a-positive- 2018, http://care.diabetesjournals.org/content/ear-
result-in-the-phase-iii-declare-timi-58-trial-a-large- ly/2018/09/27/dci18-0033.long
16. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ et al; EXSCEL cardiovascular-outcomes-trial-in-17000-patients-
Study Group. Effet of once-weekly exenatide on car- 29. Ferrannini E, Mark M, Mayoux E. CV protection
with-type-2-diabetes-24092018.html in the EMPA-REG OUTCOME Trial: A “Thrifty
diovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J
Med 2017; 377:1228-39. 23. Dawwas GK, Smith SM, Park H. Cardiovascular Substrate” Hypothesis. Diabetes Care 2016; 39:1108-
outcomes of sodium glucose cotransporter-2 inhibi- 14.
17. Hernandez AF, Green JB, Janmohamed S, et al; tors in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes
Harmony Outcomes committees and invetigators. 30. Inzucchi SE, Iliev H, Pfarr E, et al. Empagliflozin
Metab 2018 Jul 23. [Epub ahead of print] and assessment of lower-limb amputations in the
Albiglutide and cardiovascular outcomes in patients
with type 2 diabetes and cardiovascular diseases 24. Udell JA, Yuan Z, Rush T, et al. Cardiovascular EMPA-REG OUTCOME Trial. Diabetes Care 2018;
(Harmony Outcomes) : a double-blind, randomised outcomes and risks after initiation of a sodium 41:e4-e5.
placebo-controlled trial. Lancet 2018 Oct 1. [Epub glucose co-transporter 2 inhibitor: results from the 31. Khouri C, Cracowski JL, Roustit M. SGLT-2 inhi-
ahead of print] EASEL (Evidence for Cardiovascular Outcomes bitors and the risk of lower-limb amputation: is this a
With Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors class effect? Diabetes Obes Metab 2018; 20:1531-34.
18. Margulies KB, Hernandez AF, Redfield MM, et in the Real World) population-based cohort study.
al; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Circulation 2018; 137:1450-59. 32. Darmon P, Bauduceau B, Bordier L, et al, pour la
Effects of liraglutide on clinical stability on clinical Société Francophone du Diabète. Prise de position de
stability among patients with advanced heart failure 25. Kosiborod M, Cavender MA, Fu AZ, et al; CVD- la Société Francophone du Diabète (SFD) sur la prise
and reduced ejection fraction: a randomized clinical REAL Investigators and Study Group. Lower risk en charge médicamenteuse de l’hyperglycémie du
trial. JAMA 2016; 316:500-508. of heart failure and death in patients initiated on patient diabétique de type 2. Médecine des Maladies
sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors versus Métaboliques 2017; 11:577-93.
19. Jorsal A, Jistorp C, Holmager P, et al. Effect of li- other glucose-lowering drugs: the CVD-REAL stu-
raglutide, a glucagon-like peptide-1 analogue, on left dy (Comparative Effectiveness of Cardiovascular
36
MCED n°95 – Décembre 2018Vous pouvez aussi lire
