Facteurs de risque et critères de sévérité de la pré-éclampsie - F. Perrotin
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03. Facteurs de risque et critères de sévérité de la pré-éclampsie F. Perrotin
03.1 Facteurs de risque
Introduction
• La pré-éclampsie :
- importante morbidité maternelle et néonatale
- conséquences en terme de santé publique
Besoins :
Dépister précocement la pathologie
Stratifier le risque de pré-éclampsie en fonction
de critères de sévérité.
1Facteurs de risque
FACTEURS GÉNÉTIQUES PATHOLOGIES FACTEURS FACTEURS ASSOCIÉS
ET PHYSIOLOGIQUES MATERNELLES IMMUNOLOGIQUES À LA GROSSESSE
• Antécédent familial • HTA chronique • Nulliparité • Antécédents personnels
• Âge maternel élevé • Maladie rénale chronique • « Primipaternité » de pré-éclampsie ou
d’HTAG (HyperTension
• Origine afro-antillaise • Lupus et/ou SAPL • « Sperm exposure » courte
Artérielle Gravidique)
(Syndrome des • Changement de partenaire
AntiPhosphoLipides) • Intervalle long entre
• Insémination artificielle 2 grossesses
• BMI * > 35 et avec donneur
insulinorésistance • Grossesse multiple
• Drépanocytose • Certaines malformations
congénitales fœtales
• Certaines anomalies
chromosomiques fœtales
• Anasarque fœtale
• Mole hydatiforme
• Infection urinaire
* BMI : Body Mass Index (en français IMC : Indice de Masse Corporelle) / RFE Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de pré-éclampsie, SFAR 2009 1Facteurs de risque principaux
Résumé des principaux facteurs de risques de pré-éclampsie
25
20
15
10
5
0
SYNDROME ANTÉCÉDENT DIABÈTE GROSSESSE ANTÉCÉDENT ÂGE HYPERTENSION
DES ANTIPHOS- DE PE INSULINO- MULTIPLE NULLIPARITÉ FAMILIAL OBÉSITÉ > 40 ANS PRÉEXISTANTE
PHOLIPIDES DÉPENDANT DE PE
RISQUE RELATIF 9,72 7,19 3,56 2,93 2,91 2,9 2,47 1,96 1,38
95 % D’IC MIN 4,34 5,85 2,54 2,04 1,28 1,7 4,66 1,34 1,01
95 % D’IC MAX 21,75 8,83 4,99 4,21 6,61 4,93 3,67 2,8 1,87
Adapté de l’English FA et al, Integr Blod Press Cont 2016 1Facteurs de risque PE/HG
Distribution des grossesses avec une TOUTES LES NAISSANCES HYPERTENSION GESTATIONNELLE PRÉ-ÉCLAMPSIE
hypertension artérielle gestationnelle
(HG) et une pré-éclampsie en fonction
N = 6223 N = 338 N = 111
des caractéristiques maternelles. N n % p n % p
< 25 3704 173 4,7 < 0,01 57 1,5 < 0,01
ÂGES 25-34 2302 130 5,6 - 44 1,9 -
> 35 217 35 16,1 - 10 4,6 -
< 18,5 1154 39 3,4 < 0,01 10 0,9 < 0,01
18,5-24 3835 183 4,8 - 55 1,4 -
IMC
24-28 613 52 8,5 - 18 2,9 -
> 28 109 25 22,9 - 5 4,6 -
HISTORIQUE NON 4128 226 5,5 0,86 80 1,9 0,19
D'AVORTEMENT OUI 2059 112 5,3 - 31 1,5 -
MULTIPARES 1910 100 5,2 0,67 32 1,7 0,65
PARITÉ
NULLIPARES 4313 238 5,5 - 79 1,8 -
SEVRAGE OUI 50 4 8 0,35 1 2 0,58
TABAGIQUE NON 6173 334 5,4 - 110 1,8 -
Adapté de Li X et al, Pregn Hypertens 2016 1Facteurs de risque PE/HG
Distribution des grossesses avec une TOUTES LES NAISSANCES HYPERTENSION GESTATIONNELLE PRÉ-ÉCLAMPSIE
hypertension artérielle gestationnelle
(HG) et une pré-éclampsie en fonction
N = 6223 N = 338 N = 111
des caractéristiques maternelles. N n % p n % p
ANTÉCÉDENTS OUI 83 10 12 0,01 3 3,6 0,16
FAMILIAUX
NON 6140 328 5,3 - 108 1,8 -
D'HYPERTENSION
DIABÈTE OUI 38 7 18,4 < 0,01 9 23,7 < 0,01
GESTATIONNEL
NON 6185 331 5,4 - 102 1,6 -
SUCRÉ
DIABÈTES / OUI 36 2 5,6 0,89 3 8,3 0,03
MALADIES RÉNALES /
NON 6186 336 5,4 - 107 1,7 -
MALADIES CARDIAQUES
GARÇON 2325 3325 5,4 0,78 47 1,4 0,03
SEXE DU FŒTUS
FILLE 2889 2889 5,5 - 61 2,1 -
Adapté de Li X et al, Pregn Hypertens 2016 1Dépistage
et facteurs de risque
• Le dépistage basé sur la recherche d'un ou de plusieurs
parmi les multiples facteurs de risque (NICE – AUDIPOG) :
- concerne plus de 50 % des patientes,
- sensibilité : 30 %.
