Etablissement d'un bilan spécifique du syndrome de la traversée thoraco-brachiale

IFPEK,
 Institut de Formation en Pédicurie-podologie, Ergothérapie, Masso-
 Kinésithérapie
 12 rue Jean-Louis Bertrand
 35000 Rennes

 Etablissement d’un bilan spécifique du
 syndrome de la traversée thoraco-brachiale

 Anthony PERROT

 Mémoire d’initiation à la recherche en Masso-kinésithérapie

 Formation en Masso-kinésithérapie

 Sous la direction de :
 Pr. Paul Sauleau

Promotion 2017-2021 Session juin 2021

PRÉFET DE LA RÉGION BRETAGNE

 DIRECTION REGIONALE
 DE LA JEUNESSE, DES SPORTS
 ET DE LA COHÉSION SOCIALE
 Pôle formation-certification-métier

 ATTESTATION SUR L’HONNEUR, FRAUDES ET PLAGIAT, CODE DE LA PROPRIETE INTELLECTUELLE

 Diplôme d’Etat de Masseur-kinésithérapeute

 Travaux de fin d’études :
 Etablissement d’un bilan spécifique du syndrome de la traversée thoraco-brachiale

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 J’atteste sur l’honneur que la rédaction des travaux de fin d’études, réalisée en vue de l’obtention du
 diplôme d’Etat de Masseur-kinésithérapeute est uniquement la transcription de mes réflexions et de
 mon travail personnel.
 Et, si pour mon argumentation, je copie, j’emprunte un extrait, une partie ou la totalité de pages
 d’un texte, je certifie avoir précisé les sources bibliographiques.

 Le 07/02/2021

 Signature de l’étudiant :

 Fraudes aux examens :
 CODE PENAL, TITRE IV DES ATTEINTES A LA CONFIANCE PUBLIQUE
 CHAPITRE PREMIER : DES FAUX
 Art. 441-1 : Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par
 quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir
 pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques.
 Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 € d’amende.
 Loi du 23 décembre 1901, réprimant les fraudes dans les examens et concours publics.
 Art. 1er : Toute fraude commise dans les examens et les concours publics qui ont pour objet l’entrée dans une administration
 publique ou l’acquisition d’un diplôme délivré par l’Etat constitue un délit.

IMPRIME Ip 04.04.03 – A MAJ : Nov. 2017
 ENGAGEMENT ETUDIANT
 Doc de rattachement : I 04.04.01

Je soussigné(e), Anthony PERROT, étudiant(e) IFPEK en :
 Pédicurie-Podologie Ergothérapie Masso-kinésithérapie

 Reconnaît avoir pris connaissance de la procédure IFPEK « Procédure Interne Ethique Recherche
 Etudiante »
 Accepte les conditions de réalisation des projets au sein de l’IFPEK
 M’engage à respecter toutes les étapes définies dans la procédure, durant toute la durée de mes
 études au sein de l’IFPEK, et notamment :
 o Le recueil des consentements auprès des personnes interrogées dans le cadre de mes
 projets,
 o L’anonymisation des personnes interrogées et des données collectées,
 o La non diffusion de ces données en dehors du cadre pédagogique,
 o La destruction des données brutes recueillies.

En cas de manquement à ces différentes règles, l’IFPEK sera susceptible d’appliquer des sanctions
notamment si des plaintes ou réclamations sont déposées par des personnes interrogées (avertissement,
conseil de discipline, …).

Fait en deux exemplaires à Noyal sur Vialine, le 07/02/2021

L’étudiant IFPEK
(lu et approuvé)

« Lu et approuvé »

 Association IFPEK – 12 rue Jean-Louis Bertrand - 35000 RENNES 1/1

RESUME

Le syndrome de la traversée thoraco-brachiale (STTB) résulte de la compression ou de l’irritation du plexus
brachial et/ou des vaisseaux sous-claviers. Il existe différentes formes de STTB (neurologique, artériel et
veineux) et plusieurs zones de conflits. La forme neurologique subjective représente plus de 90% des cas.
Cependant, elle est encore très controversée dans le milieu médical, principalement à cause de la complexité
de son évaluation et de sa prise en charge. La difficulté majeure réside dans le manque d’échelle et de bilan
spécifiques permettant l’évaluation des déficits des patients souffrant du STTB. Or il est crucial de pouvoir
évaluer précisément une pathologie afin de mettre en place un protocole de rééducation adapté. Ce mémoire
a donc pour objectif de développer un bilan complet et spécifique du STTB.

Pour cela nous avons mis en place une étude prospective auprès de patients atteints de la forme neurologique
subjective de ce syndrome. Nous avons développé un bilan complet constitué de deux parties : un
questionnaire et un examen clinique que nous avons testé sur une cohorte de patients STTB ainsi que sur
une cohorte de sujets sains.

La partie questionnaire nous a permis de valider, après traduction en français, la seule échelle ayant été
récemment développée spécifiquement pour évaluer l’état des patients STTB : la Thoracic Outlet Syndrome
Index (TOSI). Quant à la partie examen clinique, nos résultats nous ont permis de mettre en évidence les
mesures pertinentes à réaliser lors d’un bilan STTB. Nos analyses montrent que les patients atteints de ce
syndrome, présentent une posture en enroulement des épaules, une ampliation thoracique réduite ainsi
qu’une diminution des amplitudes articulaires des épaules et du rachis cervical.

