Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

 
Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
CHIC DES ANDAINES

Rapport d’évaluation
            externe

                                                                                                 2013
   Etablissement
d’Hébergement pour
  Personnes Agées
   Dépendantes
    Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
1   Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT

                                                                              EHPAD – LA FERTE MACE - DOMFRONT
Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
Contenu
1.      ELEMENTS DE CADRAGE ........................................................................................................................... 4
     1.1.        PRESENTATION DE L’ORGANISME GESTIONNAIRE ................................................................................................ 4
     1.2.        PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT ............................................................................................................... 4
     1.3.        LE CONTEXTE LEGISLATIF DE L’ETABLISSEMENT ................................................................................................... 6
2.      DESCRIPTIF DE LA PROCEDURE D’EVALUATION EXTERNE ......................................................................... 9
     2.1.        LE CALENDRIER DE LA DEMARCHE ................................................................................................................... 9
     2.2.        LES DOCUMENTS PREPARATOIRES ................................................................................................................. 10
     2.3.        LE PROJET EVALUATIF ................................................................................................................................. 10
     2.4.        L A METHODOLOGIE D’EVALUATION EXTERNE................................................................................................... 12
     2.5.        LES EVALUATEURS ..................................................................................................................................... 21
3.      LE DIAGNOSTIC – « PORTER UNE APPRECIATION GLOBALE » .................................................................. 23
     3.1.        ADEQUATION DES OBJECTIFS DU PROJET PAR RAPPORT AUX BESOINS, AUX PRIORITES DES ACTEURS ET AUX MISSIONS
     IMPARTIES ............................................................................................................................................................ 23
     3.2.   L A COHERENCE DES DIFFERENTS OBJECTIFS ENTRE EUX ...................................................................................... 24
     3.3.   L'ADAPTATION AUX MOYENS HUMAINS ET FINANCIERS MIS EN PLACE ................................................................... 25
     3.4.   L'EXISTENCE ET LA PERTINENCE DES DISPOSITIFS DE GESTION ET DE SUIVI .............................................................. 26
     3.5.   L’APPRECIATION SUR L’ATTEINTE DES OBJECTIFS, LA PRODUCTION DES EFFETS ATTENDUS ET D’EFFETS NON PREVUS POSITIFS
     OU NEGATIFS .........................................................................................................................................................27
     3.6.   L'APPRECIATION DE L'IMPACT DES PRATIQUES DES INTERVENANTS SUR LES EFFETS OBSERVES......................................27
     3.7.   LES CONDITIONS D'EFFICIENCE DES ACTIONS ET DE REACTUALISATION REGULIERE DE L'ORGANISATION ........................ 28
4. EVALUATION INTERNE - EXAMINER LES SUITES RESERVEES AUX RESULTATS ISSUS DE L'EVALUATION
INTERNE ......................................................................................................................................................... 29
     4.1.        APPRECIATION DES PRIORITES ET DES MODALITES DE MISE EN ŒUVRE DE LA DEMARCHE DE L'EVALUATION INTERNE ET LA
     MANIERE DONT LES ACTEURS ONT ETE IMPLIQUES......................................................................................................... 29
     4.2.        APPRECIER LA COMMUNICATION ET LA DIFFUSION DES PROPOSITIONS D'AMELIORATION RESULTANT DE L'EVALUATION
     INTERNE ET LA MANIERE DONT LES ACTEURS ONT ETE IMPLIQUES ..................................................................................... 31
     4.3.        ANALYSER LA MISE EN ŒUVRE DES MESURES D'AMELIORATION ET L'ECHEANCIER RETENU......................................... 31
     4.4.        IDENTIFIER LES MODALITES DE SUIVI ET DE BILAN PERIODIQUE ............................................................................ 32
     4.5.        APPRECIER LA DYNAMIQUE GENERALE DE LA DEMARCHE D'AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE DES PRESTATIONS . 32
5.      EXAMINER CERTAINES THEMATIQUES ET REGISTRES SPECIFIQUES ......................................................... 34
     5.1.        PORTER UNE APPRECIATION SUR LES ACTIVITES ET LA QUALITE DES PRESTATIONS AU REGARD DES DROITS DES USAGERS, ET
     LES CONDITIONS DE REALISATION DU PROJET PERSONNALISE ........................................................................................... 34
     5.2.        DONNER DES ELEMENTS D'APPRECIATION SUR LES ACTIVITES ET LA QUALITE DES PRESTATIONS AU REGARD DE L'OUVERTURE
     DE L'ETABLISSEMENT OU DU SERVICE SUR SON ENVIRONNEMENT ET DES INTERACTIONS ........................................................ 35
     5.3.        CAPACITES D'EVALUER AVEC LES USAGERS LEURS BESOINS ET ATTENTES DANS LE CADRE DU PROJET D'ETABLISSEMENT OU DU
     SERVICE EN PRENANT EN COMPTE LES INTERACTIONS AVEC L'ENVIRONNEMENT SOCIAL ET FAMILIAL DE LA PERSONNE ................. 36
     5.4.        L'ENJEU DE LA PERSONNALISATION DE L'ECOUTE ET DE LA REPONSE TELEPHONIQUE, Y COMPRIS DANS LE TRAITEMENT DE
     L'URGENCE ........................................................................................................................................................... 37
     5.5.        LES CONDITIONS DANS LESQUELLES EST ELABORE LE PROJET PERSONNALISE ET LA CAPACITE DE CELUI-CI A PRENDRE EN
     COMPTE LES BESOINS ET LES DROITS DES USAGERS ........................................................................................................ 37
     5.6.    L'EFFECTIVITE DU PROJET SUR L'ACCES ET LE RECOURS AUX DROITS ...................................................................... 38
     5.7.    L A REPONSE DE L'ETABLISSEMENT OU DU SERVICE AUX ATTENTES EXPRIMES PAR LES USAGERS................................... 40
     5.8.    L A CAPACITE A FACILITER ET A VALORISER L'EXPRESSION ET LA PARTICIPATION DES USAGERS ...................................... 43
     5.9.    L A CAPACITE A OBSERVER LES CHANGEMENTS ET ADAPTER SON ORGANISATION...................................................... 44
     5.10.   L A PRISE EN COMPTE DES RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DANS LES MODALITES DE
     REPONSE APPORTEES AUX USAGERS ........................................................................................................................... 46
     5.11. L A PRISE EN COMPTE DES FACTEURS DE RISQUE ET D'INSECURITE SELON LES DIFFERENTS AXES APPROPRIES A CHAQUE
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CONTEXTE ............................................................................................................................................................ 47
     5.12.   L A CAPACITE POUR ASSURER LA COHERENCE ET LA CONTINUITE DES ACTIONS D'INTERVENTION ................................. 47
     5.13.   LE RESPECT DES CRITERES ENONCES PAR LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR ET PAR LES RECOMMANDATIONS DE BONNES
     PRATIQUES VALIDEES DE L'ANESM ........................................................................................................................... 48
     5.14. LES FORMES DE MOBILISATION DES PROFESSIONNELS, EN OBSERVANT L'ORGANISATION COLLECTIVE : ORGANISATION DES
     ECHANGES D'INFORMATION, METHODES DE TRAVAIL, DISPOSITIF DE GESTION DE CRISE ET MODALITES DE FORMATION DES
     PERSONNELS ......................................................................................................................................................... 50
     5.15. L A CAPACITE A METTRE EN ŒUVRE DES DISPOSITIFS D'ALERTE ET DE FORMATION PERMETTANT DE MESURER LA FATIGUE
     PROFESSIONNELLE.................................................................................................................................................. 52
     5.16. LE ROLE DE L'ETABLISSEMENT OU DU SERVICE AU REGARD DES MISSIONS CONFIEES PAR LES AUTORITES PUBLIQUES MAIS
     AUSSI DES REALISATIONS EN TERMES DE PERCEPTION DE LA STRUCTURE ET DE SES MISSIONS PAR LES PARTENAIRES ET LES USAGERS ET
     DE FORMALISATION DES COLLABORATIONS ET DES COOPERATIONS INSTITUTIONNELLES OU INTERPROFESSIONNELLES AUTOUR ET AVEC
     L'USAGER ............................................................................................................................................................. 53

