PRISE EN CHARGE GLOBALE DU PATIENT DIABETIQUE - Physiopathologie des complications Prévention Dépistage Traitement Prise en compte des autres ...
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PRISE EN CHARGE GLOBALE
DU PATIENT DIABETIQUE
Physiopathologie des complications
Prévention
Dépistage
Traitement
Prise en compte des autres facteurs de risque
Les complications Chroniques
Microangiopathie:
Rétinopathie
Néphropathie
Neuropathie
Macroangiopathie:
Coronaropathie
Artérite
Infectieuses
Pieds
Le diabète peut devenir une maladie grave
Si on n’y prend pas garde
Rétinopathie
95% (40% à10 ans) des diabétiques de type 1 dont 1/2
sévère
50 % des diabétiques de type 2
2ème cause de cécité acquise chez le jeune en occident
Néphropathie
30 % des diabétiques ont une protéinurie
30% des type 1 et 3 % des type 2 finissent en IRC
50% des dialysés sont diabétiques (1/2 type 2)
Protéinurie ↑Risque de mortalité x 10 / autres diabétiques
x 50 / sujets sains
D’après Krolewski A, New Engl J Med 1987
Neuropathie Première cause de neuropathie endogène 90% des diabétiques Souvent asymptômatique (2/3 des cas) 3% de formes sévères Baisse de la sensibilité: FDR de lésion des pieds
Macroangiopathie
1re cause de mortalité (75% des diabétiques)
Incidence I coronaire x3
Artérite x6
AVC x2
Lésions plus fréquentes mais aussi plus sévères,
Ischémie silencieuse plus fréquente
Infectieuses: ↑ mycoses ↑ Infections U ↑ Tuberculose.. Plaies des pieds Pieds 50% Amputations non traumatiques chez des diabétiques 10% seront amputés (orteils, segment de membre) Parmi eux, la moitié seront décédés à 5 ans
Les complications Chroniques
Rôle du sucre:
Corrélation entre survenue des complications et ancienneté et
l’équilibre du diabète
Prévention des complications par une attitude visant à obtenir
et maintenir des glycémies proches de la normale
Mais aussi d’autres facteurs:
Susceptibilité génétique
HTA, lipides,..
DCCT
Relationship of HbA1c to Risk of
Microvascular Complications
15 Retinopathy
13 Nephropathy
Neuropathy
11
Microalbuminuria
Relative Risk
9
7
5
3
1
6 7 8 9 10 11 12
HbA1c (%)
Skyler. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243-254, with permission.L’ hyperglycémie... ... Modifie les facteurs hormonaux qui contrôlent les vaisseaux (vasocontriction) ... Se transforme en sorbitol dans les cellules et perturbe leur métabolisme ... Altère la structure des protéines (glycation) ... Augmente les dérivés réactifs de l’oxygène et l’oxydation des lipides ... Augmente l’expression de certains gènes
Microangiopathie
Atteinte diffuse des petits Vx < 30 µ
sucre Pression artérielle
Lipides, autres ?
Facteurs génétiques
↑ Flux
↑ Pression Remaniement
Microvaisseaux
↑ Viscosité sang ↑ Perméabilité
Occlusion
Hypoxie
Sécrétion de facteurs de croissance
Prolifération des cellules
Oeil Rein NerfsRétinopathie: Signes de remaniement : µanevrismes Signes d’hyperperméabilité: Hémorragies, oedèmes Signes d’occlusion: zones non perfusées, néovaisseaux
Classification des rétinopathies
En fonction de la gravité
Non proliférante:
minime: µanevrisme
préproliférante: hémorragies, exsudats
Proliférante:
Néovaisseaux, hémorragies, etc..
Maculopathies
+ Cataracte
A terme: perte de la visionNéovaisseaux
Néovaisseaux
µ Hémorragies
NéovaisseauxµAnévrismes
Néovaisseaux
µAnévrismes
µHémorragies
NéovaisseauxRétinopathie : causes de perte d’AV • Cataracte • Œdème maculaire • Rétinopathie proliférante – Hémorragie intravitréenne – Décollement de rétine – Glaucome néovasculaire.
