Module cardio-vasculaire - Bordeaux - Limoges - Toulouse DIPLÔME INTER-UNIVERSITAIRE TECHNIQUES ULTRASONIQUES - Reanesth
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
DIPLÔME INTER-UNIVERSITAIRE
TECHNIQUES ULTRASONIQUES
EN ANESTHESIE ET REANIMATION
Module cardio-vasculaire
Bordeaux – Limoges - Toulouse
Mémento
Année universitaire 2019 – 2020
ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE 16 - Coronaropathie : segmentation VG
Antéro- Antéro-
1 - Quelques conseils : septal septal
Avant de débuter tout examen, ne pas négliger l’interrogatoire, l’examen clinique médian basal
(ausculter le patient +++), l’ECG, la radio.
Installer le patient confortablement, ligne ECG indispensable.
Vérifier les réglages de l’appareil, choisir la(les) sonde(s) adaptée(s au patient.
Examen : être systématique et méthodique. Inféro- Inféro-
Les 4 incidences de base : parasternale gauche, apicale, sous-costale, latéral latéral
suprasternale. médian basal
Echocardiographie 2D puis TM (guidée par le 2D)
- Doppler couleur, pulsé, continu
- Ne pas négliger la sonde Pedoff (en particulier si RAo, prothèse
valvulaire Ao)
Renseignements fournis par une échocardiographie
• Anatomie des différentes cavités et des gros vaisseaux
• Dimensions de ces différentes structures
• Anatomie et fonctionnement des valves natives ou prothétiques
• Fonction ventriculaire gauche et droite
• Conséquences mécaniques ou hémodynamiques de certaines pathologies comme l’ischémie
myocardique, l’insuffisance cardiaque, l’HTA et les interactions cardio-pulmonaires
Anatomie
Recherche de CIA, CIV, cardiopathies congénitale, ectasie ventriculaire ou aortique
Dimensions des différentes structures
• Diamètres systoliques (Ds) et diastolique (Dd) du VG. Un diamètre diastolique du VG > 55 mm
traduit une dilatation du VG
Cerqueira, Circulation 2002
• Le rapport Ds-Dd / Ds = fraction de raccourcissement du VG. Une fraction de
raccourcissement inférieure à 28 % est pathologique
• Epaisseur des parois du VG. Epaisseur systolique et diastolique de la paroi postérieure du VG
et du septum inter-ventriculaire
• Les valeurs normales des épaisseurs diastoliques des parois septale et postérieure sont < 11 mm
• A partir des rapports des dimensions diastolique et systolique :
o Hypokinésie quand valeur systolique < 130 % de valeur diastolique
o Akinésie quand ces 2 dimensions sont égales
o Dyskinésie quand épaisseur systolique < à épaisseur diastolique. La dyskinésie
s’accompagne d’un mouvement paradoxal de la paroi concernée.
• Diamètre de l’OG > 50 mm : pathologique dans l’incidence PS transverse
• Diamètre de l’aorte : dimensions de l’orifice valvulaire, de la racine de l’aorte et l’écartement
des sigmoïdes en systole.
• Dimensions du VD : Dd > 25 mm est pathologique. Dd VD : Dd VG < 1 N2
• Doppler pulsé : Fonction ventriculaire gauche
o Flux isthmique aortique Elle s’apprécie de façon qualitative et quantitative.
Mesure de la vitesse télédiastolique (VTD) et systolique (VS) • Une fraction de raccourcissement du VG en diamètre, en l’absence de septum paradoxal, de
troubles de la cinétique segmentaire et de BBG :
VTD
o Inférieure à 28 % est pathologique
VS o Inférieure à 20 % traduit une IVG sévère
o Fraction de raccourcissement en surface (coupe B) (STD VG – ST VG/STD VG) > 50% est
ITVD
pathologique. Inférieure à 30% traduit une IVG sévère.