1Facteurs Maternels, approche Bayesienne
Régression logistique multi-variable pour la détermination VARIABLE INDÉPENDANTE ODDS RATIO 95 % D'IC p
des facteurs de prédiction du risque de PE précoce
POIDS (kg) 1,021 1,009-1,033 0,001
selon les antécédents et les caractéristiques.
TAILLE (cm) 0,949 0,921-0,978 0,001
12 ORIGINES
10 CAUCASIENNE 1 - -
8 AFRICAINE 3,644 2,431-5,463 < 0,0001
6 ASIE DU SUD 2,575 1,192-5,560 0,016
4 PROCRÉATION ASSISTÉE 2,225 1,061-4,670 0,034
2 ANTÉCÉDENT FAMILIAL DE PE 1,91 1,031-3,538 0,04
0
ANTÉCÉDENT
5,622 2,988-10,578 < 0,0001
D'HYPERTENSION CHRONIQUE
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NULLIPARES (RÉFÉRENCE)
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1 - -
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N
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AVEC ANTÉCÉDENT DE PE 2,235 1,259-3,966 0,006
en
éd
éc
SANS ANTÉCÉDENT DE PE 0,333 0,211-0,525 < 0,0001
nt
A
OR : Odds Ratio / IC : Intervalle de Confiance / p : valeur significative
Adapté de Akolekar et al. Prenat Diagn 2011 1Que cherche-t-on à prédire ?
Classiquement Mais aussi
• Mortalité maternelle (4e cause) • Complications rétiniennes
• Morbidité maternelle • Séjour prolongé en réanimation
- Eclampsie • Insuffisance rénale chronique
- Hématome rétro-placentaire
• Hémorragie du post-partum avec ou sans nécessité
- OAP (Œdème Aigu du Poumon) de prise en charge chirurgicale
- HELLP * syndrome - CIVD
(Coagulation IntraVasculaire Disséminée)
- Hématome sous-capsulaire du foie
- Insuffisance rénale
• Mortalité périnatale
• Morbidité périnatale
- RCIU
- Prématurité
* HELLP : Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets 1Critères de sévérité prénataux
PE sévère (10 % des PE)
D’après les RFR D’après les SOGC guidelines
(Recommandations Formalisées d’Experts), SFAR 2009 « Diagnostic, evaluation and management
of hypertensive disorders of pregnancy »
Au moins 1 des critères suivants :
• TA systolique ≥ 160 mmHg
et/ou TA diastolique ≥ 110 mmHg,
• Oligurie < 500 ml/24H ou créatininémie > 135 µmol/L Idem critères précédants et :
ou protéinurie > 5 g/24h,
• OAP, barre épigastrique persistante, HELLP syndrome, DÉBUT PE < 34 SA
• Éclampsie ou troubles neurologiques rebelles
(troubles visuels, ROT polycinétiques, céphalées),
• Thrombopénie < 100 G.L-1,
• Hématome Rétro Placentaire (HRP),
• Retentissement fœtal.