6.      CONCLUSION GENERALE ........................................................................................................................ 54
7.      REMERCIEMENTS ................................................................................................................................... 54
8.      SYNTHESE DE L’EVALUATION EXTERNE ................................................................................................... 56
9.      ABREGE DU RAPPORT D’EVALUATION EXTERNE ..................................................................................... 69
10. LE CONTRAT D’ENGAGEMENT ................................................................................................................ 79
11. LES ATTESTATIONS SUR L’HONNEUR ....................................................................................................... 79

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1. Eléments de cadrage

    1.1.         Présentation de l’organisme gestionnaire
En 1898, l’hospice créé en 1863 devient un hôpital à vocation régionale destiné à recevoir les
malades du canton de La Ferté Macé. En mai 1905, a lieu l’inauguration de cet hôpital – hospice.

Le site de Domfront est situé à côté du château, sa création date du Xième siècle. L'Hôpital fut en
partie détruit pendant la 2ème guerre mondiale et donc installé au château de la Guyardière à la
Haute Chapelle. La reconstruction eut lieu au début des années 50.
En Mai 1991, création de la Coopération et Développement des Hôpitaux Domfrontais et Fertois
(CODHDEF).
Les deux sites de La Ferté-Macé et Domfront ont fusionné en 1995 après avoir coopéré sous forme
d'un groupement d'intérêt général pour devenir ensuite : LE CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL
DES ANDAINES.
De cette fusion découlent de nombreuses restructurations sur les deux sites de la Ferté Macé et de
Domfront et notamment la nomination d’un seul directeur à la tête de l’établissement.
Toute la direction générale se trouve sur le site de La Ferté-Macé avec également les services du
personnel, économiques et financiers de l'établissement. Sur le site fertois, on trouve la cuisine
centrale de l'établissement ouverte en 2005 et le standard général qui reçoit indifféremment les
appels adressés aux deux sites.
Chacun des deux sites conserve toutefois une organisation technique, un service de gestion des
patients dont les activités sont bien entendu étroitement coordonnées.

Le Conseil d'Administration des Etablissements Publics de Santé est avec le directeur un des organes
de décision des centres hospitaliers. Le Conseil d'Administration définit les grandes orientations de
l'établissement et vote le budget annuel. Toutes les grandes orientations de l'établissement sont
soumises à son accord. Le Conseil d'Administration comprend 5 catégories de membres :
collectivités, personnel médical, personnel infirmier, personnel hospitalier et usagers.

    1.2.         Présentation de l’établissement
Le CHIC des Andaines est implanté en milieu rural sur la commune de la Ferté Macé et sur la
commune de Domfront situées dans l’Orne en Région Basse Normandie à 23 km l’une de l’autre.
L’établissement dispose de 348 places d’EHPAD réparties comme suit :
    - 98 places sur l’unité Les Charmilles Blanches à la Ferté Macé,
    - 100 places sur l’unité L’Air du Temps à la Ferté Macé,
    - 30 places sur l’unité Maison de Retraite à Domfront,
    - 120 places sur l’unité Val Fleuri à Domfront.

La mission de l’EHPAD, établissement public habilité à l’aide sociale est d’accueillir des personnes
âgées dépendantes.
Selon le projet du pôle EHPAD du CHIC : « les principales missions se déclinent en thématiques
sociales, psychologiques, sociologiques et humanistes. Les principes qui les accompagnent sont