Les travaux de ce mémoire ont ainsi permis d’établir une méthode et d’initier la mise en place d’un bilan
complet et spécifiquement développé pour les patients atteints du syndrome de la traversée thoraco-
brachiale. La suite de ces travaux permettra d’ajuster et de valider ce bilan afin qu’il puisse être utilisé par
tous les professionnels de santé.

Mots Clefs : Syndrome de la traversée thoraco-brachiale, bilan spécifique, examen clinique, évaluation,
étude clinique

ABSTRACT

Thoracic Outlet Syndrome (TOS) is provoked by the compression or the irritation of brachial plexus and/or
subclavian vessels. Different forms of TOS have been described (neurological, arterial and venous) as well
as many zones of conflicts. Subjective neurological form accounts for 90% of cases. However, it’s still
controversial in the medical field, mainly because of the complexity of its evaluation and its medical care.
The major difficulty is the lack of specifics scale and measurements allowing the assessment of deficits in
patients with TOS. However, it’s crucial to accurately assess a pathology in order to establish a suitable
rehabilitation protocol. Thus, this report aims to establish a comprehensive and specific clinical TOS
assessment.

To this end, we have set up a prospective study in patients with a subjective neurological form of TOS. We
have developed a comprehensive assessment consisting of two parts: a questionnaire and a clinical
examination, that we have tested on a cohort of STTB patients as well as a cohort of healthy subjects.

The questionnaire section allowed us to validate, after translation into French, the only scale that was
recently developed specifically to assess the status of STTB patients: The Thoracic Outlet Syndrome Index
(TOSI). For the clinical examination part, our results enabled us to highlight the relevant measures to be
carried out during TOS assessment. Our analyses showed that patients with this syndrome, presented a
shoulder winding posture, a reduced thoracic expansion as well as a decrease in the joint amplitudes of
shoulders and cervical spine.

This report has allowed the establishment of a method and initiated the implementation of a comprehensive
and specifically developed assessment of patients with thoracic outlet syndrome. The continuation of this
work will allow us to adjust and validate this assessment so that it can be used by all health professionals.

Key words: Thoracic outlet syndrome, outcome measure, physical examination, evaluation, clinical study

REMERCIEMENTS

J’aimerais tout d’abord remercier mon directeur de mémoire, le Pr. Paul Sauleau qui m’a permis d’intégrer
son projet de recherche et qui m’a fait confiance tout au long de ces deux années. Je vous remercie également
pour votre disponibilité, vos corrections, pour les conseils que vous avez pu m’apportez et pour la richesse
de nos échanges.

Je remercie également tous les patients qui ont participé à notre étude ainsi que toutes les personnes qui ont
accepté d’intégrer notre cohorte de sujets sains.

Je tiens à remercier toute l’équipe enseignante de l’IFMK de Rennes ainsi que les intervenants extérieurs
qui ont su nous prodiguer un enseignement de qualité durant ces quatre années de formation. Je remercie
également le personnel administratif, particulièrement Manuella pour son temps et pour l’aide précieuse
qu’elle a su m’apporter.

Merci à mes camarades de promotion, notamment les passerelles, Benjamin, Mathieu et Peggy avec qui j’ai
partagé cette expérience de reconversion. Je remercie tout particulièrement mes amies, « Les terreurs »,
Laure, Solen et Elise grâce à qui ces quatre années sont « presque » passées trop vite. Merci pour tous ces
moments passés ensemble et pour les bons souvenirs que nous partageons. Vous avez rendu cette aventure
encore plus belle.

Mes remerciements vont également à toute ma famille, mes parents et mes frères mais aussi ma belle-famille
qui m’ont soutenu et encouragé tout au long de cette reconversion.

Un immense merci à ma femme, Laura, qui m’a accompagné tout au long de ce projet de reconversion.
Merci pour ton soutien sans faille et tes encouragements durant ces quatre années. Sans toi, cette aventure
n’aurait pas été possible. Mille mercis pour ta patience et tous les sacrifices que tu as fait.

SOMMAIRE

1. Introduction ............................................................................................................................................ 1

2. Exploration de la littérature .................................................................................................................... 2

 2.1. Les différentes formes de STTB ................................................................................................... 2

 2.1.1. Les STTB neurologiques .......................................................................................................... 3

 2.1.2. Le STTB veineux ..................................................................................................................... 4

 2.1.3. Le STTB artériel....................................................................................................................... 4

 2.2. Description anatomique ................................................................................................................ 5

 2.2.1. Les éléments vasculo-nerveux impliqués ................................................................................. 5

 2.2.2. Les zones de conflit et les structures responsables................................................................... 5

 2.3. Etiologie et physiopathologie ....................................................................................................... 6

 2.4. Biomécanique des zones de conflit............................................................................................... 8

 2.4.1. Le défilé interscalénique .......................................................................................................... 8

 2.4.2. Pince costo-claviculaire ............................................................................................................ 9

 2.4.3. Le tunnel sous-petit pectoral .................................................................................................. 12

 2.5. Bilan et diagnostic d’un STTB ................................................................................................... 13

 2.6. Les traitements ............................................................................................................................ 15

3. Phase de problématisation .................................................................................................................... 16

4. Contexte de l’étude .............................................................................................................................. 17

 4.1. Déroulement de la recherche ...................................................................................................... 17

 4.2. Travaux entrants dans le cadre du mémoire ............................................................................... 18

5. Considération éthique de la recherche ................................................................................................. 19

6. Méthodologie ....................................................................................................................................... 20