ITVS o Fraction d’éjection (FE) par méthode de Simpson : mesure en 4C (coupe E) de la surface
Débit aortique (Qc) et du grand axe du VG en systole et en diastole = volume TD VG, volume TS VG, VES =
volume TD VG-volume TS VG-volume TS VG, FE = [volume TD VG-volume TS VG]/volume
En cas d’IAo sévère (grade III/IV) : TD VG
o Cette méthode est utilisable en cas de BBG, septum paradoxal, troubles de la cinétique
o VTD > 0,2 m/s
segmentaire
VTD • Cinétique des parois du VG
o > 0,25 o Appréciation qualitative globale en 2D
VS
o Appréciation de la cinétique segmentaire. Les parois du VG sont divisées en plusieurs
ITVD segments dont on apprécie la contractilité. En cas d’anomalie, on parle d’hypokinésie,
o > 0,5 d’akinésie ou de dyskinésie segmentaire. Il s’agit le plu souvent d’atteintes ischémiques.
ITVS
• Analyse des flux Doppler : morphologie et vitesses maximales donnant une évaluation
o Qc > 10 l/mn qualitative de la fonction VG (anomalies de morphologie du débit transmitral évocatrices de
trouble de la relaxation ventriculaire, pic systolique aortique retardé et de faible vitesse dans
• Doppler continu : les atteintes systoliques).
• Mesure du débit sous-aortique (DSSA) par la mesure du diamètre de la chambre de chasse du
o PTH
VG (coupe A) (technique de Simpson) en télésystolie (TS) et de l’intégrale temps vitesse (ITV)
o Masuyama = temps de demi-décroissance en vitesse
sous-aortique par doppler pulsé (coupe D). DSSA = VES x FC = πD2/4 x ITVAO x FCSSA. Dssa =
o Vitesse de la pente (VP) VES x FC.
En cas d’IAo sévère (grade III/IV) : Fonction ventriculaire droite
o PTH < 350 ms Appréciée sur plusieurs paramètres
o Masuyama < 600 ms • Diamètre du ventricule droit en diastole
o VP > 3 m/s2 • Vitesse maximale de la fuite tricuspidienne permet de calculer la PAP systolique [(Vmax2 x 4) +
POD] ≈ PAPs
• Vitesse maximale de la fuite pulmonaire permet d’évaluer la PAP diastolique et moyenne.
• Doppler couleur :
• Morphologie du flux systolique pulmonaire modifiée en cas d’HTAP
o Diamètre (D) IAo à son origine en TM couleur obtenu • Débit pulmonaire : Q = Sp x ITV x FC
en coupe parasternale gauche grand axe S = Orifice pulmonaire para-sternal petit axe
o Diamètre (C) de la chambre de chasse VG
D
o Rapport
C
En cas d’IAo sévère (grade III/IV) :
o D > 12 mm
D
o Rapport > 0,4
C
Etude des valves et des flux Rétrécissement aortique (RAo)
• En 2D et TM
o Morphologie de l’appareil valvulaire (calcifications, dilatation de l’anneau, végétations • Aorte :
endocarditique,…) o Gradient moyen
o Cinétique des valves o ITV
• En Doppler (pulsé et continu) : o Surface (par équation de continuité)
o Vitesse des flux transvalvulaires et dans les gros vaisseaux o Surface par planimétrie
• Morphologie des flux et des vitesses maximales : o Indice de perméabilité
o Sténose valvulaire et/ou régurgitation que l’on peut quantifier (intérêt du Doppler o Diamètre aorte ascendante
couleur)
o Renseignements indirects sur la fonction ventriculaire gauche (et accessoirement droite) • VG :
• Enfin, évaluation d’une valve prothétique o HVG
o Fonction systolique
Evaluation dynamique o Fonction diastolique