D’après les Recommandations Formalisées d’Experts, Prise en charge multidisciplinaire SOGC : Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
des formes graves de pré-éclampsie, SFAR 2009 http://www.sogc.org/guidelines/documents/gui206CPG0803_001.pdf 103.2
Prédiction des complications
2Précision des symptômes maternels
pour la prédiction de PE
Quelle est la précision des symptômes maternels dans la prédiction
de complications imminentes chez les femmes atteintes de pré-éclampsie ?
D’après la publication de Thangaratinam S. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90: 564-573
• Période des recherches : 1951 à 2010
• Symptômes : céphalées, douleur épigastrique,
troubles visuels ou vomissements
• Complications maternelles : décès, éclampsie,
OAP, HRP (Hématome Rétro Placentaire), CIVD,
insuffisance rénale, hémorragie intracrânienne,
SDRA (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë),
décollement rétinien
• Complications fœtales : décès, RCIU,
hémorragie intraventriculaire, détresse respiratoire,
ventilation mécanique, entérocolite nécrosante,
dysplasie broncho-pulmonaire
2Précision des symptômes maternels
pour la prédiction de PE
Quelle est la précision des symptômes maternels dans la prédiction
de complications imminentes chez les femmes atteintes de pré-éclampsie ?
D’après la publication de Thangaratinam S. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90: 564-573
• 6 études inclus, 1991- 2007, N = 2573
• Symptômes évalués : céphalées, douleur épigastrique,
troubles visuels ou vomissements
• Complications maternelles : HELLP, éclampsie,
PE sévère, HRP et complications du postpartum
• Complications fœtales : aucune étude
2Précision des symptômes maternels
pour la prédiction de PE
Quelle est la précision des symptômes maternels dans la prédiction de complications imminentes chez les femmes
atteintes de pré-éclampsie ? D’après la publication de Thangaratinam S. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90: 564-573
1 1
Maux de tête Symptômes visuels
0,8 0,8
SENSIBILITÉ
SENSIBILITÉ
0,6 0,6
0,4 0,4
0,2 0,2
ASC = 0,58 (95 % IC 0,24 ; 0,86) ASC = 0,74 (95 % IC 0,33 ; 0,94)
0 0
1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
SPÉCIFICITÉ SPÉCIFICITÉ
Estimations études Courbe ROC de la meilleure étude Intervalle à 95 % de prédiction Intervalle à 95 % de confiance
On ne peut pas prévenir les complications chez les femmes pré-éclamptiques
seulement avec les symptômes maternels, la sensibilté n’est pas bonne.
ASC : Aire Sous la Courbe 2Prédire les complications chez les femmes
présentant une pré-éclampsie sévère
D’après Von Dadelszen P. Semin Perinatol 2009; 33: 152-7
• N = 737 patientes avec PE
• Association entre critères de sévérité PE et complications
materno-fœtales ?
• Complications maternelles : décès ou ≥ 1 critère :
Défaillance hépatique, hématome ou rupture, GCS < 13,
AVC, ≥ 2 convulsions, cécité corticale, catécholamines,
Infarctus du myocarde, trithérapie hypertensive,
dialyse, transplantation rénale, FiO2 > 50 %,
intubation, transfusion ≥ 10 CG.
• Complications néonatales : décès, dysplasie
bronchopulmonaire, entérocolite nécrosante,
hémorragie IV, leucomalacie périventriculaire,
rétinopathie sévère.
