TRAITEMENT DU SYNDROME METABOLIQUE ET DU DIABETE - FORUM ET JOURNEES DE REFLEXION DU CREGG Paris - 8 Décembre 2017 - Le CREGG
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TRAITEMENT DU SYNDROME METABOLIQUE
ET DU DIABETE
FORUM ET JOURNEES DE REFLEXION DU CREGG
Paris – 8 Décembre 2017
LIENS D’INTERETS
Expert – Boards - Formations
Laboratoires : LILLY, MSD, NOVO-NORDISK, SANOFI
ATP III METABOLIC SYNDROME
3 or more criteria
1. Waist circumference > 102 cm in men & > 88 cm in women
2. Blood Pressure > 130/85 mHg
3. Triglycerides > 1.7 mmol/l
4. HDL Cholesterol < 1 mmol/l in men & < 1.3 mmol/l in women
5. Impaired fasting glucose > 110 mg/dl and/or glucose tolerance
LE SYNDROME METABOLIQUE
Insulinorésistance
Adiposité
Apnée du
Abdominale
sommeil
(viscérale)
Oxydation
Insulino-
musculaire
(Acides gras,
Résistance
glucose) Diabète
. Inflammation Stéatose
. Risque lipidique
Risque CV
. DAG
. Cytokines inflammatoires
Cancer
Les traitements médicamenteux validés (AMM) sont ceux des cibles
pondérales, lipidiques, glycémiques et des conséquences
Dyslipidemia
Triglycerides
HDL
LDL small, denses
Insulinresistance
Hyperinsulinemia
IFG/IGT
Type 2 Diabetes
Inflammation Atherosclerosis
PAI-1
Fibrinogen
CRP
IL-6
TNF-a
Adiponectin
Cytokines Coronary
DiseasePerte de poids de 10 %
stéatose de 30 à 70 %
Sucres, ac. gras saturés
Eviter l’alcool
Syndrome
Métabolique STEATOSE HEPATIQUE
Diabète
Metformine
Analogues GLP-1 Incrétines
Inhibiteurs DPP-4
Inhibiteurs SGLT2 (empaglifozine)
Risque cardiovasculaireAbdominal obesity increase risk of myocardial infarction
independently of BMI
INTERHEART Case-control Study
Cases : 15152 with 1st myocardial infarction
Controls : 14 820
262 Centers, 52 countries
4,0
Normal Weight Overweight Obesity
3,5
3,0
2,5
OR (IC 95 %)
2,0
1,5
1,25
1,0
0,9
0,8 BMI
< 20 20 - 23 23,1 - 25 25,1 - 27 27,1 - 30 > 30
Yusuf S et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet 2005; 366: 1640-9.OBJECTIFS DU TRAITEMENT
DU DIABETE DE TYPE 2
CONTRÔLE
Hyperglycémie Facteur de Risque Pondéral
CV
Prévention Bénéfices Bénéfices
• Rétinopathie . Morbi-mortalité • Résistance
• Neuropathie • Echecs Thérapeutiques
cardiovasculaire
• Néphropathie . Déclin cognitif • Apnée du sommeil
• Lésions des pieds • Co-morbidités
(qualité de vie)
Prévention
hypoglycémiesObjectifs TRAITEMENT TRAITEMENT
HbA1c INTENSIF NON INTENSIF
Optimisé Standard de Sécurité de Sauvegarde
9 %
8 %
7 %
6.5 %
DT2 Récent DT2 DT2 > 10 ans Diabète
indemne" commun compliqué annexe
Avant et pendant . IRC modéré . Hypo sévères .Sujets âgés
la grossesse (cl. 30-60 ml/mn) . Complicat° CV
évoluées malades
. Complications CV
IRC sévère terminale dépendants
non évoluées
. Co morbiditésINTENSIFICATION ET MORTALITE
ACCORD VADT
9 3.5 ans 6.6 ans
8
-2.5% Intensification
HbA1c %
-2%
7 Avant
6 Après
= Facteurs
0 . Hypoglycémies
. Prise de poids
% +26 % . Comorbidités
Augmentation de la mortalité
+ 22 %
. Polythérapies
par l’intensification
20
Mortalité
+ 7% Globale
10
CV
0
ACCORD VADT
-10LES LECONS DES ESSAIS THERAPEUTIQUES
DANS LE DIABETE DE TYPE 2
▪ Le traitement intensif des diabétiques induit une baisse de la morbi-
mortalité.
▪ Le traitement intensif de la glycémie "sans nuances" peut induire une
augmentation de la mortalité.
Prévenir - Hypoglycémies
- Prise de poids Risque ++ si co-morbidités
Faciliter l’éducation thérapeutique pour réduire les risques
(polymédications)12
Infarctus
Cardiomyopathie
Insuffisance cardiaque
Poids
Insulinorésistance Troubles du rythme
Hypoglycémie
Dyslipidémie AVC
HTA
Déclin Cognitif
Hyperglycémie Néphropathie
Insuffisance rénale
Rétinopathie
Neuropathie
Lésions des piedsBALANCE BENEFICES/RISQUES CARDIOVASCULAIRES
DES THERAPEUTIQUES ANTI DIABETIQUES
Metformine : Favorable… mais faible niveau de preuve
Pioglitazone : Favorable pour maladie coronaire et AVC
mais risque d’insuffisance cardiaque.
