Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
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CHIC DES ANDAINES
Rapport d’évaluation
externe
2013
Etablissement
d’Hébergement pour
Personnes Agées
Dépendantes
Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
1 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
EHPAD – LA FERTE MACE - DOMFRONT
Contenu
1. ELEMENTS DE CADRAGE ........................................................................................................................... 4
1.1. PRESENTATION DE L’ORGANISME GESTIONNAIRE ................................................................................................ 4
1.2. PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT ............................................................................................................... 4
1.3. LE CONTEXTE LEGISLATIF DE L’ETABLISSEMENT ................................................................................................... 6
2. DESCRIPTIF DE LA PROCEDURE D’EVALUATION EXTERNE ......................................................................... 9
2.1. LE CALENDRIER DE LA DEMARCHE ................................................................................................................... 9
2.2. LES DOCUMENTS PREPARATOIRES ................................................................................................................. 10
2.3. LE PROJET EVALUATIF ................................................................................................................................. 10
2.4. L A METHODOLOGIE D’EVALUATION EXTERNE................................................................................................... 12
2.5. LES EVALUATEURS ..................................................................................................................................... 21
3. LE DIAGNOSTIC – « PORTER UNE APPRECIATION GLOBALE » .................................................................. 23
3.1. ADEQUATION DES OBJECTIFS DU PROJET PAR RAPPORT AUX BESOINS, AUX PRIORITES DES ACTEURS ET AUX MISSIONS
IMPARTIES ............................................................................................................................................................ 23
3.2. L A COHERENCE DES DIFFERENTS OBJECTIFS ENTRE EUX ...................................................................................... 24
3.3. L'ADAPTATION AUX MOYENS HUMAINS ET FINANCIERS MIS EN PLACE ................................................................... 25
3.4. L'EXISTENCE ET LA PERTINENCE DES DISPOSITIFS DE GESTION ET DE SUIVI .............................................................. 26
3.5. L’APPRECIATION SUR L’ATTEINTE DES OBJECTIFS, LA PRODUCTION DES EFFETS ATTENDUS ET D’EFFETS NON PREVUS POSITIFS
OU NEGATIFS .........................................................................................................................................................27
3.6. L'APPRECIATION DE L'IMPACT DES PRATIQUES DES INTERVENANTS SUR LES EFFETS OBSERVES......................................27
3.7. LES CONDITIONS D'EFFICIENCE DES ACTIONS ET DE REACTUALISATION REGULIERE DE L'ORGANISATION ........................ 28
4. EVALUATION INTERNE - EXAMINER LES SUITES RESERVEES AUX RESULTATS ISSUS DE L'EVALUATION
INTERNE ......................................................................................................................................................... 29
4.1. APPRECIATION DES PRIORITES ET DES MODALITES DE MISE EN ŒUVRE DE LA DEMARCHE DE L'EVALUATION INTERNE ET LA
MANIERE DONT LES ACTEURS ONT ETE IMPLIQUES......................................................................................................... 29
4.2. APPRECIER LA COMMUNICATION ET LA DIFFUSION DES PROPOSITIONS D'AMELIORATION RESULTANT DE L'EVALUATION
INTERNE ET LA MANIERE DONT LES ACTEURS ONT ETE IMPLIQUES ..................................................................................... 31
4.3. ANALYSER LA MISE EN ŒUVRE DES MESURES D'AMELIORATION ET L'ECHEANCIER RETENU......................................... 31
4.4. IDENTIFIER LES MODALITES DE SUIVI ET DE BILAN PERIODIQUE ............................................................................ 32
4.5. APPRECIER LA DYNAMIQUE GENERALE DE LA DEMARCHE D'AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE DES PRESTATIONS . 32
5. EXAMINER CERTAINES THEMATIQUES ET REGISTRES SPECIFIQUES ......................................................... 34
5.1. PORTER UNE APPRECIATION SUR LES ACTIVITES ET LA QUALITE DES PRESTATIONS AU REGARD DES DROITS DES USAGERS, ET
LES CONDITIONS DE REALISATION DU PROJET PERSONNALISE ........................................................................................... 34
5.2. DONNER DES ELEMENTS D'APPRECIATION SUR LES ACTIVITES ET LA QUALITE DES PRESTATIONS AU REGARD DE L'OUVERTURE
DE L'ETABLISSEMENT OU DU SERVICE SUR SON ENVIRONNEMENT ET DES INTERACTIONS ........................................................ 35
5.3. CAPACITES D'EVALUER AVEC LES USAGERS LEURS BESOINS ET ATTENTES DANS LE CADRE DU PROJET D'ETABLISSEMENT OU DU
SERVICE EN PRENANT EN COMPTE LES INTERACTIONS AVEC L'ENVIRONNEMENT SOCIAL ET FAMILIAL DE LA PERSONNE ................. 36
5.4. L'ENJEU DE LA PERSONNALISATION DE L'ECOUTE ET DE LA REPONSE TELEPHONIQUE, Y COMPRIS DANS LE TRAITEMENT DE
L'URGENCE ........................................................................................................................................................... 37
5.5. LES CONDITIONS DANS LESQUELLES EST ELABORE LE PROJET PERSONNALISE ET LA CAPACITE DE CELUI-CI A PRENDRE EN
COMPTE LES BESOINS ET LES DROITS DES USAGERS ........................................................................................................ 37
5.6. L'EFFECTIVITE DU PROJET SUR L'ACCES ET LE RECOURS AUX DROITS ...................................................................... 38
5.7. L A REPONSE DE L'ETABLISSEMENT OU DU SERVICE AUX ATTENTES EXPRIMES PAR LES USAGERS................................... 40