 6.1. Elaboration du bilan.................................................................................................................... 20

 6.1.1. Conception de la partie questionnaire .................................................................................... 21

 6.1.2. Conception de la partie examen clinique ............................................................................... 23

6.2. Protocole de passation du bilan .................................................................................................. 24

 6.2.1. Population étudiée .................................................................................................................. 24

 6.2.2. Cadre spatio-temporel ............................................................................................................ 25

 6.3. Traitement des données .............................................................................................................. 25

 6.3.1. Etablissement de la base de données ...................................................................................... 25

 6.3.2. Validation de la TOSI............................................................................................................. 26

 6.3.3. Statistiques pour l’analyse de l’examen clinique ................................................................... 28

7. Résultats ............................................................................................................................................... 29

 7.1. Validation de la TOSI ................................................................................................................. 29

 7.1.1. Analyse descriptive des données ............................................................................................ 29

 7.1.2. Fidélité de l’échelle ................................................................................................................ 31

 7.1.3. Validité convergente et nomologique..................................................................................... 31

 7.1.4. Validité apparente................................................................................................................... 32

 7.2. Analyse de l’examen clinique ..................................................................................................... 33

 7.2.1. Description des données ......................................................................................................... 33

 7.2.2. Répartition des patients STTB en groupes d’analyse ............................................................. 34

 7.2.3. Validation de la cohorte de sujets sains.................................................................................. 35

 7.2.4. Evaluation de la morphologie................................................................................................. 36

 7.2.5. Evaluation de l’hypo-extensibilité du petit pectoral............................................................... 37

 7.2.6. Evaluation de la posture rachidienne...................................................................................... 38

 7.2.7. Evaluation de l’ampliation thoracique ................................................................................... 39

 7.2.8. Evaluation des mobilités du rachis cervical et des épaules .................................................... 40

8. Discussion ............................................................................................................................................ 43

 8.1. La TOSI, une échelle valide pour évaluer le STTB.................................................................... 43

 8.1.1. Une première étape validant la TOSI en français................................................................... 43

 8.1.2. Des validations restent à effectuer.......................................................................................... 45

 8.2. Que faut-il évaluer lors de l’examen clinique ? .......................................................................... 45

 8.2.1. La posture ............................................................................................................................... 45

 8.2.2. L’ampliation thoracique ......................................................................................................... 47

8.2.3. Mobilités articulaires : le rachis cervical et les épaules ......................................................... 48

 8.3. Synthèse du bilan STTB ............................................................................................................. 49

 8.4. Limites de notre étude ................................................................................................................ 51

 8.4.1. La sélection de la population étudiée ..................................................................................... 51

 8.4.2. L’effectif des cohortes ............................................................................................................ 51

 8.4.3. Les mesures ............................................................................................................................ 51

 8.4.4. L’analyse des données ............................................................................................................ 52

9. Conclusion............................................................................................................................................ 53

Bibliographie ................................................................................................................................................ 54

Annexes ........................................................................................................................................................ 60

TABLE DES ABREVIATIONS

CBSQ : Cervical brachial symptom questionnaire

ENMG : Electroneuromyogramme

ICC : Coefficient de corrélation intra-classe

NCB : Névralgie cervico-brachiale

NPSI : Neuropatic pain symptom invotory

PVN : Paquet vasculo-nerveux

STTB : Syndrome de la traversée thoraco-brachiale

TOS : Thoracic outlet syndrome

TOSI : Thoracic outlet syndrome index

TABLE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Tableau PICOS des termes utilisés pour la recherche bibliographique .................................... 20

Tableau 2 : Résumé des scores des échelles ................................................................................................ 30

Tableau 3 : Corrélation entre les scores de la TOSI et l'âge, la NPSI, SF-12, QuickDash et CBSQ........... 32

Tableau 4 : Analyse de chaque item de la TOSI .......................................................................................... 33

Tableau 5 : Comparaison entre les côtés gauche et droit des sujets sains .................................................... 36

Tableau 6 : Analyse statistique des flèches sagittales. ................................................................................. 39

Tableau 7 : Comparaisons des amplitudes articulaires actives versus passives........................................... 40

TABLE DES FIGURES

Figure 1: Les sous-types du syndrome de la traversée thoraco-brachiale ...................................................... 3

Figure 2 : Zones de conflits lors de STTB ..................................................................................................... 6

Figure 3 : Anatomie du triangle interscalénique ............................................................................................ 8

Figure 4 : Anatomie de la pince costo-claviculaire ........................................................................................ 9

Figure 5 : Données descriptives de la cohorte STTB ................................................................................... 30

Figure 6 : Répartition des hommes et des femmes dans les deux cohortes ................................................. 34

Figure 7 : Distribution de l’âge des sujets sains et des patients STTB ........................................................ 34

Figure 8 : Répartition des patients pour les analyses ................................................................................... 35

Figure 9 : Histogrammes représentant les différentes données morphologiques......................................... 37

Figure 10 : Box Plots représentant l’hypo-extensibilité du petit pectoral.................................................... 38

Figure 11 : Box Plots représentant la différence de hauteur des épaules ..................................................... 38

Figure 12 : Box plots représentant la distribution des données de l’ampliation thoracique ........................ 39

Figure 13 : Box plots représentant les différences d’amplitudes articulaires actives du rachis cervical ..... 41

Figure 14 : Box plots représentant les différences d’amplitudes articulaires des épaules ........................... 42

Figure 15 : Synthèse des résultats préliminaire de notre étude .................................................................... 50

1. Introduction
Décrit en 1956 par Peet (Peet, R.M. et al., 1956), le Syndrome de la Traversée Thoraco-Brachiale (STTB)
ou Thoracic Outlet Syndrome (TOS) en anglais, est caractérisé par la compression ou l’irritation du paquet
vasculo-nerveux situé au niveau du creux sus-claviculaire. Quatre formes cliniques sont distinguées :
artérielle, veineuse, neurologique vraie et neurologique discutée ou subjectif. Ce mémoire décrira chacune
d’entre elles.