2Prédire les complications chez les femmes présentant une pré-éclampsie sévère D’après Von Dadelszen P. Semin Perinatol 2009; 33: 152-7 • Variables prédictives de complications maternelles : - Douleur thoracique / dyspnée, - Thrombopénie, - Transaminases élevées, - HELLP, - Créatinine > 110 µm. Prédisent les complications maternelles. • Variables prédictives de complications fœtales : - PAD * > 110 mmHg, - Suspicion d’HRP. Laisse présager des complications fœtales. * PAD : Pression Artérielle Diastolique 2
Prédire les complications chez les femmes présentant une pré-éclampsie sévère Développement et validation du score de fullPIERS * • Étude prospective, multicentrique, centres de niveau III. • Critère d’inclusion : PE à l’admission ou après. • Variables analysées : âge maternel, IMC, âge gestationnel, nausées et vomissements sévères, céphalées, troubles visuels, douleurs abdominales/épigastriques, douleurs thoraciques, dyspnée, PAS, PAD et PAM, SaO2, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, protéinurie, créatininémie, transaminases hépatiques, bilirubinémie, lactates… • Critères de jugement : mortalité maternelle ou complications sévères PE. Objectif : développer et valider un model prédictif de complications de la PE dans les 48h post-admission. * PIERS : Pre-eclampsia Integrated Estimate of RiSk / D’après Von Dadelszen P. Lancet; 2011: 377 (jan 15): 219 - 227 2
Prédire les complications chez les femmes
présentant une pré-éclampsie sévère
Développement et validation du score de fullPIERS
• N = 2023 dont 261 PE (13 %) avec complications • Équation finale fullPIERS :
• Variables prédictives d’une complication dans les 48h :
logit(π) = 2,68
- Âge gestationnel + (–5,41 × 10-2 ; gestational age at eligibility)
- Douleur thoracique ou dyspnée + 1,23 (chest pain or dyspnée)
- Saturation de l'oxygène (SaO2) + (–2,71 × 10-2 ; creatinine)
+ (2,07 × 10-1 ; platelets)
- Plaquettes
+ (4,00 × 105 ; platelets2)
- Créatininémie + (1,01 × 10-2 ; aspartate trans aminase)
- ASAT + (–3,05 × 10-6 ; AST2)
+ (2,50 × 10-4 ; creatinine × platelet)
+ (–6,99 × 10-5 ; platelet × aspartate transaminase)
+ (–2,56 × 10-3 ; platelet × SpO2)
D’après Von Dadelszen P. Lancet; 2011: 377 (jan 15): 219 - 227 2Prédire les complications chez les femmes
présentant une pré-éclampsie sévère
Développement et validation
du score de fullPIERS
http://piers.cfri.ca/PIERSCalculatorH.aspx
D’après Von Dadelszen P. Lancet; 2011: 377 (jan 15): 219 - 227 2Prédiction d’issues maternelles indésirables
en cas de pré-éclampsie
Développement et validation du modèle fullPIERS
NB DE FEMMES ISSUES ISSUES TAUX DE TAUX DE VALEUR PRÉDICTIVE
(%) DÉFAVORABLES (%) FAVORABLES (%) VRAI POSITIF FAUX POSITIF POSTIVE (VPP)
0,00-0,0099 671 (35 %) 3 (< 1 %) 668 (> 99 %) - - -
0,01-0,024 586 (30 %) 11 (2 %) 575 (98 %) 0,969 0,636 0,604
0,025-0,049 314 (16 %) 9 (3 %) 305 (97 %) 0,857 0,323 0,726
0,050-0,099 160 (8 %) 8 (5 %) 152 (95 %) 0,765 0,323 0,830
0,10-0,19 98 (5 %) 14 (14 %) 84 (86 %) 0,684 0,073 0,904
0,20-0,29 32 (2 %) 9 (28 %) 23 (72 %) 0,541 0,029 0,949
≥ 0,30 74 (4 %) 44 (59 %) 30 (41 %) 0,449 0,016 0,966
TOTAL 1935 98 1837 - - -
Table de stratification du risque pour évaluer le modèle fullPIERS dans la prédiction du risque,
en fonction de la probabilité d’issues maternelles défavorables dans les 48h.
Adapté de Von Dadelszen P. Lancet; 2011: 377 (jan 15): 219 - 227 2Prédiction d’issues maternelles indésirables
en cas de pré-éclampsie
Développement et validation du modèle fullPIERS
Aire fullPIERS moyenne sous la courbe
1,0
de la caractéristique de fonctionnement
du récepteur (ASC ROC), 2 à 7 jours
0,9
après l’étude d’éligibilité de PIERS.