5.8. L A CAPACITE A FACILITER ET A VALORISER L'EXPRESSION ET LA PARTICIPATION DES USAGERS ...................................... 43
5.9. L A CAPACITE A OBSERVER LES CHANGEMENTS ET ADAPTER SON ORGANISATION...................................................... 44
5.10. L A PRISE EN COMPTE DES RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DANS LES MODALITES DE
REPONSE APPORTEES AUX USAGERS ........................................................................................................................... 46
5.11. L A PRISE EN COMPTE DES FACTEURS DE RISQUE ET D'INSECURITE SELON LES DIFFERENTS AXES APPROPRIES A CHAQUE
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2 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONTCONTEXTE ............................................................................................................................................................ 47
5.12. L A CAPACITE POUR ASSURER LA COHERENCE ET LA CONTINUITE DES ACTIONS D'INTERVENTION ................................. 47
5.13. LE RESPECT DES CRITERES ENONCES PAR LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR ET PAR LES RECOMMANDATIONS DE BONNES
PRATIQUES VALIDEES DE L'ANESM ........................................................................................................................... 48
5.14. LES FORMES DE MOBILISATION DES PROFESSIONNELS, EN OBSERVANT L'ORGANISATION COLLECTIVE : ORGANISATION DES
ECHANGES D'INFORMATION, METHODES DE TRAVAIL, DISPOSITIF DE GESTION DE CRISE ET MODALITES DE FORMATION DES
PERSONNELS ......................................................................................................................................................... 50
5.15. L A CAPACITE A METTRE EN ŒUVRE DES DISPOSITIFS D'ALERTE ET DE FORMATION PERMETTANT DE MESURER LA FATIGUE
PROFESSIONNELLE.................................................................................................................................................. 52
5.16. LE ROLE DE L'ETABLISSEMENT OU DU SERVICE AU REGARD DES MISSIONS CONFIEES PAR LES AUTORITES PUBLIQUES MAIS
AUSSI DES REALISATIONS EN TERMES DE PERCEPTION DE LA STRUCTURE ET DE SES MISSIONS PAR LES PARTENAIRES ET LES USAGERS ET
DE FORMALISATION DES COLLABORATIONS ET DES COOPERATIONS INSTITUTIONNELLES OU INTERPROFESSIONNELLES AUTOUR ET AVEC
L'USAGER ............................................................................................................................................................. 53
6. CONCLUSION GENERALE ........................................................................................................................ 54
7. REMERCIEMENTS ................................................................................................................................... 54
8. SYNTHESE DE L’EVALUATION EXTERNE ................................................................................................... 56
9. ABREGE DU RAPPORT D’EVALUATION EXTERNE ..................................................................................... 69
10. LE CONTRAT D’ENGAGEMENT ................................................................................................................ 79
11. LES ATTESTATIONS SUR L’HONNEUR ....................................................................................................... 79
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3 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT1. Eléments de cadrage
1.1. Présentation de l’organisme gestionnaire
En 1898, l’hospice créé en 1863 devient un hôpital à vocation régionale destiné à recevoir les
malades du canton de La Ferté Macé. En mai 1905, a lieu l’inauguration de cet hôpital – hospice.
Le site de Domfront est situé à côté du château, sa création date du Xième siècle. L'Hôpital fut en
partie détruit pendant la 2ème guerre mondiale et donc installé au château de la Guyardière à la
Haute Chapelle. La reconstruction eut lieu au début des années 50.
En Mai 1991, création de la Coopération et Développement des Hôpitaux Domfrontais et Fertois
(CODHDEF).
Les deux sites de La Ferté-Macé et Domfront ont fusionné en 1995 après avoir coopéré sous forme
d'un groupement d'intérêt général pour devenir ensuite : LE CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL
DES ANDAINES.
De cette fusion découlent de nombreuses restructurations sur les deux sites de la Ferté Macé et de
Domfront et notamment la nomination d’un seul directeur à la tête de l’établissement.
Toute la direction générale se trouve sur le site de La Ferté-Macé avec également les services du
personnel, économiques et financiers de l'établissement. Sur le site fertois, on trouve la cuisine
centrale de l'établissement ouverte en 2005 et le standard général qui reçoit indifféremment les
appels adressés aux deux sites.
Chacun des deux sites conserve toutefois une organisation technique, un service de gestion des
patients dont les activités sont bien entendu étroitement coordonnées.
Le Conseil d'Administration des Etablissements Publics de Santé est avec le directeur un des organes
de décision des centres hospitaliers. Le Conseil d'Administration définit les grandes orientations de
l'établissement et vote le budget annuel. Toutes les grandes orientations de l'établissement sont
soumises à son accord. Le Conseil d'Administration comprend 5 catégories de membres :
collectivités, personnel médical, personnel infirmier, personnel hospitalier et usagers.
1.2. Présentation de l’établissement
Le CHIC des Andaines est implanté en milieu rural sur la commune de la Ferté Macé et sur la
commune de Domfront situées dans l’Orne en Région Basse Normandie à 23 km l’une de l’autre.
L’établissement dispose de 348 places d’EHPAD réparties comme suit :
- 98 places sur l’unité Les Charmilles Blanches à la Ferté Macé,
- 100 places sur l’unité L’Air du Temps à la Ferté Macé,
- 30 places sur l’unité Maison de Retraite à Domfront,
- 120 places sur l’unité Val Fleuri à Domfront.