L’étiologie et les mécanismes impliqués dans le STTB sont complexes et encore mal compris, rendant
difficile la réalisation de diagnostic précis. C’est pourquoi cette pathologie reste très controversée dans la
littérature. En effet, certains auteurs pensent que cela reste le plus méconnu et le plus mal diagnostiqué des
syndromes nerveux périphériques (Shukla, P.C. et Carlton, F.B., 1996; Povlsen, B., Hansson, T. et Povlsen,
S.D., 2014). Cette difficulté réside essentiellement dans le fait que l’atteinte peut être localisée à différents
niveaux du complexe vasculo-nerveux et qu’elle peut être due à de multiples facteurs (anomalies osseuses
ou des tissus mous).

La kinésithérapie occupe une place importante dans la prise en charge de patients atteints du STTB. En
effet, les traitements conservateurs sont, dans la majorité des cas, la première étape du traitement et la
chirurgie intervient seulement si ceux-ci ont échoués (Mackinnon, S.E. et Novak, C.B., 2002). Plusieurs
protocoles de rééducation existent mais ils restent généraux et il semblerait qu’ils varient en fonction de la
région et de l’expérience du thérapeute plutôt que de la spécificité du conflit. Ainsi, la difficulté à évaluer
précisément le niveau de conflit sur le plan médical et kinésithérapique ne permet pas, à l’heure actuelle, de
mettre en place une prise en charge adaptée au patient.

En conséquence, il apparaît clairement que le manque de bilan précis et complet, pouvant orienter le
thérapeute non seulement vers le type de conflit mais aussi vers son niveau d’atteinte, ne permet
actuellement pas une prise en charge optimale des patients atteints de STTB. De plus, ce manque de bilan
spécifique du STTB rend l’évaluation des protocoles de rééducation peu fiable.

De ce constat, nous nous sommes demandé s’il était possible de mettre en place un bilan spécifique du STTB
afin d’être en mesure de suivre, de façon fiable, l’évolution d’un patient au cours de son traitement. Ce
mémoire s’intègre donc dans une étude visant à mettre en place un bilan qui soit accessible à tous
professionnels de santé, notamment en libéral. Nous avons donc développé et initié la validation de ce bilan
à travers une étude prospective auprès de patients atteints du STTB.

1

2. Exploration de la littérature
Le syndrome du défilé thoraco-brachial ou de la traversée thoraco-brachiale (STTB) est caractérisé par une
compression ou irritation vasculo-nerveuse des vaisseaux subclaviers et des racines inférieures du plexus
brachial. Ce syndrome touche trois fois plus de femmes que d’hommes et apparaît principalement entre 20
et 50 ans (Herisson, C., Leblond, C. et Romain, M., 2003, p.27). Il reste de nos jours une pathologie difficile
à définir. Ceci se reflète notamment par la multitude d’appellations qui lui ont été données au cours du
dernier siècle : syndrome de la côte cervicale, syndrome de la première côte, syndrome du scalène antérieur,
syndrome du défilé inter-scalénique, syndrome du défilé costo-claviculaire (Herisson, C., Leblond, C. et
Romain, M., 2003). La dénomination Thoracic-Outlet Syndrome a été proposée en 1956 par Peet et
collaborateurs (Peet, R.M. et al., 1956) et traduite en français par Mercier en 1973 sous l’appellation STTB.
Bien que cette dénomination ait pour but de regrouper les différentes appellations des pathologies
neurologiques et vasculaires du membre supérieur, cela reste anatomiquement confus pour bon nombre de
professionnels. En effet, la région concernée par le STTB peut être définie par l’espace triangulaire formé
par les scalènes antérieur et moyen et ayant pour base la première côte (Ranney, D., 1996). Cette zone peut
ensuite être décomposée en deux parties : la partie supérieure correspondant à un espace cervical et la partie
inférieure correspondant à un espace thoracique. De ce fait, l’appellation syndrome de la traversée cervico-
thoraco-brachiale semble anatomiquement plus juste. Brunet défini cette zone de la façon suivante :
« l’ensemble des espaces anatomiques (osseux, musculaires, aponévrotiques, tendineux) que doivent
franchir les éléments vasculaires et nerveux destinés au membre thoracique, depuis la berge médiale du
défilé inter-costo-scalénique jusqu’au bord inférieur du tendon distal du muscle grand pectoral » (Brunet,
C., 1999).

Les éléments vasculo-nerveux passant dans cette zone et étant susceptibles de déclencher un STTB sont
l’artère subclavière, la veine subclavière et le plexus brachial. Ainsi, on peut distinguer différentes formes
de STTB en fonction de la structure qui est comprimée ou irritée, les formes vasculaires et les formes
neurologiques, ces dernières étant de loin les plus nombreuses puisqu’elles représentent environ 95% des
STTB (Sanders, R.J., Hammond, S.L. et Rao, N.M., 2007).