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accueillir, héberger, prendre soins et accompagner. Elles sont sous tendues par des valeurs que sont:
liberté et autonomie, équité et justice, solidarité et responsabilité, sécurité et qualité, dignité et
humanité ».
Les personnes accueillies sont issues du département de l’Orne en provenance de centres
hospitaliers et de services de soins de suite, d’unités de soins de longue durée, du domicile et
d’autres EHPAD.
L’EHPAD accueille des personnes adultes âgées en situation de dépendance avec une moyenne d’âge
entre 80,8 et 86,2 ans avec des niveau de dépendance moyen variant de 176 à 300 en fonction de
l’unité.
Chaque unité possède ses propres équipements et est complètement autonome. Les deux unités de
la Ferté Macé ont été entièrement réhabilitées ou sont en cours de réhabilitation.
« Les Charmilles blanches » dispose que de chambres individuelles avec salle de bain en rez-de-
chaussée et 1er étage dont une unité de 14 places initialement prévue unité Alzheimer qui accueille
plutôt des personnes relativement autonome.
« L’Air du Temps » dispose de 74 chambres individuelles et de 13 chambres doubles avec salle de
bain en rez-de-chaussée et 1er étage.
« La Maison de Retraite » dispose de 30 chambres individuelles avec salle de bain au rez-de-
chaussée.
« Le Val Fleuri » dispose de 64 chambres dont 44 chambres doubles et 6 chambres triples avec
lavabos sur 3 niveaux. Les douches communes sont à chaque niveau.
Chaque unité possède ses propres équipements et est autonome avec à chaque niveau une salle à
manger, un office et un salon TV ou salle d’activité en fonction des bâtiments.
L’EHPAD peut donc proposer un accompagnement multiple, individualisé et adapté aux divers
besoins des personnes accueillies en fonction de son niveau de dépendance et de sa provenance.
L’accompagnement en journée s’organise par unité et par niveau en fonction de son lieu de vie et de
ses activités.
L’équipe affectée exclusivement à l’EHPAD est composée de 118,3 ETP est répartie de la manière
suivante :

Effectifs en ETP          LES CHARMILLES            L’AIR DU TEMPS             LE VAL FLEURI            LA MAISON DE
                             BLANCHES                                                                     RETRAITE

CADRE                              1                         1                         1                        0,2

IDE                               3,6                        7                        7,6

AS                               18,5                       22                        26                         5

ASH                              14,5                      18,5                       21                         3

MEDECIN                           0,5                       0,5                       0,5                       0,5

KINESITHERAPEUTE                                                      1,5

ERGOTHERAPEUTE                              0,4

DIETETICIENNE                                                         0,5

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Les autres effectifs sont mutualisés avec les autres services de soins du CHIC comme la blanchisserie,
la cuisine, le technique et entretien bâtiment et l’administration.

L’établissement est ouvert tous les jours, 24H/24.

    1.3.          Le contexte législatif de l’établissement

Les missions, l’organisation et les modalités de fonctionnement de l'établissement s’appuient sur les
références réglementaires suivantes :

    •   Le Code de l’Action Sociale et des Familles.
    •   La loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, et notamment
        la loi n° 75-735 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales.
    •   Le décret n° 2003-1010 du 22 octobre 2003 relatif à la gestion budgétaire, comptable et
        financière et aux modalités de financement et de tarification des établissements et services
        sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l’article L. 312-1 du code de l’Action Sociale et
        des Familles, et des établissements mentionnés au 2° de l’article L. 6111-2 du Code de la
        Santé Publique.
    •   Décret n° 2005-1367 du 2 novembre 2005 portant modifications de certaines dispositions du
        code de l’action sociale et des familles (partie réglementaire) relatives au conseil de la vie
        sociale et aux autres formes de participation institués à l’article L. 311-6 du code de l’action
        sociale et des familles (Journal officiel du 4 novembre 2005)
    •   Décret n° 2005-560 du 27 mai 2005 relatif à la qualification, aux missions et au mode de
        rémunération du médecin coordonnateur exerçant dans un établissement hébergeant des
        personnes âgées dépendantes mentionné au I de l’article L. 313-12 du code de l’action
        sociale et des familles (Journal officiel du 28 mai 2005)
    •   Décret n° 2005-118 du 10 février 2005 relatif aux modalités de médicalisation et de
        tarification des prestations de soins remboursables aux assurés sociaux dans les
        établissements mentionnés au II de l’article L 313-12 du code de l’action sociale et des
        familles et modifiant ce code (partie réglementaire)
    •   Décret n° 2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document
        individuel de prise en charge prévu par l’article L. 311-4 du code de l’action sociale et des
        familles
    •   Décret n° 2004-287 du 25 mars 2004 relatif au Conseil de la vie sociale et aux autres formes
        de participation institués à l’article L. 311-6 et D. 311-6 et suivants du Code de l’action
        sociale et des familles.
    •   Décret n° 2003-1094 du 14 novembre 2003 relatif à la personne qualifiée aidant l’usager à
        faire valoir ses droits prévu par l’article L. 311-5 du Code de l’action sociale et des familles.
    •   Décret n° 2003-1095 du 14 novembre 2003 relatif au règlement de fonctionnement des
        établissements et services prévu par l’article L. 311-7 du Code de l’action sociale et des
        familles.

L’autorisation de création de l’EHPAD a été accordée par arrêté du préfet de l’Orne en date du 27
décembre 2002 de 348 places d’EHPAD suite à la demande de transformation des lits d’USLD et des
lits de maison de retraite en lits EHPAD.

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Les Recommandations des bonnes pratiques professionnelles ANESM applicables :

   •   Le questionnement éthique dans les établissements sociaux et médico-sociaux (octobre
       2010)
   •   La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre (juillet 2008)
   •   Participation des personnes protégées dans la mise en œuvre des mesures de protection
       juridique (juillet 2012)
   •   Mission du responsable d’établissement et rôle de l’encadrement dans la prévention et le
       traitement de la maltraitance (décembre 2008)
   •   L’évaluation interne : repères pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées
       dépendantes (février 2012)
   •   Elaboration, rédaction et animation du projet d’établissement ou de service (mai 2010)
   •   La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services sociaux et médico-
       sociaux relevant de l’article L.312-1 du code de l’Action sociale et des familles (juillet 2009)
   •   Mise en œuvre d’une stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des
       populations accompagnées (juillet 2008)
   •   Ouverture de l’établissement à et sur son environnement (décembre 2008)
   •   Qualité de vie en Ehpad (volet 1) : De l’accueil de la personne à son accompagnement (février
       2011)
   •   Qualité de vie en Ehpad (volet 2) : Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne
       (septembre 2011)
   •   Qualité de vie en Ehpad (volet 3) : La vie sociale des résidents en Ehpad (janvier 2012)
   •   Qualité de vie en Ehpad (volet 4) - L’accompagnement personnalisé de la santé du résident
       (novembre 2012)
   •   Concilier vie en collectivité et personnalisation de l’accueil et de l’accompagnement
       (novembre 2009)
   •   L’accompagnement des personnes atteinte d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée en
       établissement (février 2009)
   •   Les attentes de la personne et le projet personnalisé (décembre 2008)