La mission de l’EHPAD, établissement public habilité à l’aide sociale est d’accueillir des personnes
âgées dépendantes.
Selon le projet du pôle EHPAD du CHIC : « les principales missions se déclinent en thématiques
sociales, psychologiques, sociologiques et humanistes. Les principes qui les accompagnent sont
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4 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONTaccueillir, héberger, prendre soins et accompagner. Elles sont sous tendues par des valeurs que sont:
liberté et autonomie, équité et justice, solidarité et responsabilité, sécurité et qualité, dignité et
humanité ».
Les personnes accueillies sont issues du département de l’Orne en provenance de centres
hospitaliers et de services de soins de suite, d’unités de soins de longue durée, du domicile et
d’autres EHPAD.
L’EHPAD accueille des personnes adultes âgées en situation de dépendance avec une moyenne d’âge
entre 80,8 et 86,2 ans avec des niveau de dépendance moyen variant de 176 à 300 en fonction de
l’unité.
Chaque unité possède ses propres équipements et est complètement autonome. Les deux unités de
la Ferté Macé ont été entièrement réhabilitées ou sont en cours de réhabilitation.
« Les Charmilles blanches » dispose que de chambres individuelles avec salle de bain en rez-de-
chaussée et 1er étage dont une unité de 14 places initialement prévue unité Alzheimer qui accueille
plutôt des personnes relativement autonome.
« L’Air du Temps » dispose de 74 chambres individuelles et de 13 chambres doubles avec salle de
bain en rez-de-chaussée et 1er étage.
« La Maison de Retraite » dispose de 30 chambres individuelles avec salle de bain au rez-de-
chaussée.
« Le Val Fleuri » dispose de 64 chambres dont 44 chambres doubles et 6 chambres triples avec
lavabos sur 3 niveaux. Les douches communes sont à chaque niveau.
Chaque unité possède ses propres équipements et est autonome avec à chaque niveau une salle à
manger, un office et un salon TV ou salle d’activité en fonction des bâtiments.
L’EHPAD peut donc proposer un accompagnement multiple, individualisé et adapté aux divers
besoins des personnes accueillies en fonction de son niveau de dépendance et de sa provenance.
L’accompagnement en journée s’organise par unité et par niveau en fonction de son lieu de vie et de
ses activités.
L’équipe affectée exclusivement à l’EHPAD est composée de 118,3 ETP est répartie de la manière
suivante :
Effectifs en ETP LES CHARMILLES L’AIR DU TEMPS LE VAL FLEURI LA MAISON DE
BLANCHES RETRAITE
CADRE 1 1 1 0,2
IDE 3,6 7 7,6
AS 18,5 22 26 5
ASH 14,5 18,5 21 3
MEDECIN 0,5 0,5 0,5 0,5
KINESITHERAPEUTE 1,5
ERGOTHERAPEUTE 0,4
DIETETICIENNE 0,5
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5 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONTLes autres effectifs sont mutualisés avec les autres services de soins du CHIC comme la blanchisserie,
la cuisine, le technique et entretien bâtiment et l’administration.
L’établissement est ouvert tous les jours, 24H/24.
1.3. Le contexte législatif de l’établissement
Les missions, l’organisation et les modalités de fonctionnement de l'établissement s’appuient sur les
références réglementaires suivantes :
• Le Code de l’Action Sociale et des Familles.
• La loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, et notamment
la loi n° 75-735 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales.
• Le décret n° 2003-1010 du 22 octobre 2003 relatif à la gestion budgétaire, comptable et
financière et aux modalités de financement et de tarification des établissements et services
sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l’article L. 312-1 du code de l’Action Sociale et
des Familles, et des établissements mentionnés au 2° de l’article L. 6111-2 du Code de la
Santé Publique.
• Décret n° 2005-1367 du 2 novembre 2005 portant modifications de certaines dispositions du
code de l’action sociale et des familles (partie réglementaire) relatives au conseil de la vie
sociale et aux autres formes de participation institués à l’article L. 311-6 du code de l’action
sociale et des familles (Journal officiel du 4 novembre 2005)
• Décret n° 2005-560 du 27 mai 2005 relatif à la qualification, aux missions et au mode de
rémunération du médecin coordonnateur exerçant dans un établissement hébergeant des
personnes âgées dépendantes mentionné au I de l’article L. 313-12 du code de l’action
sociale et des familles (Journal officiel du 28 mai 2005)
• Décret n° 2005-118 du 10 février 2005 relatif aux modalités de médicalisation et de
tarification des prestations de soins remboursables aux assurés sociaux dans les
établissements mentionnés au II de l’article L 313-12 du code de l’action sociale et des
familles et modifiant ce code (partie réglementaire)
• Décret n° 2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document
individuel de prise en charge prévu par l’article L. 311-4 du code de l’action sociale et des
familles
• Décret n° 2004-287 du 25 mars 2004 relatif au Conseil de la vie sociale et aux autres formes
de participation institués à l’article L. 311-6 et D. 311-6 et suivants du Code de l’action
sociale et des familles.
• Décret n° 2003-1094 du 14 novembre 2003 relatif à la personne qualifiée aidant l’usager à
faire valoir ses droits prévu par l’article L. 311-5 du Code de l’action sociale et des familles.
• Décret n° 2003-1095 du 14 novembre 2003 relatif au règlement de fonctionnement des
établissements et services prévu par l’article L. 311-7 du Code de l’action sociale et des
familles.