 2.1. Les différentes formes de STTB

Comme mentionné précédemment, le STTB peut être distingué sous deux formes principales : vasculaire et
neurologique. Les formes vasculaires sont les moins courantes, elles représentent seulement 5% des STTB
et contrairement aux formes neurologiques, elles touchent à part égale les deux sexes (Davidovic, L.B. et
al., 2003; Sanders, R.J., Hammond, S.L. et Rao, N.M., 2007). Les STTB vasculaires et neurologiques
peuvent également être divisés chacun en deux sous-types : artériel et veineux ainsi que neurologique vrai

2

ou objectif et non-spécifique ou subjectif. Le STTB peut donc être divisé en différents syndromes (Figure
1) :

 - Le défilé thoracobrachial neurologique objectif (« vrai ») avec symptomatologie déficitaire
 sensitivo-motrice de topographie C8-T1 et altérations ENMG (électroneuromyogramme)
 caractéristiques.
 - Le défilé thoracobrachial subjectif (« non-spécifique ») sans signe clinique objectif avec douleurs
 et paresthésies chroniques du membre supérieur.
 - Le défilé thoracobrachial veineux avec manifestations œdémateuses, par sténose ou thrombose de
 la veine subclavière dans le compartiment pré-scalénique.
 - Le défilé thoracobrachial artériel avec une symptomatologie vasculaire ischémique distale du
 membre supérieur.

Figure 1: Les sous-types du syndrome de la traversée thoraco-brachiale (Watson, L.A., Pizzari, T. et Balster, S., 2010).

 2.1.1. Les STTB neurologiques

Les STTB neurologiques vrais sont rares, ils représentent seulement 1% des STTB neurologiques (Atasoy,
E., 1996). Ils sont associés à des déficits neurologiques objectifs, tels qu’une perte de force musculaire et
de dextérité et une diminution de la sensibilité. Les déficits moteurs sont bien souvent plus prononcés que
les sensitifs, c’est pourquoi les patients atteints de cette forme consultent souvent tardivement (Sanders,
R.J., Hammond, S.L. et Rao, N.M., 2007). Les douleurs et paresthésies sont souvent modérées voire
absentes contrairement à la forme neurologique non-spécifique. Cette dernière est aussi appelée forme
neurologique subjective non déficitaire et représente la majorité des STTB soit plus de 90%. Elle ne présente
pas de déficit neurologique objectif et est souvent bilatérale. C’est une forme très controversée, notamment

3

parce que malgré des décennies d’études, son étiologie reste méconnue. Les symptômes classiques sont des
douleurs, paresthésies et faiblesse dans le membre supérieur ainsi que des douleurs dans le cou et des
céphalées (Sanders, R.J., Hammond, S.L. et Rao, N.M., 2007; Ferrante, M.A., 2012). Il est aussi fréquent
d’observer un phénomène de Raynaud qui correspond à une sensation de froid et à un changement de couleur
de la peau pour une couleur bleutée au niveau des mains. Ce phénomène peut entraîner une erreur de
diagnostic en faisant penser à tort à un STTB artériel qui comme nous le verrons, présente des symptômes
similaires. Cependant dans le cas du STTB neurologique, ils ne sont pas provoqués par une ischémie mais
par une sur-activation du système nerveux sympathique dont les fibres passent au niveau des racines
nerveuses C8, T1 et du tronc inférieur du plexus brachial (Telford, E.D. et Stopford, J.S.B., 1931).

 2.1.2. Le STTB veineux

Le STTB veineux, tout comme le STTB artériel, est presque toujours unilatéral et est plus fréquent chez les
jeunes adultes (Wilbourn, A.J., 2001). Il peut être divisé en trois catégories, obstruction veineuse
intermittente ou positionnelle, thrombose veineuse secondaire et thrombose veineuse primaire ou d’effort.
Cette dernière catégorie est aussi appelé syndrome de Paget-Schroetter (Illig, K.A. et Doyle, A.J., 2010).
Celui-ci résulte d’une sténose ou d’une thrombose primaire de la veine subclavière ou axillaire au niveau
de la jonction costo-claviculaire (Alla, V.M. et al., 2010). Les dommages veineux sont généralement causés
par une activité sportive impliquant des mouvements vifs et intenses du membre supérieur.

Les signes cliniques d’un STTB veineux sont caractérisés par la présence d’un membre supérieur gonflé et
cyanosé, qui dans le cas d’obstruction intermittente passera avec l’élévation du bras contrairement à une
thrombose primaire (Riddell, D.H. et Smith, B.M., 1986). Des douleurs peuvent également être présentes et
il est possible d’observer une dilatation des veines au niveau de l’épaule et de la poitrine. Des signes
cliniques neurologiques peuvent également être présents, tels que des douleurs d’aspects radiculaires, des
engourdissements ou des paresthésies. Le diagnostic du STTB veineux repose principalement sur la
réalisation d’une échographie Doppler.