Sulfonylurées : Excès de risques cardiovasculaires
Insuline : A la condition de prévenir les hypoglycémies
Inhibiteurs des DPP4 : Neutralité… (+ léger risque d’insuffisance
cardiaque avec Saxagliptine ?)
Analogues du GLP1 : Bénéfices cardiovasculaires
(Liragutide et Semaglutide)
Empagliflozine : Bénéfices cardiovasculaires"COÛT" PONDERAL D'UNE BAISSE DE 1% de l'HbA1c
4.5 kg
+ 4 kg
+4
+ 3.5 kg
+3 2.7 kg
+2 + 3.6 kg/- 0.8 % + 2 kg
EVOLUTION +1
MET SU PIO IDPP4 GLP-1 3/J 2/J 1/J
DU POIDS (Kg) 0
POUR – 1% 0 kg
-1 Insuline
d'HbA1c - 0.8 kg
-2 4T
(2007)
-3 - 3 kg
UKPDS PROACTIVE
-4 1998 2005 (3 ans)Hypoglycémie sévère et événements cardiovasculaires majeurs
Leader Study – Zinman B et al. EASD Septembre 2017 – Abstr. OP-27-158
Ajusté sur les variables à l’inclusion : hypoglycémiants, sexe, âge,
HbA1c, durée du diabète
Risque d’événements cardiovasculaires majeurs
Chez les patients avec ou sans hypoglycémie sévère
HR (IC gr)
Risque global après hypoglycémie sévère 1,9 (1,4 – 2,6)
< 365 jours après 2,3 (1,5 – 3,4)
< 160 jours 2,9 (1,5 – 3,4)
< 90 jours 2,8 (1,8 – 4,6)
< 60 jours 2,7 (1,2 – 5,9)
< 30 jours 5,0 (2,3 – 11,3)
< 15 jours 4,7 (1,5 – 4,6)
< 7 jours 6,3 (1,6 – 25,3)
0,1 1 10 100
HR (IC gr)
Risque plus élevé avec hypoglycémie sévèreLEADER STUDY (2016)
Effets cardiovasculaires du Liraglutide
Décès CV
+ Infarctus Décès CV
+ AVC Toute cause Décès CV Infarctus Néphropathie Infarctus
Réduction du
Risque
- 13% - 15% - 22% - 14% - 25% - 2,3 kg
10%
20%
p < 0,01 p < 0,02 p < 0,07 p < 0,05 p < 0,03
30%
Musket, Lancet, 2016
Marso SP, New Engl J Med 2016SUSTAIN – 6 Résultats Infarctus : – 26% AVC : – 39 %
Bénéfices Recul
Effets Cardio-vasculaires
Secondaires (CV) Mortalité
Patients en prévention
CV secondaire
Metformine Digestifs Sécurité démontrée 50 ans
Sulfamides Hypoglycémies Sécurité non démontrée
Glinides Prise de poids (absence d’études) 20 à 50 ans
Inhibiteurs des
Digestifs Etude en cours + 20 ans
alphaglucosidases
Gliptines __ Sécurité démontrée
Inhibiteurs de DPP-4 + 10 ans
(particulièrement pour la sitagliptine)
Agonistes du récepteur Bénéfices démontrés
Digestifs 3 à 10 ans
du GLP1 pour le liragutide
stéatose
Analogues lents Hypoglycémies
Sécurité démontrée 4 à 17 ans
de l’insuline Prise de poids pour la glargineMETFORMINE
Monothérapie
Neutralité CV et pondérale
Pas de risque d’hypo Au cas par cas
Sujet âgé
. Faible coût Obésité
Bithérapie initiale . Puissance Antécédents
Cardiovasculaires
Stéatose
METFORMINE METFORMINE METFORMINE METFORMINE
+ inhibiteur de la DPP4 + Sulfamide (SU) + agoniste des + autres options
(iDPP4) récepteurs (acarbose,repaglinide,
du GLP-1 (GLP-1 RA) insuline)SGLT2 Inhibiteurs (glifozines) • Mécanisme d’action TGF: tubuloglomerular feedback
ALL-cause Mortality EMPA-REG Outcome Study-EASD 2015
CHOIX DES ANTI DIABETIQUES
Monothérapie Intolérance
Metformine GFR < 30 ml/mn
(sita)gliptine
Pas d’antécédent CV Antécédent CV
Stéatose
Bithérapie Met + Sita(gliptine) Met + GLP1
ou
(Met + SU ??) Echec
Echec
Met + GLP1 Met + GLP1
(plutôt que Met + Gliptine + SU) + Insuline basale (fixe ?)
Echec Echec
Trithérapie Met + GLP1 + Insuline
(fixe ?) Met + GLP1 + Insuline
(Basal Bolus) + SGLT2LE PROFIL DE LA MALADIE
Indications Thérapeutiques
Ciblées
(marqueurs prédictifs de la réponse)
SOINS PERSONNALISÉS
. Décision partagée
. Autonomie
. Prendre soin de la personne
. Parcours facilité (ambulatoire)
LE PROFIL DE LA PERSONNE LE PROFIL DE SON
- Age ENVIRONNEMENT
- Co-morbidités
SOCIO-EDUCATIF
- Psychologie
(Vulnérabilité)Vous pouvez aussi lire