L’autorisation de création de l’EHPAD a été accordée par arrêté du préfet de l’Orne en date du 27
décembre 2002 de 348 places d’EHPAD suite à la demande de transformation des lits d’USLD et des
lits de maison de retraite en lits EHPAD.
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6 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONTLes Recommandations des bonnes pratiques professionnelles ANESM applicables :
• Le questionnement éthique dans les établissements sociaux et médico-sociaux (octobre
2010)
• La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre (juillet 2008)
• Participation des personnes protégées dans la mise en œuvre des mesures de protection
juridique (juillet 2012)
• Mission du responsable d’établissement et rôle de l’encadrement dans la prévention et le
traitement de la maltraitance (décembre 2008)
• L’évaluation interne : repères pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (février 2012)
• Elaboration, rédaction et animation du projet d’établissement ou de service (mai 2010)
• La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services sociaux et médico-
sociaux relevant de l’article L.312-1 du code de l’Action sociale et des familles (juillet 2009)
• Mise en œuvre d’une stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des
populations accompagnées (juillet 2008)
• Ouverture de l’établissement à et sur son environnement (décembre 2008)
• Qualité de vie en Ehpad (volet 1) : De l’accueil de la personne à son accompagnement (février
2011)
• Qualité de vie en Ehpad (volet 2) : Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne
(septembre 2011)
• Qualité de vie en Ehpad (volet 3) : La vie sociale des résidents en Ehpad (janvier 2012)
• Qualité de vie en Ehpad (volet 4) - L’accompagnement personnalisé de la santé du résident
(novembre 2012)
• Concilier vie en collectivité et personnalisation de l’accueil et de l’accompagnement
(novembre 2009)
• L’accompagnement des personnes atteinte d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée en
établissement (février 2009)
• Les attentes de la personne et le projet personnalisé (décembre 2008)
Eléments contradictoires, relatifs aux éléments de cadrage (Chap.1), de l’EHPAD LA FERTE MACE –
DOMFRONT au regard du pré-rapport d’évaluation externe
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7 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONTTempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM - 8 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
2. Descriptif de la procédure d’évaluation externe
2.1. Le calendrier de la démarche
L’EHPAD L’évaluateur externe
PHASE PREPARATOIRE
Communication des Première analyse
documents du service par documentaire
l’établissement
20/03/13
Information de l’ensemble des
usagers, représentants légaux et
professionnels
Elaboration du cadre de
référence
P
H
A Elaboration du questionnaire d’évaluation et du planning
03/04/13 détaillé d’intervention
S
E
Validation
1
Visite du site Présentation de la
P
H démarche,Recueil des
Organisation des entretiens
A 17, 18 et informations en adéquation
S 19/04/13 avec le cadre législatif et les
E objectifs
2 Échanges Analyse des éléments
recueillis, synthèse et
Analyse des éléments
préconisations
P Rédaction du pré-rapport
20/05/13
H d’évaluation externe
A
S Ajustements, annotations
E
03/06/13 Rédaction du
Rapport FINAL
3
Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
9 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT2.2. Les documents préparatoires
Une analyse documentaire s’est organisée à partir des éléments transmis par l’EHPAD, à savoir :
L’arrêté d’autorisation d’EHPAD du 27 décembre 2002
L’arrêté de nomination du directeur du CHIC du 21 octobre 2010
Le projet de Pôle 2010-2014
Le projet d’établissement 2013-2017
Le livret d’accueil
Le règlement de fonctionnement
Le contrat de séjour
L’organigramme du CHIC
La répartition des effectifs par unité
Les comptes rendus CVS de décembre 2012 site de Domfront et site Ferté Macé
Le référentiel d’évaluation interne complété et les comptes rendus des groupes d’évaluation
interne
Le Plan d’amélioration suite à l’évaluation interne
Les rapports d’activité 2011 par unité
Les procédures : Tri des déchets, accident d’exposition au sang, circuit du linge,
Les Résultats de l’enquête satisfaction auprès des résidents et des familles
Le budget de l’EHPAD 2013
2.3. Le projet évaluatif
Les thématiques étudiées assurant le diagnostic des processus mis en œuvre au niveau de l’EHPAD
permet une analyse complète correspondant aux objectifs 1, 2 et 3 du chapitre 2 de l’annexe du
décret du 15 mai 2007 (N° 2007-975) :
Porter une appréciation globale
Eléments à prendre en compte : adéquation du projet
aux besoins des usagers et aux missions du service,
OBJECTIF 1 cohérence et atteinte des objectifs, adaptation des
moyens humains et financiers et existence et
pertinence des dispositifs de gestion et de suivi.
Examiner les suites réservées aux résultats issus de
l’évaluation interne
Eléments à prendre en compte : les modalités de mise
OBJECTIF 2 en œuvre de l’évaluation interne par le service,
L’implication des acteurs, la communication, les
modalités de suivi, la dynamique d’amélioration
continue.
Examiner certaines thématiques et des registres
spécifiques
OBJECTIF 3
Eléments à prendre en compte : le droit des usagers et
la personnalisation des accompagnements.
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10 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONTElaborer des propositions et/ou préconisations
OBJECTIF 4 Eléments à prendre en compte : les éléments
stratégiques, les éléments plus directs opérationnels.
