RTC 3D prostate post opératoire - Principes du traitement

RTC 3D
prostate post opératoire

 Principes du traitement

En salle de consultation
• Examen clinique, symptômes urinaires
     – Attendre récupération urinaire pour traiter

• PSA pré et post op, vélocité

• Compte rendu opératoire:
     – délai max pour le traitement adjuvant : 4 mois

• Compte rendu anatomopathologie:
     –   pT, N
     –   Curage: réalisé, incomplet ?
     –   Effraction capsulaire
     –   Embols
     –   Vésicules séminales

•   Bilan d’ extension TDM TAP

Facteurs pronostiques
• Avant chirurgie            • Post chirurgie
  – Stade cTNM                 –   VS
  – PSA                        –   N
  – vélocité                   –   Marges
  – Gleason, grade             –   ECE
    majoritaire
  – Nombre biopsies + >20-
    30%
  – Longueur T envahi >15-
    20%

indications
• Adjuvant   1, 2, 3

  Sur critères histologiques:
  pT3 et/ou marges +

• Récidive biochimique 4, 5, 6
  > 0.2 ng /ml et surtout < 1.5-2ng/ml

Résultats attendus
• Adjuvant
  – Contrôle biochimique
     • à 5 ans 70-80% (vs 50%)
     • à 10 ans 50% (vs 25%)
  – survie sans métastases
     • à 10 ans 57% (vs 43%)
  – Survie globale
     • Non significatif 90% à 5 ans 70% à 10 ans
  – Toxicité à 5 ans:
     • gastrointestinale: GIII / IV

Résultats attendus
• Récidive biochimique
  – Contrôle biochimique
     • à 2-3 ans 50%
  – Pas de bénéfice significatif pour survie globale ou sans
    métastases
  – Toxicité:
     • gastrointestinale: gIII / IV

simulation
• Consignes pour le scanner dosimétrique

     • Position du patient: décubitus dorsal, cuisses légèrement
       écartées, mains sur la poitrine, vessie vidée deux heures avant
       et rectum vides canule rectale légèrement retirée
     • Contention: repose genoux, cale-pieds
     • Alignement des lasers de positionnement et des marques à la peau.
     • injection Iode si possible
     • Epaisseur de coupe: 2.5mm tous les 2.5 mm
     • Caractéristique du champ: limite sup L4-L5, Inf: périné

  – Consignes pour le traitement: Vessie vidée 2 heures
   avant puis quantité constante bue chaque jour

repositionnement

                                                           Kneefix                    Feetfix

                                                       ª indissociables pour un repositionnement
Steenbakkers, IJROBP 60;5:1364-1372, 2004
                                                                  osseux précis à 3 mm
Le rectum et la prostate sont déplacés en post par
l’utilisation d’un repose genoux.
                                                        Canule rectale pour la
Le rectum plus que la prostate, résultant en un gain    préparation uniquement
dosimétrique par rapport à un traitement sans repose    n’amène apparemment
genoux                                                  pas de modification de la
                                                        position du patient.

En salle de dosimétrie

Loge post-op : pas de consensus
          mais base rationnelle

Limite ant. = lame préprostatique (symphyse pubienne)
Limite post. = face ant. du rectum
Limite inf. = aponévrose moyenne du périnée
Limites lat. = lames SRGP
Limite sup. = apex vésical ?

Volumes cibles           7, 8, 9

CTV prostate :
En avant: 5-10 mm en avant apex vésical, suit symphyse
      pubienne
En arrière: au contact du rectum (aponévrose de
      Denonvilliers)
En haut: à définir en fonction de la hauteur de la pièce de
      prostatectomie
En bas: doit prendre l’ anastomose ++ mais épargne le bulbe
Latéralement: jusqu’ aux lames sacrorectogénitopubiennes
      ( ne doit pas les dépasser ni prendre muscles
      obturateurs), prend les bandelettes vasculonerveuses

Volumes cibles
• CTV vésicules séminales :
• Résidu et base des vésicules (site initial)
• Si envahies, au moins les deux premiers centimètres
• Si non envahies, à inclure si facteurs pronostic péjoratifs
  (nombre de biopsies positives, Gleason > 7, PSA élevé ) 10

• CTV ganglionnaire ilio-obturateur : controversé
  11, 12
• Si curage non fait ou incomplet
• Pour hauts risques? ( Gleason ≥ 8, PSA >20ng/ml, pT3, pN+)

Volumes cibles
• PTV= CTV +10 mm (5 mm en arrière)

• OAR:
     • Rectum contour externe
     • Vessie paroi externe
     • Têtes fémorales (tête de l’acétabulum au petit
       trochanter)
     • Intestin grêle (tracer toute portion à risque
       d’inclusion dans les champs de traitement)

DOSES 6, 13, 14, 15
• Adjuvant
  ≥ 64 Gy

• Récidive biochimique
  >65 Gy

Prescription

– À l’ isocentre: 64 Gy
– Selon ICRU 62: (95%< PTV

En salle de dosi : validation du plan
            de traitement

respect des contraintes de dose (16)
     rectum Dmax 66 Gy
           V 60 < 50%

     vessie Dmax 66 Gy
            V 65 < 50%

     têtes fémorales
            V 50 < 5%

Vérification ttt
• Images portales des faisceaux AP et Lat sont
  comparées au Beam Eye View (avec reconstruction
  des os du bassin) du patient au simulateur.

• Recalage à effectuer par les manipulateurs si
  discordance des structures osseuses supérieure à
  5 mm

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