 Eléments contradictoires, relatifs aux éléments de cadrage (Chap.1), de l’EHPAD LA FERTE MACE –
                    DOMFRONT au regard du pré-rapport d’évaluation externe

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2. Descriptif de la procédure d’évaluation externe

                     2.1.         Le calendrier de la démarche
                                                                    L’EHPAD                                    L’évaluateur externe
PHASE PREPARATOIRE

                                                               Communication des                                     Première analyse
                                                             documents du service par                                 documentaire
                                                                 l’établissement
                              20/03/13
                                                         Information de l’ensemble des
                                                         usagers, représentants légaux et
                                                                  professionnels
                                                                                                                Elaboration du cadre de
                                                                                                                       référence
           P
           H
           A                                                 Elaboration du questionnaire d’évaluation et du planning
                                 03/04/13                                    détaillé d’intervention
           S
           E
                                                                                                Validation
            1

                                                                       Visite du site                                Présentation de la
           P
           H                                                                                                       démarche,Recueil des
                                                              Organisation des entretiens
           A                    17, 18 et                                                                       informations en adéquation
           S                    19/04/13                                                                         avec le cadre législatif et les
           E                                                                                                               objectifs

            2                                                             Échanges                                  Analyse des éléments
                                                                                                                     recueillis, synthèse et
                                                                 Analyse des éléments
                                                                                                                        préconisations

           P                                                                                                    Rédaction du pré-rapport
                                20/05/13
           H                                                                                                      d’évaluation externe
           A
           S                                                Ajustements, annotations
           E
                              03/06/13                                                                                   Rédaction du
                                                                                                                        Rapport FINAL
            3

                            Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
                      9     Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
2.2.         Les documents préparatoires

Une analyse documentaire s’est organisée à partir des éléments transmis par l’EHPAD, à savoir :

       L’arrêté d’autorisation d’EHPAD du 27 décembre 2002
       L’arrêté de nomination du directeur du CHIC du 21 octobre 2010
       Le projet de Pôle 2010-2014
       Le projet d’établissement 2013-2017
       Le livret d’accueil
       Le règlement de fonctionnement
       Le contrat de séjour
       L’organigramme du CHIC
       La répartition des effectifs par unité
       Les comptes rendus CVS de décembre 2012 site de Domfront et site Ferté Macé
       Le référentiel d’évaluation interne complété et les comptes rendus des groupes d’évaluation
       interne
       Le Plan d’amélioration suite à l’évaluation interne
       Les rapports d’activité 2011 par unité
       Les procédures : Tri des déchets, accident d’exposition au sang, circuit du linge,
       Les Résultats de l’enquête satisfaction auprès des résidents et des familles
       Le budget de l’EHPAD 2013

   2.3.         Le projet évaluatif

Les thématiques étudiées assurant le diagnostic des processus mis en œuvre au niveau de l’EHPAD
permet une analyse complète correspondant aux objectifs 1, 2 et 3 du chapitre 2 de l’annexe du
décret du 15 mai 2007 (N° 2007-975) :

                                                                        Porter une appréciation globale
                                                          Eléments à prendre en compte : adéquation du projet
                                                          aux besoins des usagers et aux missions du service,
                OBJECTIF 1                                cohérence et atteinte des objectifs, adaptation des
                                                          moyens humains et financiers et existence et
                                                          pertinence des dispositifs de gestion et de suivi.
                                                            Examiner les suites réservées aux résultats issus de
                                                                           l’évaluation interne
                                                          Eléments à prendre en compte : les modalités de mise
                OBJECTIF 2                                en œuvre de l’évaluation interne par le service,
                                                          L’implication des acteurs, la communication, les
                                                          modalités de suivi, la dynamique d’amélioration
                                                          continue.
                                                              Examiner certaines thématiques et des registres
                                                                               spécifiques
                OBJECTIF 3
                                                          Eléments à prendre en compte : le droit des usagers et
                                                          la personnalisation des accompagnements.

          Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
    10    Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
Elaborer des propositions et/ou préconisations

                OBJECTIF 4                                Eléments à prendre en compte : les éléments
                                                          stratégiques, les éléments plus directs opérationnels.

Conformément au décret du 15 mai 2007, le projet évaluatif construit conjointement avec l’EHPAD
et l’évaluateur externe, a été validé le 3 avril 2013 sur les thématiques suivantes :