Conformément au décret du 15 mai 2007, le projet évaluatif construit conjointement avec l’EHPAD
et l’évaluateur externe, a été validé le 3 avril 2013 sur les thématiques suivantes :
Domaine 1 ORGANISATION DE L'ETABLISSEMENT
L'implantation géographique et le cadre de vie sont respectueux du public accueilli et
1
cohérents avec ses besoins et attentes
L'implantation géographique et le cadre de vie sont cohérents avec le projet de
2
l'établissement ou du service
Les locaux et le cadre institutionnel garantissent aux usagers confort, respect de leur
3
intimité et le plein exercice de leurs droits individuels dans un cadre collectif
4 Le cadre de vie garantit la sécurité des usagers
5 Les moyens financiers sont utilisés au mieux pour la mission confiée
6 Les ressources humaines adéquates sont mobilisées
7 La communication est organisée, le système d'information est maîtrisé
Domaine 2 LE PROJET D'ETABLISSEMENT
1 Le projet s'inscrit dans des fondements législatifs et réglementaires
Le projet est cohérent avec la commande publique, les schémas (régionaux,
2
départementaux) et l'agrément
3 Le projet est adapté aux caractéristiques des populations
4 Le projet est adapté aux besoins et attentes des usagers
5 Le projet est cohérent avec celui de l'organisme gestionnaire
Le projet s'inscrit dans un registre de valeurs (pour l'usager, l'organisme gestionnaire et
6
les professionnels)
7 Le projet s'inscrit dans des fondements théoriques et des approches méthodologiques
Domaine 3 DROIT, INFORMATION, PARTICIPATION DES USAGERS
1 L’établissement a mis en place les outils réglementaires de la loi 2002-2
2 L’établissement inscrit les droits et l’information de l’usager dans ses priorités
L’usager reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de
3
son accueil
Le respect de l’usager est garanti et constitue une valeur fondamentale de
4
l’accompagnement
5 Le droit au respect des liens familiaux est garanti à l’usager
6 L’établissement garantit à l’usager le respect de son droit à l’autonomie
7 L’établissement garantit à l’usager le respect de son droit à une pratique religieuse
8 L’établissement favorise l’accès de l'usager à la santé et à l’hygiène
9 Le consentement de l'usager et/ou de ses représentants légaux est recherché
10 L’établissement définit et met en œuvre le dossier unique de l’usager
Les instances et les professionnels concernés sont associés à la définition et à la mise en
11
œuvre du dossier unique de l'usager
L'organisation et la tenue du dossier unique de l’usager assurent un accès et une
12
gestion fiable des informations
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11 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONTLe contenu du dossier unique de l’usager favorise la coordination entre professionnels
13
de l'établissement et ses partenaires
Les informations contenues dans le dossier unique de l’usager sont soumises au respect
14
des règles de confidentialité
Au sein du dossier unique de l’usager, le dossier médical fait l’objet d’un traitement
15
spécifique conforme aux dispositions du Code de la santé publique
Le dossier unique de l’usager fait l’objet d’un dispositif d’évaluation et d’amélioration
16
continue
L'établissement associe l'usager et/ou son représentant légal à l'élaboration de son
17
contrat de séjour et à son projet personnalisé dans le respect de son libre choix
18 L’expression de l’usager est favorisée
19 L’établissement met en place une politique de prévention de la maltraitance
Domaine 4 LA PERSONNALISATION DE L'ACCOMPAGNEMENT
1 L'approche est personnalisée. Ses fondements figurent dans le projet d'établissement
2 Les conditions et les modalités d'admission sont définies
3 L'établissement assure un accueil personnalisé
4 L'établissement évalue la situation de l'usager à son admission
5 Le projet personnalisé est élaboré en équipe pluridisciplinaire
6 Le projet est coordonné
7 L'établissement prépare la sortie de l'usager
Domaine 5 L'ETABLISSEMENT DANS SON ENVIRONNEMENT
L'établissement connaît son environnement et repère les partenaires et leurs
1
ressources
2 L'établissement se fait connaître des partenaires
3 L'établissement établit des partenariats contractualisés, et évalués
Les professionnels de l'établissement sont associés au développement du travail en
4
réseau
Domaine 6 LA QUALITE DE L’ETABLISSEMENT POUR LES USAGERS
1 Le projet et organisation de l’établissement
2 Les ressources humaines
3 L’évaluation individuelle
4 L'élaboration du projet individualisé
5 La prise en charge médicale et paramédicale
6 La santé et la condition physique des usagers
7 Les comportements problématiques
8 L’insertion sociale
9 La participation et le soutien de la famille
2.4. La méthodologie d’évaluation externe
La démarche s’est effectuée selon une méthodologie déterminée en amont par TEMPO ACTION et
l’évaluateur. Un questionnement évaluatif (sur la base notamment des outils propres à la structure
et des recommandations de l’ANESM) a été élaboré (cf. point précédent).