ASC ROC MOYENNE
0,8
0,7
0,1
0 1 2 3 4 5 6 7
Barres à 95 % d’Intervalle de Confiance
JOURS APRÈS LE TEST ASC : Aire Sous la Courbe
ROC : Receiver Operating Characteristic (caractéristique de fonctionnement du récepteur)
D’après Von Dadelszen P. Lancet; 2011: 377 (jan 15): 219 - 227 2Critères d'arrêt
de la grossesse
INDICATIONS MATERNELLES ARRÊT DE GROSSESSE APRÈS INDICATIONS FŒTALES
IMMÉDIATES CORTICOTHÉRAPIE DE MATURATION FŒTALE IMMÉDIATES
• HTA non contrôlée • Apparition d’une IRA • Anomalies du Rythme Cardiaque
(Insuffisance Rénale Aiguë) Fœtal (RCF) (décélérations répétées,
• Éclampsie
Variations à Court Terme (VCT))
• Progression rapide d’une IRA
• OAP (Œdème Aigu du Poumon)
Oligurie persistante • Retard de Croissance Intra-Utérin
• HRP (Hématome RétroPlacentaire) (RCIU) sévère
• Signes annonciateurs
• Thrombopénie < 50 000 G/L d’une crise d’éclampsie
(céphalées ou troubles visuels)
• Hématome sous capsulaire du foie
• HELLP évolutif
(douleur épigastrique)
HTA : HyperTension Artérielle
HELLP : Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelets 2Le ratio sFlt-1/PlGF
Application potentielle pour la prédiction
de pré-éclampsie et ses conséquences
Le ratio sFlt-1/PIGF peut être utilisé
PE/HELLP < 34 SEMAINES
pour prédire les issues de PE :
100
• un ratio élevé augmente significativement
ESTIMATION KAPLAN-MEIER (%)
le risque d’un accouchement imminent 80
• une élévation rapide de ce ratio est associé 60
avec un raccourcissement du délai
avant l’accouchement 40
20
0
1 2 5 10 20 50
NOMBRE DE JOURS ENTRE
LE DOSAGE DU RATIO ET L’ACCOUCHEMENT
Verlohren S et al. Am J Obstet Gynecol 2012;206:58.e1-8
Schaarschmidt W et al. Z Geburtshilfe Neonatol 2011;215 and poster sFlt-1/PlGF > 3e quartile (n=17) sFlt-1/PlGF ≤ 3e quartile (n=52) 2Le ratio sFlt-1/PlGF
Ratio sFlt-1/PlGF ≥ 85 et survenue
de complications maternelles
FACTEURS PRÉDICTIFS
1,0
PAS (PRESSION PAS + PROTÉINURIE
PAS + PROTÉINURIE
ARTÉRIELLE SYSTOLIQUE) + RATIO SFLT-1 / PLGF
PROBABILITÉ QU’IL N’Y AI
PAS D’ACCOUCHEMENT
0,8
AIRE SOUS LA
TOUTES LES 0,73 (0,68 ; 0,78) 0,78 (0,74 ; 0,83) 0,81 (0,76 ; 0,85)
COURBE (95 % IC) 0,6
GROSSESSES
P Référence 0,003 < 0,001
0,4
AIRE SOUS LA
0,75 (0,65 ; 0,85) 0,83 (0,75 ; 0,91) 0,89 (0,82 ; 0,95)
< 34 SEMAINES COURBE (95 % IC) 0,2 P < 0,001
P Référence 0,05 0,002
0,0
AIRE SOUS LA
0,74 (0,68 ; 0,79) 0,79 (0,74 ; 0,84) 0,81 (0,75 ; 0,85) 0 5 10 15 20 25
≥ 34 SEMAINES COURBE (95 % IC)
TEMPS EN JOURS
P Référence 0,007 < 0,001
sFlt-1/PlGF : ratio > 85
sFlt-1/PlGF : ratio < 85
Graphique et tableau adapté de Salahuddin S et al. Hypertens in Pregn 2016 2Pré-éclampsie :
Prédictions des complications maternelles ?
Conclusion
• Pas de consensus sur la définition de la PE sévère.
• Pertinence variable des critères de gravité.
• Age gestationnel, signes respiratoires,
thrombopénie, créatininémie et transaminases
sont souvent des signes prédictifs.
• HTA sévère et protéinurie importante ne sont pas
validées comme signes prédictifs.
• Le suivi de l’évolution des critères est très important.
• Intérêt des facteurs angiogéniques (ratio sFlt-1/PlGF)
dans la prédiction.
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