Hyperactivité vésicale du sujet âgé Physiopathologie Stratégie diagnostique et Stratégie thérapeutique
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Hyperactivité vésicale du sujet âgé
Physiopathologie
Stratégie diagnostique
et
Stratégie thérapeutique
D.Vérollet, Pr G. Amarenco,
et F.Le Breton, P.Manceau, L.Weglinski
Service de Neuro-Urologie et
GREEN Group of clinical REsEarch in Neurourology d’Explorations Périnéales
Pierre and Marie Curie University Hôpital Tenon, Assistance Publique Hôpitaux de Paris
Conflits d’Intérêts Pr. Gérard Amarenco Chef de Service. Hôpital Tenon, APHP, GHU Est Directeur GRC01 UPMC Green Groupe de Recherche en Neuro-Urologie Secrétaire Général de la SIFUD-PP Membre du CA de la SOFMER Consultant et speaker : Allergan Pfizer Rottapharm Astellas Ipsen Merck Laborie Wellspect Coloplast Medtronic
Hyperactivité vésicale et Personne Agée Retentissements pluriels Physiopathologies Etiopathogénies multiples, intriquées Evaluations Traitements
Classifications physiopathologiques
Vésicales
Overactive
bladder 1) Voies de contrôle locales (via reflexe C)
Syndrome clinique :
2) Urothélium vésical
Pollakiurie
3) Fibre musculaire lisse
Urgenturie
+/- Fuite sur Urgenturie
+/- Nycturie
Etirement Etirement
Extra vésicales ATP ACh
P2Y
Myofibroblaste MR Nerf
Afférent
MR
1) Voies de contrôle spinales et supra spinales (via réflexe A delta)
ACh
2) Urètre (instabilité urétrale, trouble sensitif urétral) Moelle
3) Insuffisance périnéo-sphinctérienne
4) Humorales (neuro-médiateurs cérébraux)
5) Corticales (troubles de l’intégration du besoin)
6) Les dysrégulations du système nerveux autonome
Etiologies de l’hyperactivité vésicale
Sténose
urétarle
Neurogénique
Mécanique/
Urogynécologique
Iatrogéniques
Congénitale
Psychiatriques
Génétique
Métabolique
Causes plurielles fréquentes
+ Comorbidités facteurs de décompensation
Système nerveux central Lésions encéphaliques : • AVC • Parkinson • tumeurs • infections • traumatismes Lésions médullaires: • vasculaire • traumatisme • tumeurs • infections • sclérose en plaques • arthrose Système nerveux périphérique plexus, racines, nerfs périphériques (nerf pudendal/ nerfs pelviens et hypogastriques
Accident
vasculaire
cérébral
AVC et Urgenturie :
• hyperactivité vésicale (60%)
• dysurie +/- rétention urinaire (40%)
Facteurs de risque de troubles urinaires/
AVC
• importance de la lésion corticale
• lésion bilatérale
• importance du déficit moteur
• aphasie
• age > 75 / femme / incontinence antérieure
Troubles urinaires / AVC = facteur
pronostique
• institutionalisation (20-45%) si incontinence
urinaire IU
• décès à 6 mois 52% (158/309 patients) si IU
• décès à 2 ans 67% (225 patients) si IU
Stratégie diagnostique :
Interrogatoire
Antécédents : Traitements :
•Pelviens •Anticholinergiques
-cancer pelvien et radiothérapie •Morphiniques
-chirurgie pelvienne récente …
•Neurologiques
•Rachidiens
Comorbidités : Symptômes associés
Diabète
Surpoids
HTA …
• Hématurie
• Douleurs Vésicales
Traitements pharmacologiques susceptibles de favoriser l’IU •Alpha agonistes •Alpha antagonistes •Inhibiteur de conversion de l’angiotensine •Agents antimuscariniques •Bloqueurs des canaux calciques •Inhibiteur de la cholinestérase •Diurétiques •Opiacés •psychotropes •autres (gabapentine, AINS, glitazones, …) Modifications de la pharmacologie liées à l’âge et Polymédication risque d’interactions médicamenteuses et/ou médicaments-comorbidité risque d’effets secondaires
Stratégie diagnostique :
Suspecter une pathologie neurologique / uro-
gynécologique
Rechercher un globe vésical, un fécalome +++
• Examen clinique :
- abdominal
- morphologique périnéal
- neurologique
et neuropérinéal
•Cognition
•Facilités de déplacementExamens complémentaires
Recommandations concernant l’incontinence urinaire de la personne âgée :
En première intention construction et validation de l’algorythme décisionnel GRAPPA
1
?