La méthodologie de travail élaborée par TEMPO ACTION est basée sur l’analyse en termes de
cartographie des processus des associations, établissements et services du secteur social et médico-
social. Cette cartographie se schématise de la façon suivante :
Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
12 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONTTempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM - 13 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
Une séquence d’évaluation sur site avec différents entretiens a été organisée suivant un plan
d’intervention validé en amont par l’EHPAD LA FERTE MACE – DOMFRONT:
Sur le site de La Ferté Macé :
Journée 1 –Mercredi 17 avril 2013 de 08h30 à 17h00
Nom de l'évaluateur : Stéphanie Nom de l'évaluateur : Arnaud Nom de l’évaluateur : Lise Le
Reboulleau Quentin Péru
Thèmes Thèmes Thèmes
Interlo Interlo
abordés au Interlocut abordés abordés
Hora Etap cuteurs cuteurs
regard du eurs Etapes au regard Etapes au regard
ires es concer concer
projet concernés du projet du projet
nés nés
évaluatif évaluatif évaluatif
Salle des Instances LFM
Réunion d’ouverture pour présentation de la démarche et validation de l'organisation
08
h30
avec l’équipe de Direction, le groupe qualité et toutes personnes dont l’établissement
juge la présence nécessaire
9h
00 -
10H0
Visite de l’établissement
0
Bureau de Catherine
Salle des Instances LFM SAINT MARTIN
Cadre de Santé
Accompa Suivi Cadres
gnement transmis de
médical et sions santé
10h Point sur les valeurs et visions de l'établissement, les paramédi dossier Les
00 - projets en cours et à venir, lien avec le projet associatif,… cal Charm
11h00 avec l’équipe de Direction Projet de illes et
soins l’Air
du
Temps
Bureau de Patrick Salle de réunions du
DAMOURETTE Bureau Service QUALITE service Les Charmilles
Directeur des Soins + M. Michèle PAN & Jean- Blanches (Cadres de
BLACLARD, Directeur Marie FLECHARD santé)
Adjoint
Organisa Le L’élabor
Stratégi tion de projet ation,
e et l’établiss d'établis l'approp
politiqu ement : Equip sement riation, Cadre Accompa Organis AS/AS
11h
e environn e de et la mise et/ou gnement ation H (5)
00 -
12h15 générale ement, Directio l'évaluat en qualitic gestes de transmis et IDE
de finance n ion œuvre, ien la vie sion des (2)
l’établiss ment, interne, les quotidien informat Les
ement ressourc Veille activités ne ions, Charm
es docume , les dossier illes
Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
14 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONThumaine ntaire projets, relations Blanch
s, Organis commu es +
partenari ation, nication L’Air
ats, diffusio , respect du
commun n, des Temps
ication démarc procédu
externe he res
qualité,
…
Salle à manger Les Charmilles Blanches (voir avec Monique CLEMENT, Cadre de
Santé)
12h
15
Déjeuner (au sein de l’établissement si possible avec les usagers)
Salle des Instances LFM
13h
00– Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs
13h30
Bureau de Patrick
DAMOURETTE
Salle de réunion sous-sol Maison de Santé
Directeur des Soins + M.
(Catherine SAINT-MARTIN)
BLACLARD, Directeur
Adjoint
Méthodologie,
mise en œuvre,
Respect
Mise en suivi,
du Membres de
œuvre formalisation,
fonction l’équipe Les
13h de la Représe évaluation,
nement Charmilles
30 – politiqu ntant Le projet de vie dossier…
14h30 général, Blanches + l’Air
e du CH individualisé Transmission,
relation du Temps (7
gestionn communication,
avec le personnes
aire travail d’équipe,
CH, … maximum
partenariats, travail
représentatifs de
de nuit,
l’équipe).
Salle de réunion sous-sol
Salle de formation Maison de Retraite (Service
Maison de Santé
Qualité)
(Monique CLEMENT)
Organis
ation
Accompa transmis AS/AS
gnement sion des H (8
gestes de informat maxim
Réunion avec des représentants du CVS sur la
14h30 la vie ions, um))
participation des usagers, la prise en compte de la parole
– quotidien commu L’Air
15h30 des résidents et de leurs familles
ne nication du
(Familles, usagers….)
, respect Temps
des + les
procédu Charm
res illes
Blanch
Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
15 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONTes
Salle des Instances LFM
15h
30 – Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs
16h30
Salle des Instances LFM
16h
30 -
17h0
Restitution – synthèse de la journée avec l’équipe de Direction
0
Salle de soins L’Air du Temps (Amal HMIJANE)
1 ou 2 personnels de
nuit de chaque site
(Les charmilles
Implication, transmission des blanches et l’air du
21h informations, la sécurité temps)
00 –
22h0
Travail de nuit
0 Organisation du travail : L’évaluateur peut se
Organisation, sécurité, observation déplacer en soirée ou
tôt le matin au sein du
service pour
rencontrer le
personnel de nuit.
Journée 2 –Jeudi 18 avril 2013 de 10h00 à 15h30
Nom de l'évaluateur : Arnaud Quentin
Hor
Thèmes abordés au regard du projet Interlocuteurs
aire Etapes
s évaluatif concernés
Salle de formation Maison de Retraite (Catherine SAINT-MARTIN, Monique
CLEMENT, Cadres de Santé)
10
h00
11h0
Accompagnement Missions, communication, IDE (3)
0 médical et paramédical transmission, suivi personnalisé, gestion L’Air du Temps + les
des données médicales etc…. Charmilles Blanches
Salle de formation Maison de Retraite (Catherine SAINT-MARTIN et Monique
CLEMENT, Cadres de santé)
Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
16 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT11 Mesure de la satisfaction des usagers, 3 ou 4 usagers : Les
h00-
12h0
Usagers accueil, accompagnement, perception Charmilles Blanches
0 de la qualité, réponse aux besoins etc…. 3 ou 4 usagers : L’Air
du Temps
Self du personnel
12
h00 Déjeuner
Salle de formation Maison de Retraite
13
h00
-
14h0 Synthèse des informations recueillies par l’évaluateur
0
Bureau de Mme DE CHAMPS et Mme Gwénaëlle CADIOU, Pharmaciens.