Dans certaines situations, quand le diagnostic d’altération de la fonction VG est incertain ou quand le
patient est proposé pour une chirurgie longue, à risque hémorragique ou en cas de clampage des gros • Pressions droites
vaisseaux, on peut demander une échographie de stress à la Dobutamine et au remplissage, pour
apprécier les capacités d’adaptation myocardique. • ETO : planimétrie ±
En cas de sténose serrée :
2 - Documents souhaités pour accompagner le compte-rendu : o Ouverture diminuée ou non visible
o HVG
Tracés ou vues systématiques Selon la pathologie o Gradient moyen > 50 mmHg (en cas de fonction systolique VG conservée)
2D Parasternale grand axe : cavités cardiaques + o SAO < 0,75 cm2
aorte ascendante
Parasternale petit axe : ventricules, mitrale,
Insuffisance Aortique (IAo)
racine de l’aorte, continuum (OD, VD, valve
pulmonaire)
• Quantification :
Apicale 4 cavités – 2 cavités (Simpson)
o Cartographie
Sous-costale : 4 cavités, VCI, aorte abdominale
o Débimétrie
TM Ventricules Valve tricuspide
o Diamètre jet origine (couleur)
Valve mitrale Valve pulmonaire
o T1/2 (continu)
Aorte-oreillette gauche
o Débit aortique (pulsé)
Doppler couleur Jets de régurgitation
o PISA
Jets de shunt
o Vélocité télédiastolique isthme Ao
Doppler pulsé Mitral Veine sus-hépatique
• Retentissement sur VG :
Aortique Crosse aortique
o Diamètre TD – DTS
Tricuspide : PAPS Veines pulmonaires
o Fonction systolique : FE
Pulmonaire
o Pressions droites
Doppler continu Mitral Tricuspide
• ETO ±
Aortique Pulmonaire
Tricuspide si régurgitation
En cas d’IAo sévère (grade III/IV) :
Pulmonaire si régurgitation
o VG dilaté (IAo chronique)
Doppler tissulaire Anneau mitral (fonction systolique VG et fonction
(DTI) diastolique)
Anneau tricuspide (fonction systolique VD)• Doppler pulsé : 1 m/s 3 - Logiques évaluatives en échocardiographie :
o Flux mitral : ITVM
o Flux aortique : ITVAO
Une échocardiographie pré-opératoire doit toujours comporter un examen standard (2D+TM) et un
examen Doppler.
En cas d’IM sévère :
o Accélération du flux mitral
2 m/s Les incidences et les coupes en transthoracique
o Rapport ITVM > 1,3
Incidence para-sternale : 3 coupes
ITVAO Grand axe (A), petit axe (B), petit axe haute (C)
• Doppler continu :
o Caractéristiques du flux IM en intensité et en durée Incidence para-sternale grand axe
o IP et IT en doppler continu
• Diamètre sous aortique valvulaire Grand axe
En cas d’IM sévère : o 2D - Freeze – Mesure – Dimension
o Flux IM intense et holosystolique o DS Ao (Curseur validé information)
o HTAP (tardif) • Calcul automatique fraction éjection (Méthode de Teicholtz)
o 2D – Mesure – Dimension - Etude VG
• Doppler couleur : o TM sous aortique & sous mitrale
o Extension • Volume télédiastolique (4 points)
o Surface de l’IM o 1 point : Septum Inter Ventriculaire
o Surface de l’OG o 2 points : Diamètre Ventricule Gauche
o 1 point : Paroi inférieure Ventricule Gauche (le plus extrême)
En cas d’IM sévère : • Volume télésystolique (4 points) : Idem
o Extension au toit de l’OG Enregistrement : les calculs sont automatiques A
o Surface importante (> 8 cm2)
Incidence para-sternale petit axe
o Rapport Surface IM > 40 %