Domaine 1 ORGANISATION DE L'ETABLISSEMENT
          L'implantation géographique et le cadre de vie sont respectueux du public accueilli et
   1
          cohérents avec ses besoins et attentes
          L'implantation géographique et le cadre de vie sont cohérents avec le projet de
   2
          l'établissement ou du service
          Les locaux et le cadre institutionnel garantissent aux usagers confort, respect de leur
   3
          intimité et le plein exercice de leurs droits individuels dans un cadre collectif
   4      Le cadre de vie garantit la sécurité des usagers
   5      Les moyens financiers sont utilisés au mieux pour la mission confiée
   6      Les ressources humaines adéquates sont mobilisées
   7      La communication est organisée, le système d'information est maîtrisé
Domaine 2 LE PROJET D'ETABLISSEMENT
   1      Le projet s'inscrit dans des fondements législatifs et réglementaires
          Le projet est cohérent avec la commande publique, les schémas (régionaux,
   2
          départementaux) et l'agrément
   3      Le projet est adapté aux caractéristiques des populations
   4      Le projet est adapté aux besoins et attentes des usagers
   5      Le projet est cohérent avec celui de l'organisme gestionnaire
          Le projet s'inscrit dans un registre de valeurs (pour l'usager, l'organisme gestionnaire et
   6
          les professionnels)
   7      Le projet s'inscrit dans des fondements théoriques et des approches méthodologiques
Domaine 3 DROIT, INFORMATION, PARTICIPATION DES USAGERS
   1      L’établissement a mis en place les outils réglementaires de la loi 2002-2
   2      L’établissement inscrit les droits et l’information de l’usager dans ses priorités
          L’usager reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de
   3
          son accueil
          Le respect de l’usager est garanti et constitue une valeur fondamentale de
   4
          l’accompagnement
   5      Le droit au respect des liens familiaux est garanti à l’usager
   6      L’établissement garantit à l’usager le respect de son droit à l’autonomie
   7      L’établissement garantit à l’usager le respect de son droit à une pratique religieuse
   8      L’établissement favorise l’accès de l'usager à la santé et à l’hygiène
   9      Le consentement de l'usager et/ou de ses représentants légaux est recherché
   10     L’établissement définit et met en œuvre le dossier unique de l’usager
          Les instances et les professionnels concernés sont associés à la définition et à la mise en
   11
          œuvre du dossier unique de l'usager
          L'organisation et la tenue du dossier unique de l’usager assurent un accès et une
   12
          gestion fiable des informations
          Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
    11    Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
Le contenu du dossier unique de l’usager favorise la coordination entre professionnels
    13
          de l'établissement et ses partenaires
          Les informations contenues dans le dossier unique de l’usager sont soumises au respect
   14
          des règles de confidentialité
          Au sein du dossier unique de l’usager, le dossier médical fait l’objet d’un traitement
   15
          spécifique conforme aux dispositions du Code de la santé publique
          Le dossier unique de l’usager fait l’objet d’un dispositif d’évaluation et d’amélioration
   16
          continue
          L'établissement associe l'usager et/ou son représentant légal à l'élaboration de son
   17
          contrat de séjour et à son projet personnalisé dans le respect de son libre choix
   18     L’expression de l’usager est favorisée
   19     L’établissement met en place une politique de prévention de la maltraitance
Domaine 4 LA PERSONNALISATION DE L'ACCOMPAGNEMENT
   1      L'approche est personnalisée. Ses fondements figurent dans le projet d'établissement
   2      Les conditions et les modalités d'admission sont définies
   3      L'établissement assure un accueil personnalisé
   4      L'établissement évalue la situation de l'usager à son admission
   5      Le projet personnalisé est élaboré en équipe pluridisciplinaire
   6      Le projet est coordonné
   7      L'établissement prépare la sortie de l'usager
Domaine 5 L'ETABLISSEMENT DANS SON ENVIRONNEMENT
          L'établissement connaît son environnement et repère les partenaires et leurs
   1
          ressources
   2      L'établissement se fait connaître des partenaires
   3      L'établissement établit des partenariats contractualisés, et évalués
          Les professionnels de l'établissement sont associés au développement du travail en
   4
          réseau
Domaine 6 LA QUALITE DE L’ETABLISSEMENT POUR LES USAGERS
   1      Le projet et organisation de l’établissement
   2      Les ressources humaines
   3      L’évaluation individuelle
   4      L'élaboration du projet individualisé
   5      La prise en charge médicale et paramédicale
   6      La santé et la condition physique des usagers
   7      Les comportements problématiques
   8      L’insertion sociale
   9      La participation et le soutien de la famille

   2.4.         La méthodologie d’évaluation externe

La démarche s’est effectuée selon une méthodologie déterminée en amont par TEMPO ACTION et
l’évaluateur. Un questionnement évaluatif (sur la base notamment des outils propres à la structure
et des recommandations de l’ANESM) a été élaboré (cf. point précédent).

La méthodologie de travail élaborée par TEMPO ACTION est basée sur l’analyse en termes de
cartographie des processus des associations, établissements et services du secteur social et médico-
social. Cette cartographie se schématise de la façon suivante :
          Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
    12    Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
13   Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
Une séquence d’évaluation sur site avec différents entretiens a été organisée suivant un plan
d’intervention validé en amont par l’EHPAD LA FERTE MACE – DOMFRONT:

Sur le site de La Ferté Macé :

                           Journée 1 –Mercredi 17 avril 2013 de 08h30 à 17h00

  Nom de l'évaluateur : Stéphanie               Nom de l'évaluateur : Arnaud              Nom de l’évaluateur : Lise Le
            Reboulleau                                    Quentin                                    Péru

            Thèmes                                              Thèmes                                   Thèmes
                                                                         Interlo                                  Interlo
          abordés au Interlocut                                 abordés                                  abordés
Hora Etap                                                                cuteurs                                  cuteurs
           regard du    eurs                     Etapes        au regard                   Etapes       au regard
ires  es                                                                 concer                                   concer
             projet   concernés                                du projet                                du projet
                                                                           nés                                      nés
            évaluatif                                          évaluatif                                évaluatif

                                                  Salle des Instances LFM
            Réunion d’ouverture pour présentation de la démarche et validation de l'organisation
  08
h30
            avec l’équipe de Direction, le groupe qualité et toutes personnes dont l’établissement
                                          juge la présence nécessaire
  9h
00 -
10H0
                                                   Visite de l’établissement
0
                                                                          Bureau de Catherine
                             Salle des Instances LFM                         SAINT MARTIN
                                                                              Cadre de Santé
                                                                       Accompa       Suivi Cadres
                                                                       gnement transmis         de
                                                                       médical et sions      santé
  10h       Point sur les valeurs et visions de l'établissement, les   paramédi dossier        Les
00 -     projets en cours et à venir, lien avec le projet associatif,…    cal               Charm
11h00                      avec l’équipe de Direction                  Projet de            illes et
                                                                         soins                l’Air
                                                                                               du
                                                                                            Temps
               Bureau de Patrick                                          Salle de réunions du
                DAMOURETTE                Bureau Service QUALITE         service Les Charmilles
           Directeur des Soins + M.          Michèle PAN & Jean-          Blanches (Cadres de
            BLACLARD, Directeur                Marie FLECHARD                     santé)
                    Adjoint
                   Organisa                    Le L’élabor
         Stratégi tion de                  projet      ation,
           e et     l’établiss            d'établis l'approp
         politiqu ement :          Equip sement riation, Cadre Accompa Organis AS/AS
  11h
             e     environn        e de       et      la mise et/ou gnement          ation   H (5)
00 -
12h15   générale ement, Directio l'évaluat               en   qualitic gestes de transmis et IDE
            de       finance        n        ion      œuvre,     ien     la vie    sion des    (2)
        l’établiss ment,                  interne,       les           quotidien informat Les
          ement ressourc                   Veille activités                ne        ions,  Charm
                        es                docume        , les                       dossier   illes
             Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
       14    Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
humaine                       ntaire      projets,                                 relations Blanch
                          s,                                    Organis                                   commu     es +
                      partenari                                  ation,                                  nication L’Air
                         ats,                                   diffusio                                 , respect   du
                      commun                                       n,                                       des    Temps
                       ication                                  démarc                                   procédu
                       externe                                     he                                        res
                                                                qualité,
                                                                   …
           Salle à manger Les Charmilles Blanches (voir avec Monique CLEMENT, Cadre de
                                              Santé)
     12h
15
                         Déjeuner (au sein de l’établissement si possible avec les usagers)