14
h00- Organisation du travail, transmissions, Personnels de la
15h0
Organisation du travail
suivi des protocoles, respect des normes Pharmacie
0 Circuit du médicament
15
h00
–
15h3 Synthèse des informations recueillies par l’évaluateur
0
15h30 - Départ sur Domfront
Bureau du Service Qualité (1er étage – bâtiment administratif)
16
h00
– Synthèse et mise en commun des informations entre les trois évaluateurs
16h3
0
Bureau du Service Qualité (1er étage – bâtiment administratif)
16
h30
- Restitution – synthèse de la journée avec l’équipe de Direction et/ou le groupe qualité
17h0
0
Sur le site de Domfront :
Journée 1 –jeudi 18 avril de 9h à 17h
Nom de l'évaluateur : Stéphanie Reboulleau Nom de l'évaluateur : Lise Le Peru
Horaire Etapes Thèmes Interlocuteur Etapes Thèmes Interlocuteur
Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
17 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONTs abordés au s concernés abordés au s concernés
regard du regard du
projet projet
évaluatif évaluatif
09h00 Bureau du Service Qualité (1er étage – bâtiment administratif)
9h15 -
10H15
Visite de l’établissement
Bureau de Mylène SANDBERG, FF
Bureau Direction des Soins (Patrick Cadre de santé Val Fleuri + Laure
DAMOURETTE, Directeur des Soins) MERNY FF Cadre de santé Maison de
Retraite
Mise en
œuvre et
Annick
mobilisatio Accompagne
MARTIN,
n des ment médical Suivi Cadres de
Directeur
moyens et transmission santé – Le
des
(recruteme paramédical – s Val Fleuri et
Ressources
10h15 Ressources nt, Le projet de dossier Maison de
– 11h15
Humaines
Humaines formations soins Retraite
Patrick
, évolution Domfront
DAMOURE
et
TTE,
adaptation
Directeur
des
des Soins
compétenc
es
Bureau du Service Qualité (1er étage Salle à Manger
– bâtiment administratif) Sous-Sol Val Fleuri
Jean-
Système
Marie
Qualité,
FLECHARD, Accompagne Organisation IDE (4) Val
Qualité perçue évènement
Qualiticien ment gestes transmission Fleuri +
11h15 des indésirable
– 12h015 accompagnem réclamatio
et de la vie dossier Maison de
Michèle quotidienne relations Retraite Dft
ents ns, gestion
PAN, inter service
documenta
secrétaire
ire
qualité
Salle à manger du Val Fleuri (2 repas) (à définir par Mylène SANDBERG)
12h15 Déjeuner si possible avec usagers et/ou professionnels
Bureau du Service Qualité (1er étage – bâtiment administratif)
13h15–
14h00
Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs
Salle de spectacle Val Fleuri
Réunion avec des représentants du CVS sur la participation des usagers, la prise en
14h00
– 15h00
compte de la parole des résidents et de leurs familles
(Familles, usagers….)
Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
18 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONTBureau du Service Qualité (1er étage – Salle à Manger
bâtiment administratif) Sous Sol Val Fleuri
Organisati Organisation
on du Accompagne transmission AS/ASH (8
travail, ment gestes des maximum)
15h00 – Organisation transmissi Infirmière de la vie informations Le Val
16h00 du travail ons, suivi hygiéniste quotidienne , Fleuri +
des communicati Maison de
protocoles, on, respect Retraite
respect des des Domfront
normes procédures
Bureau du Service Qualité (1er étage – bâtiment administratif)
16h00
– 16h30
Synthèse et mise en commun des informations entre les trois évaluateurs
Bureau du Service Qualité (1er étage – bâtiment administratif)
16h30
- 17h00
Restitution – synthèse de la journée avec l’équipe de Direction et/ou le groupe qualité
Salle de soins Val Fleuri (Amal HMIJANE FF Cadre de santé)
1 ou 2 personnels de nuit
Implication, transmission de chaque site (Val Fleuri
des informations, la sécurité + Maison de Retraite
Domfront)
21H00 – Organisation du travail :
22H00
Travail de nuit
Organisation, sécurité, L’évaluateur peut se
observation déplacer en soirée ou tôt le
matin au sein du service
pour rencontrer le
personnel de nuit
Journée 2 –Vendredi 19 avril 2013 de 10h à 17h
Nom de l'évaluateur : Stéphanie
Nom de l'évaluateur : Lise Le Peru
Reboulleau
Thèmes Thèmes
abordés Interlocute abordés au Interlocut
Horair
Etapes au regard urs Etapes regard du eurs
es
du projet concernés projet concernés
évaluatif évaluatif
Salle des Instances Domfront (2ème
Salle de spectacle Val Fleuri
étage)
Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
19 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONTMAUX,
Organisati
Responsable
on du Accompagne Missions, IDE (3) Val
des Services
travail, ment médical communicati Fleuri +
Techniques
10h00 transmissi et para- on, Maison de
Organisation + Mme
– ons, suivi médical transmission Retraite
du travail DEPTULA,
11h00 des , suivi
Directeur
protocoles, personnalisé,
des Services
respect des gestion des
Economique
normes données
s
médicales
Salle des Instances Dft (2ème étage) Salle de spectacle Val Fleuri
Méthodologi
e, mise en
Membres
œuvre, suivi,
de l’équipe
. formalisatio
Le Val
Prévention n,
Fleuri +
de la évaluation,
Diététicien- Maison de
Dénutritio dossier…
11h00– Organisation ne Le projet de Retraite Dft
n en Transmissio
12h00 du travail Ergothéra- vie (7
EHPAD n,
peute individualisé personnes
. communicati
maximum
Prévention on, travail
représentati
des chutes d’équipe,
fs de
partenariats,
l’équipe).