2 Rétention urinaire ?
Recherche d’un globe/ résidu
post-mictionnel RPM
(Significatif si > 100mL )
Recherche Fécalome/ Morphiniques Nouveau contrôleCATALOGUE MICTIONNEL
Sur 3 jours : montre la réalité des symptômes
Date Heure Volum Fuites
e
Niveau 1 : horaire miction sur 24h
02/04/10 7.13 480
Niveau 2 : horaires et volume sur 24h
9.06 70
Niveau 3 : horaires, volume , fuites, besoin,
10.00 90 +++
protections sur 24h
11.OO 60
12.06 80 +
Explore :
13.30 50 +++
√ la pollakiurie diurne et nocturne
14.35 ++
√ la diurèse
14.40 90 +
√ la fréquence et le type des fuites
17.40 60 ++
19.00 80
20.40 50
23.00 90
03/04/10 7.12 400Examens complémentaires
Autres centres spécialisés Indications d’emblée ( drapeaux rouges )
ATCD de radiothérapie
Chirurgie pelvienne récente
Hématurie
RPM>200mL ou RPM persistant à 100mL
Homme
Recommandations concernant l’incontinence urinaire de la
personne âgée :
construction et validation de l’algorythme décisionnel GRAPPA
Cysto PR 50ml EMG#1
600
EMG 400
uV
200
0
60
Pves 40
cmH2O
20
0
60
n
Pabd 40 o
l i
cmH2O x x x t x
m
u ul u c u
20 m
o o o
1 i o
T T T
0 M T
0 1 2
600 0
1 =
Vinfus 400 = o
ml V
o .
200 V
.
0
T PB T B1 .Vo CM M T
ST .Vo T ODM
50 s 00:00 01:40 03:20 05:00 06:40 08:20 10:00Traitement de l’hyperactivité vésicale du sujet âgé
Traitement 1 ère ligne en absence des drapeaux rouges
Mesures diététiques
PEC comorbidités/polymédication
Oestrogènes locaux
Rééducation périnéale (MMS>15)Traitement de l’hyperactivité vésicale du sujet âgé
2ème ligne fonction de la typologie des fuites urinaires :
-Incontinence urinaire d’effort
avis spécialisé
(possibilité de geste de correction même partielle du défaut de résistance sous-
vésicale?)
-Incontinence urinaire sur urgenturie
essai d’anticholinergique
(en absence de contre-indication: MMS>15, pas de glaucome à angle aigu, pas
de contre-indication cardiaque- tachycardie-, constipation traitée
Et avec prudence : choix de l’anticholinergique, petite dose, réévaluation
tolérace et efficacité)
Si échec/ intolérance , avis spécialiséTraitement de l’hyperactivité vésicale du sujet âgé 3ème ligne Incontinence urinaire sur urgenturie Avis spécialisé -Neurostimulation du nerf tibial à la cheville -beta 3 agonistes (en attente AMM Fra) -toxine botulique intradétrusorienne -neuromodulation sacrée
Hyperactivité vésicale du Sujet Agé
Evaluation d’abord clinique
Identifier comorbidités, facteurs de risque
Eliminer ! Infection urinaire
! Rétention urinaire
! Fécalome/ Constipation
Traitement 1 ère ligne en absence des drapeaux rouges
PEC comorbidités/polymédication
Traitement de la cause
Rééducation périnéale et oestrogénothérapie
Anticholinergiques avec suivi et prudenceVous pouvez aussi lire
