Enos Bernasconi Service de maladies infectieuses Département de médecine Lugano et Genève - SFLS
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Enos Bernasconi Service de maladies infectieuses Département de médecine Lugano et Genève Reims, 11 octobre 2018
● Démarche jusqu’à l’avis suisse ● Allègement dans la société ● Défis
Tout au debut… 1987 1988 1991 1992
2005
2007 Il vint, vit, et vint ?
Constantes de ces campagnes ● Abstinence, fidélité, préservatif ● Le seul risque acceptable est le risque zéro minimal ● Le préservatif est seul garant du risque minimal Questions ouvertes: ● Le préservatif n’est pas parfait (5% de rupture) ● « Condom fatigue » ● Que dire d’autres moyens de prévention, par exemple le traitement qui rend le virus indétectable ? Courtesy of B. Hirschel
Une personne séropositive, suivant un
traitement antirétroviral (TAR) et avec une
virémie indétectable, ne transmet pas le VIH,
par voie sexuelle
Validité de l’affirmation:
1) TAR appliqué “à la lettre” et suivi régulier par un médecin;
2) Charge virale en dessous du seuil de détection ≥ 6mois (< 40 cp/ml);
3) Aucune autre maladie sexuellement transmissible (urétrite, syphilis…)
Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M, No 5/2008, www.saez.ch
Rationel de l‘avis suisse
● Les évidences de l‘effet protecteur du traitement
augmentent
● Données épidémiologiques
● Plausibilité biologique
● Absence de « case reports » d‘une transmission sous
traitement
L’avis suisse
Le vrai message
● C’est ok quantifier le risque de transmission du
VIH
● Si les conditions sont optimales, le risque est “in
the range of daily life” (négligeable)
● Suppression confirmée du VIH
● Adhérence optimale, contrôles médicales
réguliers
● Pas de MTS
● Le partner informé décide sur l’utilisation des
préservativesPourquoi en parler
● Discrimination
● Alléger le poids de la maladie
● Procès
● Article 232 du code pénal suisse: Propagation d’une maladie
contagieuse ou art. 122: Lésions corporelles graves
● Procréation naturelle
● Procréation médicalement assistée: chère, moins efficace que la
voie naturelle, grossesses multiples…
● Moins d’obstacles pendant la grossesse et l’accouchement
● Prophylaxie post exposition
● Inutile en cas de virémie indétectable
● Prévention VIH au niveau population
● Déjà en 2007 le traitement prévient la moitié ou plus des
nouvelles infectionsPourquoi en parler
● Discrimination
● Alléger le poids de la maladie
● Procès
● Article 231 du code pénal suisse: Propagation d’une maladie
contagieuse ou art. 122: Lésions corporelles graves
● Procréation naturelle
● Procréation médicalement assistée: chère, moins efficace que la
voie naturelle, grossesses multiples…
● Moins d’obstacles pendant la grossesse et l’accouchement
● PEP (exposition sexuelle)
● Inutile en cas de virémie indétectable
● Prévention HIV au niveau population
● Déjà en 2007 le traitement prévient la moitié ou plus des
nouvelles infectionsSituation en 2009:
✔ Change in the application of Swiss legislation
Man not guilty for sex under cART
March 2009
http://www.positivenation.co.uk/news_world/article.php?article_id=159Swiss 2018 recommendations
to prevent HIV MTCT
PREVENTION OPTIMAL SUBOPTIMAL
MEASURES SCENARIO SCENARIO
1. cART during most important prevention measure and
pregnancy highly recommended for any HIV infected
individual particularly in pregnant women&
2. Mode of delivery vaginal birth, if no caesarean section, if
obstetrical possible prior to ROM
contraindications are (= ECS)
present
3. nPEP none neonatal cART
4. Breastfeeding shared decision- not recommended
making
Optimal scenario: HIV pVLAlthough breastfeeding still should not be actively recommended in Switzerland, any HIV-infected mother, regardless of her geographical and cultural background, who decides to breastfeed should be supported by the best strategy to achieve optimal medical care for both herself and her child. This includes continuous support of cART adherence and regular maternal HIV plasma viral load monitoring.
The ethical dilemma of equipoise
Elwyn & Edwards, Br J Gen Pract, 2000, 50, 892-897There is always an
other sideUnprotected Sex in SHCS after the Swiss statement
More reports of sex w/o condom
MSM Het M Het F
Hasse et al, CID 2010Kouyos RD et al, Open Forum ID 2015
Syphilis Gonorrhée OFSP, 23.10.2017
La «nouvelle» épidémie
Intravenous drug users
Men who have sex with men
Heterosexuals
Wandeler et al, Clin Infect Dis, 2012The SIMPL’HIV study
DTG dual therapy or standard therapy
Total number of patients: 184
DTG+FTC dual therapy Standard therapy
Patient-Centered or Standard
Patient-centered Patient- centered
monitoring monitoring
Monitoring
Randomization
Eligible Patients 1:1:1:1 to 4 groups
DTG+FTC dual therapy Standard therapy
Standard monitoring Standard monitoring
Excluded patients
Follow-up measurements
Assessment of outcomes at 48 weeks
All Swiss HIV Cohort Study
sites participating
Courtesy of Alexandra Calmy, Genève2DR – less drugs – more questions
Data gaps Clinical issues
Long-term data How much adherence is enough?
HIV advanced disease Can we monitor VL for 2DR twice or
Resistance once a year?
Pregnancy Can it be used for those with an
unclear history of
Inflammation
suppression/unknown genotype at
Sanctuary site penetration failure?
Viral reservoir How to rescue a failure on 2DR?
Courtesy of Alexandra Calmy, GenèveVous pouvez aussi lire