travail de
nuit,
Salle à manger Maison de Retraite
12h00 Rencontre avec les usagers au sein des lieux de vie puis Déjeuner
Salle des Instances Domfront (2ème étage)
13h00
–14h00 Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs
Bureau Dr DUMONT, Médecin Salle à Manger
Coordonnateur EHPAD Sous Sol Val Fleuri
Connaissa
nce et
implicatio Médecin
EHPAD de
n dans le Coordonnat Fonctionne
Domfront
14h00 L’accompagne projet de eur EHPAD Le projet de ment et
- 15h00
Professionn
ment éducatif pôle et Chef de vie organisation
els et
EHPAD, service Val , etc….
usagers
projets Fleuri
d’unités et
d’activités
Salle des Instances Domfront (2ème étage)
15h00 Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs
Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
20 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT– 16h00
Salle des Instances Domfront (2ème étage)
16h00
– 16h30
Restitution – synthèse de la journée avec l’équipe de Direction et/ou le groupe qualité
A l’issue de chaque entretien, les éléments de synthèse ont été partagés avec les personnes
interrogées afin de valider un diagnostic partagé et d’aboutir à des pistes d’amélioration comprises
par les personnes concernées. Cette démarche vise à permettre une meilleure appropriation du
processus d’évaluation externe et de ses résultats par l’ensemble des participants : professionnels,
administrateurs, usagers.
2.5. Les évaluateurs
Les évaluateurs externes mobilisés pour la démarche menée au sein de de l’EHPAD LA FERTE MACE –
DOMFRONT sont :
- Arnaud Quentin, évaluateur externe expert certifié AFNOR (Formation aux méthodes
évaluatives), Formateur des métiers du médico-social.
- Stéphanie Reboulleau, évaluatrice externe expert certifié AFNOR, Responsable
règlementation, directrice d’établissement médico-social.
- Lise Le Péru, Cadre de Santé.
Eléments contradictoires, relatifs au descriptif de la procédure d’évaluation externe (chap.2), de
l’EHPAD LA FERTE MACE – DOMFRONT au regard du pré-rapport d’évaluation externe
Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
21 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONTTempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM - 22 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT
3. Le diagnostic – « Porter une appréciation globale »
3.1. Adéquation des objectifs du projet par rapport aux besoins, aux
priorités des acteurs et aux missions imparties
Le projet de Pôle EHPAD a été élaboré pour la période 2010-2014. Il définit les objectifs généraux de
l’EHPAD qui correspondent à la mission qui est confiée à l’EHPAD par l’ARS et le Conseil Général
dans le cadre de la convention tripartite. Les objectifs du projet répondent pleinement à un besoin
sur le territoire d’accueillir une population âgée dépendante.
Les valeurs portées par le CHIC des Andaines sont présentées et intégrées dans le projet de pôle qui
émane du projet médical et du projet social qui sont le socle de la politique institutionnelle du CHIC.
Le projet de pôle fait référence aux principes d’intervention de l’EHPAD ainsi qu’aux grands axes de
gouvernance et de fonctionnement à travers un projet de vie, d’animation, architectural, social mais
surtout un projet de soins. Ce projet de soins élaboré en 2010 et réactualisé en 2012 met en
évidence des objectifs d’amélioration sur plusieurs thématiques contrairement aux autres projets.
Pour autant, l’établissement médico-social EHPAD pour lequel le CHIC a une autorisation de
transformation d’EHPAD est complètement présenté comme un service du CHIC et non une entité
spécifique. Pour exemple, aucune signalétique extérieure voir même intérieure avec la mention
d’EHPAD est présente sur les deux sites. De même, l’équipe de direction emploie surtout le mot de
« patients » et utilise très peu le terme de « résidents » pour l’EHPAD.
Pour faire valoir ce projet de pôle dans le cadre du Centre Hospitalier, il est important de
communiquer sur l’EHPAD en tant qu’entité et de prévoir une signalétique externe « EHPAD » et pas
seulement « H » et une signalétique interne bien entendu adaptée aux personnes accueillies, afin de
faciliter leurs déplacements.
Le projet de pôle peu détaillé ne permet pas d’appréhender l’organisation au quotidien de chaque
unité notamment en ce qui concerne l’accompagnement des résidents. Les pratiques
professionnelles de chaque lieu de vie ou unité doivent être valorisées.
Une analyse des caractéristiques des résidents sur les différentes unités de l’EHPAD a été réalisée
(sur la répartition par sexe, par âge, la situation familiale, les établissements d’origine, la
dépendance…) ce qui n’a pas donné lieu à une étude de l’évolution des besoins de la population
accueillie.
L’accompagnement proposé ne peut être modulé en fonction de l’analyse de la situation de la
personne. Les personnes sont accueillies en séjour permanent. Un projet d’accueil de jour est prévu
dans le cadre de la réhabilitation de l’unité de Domfront.
De ce fait, pour répondre aux nouveaux besoins et adapter l’accompagnement (Accueil de jour,
PASA), l’établissement se réfère seulement à des orientations nationales (plan Alzheimer). Il serait
opportun de faire une étude d’opportunités afin de s’assurer de l’adéquation entre les orientations
prises par l’établissement et les besoins de la population accueillie.
Le CHIC des Andaines dispose d’une autorisation de 348 lits d’EHPAD qu’il exploite sur deux sites et 4
unités différentes. Chaque unité fonctionne en totale autonomie avec l’aide des services
Tempo Action 35 avenue de l’Europe 78130 Les Mureaux 01.30.91.48.89. – Organisme habilité par l’ANESM -
23 Pré-rapport final d’évaluation externe – Avril 2013 – EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONTVous pouvez aussi lire