 2.1.3. Le STTB artériel

Le STTB artériel est plus rare que le STTB veineux et est dû à une compression de l’artère subclavière
pouvant engendrer de graves complications. En effet, cette compression provoque des troubles de la
circulation sanguine pouvant induire la formation d’anévrisme et de thrombus (Duwayri, Y.M. et al., 2011).
Dans de rares cas, un STTB artériel peut également être engendré par la compression de l’artère axillaire
par la tête humérale lors de l’élévation du bras (Figure 2B). Des compressions répétées peuvent ainsi
provoquer une hyperplasie avec sténose ou la formation d’un anévrisme. Les symptômes observés chez les
patients atteints de STTB artériel se caractérisent par des engourdissements, une sensation de froid dans les
extrémités des membres supérieurs, des douleurs et une diminution voire une absence de pouls distal lors

4

de l’élévation du membre supérieur (Sanders, R.J., Hammond, S.L. et Rao, N.M., 2007; Ferrante, M.A.,
2012).

 2.2. Description anatomique

 2.2.1. Les éléments vasculo-nerveux impliqués

Comme nous avons pu le voir, chacune des formes de STTB est causée par la compression ou l’irritation
d’un élément vasculo-nerveux passant dans l’espace allant de la fosse supra-claviculaire à la fosse axillaire.
L’artère subclavière droite prend naissance au tronc brachiocéphalique, en arrière de l’articulation sterno-
costo-claviculaire alors que la gauche débute directement au niveau de l’arc aortique. Elle passe ensuite sur
le sillon de la première côte et entre les scalènes antérieur et moyen, région qui détermine le triangle
interscalénique, une zone de conflit que nous aborderons par la suite. La veine subclavière provient quant à
elle de la veine brachiocéphalique et est située en avant du scalène antérieur, en arrière du muscle subclavier
et au-dessus de la première côte. Contrairement à l’artère du même nom, elle ne passe donc pas dans le
triangle interscalénique et n’est donc pas soumise à cette zone de conflit. Les trois troncs du plexus brachial
(troncs supérieur, moyen et inférieur), tout comme l’artère, passent dans le défilé interscalénique, dans la
partie la plus haute, avant de se diviser en faisceaux latéral, médial et postérieur et passer respectivement
au-dessus, en-dessous et en arrière de l’artère subclavière. Ainsi, ces éléments vasculo-nerveux se réunissent
après leur passage sous la clavicule et le muscle subclavier puis suivent ensuite le même trajet jusqu’au
creux axillaire en traversant le canal costo-claviculaire puis en passant en arrière du muscle petit pectoral
au niveau de son insertion sur le processus coracoïde.

 2.2.2. Les zones de conflit et les structures responsables

Trois zones de conflit majeures ont été décrites (Brunet, C., 1999; Kuhn, J.E., Lebus V, G.F. et Bible, J.E.,
2015) : le défilé inter-scalénique, le canal costo-claviculaire et le tunnel sous-petit pectoral (Figure 2A). Le
défilé inter-scalénique est composé en avant du muscle scalène antérieur, en arrière du muscle scalène
moyen et en bas de la première côte. Il forme ainsi un triangle dans lequel passe l’artère subclavière et les
troncs supérieur, moyen et inférieur du plexus brachial. Le canal costo-claviculaire est quant à lui composé
en avant de la clavicule, du muscle subclavier et du ligament costo-coracoïde et en arrière de la première
côte et des muscles scalènes antérieur et moyen. Il contient les vaisseaux subclaviculaires ainsi que les
divisions du plexus brachial. La troisième zone de conflit est définie par le petit pectoral en avant, les côtes
K2 à K4 en arrière et par le processus coracoïde en haut. Cette dernière zone définit le tunnel sous-petit
pectoral qui est traversé par l’artère et la veine axillaires ainsi que par les nerfs du membre supérieur.

On retrouve également dans la littérature une quatrième zone de conflit (Figure 2B), le billot huméral, qui
est décrite principalement chez les sportifs de haut niveau (Tullos, H.S. et al., 1972; Brunet, C., 1999;

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Duwayri, Y.M. et al., 2011). Cette zone de conflit concerne uniquement l’artère axillaire qui dans certains
cas pathologiques, peut se retrouver comprimée lors d’une abduction du bras supérieure à 110° (Brunet, C.,
1999). Au-delà de 90° d’abduction, le paquet vasculo-nerveux vient au contact de la tête humérale qui fait
office de poulie de réflexion. Chez certains sportifs de haut niveau, la tête humérale peut se retrouver
légèrement déplacée, provoquant ainsi une mise en tension de l’artère qui vient d’une part se plaquer contre
le billot huméral tout en se faisant comprimer par le nerf médian et d’autre part former un angle causé par
l’encoche coracopectorale (processus coracoïde et insertion du muscle petit pectoral).

 A B

Figure 2 : Zones de conflits lors de STTB. A) Schéma des trois principales zones de conflits : défilé inter-costo-
scalénique, canal costo-claviculaire et tunnel sous petit pectoral (Kuhn, J.E., Lebus V, G.F. et Bible, J.E., 2015). B)
Schéma de la zone de conflit dite du billot huméral (Duwayri, Y.M. et al., 2011).

 2.3. Etiologie et physiopathologie

La diversité des formes de STTB et la variété de symptômes rendent difficile la détermination de l’étiologie
de cette pathologie. En effet, les causes sont nombreuses et selon Jones et collaborateurs, elles peuvent être
classées en trois groupes. Les traumatismes, les anomalies fonctionnelles et les anomalies congénitales ou
structurelles (Jones, M.R. et al., 2019).