                                                   Salle des Instances LFM
  13h
00–                Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs
13h30
                Bureau de Patrick
                DAMOURETTE
                                                          Salle de réunion sous-sol Maison de Santé
            Directeur des Soins + M.
                                                                 (Catherine SAINT-MARTIN)
             BLACLARD, Directeur
                    Adjoint
                                                                  Méthodologie,
                                                                  mise en œuvre,
                       Respect
           Mise en                                                     suivi,
                          du                                                             Membres de
            œuvre                                                 formalisation,
                      fonction                                                           l’équipe Les
  13h        de la                Représe                           évaluation,
                       nement                                                             Charmilles
30 –       politiqu                ntant      Le projet de vie       dossier…
14h30                  général,                                                       Blanches + l’Air
               e                   du CH       individualisé      Transmission,
                       relation                                                          du Temps (7
           gestionn                                              communication,
                        avec le                                                           personnes
             aire                                                travail d’équipe,
                        CH, …                                                             maximum
                                                               partenariats, travail
                                                                                     représentatifs de
                                                                      de nuit,
                                                                                           l’équipe).
                                                                          Salle de réunion sous-sol
               Salle de formation Maison de Retraite (Service
                                                                                Maison de Santé
                                     Qualité)
                                                                             (Monique CLEMENT)
                                                                                     Organis
                                                                                       ation
                                                                          Accompa transmis AS/AS
                                                                          gnement sion des H (8
                                                                          gestes de informat maxim
                  Réunion avec des représentants du CVS sur la
14h30                                                                       la vie      ions,      um))
            participation des usagers, la prise en compte de la parole
  –                                                                       quotidien commu L’Air
15h30                    des résidents et de leurs familles
                                                                              ne     nication       du
                                (Familles, usagers….)
                                                                                     , respect Temps
                                                                                         des       + les
                                                                                     procédu Charm
                                                                                         res       illes
                                                                                                  Blanch

              Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
       15     Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
es

                                                  Salle des Instances LFM
  15h
30 –              Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs
16h30

                                                  Salle des Instances LFM
  16h
30 -
17h0
                         Restitution – synthèse de la journée avec l’équipe de Direction
0

                                 Salle de soins L’Air du Temps (Amal HMIJANE)

                                                                                                  1 ou 2 personnels de
                                                                                                   nuit de chaque site
                                                                                                     (Les charmilles
                                               Implication, transmission des                      blanches et l’air du
  21h                                            informations, la sécurité                               temps)
00 –
22h0
             Travail de nuit
  0                                             Organisation du travail :                         L’évaluateur peut se
                                            Organisation, sécurité, observation                   déplacer en soirée ou
                                                                                                 tôt le matin au sein du
                                                                                                        service pour
                                                                                                       rencontrer le
                                                                                                   personnel de nuit.

                              Journée 2 –Jeudi 18 avril 2013 de 10h00 à 15h30

                                   Nom de l'évaluateur : Arnaud Quentin
Hor
                                         Thèmes abordés au regard du projet                          Interlocuteurs
aire             Etapes
 s                                                   évaluatif                                         concernés

            Salle de formation Maison de Retraite (Catherine SAINT-MARTIN, Monique
                                   CLEMENT, Cadres de Santé)

  10
h00
11h0
         Accompagnement              Missions, communication,                                            IDE (3)
0       médical et paramédical transmission, suivi personnalisé, gestion                          L’Air du Temps + les
                                    des données médicales etc….                                   Charmilles Blanches

            Salle de formation Maison de Retraite (Catherine SAINT-MARTIN et Monique
                                    CLEMENT, Cadres de santé)

             Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
       16    Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
11                                     Mesure de la satisfaction des usagers,                   3 ou 4 usagers : Les
h00-
12h0
                Usagers                  accueil, accompagnement, perception                     Charmilles Blanches
0                                       de la qualité, réponse aux besoins etc….                 3 ou 4 usagers : L’Air
                                                                                                       du Temps
                                                     Self du personnel
  12
h00                                                         Déjeuner
                                      Salle de formation Maison de Retraite
  13
h00
-
14h0                                Synthèse des informations recueillies par l’évaluateur
0

             Bureau de Mme DE CHAMPS et Mme Gwénaëlle CADIOU, Pharmaciens.