Surface OG B
• Echographie transoesophagienne (ETO)
o Précise sévérité, mécanisme V
o Flux veineux pulmonaire en doppler pulsé
V
o IM en doppler couleur :
Surface Vena Contracta (V.C.) Petit axe
Surface IM Mitrale
Diamètre D de l’IM à son origine
C
En cas d’IM sévère : + HT
o Inversion du flux systolique
o Surface VC importante
o Diamètre D > 5,5 mm Petit axe rotation 90° haute
+ inclinaison 20 à 30°
Même examen sur le VG qu’en grand axe parasternal
• Flux tricuspidien et gradient ODVD : Doppler pulsé – ITV – Mesure - Calcul –Pression artère
pulmonaire – Gradient pression (ODVD) + 5 à 10 mmHgIncidence apicale : 4 coupes o Analyse morphologique :
Les coupes 4 (D), ou 5 cavités (E), 3 cavités et 2 cavités (F)
Quatre Cavités apicales
• Flux mitral
o Doppler pulsé Calcul amplitude = flux mitral (ondes E et A) D
• Doppler tissulaire (doppler pulsé à l’anneau)
. 4 cavités : A1 P1
o 2D Alt ITV (bas écran) doppler pulsé anneau mitral freeze mesure . 2 cavités : C1 C2 P1A2P3
fonction diastolique (à l’anneau) . 3 cavités + Ao : A2 P2
• Débit cardiaque
o 2D doppler pulsé fenêtre dans chambre aortique - flux aortique (ITV) – Freeze
TRACE = contour ligne de flux à partir de ligne de base arrêt du curseur puis
recherche d’un cycle cardiaque fréquence 1
Mesure sous-aortique (en parasternal)
• Fraction d’éjection (Simpson) : calcul automatique
o 2D VG aligné Freeze image télédiastolique mesure volume biplan volume Type Mécanisme Lésions responsables
VG I Mouvement Dilatation anneau
Contour télédiastolique valvulaire perforation
Image télésystolique normal
Contour télésystolique
Recherche veine pulmonaire ? E F II Prolapsus Rupture de cordage(s)
valvulaire avec Élongation de cordage(s)
Capotage Rupture papillaire
Flux mitral : Ondes E et A, E/A, ITVM Flux aorte : Vmax, ITV Ao
(Mouvement
excessif)
III Mouvement Rhumatismale :
valvulaire Épaississement
limité Fusion commissurale
(Mouvement Ischémique :
restrictif) Rétraction papillaire
Dyskinésie paroi VG
TRIV : Flux tricuspide : ondes E et
A, E/A, ITVT, IF II/III Prolapsus GV
Restriction PV
En cas d’IM sévère :
o VG et OG dilatés (IM chronique)
Cavités droites dilatées (tardif)15 - Compte-rendu orienté en fonction des pathologies : Incidence sous-costale : 2 coupes
La coupe 4 cavités (G) et la coupe transverse (H)
Rétrécissement M itral (RM) (dégage l’artère pulmonaire)
• Epanchement péricardique
• Mitrale :
• Collapsibité veine cave (VCS – VCI) G H
o Gradient maximal, moyen
• TM Variation diamètre
o Aire par planimétrie, par méthode HATLE :
Mesure dimension : - VC Insp
S = 220/PHT, par équation de continuité
- VC Exp
o Morphologie : index de Wilkins
o ITV sous Ao x S sous Ao 4 cavités – OD/VCI : diamètre VCI Aorte abdominale - Diamètre Ao
Sm =
ITV mitrale Coupe sagittale des 2 oreillettes
• OG diamètres (antéro-post-longitudinal-transversal)
Surface
• Pressions droites
• ETO : thrombus auricule, IM
• Résultats en cas de sténose serrée :
o Taille OG dilatée
o Cavités droites dilatées
o Surface mitrale en coupe petit axe < 1 cm2
o Gradient moyen en doppler continu élevé
o RM en doppler continu (mesure du PHT) > 220 ms