Les causes traumatiques sont considérées comme les plus fréquentes chez les STTB subjectifs avec près de
91% des cas (Ferrante, M.A., 2012). Les traumatismes aigus sont généralement à haute vélocité,
typiquement les accidents de la circulation. Cela provoque des hémorragies ou fractures qui peuvent
directement venir comprimer les nerfs ou les vaisseaux. La fracture de la clavicule par exemple est une
étiologie très reconnue dans les STTB, ainsi que le whiplash et sont le plus souvent associé à la forme
neurologique (Ferrante, M.A. et Ferrante, N.D., 2017). Il est fréquent que les symptômes se déclarent à
distance du traumatisme. Cela peut notamment s’expliquer par la formation de fibrose à la suite d’une

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hémorragie ou à la formation de cal osseux à la suite de fracture qui viendraient comprimer les structures
vasculo-nerveuses (Stewman, C., Jr, P.C.V. et Harwood, M.I., 2014).

Les anomalies fonctionnelles sont souvent retrouvées chez des jeunes sportifs et causées par des gestes
répétés. De la même manière que les traumatismes à haute vélocité, les mouvements répétés peuvent
provoquer de micro-hémorragies qui à long terme, créent une fibrose musculaire qui va à son tour venir
comprimer le paquet vasculo-nerveux. Une autre hypothèse est que la répétition de mouvements entraîne
une hypertrophie musculaire engendrant un déséquilibre musculaire et ainsi une posture inappropriée
(Mackinnon, S.E. et Novak, C.B., 2002). De ce fait, il est aisément concevable que dans ces conditions, les
articulations de l’épaule se retrouvent dans une position non physiologique favorisant une fois de plus la
compression du paquet vasculo-nerveux. Bien que ces étiologies soient principalement responsables de
STTB neurologiques, il est possible que les mouvements répétés provoquent également des STTB veineux
tel que le syndrome de Paget-Schroetter (Cf. 2.1.2. Le STTB veineux).

Chez l’humain, il existe par ailleurs de nombreuses variations anatomiques. Il a été montré que certaines
d’entre elles sont directement responsables de l’apparition du STTB. Selon Kuhn et collaborateurs, les
STTB dus aux anomalies congénitales peuvent être classés en deux groupes (Kuhn, J.E., Lebus V, G.F. et
Bible, J.E., 2015). Les anomalies des tissus mous qui représentent 70% des cas et les anomalies osseuses
qui représentent les 30% restants. Parmi les anomalies de tissus mous on retrouve des variations dans
l’insertion des muscles scalènes, une hypertrophie de ces muscles, la présence d’un muscle inconstant, le
petit scalène, des anomalies de perforation du scalène antérieur par les troncs du plexus brachial et une
anomalie d’insertion du muscle subclavier. Les anomalies osseuses sont caractérisées par la présence d’une
côte cervicale surnuméraire, de processus transverses C7 proéminents, de déplacement ou cal de fracture de
la première côte et de luxation articulaire acromio-claviculaire ou sterno-costo-claviculaire.

L’anomalie congénitale la plus commune, responsable de STTB, est la côte cervicale surnuméraire qui est
retrouvée chez près de 20% des patients atteints du STTB neurologique (Stewman, C., Jr, P.C.V. et
Harwood, M.I., 2014), mais aussi chez certains patients atteints de STTB artériel (Sanders, R.J., Hammond,
S.L. et Rao, N.M., 2007). Cependant, ces variations anatomiques doivent être considérées comme des
facteurs de risque augmentant la probabilité de déclencher un STTB. En effet, la prévalence de la côte
cervicale dans la population générale est de l’ordre de 1 à 2% et est asymptomatique pour la plupart des
personnes.

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2.4. Biomécanique des zones de conflit

 2.4.1. Le défilé interscalénique

Comme nous l’avons décrit précédemment, cette zone est délimitée, en avant par le scalène antérieur, en
arrière par le scalène moyen et par la première côte en bas (Figure 3). Le scalène antérieur prend son origine
sur la face supérieure de la première côte, au niveau du tubercule antérieur et se termine sur les processus
transverses des vertèbres C3 à C6. Le scalène moyen prend également son origine sur la face supérieure de
la première côte mais plus en postérieur, en arrière du sillon de l’artère subclavière. Son insertion se termine
sur les processus transverses des vertèbres C2 à C7. Chez certains individus, il peut également exister un
autre muscle inconstant, le petit scalène qui est tendu de la première côte au processus transverse de C7.

De par leurs insertions, les scalènes ont une action sur le rachis cervical ainsi que sur la première côte. Leur
fonction va donc dépendre de la structure restant fixe. Avec le rachis cervical fixe, les scalènes antérieur et
moyen vont avoir une action d’élévation de la première côte et donc une fonction inspiratoire. Ce sont des
muscles inspirateurs accessoires. Dans le cas où le rachis cervical est mobile, une contraction unilatérale a
pour action une inclinaison homolatéral du cou (Dufour, M., 2017a). L’action du scalène antérieur a aussi
une faible composante de rotation controlatérale qui serait majorée lors d’une antépulsion de la tête.