  14
h00-                                    Organisation du travail, transmissions, Personnels                            de   la
15h0
       Organisation du travail
                                       suivi des protocoles, respect des normes Pharmacie
0                                               Circuit du médicament
  15
h00
–
15h3                                Synthèse des informations recueillies par l’évaluateur
0

                                             15h30 - Départ sur Domfront

                     Bureau du Service Qualité (1er étage – bâtiment administratif)
  16
h00
–                Synthèse et mise en commun des informations entre les trois évaluateurs
16h3
0

                     Bureau du Service Qualité (1er étage – bâtiment administratif)
  16
h30
-         Restitution – synthèse de la journée avec l’équipe de Direction et/ou le groupe qualité
17h0
0

Sur le site de Domfront :

                                     Journée 1 –jeudi 18 avril de 9h à 17h

       Nom de l'évaluateur : Stéphanie Reboulleau                            Nom de l'évaluateur : Lise Le Peru

Horaire         Etapes             Thèmes         Interlocuteur           Etapes              Thèmes          Interlocuteur

            Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
       17   Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
s                             abordés au        s concernés                              abordés au         s concernés
                                   regard du                                                  regard du
                                     projet                                                     projet
                                   évaluatif                                                   évaluatif

  09h00                 Bureau du Service Qualité (1er étage – bâtiment administratif)
  9h15 -
10H15
                                                     Visite de l’établissement
                                                                         Bureau de Mylène SANDBERG, FF
              Bureau Direction des Soins (Patrick                        Cadre de santé Val Fleuri + Laure
             DAMOURETTE, Directeur des Soins)                           MERNY FF Cadre de santé Maison de
                                                                                     Retraite
                                   Mise en
                                   œuvre et
                                                Annick
                                 mobilisatio            Accompagne
                                              MARTIN,
                                    n des               ment médical      Suivi     Cadres de
                                              Directeur
                                   moyens                     et      transmission santé – Le
                                                 des
                                 (recruteme             paramédical –       s      Val Fleuri et
                                             Ressources
   10h15      Ressources             nt,                 Le projet de    dossier    Maison de
– 11h15
                                             Humaines
              Humaines           formations                 soins                    Retraite
                                                Patrick
                                 , évolution                                        Domfront
                                             DAMOURE
                                      et
                                                TTE,
                                 adaptation
                                              Directeur
                                     des
                                              des Soins
                                 compétenc
                                      es

               Bureau du Service Qualité (1er étage                                    Salle à Manger
                  – bâtiment administratif)                                          Sous-Sol Val Fleuri

                                        Jean-
                          Système
                                       Marie
                          Qualité,
                                    FLECHARD, Accompagne Organisation IDE (4) Val
         Qualité perçue évènement
                                     Qualiticien ment gestes transmission    Fleuri +
   11h15      des       indésirable
– 12h015 accompagnem réclamatio
                                         et        de la vie    dossier    Maison   de
                                       Michèle   quotidienne   relations   Retraite Dft
              ents      ns, gestion
                                       PAN,                  inter service
                        documenta
                                     secrétaire
                             ire
                                      qualité
                Salle à manger du Val Fleuri (2 repas) (à définir par Mylène SANDBERG)

  12h15                          Déjeuner si possible avec usagers et/ou professionnels

                        Bureau du Service Qualité (1er étage – bâtiment administratif)
  13h15–
14h00
                    Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs

                                                 Salle de spectacle Val Fleuri
             Réunion avec des représentants du CVS sur la participation des usagers, la prise en
   14h00
– 15h00
                           compte de la parole des résidents et de leurs familles
                                          (Familles, usagers….)
             Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
        18   Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
Bureau du Service Qualité (1er étage –                                    Salle à Manger
                  bâtiment administratif)                                            Sous Sol Val Fleuri

                                 Organisati                                        Organisation
                                    on du                              Accompagne transmission AS/ASH (8
                                   travail,                            ment gestes      des     maximum)
15h00 –      Organisation        transmissi Infirmière                   de la vie informations   Le Val
 16h00        du travail          ons, suivi hygiéniste                quotidienne       ,       Fleuri +
                                     des                                           communicati Maison de
                                 protocoles,                                        on, respect  Retraite
                                 respect des                                            des     Domfront
                                   normes                                           procédures
                        Bureau du Service Qualité (1er étage – bâtiment administratif)
   16h00
– 16h30
                    Synthèse et mise en commun des informations entre les trois évaluateurs

                        Bureau du Service Qualité (1er étage – bâtiment administratif)
   16h30
- 17h00
             Restitution – synthèse de la journée avec l’équipe de Direction et/ou le groupe qualité

                         Salle de soins Val Fleuri (Amal HMIJANE FF Cadre de santé)

                                                                                  1 ou 2 personnels de nuit
                                                    Implication, transmission de chaque site (Val Fleuri
                                                   des informations, la sécurité     + Maison de Retraite
                                                                                          Domfront)
21H00 –                                              Organisation du travail :
 22H00
                    Travail de nuit
                                                     Organisation, sécurité,         L’évaluateur peut se
                                                           observation           déplacer en soirée ou tôt le
                                                                                  matin au sein du service
                                                                                      pour rencontrer le
                                                                                       personnel de nuit

                              Journée 2 –Vendredi 19 avril 2013 de 10h à 17h
                                                                          Nom de l'évaluateur : Stéphanie
           Nom de l'évaluateur : Lise Le Peru
                                                                                    Reboulleau
                              Thèmes                                                   Thèmes
                              abordés Interlocute                                    abordés au Interlocut
Horair
                Etapes       au regard     urs                            Etapes      regard du      eurs
 es
                             du projet concernés                                        projet     concernés
                              évaluatif                                                évaluatif
               Salle des Instances Domfront (2ème
                                                                              Salle de spectacle Val Fleuri
                              étage)

             Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
     19      Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
MAUX,
                               Organisati
                                                 Responsable
                                  on du                       Accompagne     Missions,   IDE (3) Val
                                                 des Services
                                 travail,                     ment médical communicati     Fleuri +
                                                 Techniques
10h00                          transmissi                       et para-         on,     Maison de
           Organisation                          +      Mme
–                               ons, suivi                      médical    transmission   Retraite
            du travail                           DEPTULA,
11h00                              des                                         , suivi
                                                 Directeur
                               protocoles,                                 personnalisé,
                                                 des Services
                               respect des                                  gestion des
                                                 Economique
                                 normes                                      données
                                                 s
                                                                             médicales