Rétinopathie : traitement • Glycémie, pas toujours vite (décompensation des formes menaçantes). • Tabac • HTA • LASER : destruction des zones ischémiques: prévention et traitement des néovaisseaux. • Vitrectomie-Laser peropératoire. • Œdème : ? LASER
Néphropathie
Débutante: microalbuminurie (30 à 300 mg/24h)
hyperfiltration,
hypertrophie rénale
Patente: HTA
macroalbuminurie (> 300mg/24h)
modifications structurelles du filtre
Insuffisance rénale: Augmentation de la créatinine
témoignant d’une perte de fonction
Lésions rénales terminales2 3 1
Neuropathie
Rôle de l’atteinte des microvaisseaux
Rôle des modifications métabolique
Polyneuropathie Distale en chaussette
Sensitive: paresthésies, ↓ de la sensibilité
Rarement sévères (hyperalgiques, motrice)
Mononévrites
Végétative cardiaque
sudorale
digestive
urogénitalemacroangiopathie
Obésité Pression artérielle
sédentarité Tabac
sucre lipides
Inflamation Athérosclérose
↑coagulation Macrovaisseaux Glycation
Vasoconstriction
Modifications métaboliques: ↓ tolérance à l’ischémie
vaisseaux cérébraux coronaires Artères membres inférieursHbA1C
HbA1C
HTA
HTA
Pieds
Hyperglycémie
Infection
Artériopathie
Mycose (PE)
Retard de cicatrisation
Abcès
gangrène
Ostéo-arthrite
Neuropathie
Déformations
modification des points d’appui
Hyperkératose, fissures
Baisse de la perception de la douleur
Traumatisme
(chaussure, pédicurie) Mal perforantSurveillance du diabétique:
A CHAQUE CONSULTATION
• Poids
• Pression artérielle
• Pieds
• Points d’injection de l’insuline
• Carnet de surveillance des glycémies.Dépistage des complications
Bilan annuel
Rétinopathie: FO , AV, PO
(Angiographie si anomalie)
Néphropathie : microalbuminurie, créatinine
Neuropathie: examen clinique :ROT, sensibilité
(superficielle, diapason, thermique)
Examens des pieds... Et des chaussuresMacroangiopathie: examen clinique (pouls, souffles, angor,..) ECG EE, scintigraphie, doppler si FDR ou Signes d’appel Recherche des FDR associés Mesure PA Bilan lipidique Tabac Sédentarité ...
Traitements spécifiques
Retinopathie: Ttt diabète et HTA (obj 130/80 mmHg)
Laser
Chirurgie cataracte
Nephropathie: Ttt diabète et HTA
Régime hypoprotidique (0.8 G/KG/J)
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Dialyse
Neuropathie: contrôle de la glycémie +++
traitement des douleurs
ex: Diantalvic
Rivotril
Laroxyl
NeurontinPrise en charge du pied diabétique Urgence Personnel spécialisé Médicale si possible Normoglycémie stricte (insuline) Décharge Antibiothérapie Détersion, antiseptiques locaux Héparinothérapie préventive VAT Chirurgie Revascularisation Détersion chirurgicale amputation
Prévention
Identifier les pieds à risque:
neuropathie, artériopathie
S. Agé,
hyperkératose, mycose..
Education:
hygiène des pieds
Crèmes hydratantes
Soins de pédicure
choix des chaussures, semelles
Traitement des plaies et des mycosesMacroangiopathie Prise en charge spécifique coronaropathie, artérite Médicale ou chirurgicale Lésions plus sévères, plus diffuses Prise en charge des facteurs de risques +++ Traitement HTA: objectif 130/80 mmHg Hypolipémiants Aspirine IEC Arrêt du tabac Activité physique Diététique ...
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