 Figure 3 : Anatomie du triangle interscalénique (Sanders, R. et Annest, S., 2017)

Dans le cadre du STTB, l’angle du triangle interscalénique et l’épaisseur de scalène antérieur ont été mesurés
par IRM et comparé à des volontaires sains de tout STTB (Demondion, X. et al., 2003). Les résultats n’ont
pas permis de montrer une différence significative entre ces deux populations. L’IRM montre tout de même
que 20% et 4% des patients STTB présentent respectivement une compression de l’artère subclavière et du
tronc inférieur du plexus brachial au niveau du triangle interscalénique alors qu’aucun volontaire sain n’en
présente. Les auteurs indiquent que ces compressions artérielles et nerveuses étaient causées par des bandes
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fibreuses, retrouvées lors de la chirurgie. Ces résultats semblent indiquer que les compressions au niveau du
triangle interscalénique seraient plutôt dues à des traumatismes ou des mouvements répétés provoquant
l’apparition de fibrose musculaire. Cela suit les observations et études de nombreux auteurs qui considèrent
que les traumatismes sont la cause la plus fréquente du STTB. En effet, dans une étude de Sanders et
collaborateurs, cette étiologie est retrouvée dans 91% des cas (Sanders, R.J. et al., 1990).

Nous n’avons pas identifié d’étude portant sur la biomécanique du rachis cervical en lien avec les scalènes
dans le cadre du STTB. Il serait intéressant d’investiguer dans cette direction car à notre connaissance les
études actuelles sont faites dans une position de référence anatomique. Il conviendrait donc de déterminer
si les mesures du triangle interscalénique varient entre une population symptomatique et asymptomatique
dans différentes positions du rachis cervical. En effet, par exemple lors d’une antépulsion de la tête, comme
souvent retrouvée chez les patients STTB, les scalènes vont avoir une obliquité différente leur donnant
probablement une action rotatoire plus importante.

 2.4.2. Pince costo-claviculaire

La pince est délimitée, en haut par l’extrémité médiale de la clavicule, en bas par la première côte, en dedans
par l’articulation sterno-claviculaire et en arrière par le muscle scalène moyen. Le muscle scalène antérieur
sépare en deux compartiments le paquet vasculo-nerveux destiné au membre supérieur (Figure 4). En avant
passe la veine subclavière et en arrière l’artère subclavière et les troncs du plexus brachial. Les moyens
d’unions présents sont les ligaments sterno-claviculaires (antérieur, postérieur et supérieur), le ligament
jugal et le ligament costo-claviculaire mais aussi le muscle subclavier. Les articulations impliquées dans la
mobilité de la pince costo-claviculaire sont l’articulation sterno-claviculaire, l’articulation sterno-costale et
l’articulation costo-vertébrale de la première côte.

 Figure 4 : Anatomie de la pince costo-claviculaire (Sanders, R. et Annest, S., 2017)

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L’articulation costo-claviculaire fait partie du complexe de l’épaule et est de type en selle avec trois degrés
de liberté grâce à l’interposition discale ajoutant une rotation axiale aux deux degrés classiques d’une
articulation en selle. La circumduction du moignon de l’épaule entraîne l’association de trois composantes,
dans les trois plans de l’espace, ayant pour pivot le ligament costo-claviculaire. L’élévation et l’abaissement
de la clavicule sont des mouvements ayant lieu dans un plan vertical autour d’un axe antéro-postérieur. Le
débattement vertical maximal de l’extrémité latérale de la clavicule est de 45° en élévation et de 10° en
abaissement. De par la localisation du point de pivot (le ligament costo-claviculaire), une élévation latérale
engendre un abaissement de l’extrémité médiale. Les mouvements sagittaux permettent une amplitude
d’anté-rétropulsion allant de 12° à 30°. Quant à la rotation axiale vers l’avant ou l’arrière, elle supporte entre
40° et 50° de débattement (Dufour, M., 2017b).

Les articulations sterno-costale et costo-vertébrale sont toutes les deux impliquées dans la mobilité des côtes.
L’articulation costo-vertébrale regroupe deux articulations : la costo-corporéale de type plane et la costo-
transversaire de type trochoïde (Dufour, M., 2016). Celles-ci relient les côtes au rachis thoracique et
déterminent un axe de mobilité des côtes par rapport à celui-ci. Cet axe est plus frontal à la partie supérieure
du thorax avec un mouvement davantage postéro-antérieur. L’articulation sterno-costale est composée de
trois éléments, la côte, le cartilage et le sternum permettant de distinguer deux articulations : la costo-
chondrale et la chondro-sternale, toutes deux de type synchondrose. Ces articulations lient les côtes au
sternum et permettent à la déformation des côtes, lors du cycle respiratoire, d’être stoppée. Une étude a
montré que lors de l’inspiration, on observe une élévation du sternum et des premières côtes (Beyer, B. et
al., 2017). Les auteurs montrent une élévation décroissante allant de 15,5° pour la première côte à 7,6° pour
la 7ème.

Le muscle subclavier qui délimite antérieurement la zone, a été décrit comme jouant un rôle majeur dans la
fermeture de cette pince (Brunet, C., 1999; Remy-Jardin, M. et al., 2000; Smedby, Ö. et al., 2000;
Demondion, X. et al., 2003). Il s’insère dans la partie moyenne de la face inférieure de la clavicule, au
niveau du sillon axial vers la face supérieure de l’extrémité médiale de la première côte. Brunet, décrit une
variation morphologique de l’orifice antérieur de la pince en fonction de trois facteurs liés aux variations du
muscle subclavier (Brunet, C., 1999) :

 - L’épaisseur est faible dans 25% des cas où le muscle est cylindrique. Mais le plus souvent il s’agit
 d’une vaste lame musculaire falciforme ou triangulaire donc l’épaisseur ferme partiellement
 l’orifice antérieur du canal.
 - L’orientation du muscle est importante. Il peut longer simplement la face inférieure de la clavicule
 près de son bord antérieur, assurant simplement la présence d'une structure souple et élastique entre

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