o Surface mitrale sur PHT < 1 cm2 Petit axe chambre chasse VD VCI Aorte abdominale
o Flux IT et IP en doppler continu : HTAP
o ETO : bilan préthérapeutique
Insuffisance Mitrale (IM)
• ETT – quantification :
o Cartographie
o Débitmétrie : ITVm, ITVm/ITVAo, Vol. régur,FR, SOR, volume régurgitant
Débit mitral anneau :
Volume régurgitant - SOR Incidence sus-sternale : 1 coupe
Ф : 4,3 cm S : 14,5 cm² ITV :
15 cm ⇒ SV : 218 cm3 ou ml Montre la crosse aortique et l’artère pulmonaire
70 Débit aortique anneau :
= x
Ф: 2,3 cm S : 4,15 cm² ITV : 17 cm
50 ⇒ SV : 71 cm3 ou ml
SO Volume régurgitant : 147 ml
Fraction régurgitation : 67 %
SOR : 147 = 1 cm²
149
o PISA : Vol. rég. Instantané – SOR4 - Les calculs et informations : 14 – PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)
Equation Doppler : ∆F = 2VF cos θ
Formules de Bernouilli simplifiée : ∆P = 4V² Flux 1 = flux 2
A1
Equation de continuité : S1 V1 = S2 V2
Flux 2 : volume régurgitant instantané
R Flux 1 : A1 V1 = 2πR² x V1
VR instantané 2πR2V1
2
A = =
V max V max
Application au calcul d’un débit
A V A2 = SOR
Flux Doppler – Valeurs normales adulte :
Vmax (m/s) ITV (cm)
Application à l’IM :
Mitrale 0,90 15 ± 3
Aorte 1,35 22 ± 3
Tricuspide 0,5 10 ± 4
= x
Pulmonaire 0,75 18 ± 4
Flux instantané SOR Vmax
ITVm/ITVAo = 0,7
TRIV = 70 ms
• R = 1,05 cm → S = 2πR2 = 6.9
Va = 40 cm/s ⇒ Flux : 277 ml/s
7 - Techniques de mesure des pressions artérielles pulmonaires :
Flux d’insuffisance tricuspide (IT) : PAPs = 4V2 + 10 mmHg • Vmax IM = 500 cm/s
(Doppler continu)
Flux 277
SOR = = 0,55 cm2
Flux d’insuffisance pulmonaire (IP) : PAPD = 4 VTD² + 10
Vmax 500
(Doppler continu) PAPM = 4 VPD² + 10
PAPS = 3 PAPM – 2 PAPD
Flux antérograde pulmonaire : T accélération9 - Echo – Etude TM - Valeurs normales chez l’adulte :
Mesures : techniques de bord d’attaque au bord d’attaque
VD : 9-26 mm EF : 80-150 mm/s Ao : 23-31 mm
SIV : 6-11 mm DE : 20-30 mm OG : 28-42 mm
VG : 37-56 mm ES : ≈ 4 mm Ao/OG : 1,1
PP : 6-11 mm
% RD : 30-40 %
10 - Mesure de la masse VG :
Convention ASE (technique de bord d’attaque à bord d’attaque)
MVG (g) = 0,8 [1.04 (DTD + S + PP)3] DTD3 + 0,6
Khouri SJ, J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 290-711 - Mesure des volumes ventriculaires : 13 - Fonction diastolique VG chez l’adulte (Doppler transmitral selon
7 Appleton) :
Formule de Teicholtz (TM) :
v= D3
2,4 + D
Méthode de Simpson biplan :
Surface – longueur
Garcia MJ, JACC 1998 ; 32 : 865-75 Rossvoll, Eur Heart J 1992 ; 13 : 121A
4 cm
12 - Mesure des débits :
Débit aortique :
Q = SAo x ITVAo x Fc
Brun P, JACC 1992 ; 20 : 420-32
Mesure S : orifice aortique en incidence parasternale coupe grand axe
S = π D2/4
ITVAo : en Doppler pulsé ou apicale 5 cavités au ras des valves
Débit pulmonaire :
Q = Sp x ITVp x Fc
Mesure S : orifice pulmonaire en incidence parasternale petit axe
S = π D²/4
ITVp : en Doppler pulsé en parasternale petit axe au ras des valves
Débit mitral :
Formule simplifiée de Lewis :
Q = SM x ITVM x Fc
Mesure S orifice mitral en incidence 4 cavités S = π D²/4
ITVM : en Doppler pulsé au niveau de l’anneau mitral
Abergel E, Arch Mal Cœur 2005 ; 98: 325-30Vous pouvez aussi lire