            Salle des Instances Dft (2ème étage)                            Salle de spectacle Val Fleuri
                                                                                   Méthodologi
                                                                                     e, mise en
                                                                                                   Membres
                                                                                   œuvre, suivi,
                                                                                                  de l’équipe
                                    .                                               formalisatio
                                                                                                     Le Val
                               Prévention                                                 n,
                                                                                                    Fleuri +
                                  de la                                              évaluation,
                                                 Diététicien-                                     Maison de
                               Dénutritio                                             dossier…
11h00–     Organisation                          ne                   Le projet de               Retraite Dft
                                  n en                                              Transmissio
12h00       du travail                           Ergothéra-               vie                           (7
                                EHPAD                                                     n,
                                                 peute               individualisé                personnes
                                    .                                              communicati
                                                                                                  maximum
                               Prévention                                            on, travail
                                                                                                 représentati
                               des chutes                                             d’équipe,
                                                                                                      fs de
                                                                                   partenariats,
                                                                                                   l’équipe).
                                                                                      travail de
                                                                                         nuit,
                                          Salle à manger Maison de Retraite
12h00                  Rencontre avec les usagers au sein des lieux de vie puis Déjeuner

                                     Salle des Instances Domfront (2ème étage)

  13h00
–14h00                     Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs
               Bureau Dr DUMONT, Médecin                                             Salle à Manger
                  Coordonnateur EHPAD                                              Sous Sol Val Fleuri
                          Connaissa
                            nce et
                          implicatio Médecin
                                                                                                      EHPAD de
                           n dans le Coordonnat                                          Fonctionne
                                                                                                       Domfront
   14h00   L’accompagne projet de eur EHPAD                          Le projet de          ment et
- 15h00
                                                                                                      Professionn
           ment éducatif     pôle     et Chef de                         vie             organisation
                                                                                                         els et
                           EHPAD, service Val                                               , etc….
                                                                                                        usagers
                            projets   Fleuri
                          d’unités et
                          d’activités

                                     Salle des Instances Domfront (2ème étage)

  15h00           Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs
           Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
     20    Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
– 16h00

                                       Salle des Instances Domfront (2ème étage)
   16h00
– 16h30
            Restitution – synthèse de la journée avec l’équipe de Direction et/ou le groupe qualité

A l’issue de chaque entretien, les éléments de synthèse ont été partagés avec les personnes
interrogées afin de valider un diagnostic partagé et d’aboutir à des pistes d’amélioration comprises
par les personnes concernées. Cette démarche vise à permettre une meilleure appropriation du
processus d’évaluation externe et de ses résultats par l’ensemble des participants : professionnels,
administrateurs, usagers.

    2.5.           Les évaluateurs

Les évaluateurs externes mobilisés pour la démarche menée au sein de de l’EHPAD LA FERTE MACE –
DOMFRONT sont :

    -      Arnaud Quentin, évaluateur externe expert certifié AFNOR (Formation aux méthodes
           évaluatives), Formateur des métiers du médico-social.
    -      Stéphanie Reboulleau, évaluatrice externe expert certifié AFNOR, Responsable
           règlementation, directrice d’établissement médico-social.
    -      Lise Le Péru, Cadre de Santé.

  Eléments contradictoires, relatifs au descriptif de la procédure d’évaluation externe (chap.2), de
       l’EHPAD LA FERTE MACE – DOMFRONT au regard du pré-rapport d’évaluation externe

             Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
     21      Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
22   Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
3. Le diagnostic – « Porter une appréciation globale »

3.1. Adéquation des objectifs du projet par rapport aux besoins, aux
     priorités des acteurs et aux missions imparties

Le projet de Pôle EHPAD a été élaboré pour la période 2010-2014. Il définit les objectifs généraux de
l’EHPAD qui correspondent à la mission qui est confiée à l’EHPAD par l’ARS et le Conseil Général
dans le cadre de la convention tripartite. Les objectifs du projet répondent pleinement à un besoin
sur le territoire d’accueillir une population âgée dépendante.

Les valeurs portées par le CHIC des Andaines sont présentées et intégrées dans le projet de pôle qui
émane du projet médical et du projet social qui sont le socle de la politique institutionnelle du CHIC.
Le projet de pôle fait référence aux principes d’intervention de l’EHPAD ainsi qu’aux grands axes de
gouvernance et de fonctionnement à travers un projet de vie, d’animation, architectural, social mais
surtout un projet de soins. Ce projet de soins élaboré en 2010 et réactualisé en 2012 met en
évidence des objectifs d’amélioration sur plusieurs thématiques contrairement aux autres projets.

Pour autant, l’établissement médico-social EHPAD pour lequel le CHIC a une autorisation de
transformation d’EHPAD est complètement présenté comme un service du CHIC et non une entité
spécifique. Pour exemple, aucune signalétique extérieure voir même intérieure avec la mention
d’EHPAD est présente sur les deux sites. De même, l’équipe de direction emploie surtout le mot de
« patients » et utilise très peu le terme de « résidents » pour l’EHPAD.
Pour faire valoir ce projet de pôle dans le cadre du Centre Hospitalier, il est important de
communiquer sur l’EHPAD en tant qu’entité et de prévoir une signalétique externe « EHPAD » et pas
seulement « H » et une signalétique interne bien entendu adaptée aux personnes accueillies, afin de
faciliter leurs déplacements.
Le projet de pôle peu détaillé ne permet pas d’appréhender l’organisation au quotidien de chaque
unité notamment en ce qui concerne l’accompagnement des résidents. Les pratiques
professionnelles de chaque lieu de vie ou unité doivent être valorisées.
Une analyse des caractéristiques des résidents sur les différentes unités de l’EHPAD a été réalisée
(sur la répartition par sexe, par âge, la situation familiale, les établissements d’origine, la
dépendance…) ce qui n’a pas donné lieu à une étude de l’évolution des besoins de la population
accueillie.
L’accompagnement proposé ne peut être modulé en fonction de l’analyse de la situation de la
personne. Les personnes sont accueillies en séjour permanent. Un projet d’accueil de jour est prévu
dans le cadre de la réhabilitation de l’unité de Domfront.
De ce fait, pour répondre aux nouveaux besoins et adapter l’accompagnement (Accueil de jour,
PASA), l’établissement se réfère seulement à des orientations nationales (plan Alzheimer). Il serait
opportun de faire une étude d’opportunités afin de s’assurer de l’adéquation entre les orientations
prises par l’établissement et les besoins de la population accueillie.
Le CHIC des Andaines dispose d’une autorisation de 348 lits d’EHPAD qu’il exploite sur deux sites et 4
unités différentes. Chaque unité fonctionne en totale autonomie avec l’aide des services

          Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
    23    Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
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