La mise au point des allergies médicamenteuses - Dr Amaryllis HACCURIA Pneumologie CUB Erasme 24 janvier 2019 - afphb
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La mise au point des allergies
médicamenteuses
Dr Amaryllis HACCURIA
Pneumologie CUB Erasme
24 janvier 2019
Plan
• Historique
• Immunologie
• Incidence et groupes à risque
• Utilité d’une clinique d’allergies
médicamenteuses
• Réactions immédiates
• Réactions retardées
• Pharmacovigilance
• Conclusions
Un peu d’histoire • 1897 purification de l’acide acétylsalicylique • 1899: commercialisation • 1922: triade de WIDAL • 1978: efficacité dans les pathologies cardiovasculaires • 1982: prix Nobel de Médecine pour la découverte des leukotriènes et prostaglandines
Un peu d’histoire • Découverte de la pénicilline en 1928 • Purification de la pénicilline en 1939 • Premières injections en 1943 • Première série de case- reports de réactions sévères en 1968, Rosenblum
Un peu d’histoire • 1902: « anaphylaxie », Richet • 1905: « maladie sérique », Von Pirquet • 1906: « allergie », Von Pirquet • 1963: classification des réactions d’hypersensibilité, Gell et Coombs • 1967: découverte de l’IgE, Philip Gell Robert Coombs Kimishige et Teruko Ishizaka • 2004: 1st DHM Bern
Plan
• Historique
• Immunologie
• Incidence et groupes à risque
• Utilité d’une clinique d’allergies
médicamenteuses
• Réactions immédiates
• Réactions retardées
• Pharmacovigilance
• Conclusions
No tests:eviction
Immunologie
=Type I =Type IV
Specific IgE Patch tests
IDR Tryptase Oral Provocation TTL
BAT
Treatment Desensitization Eviction Desensitization Eviction Eviction
Plan
• Historique
• Immunologie
• Incidence et groupes à risque
• Utilité d’une clinique d’allergies
médicamenteuses
• Réactions immédiates
• Réactions retardées
• Pharmacovigilance
• Conclusions
Incidence • Antibiotiques: 15438 patients hospitalisés sur 7 ans: 358 réactions, soit 2,3 % des administrations Pénicillines> sulfamides> céphalosporines • 337647 injections de PCI: 12,6 %, avec 0,22 % de réactions sévères pour les produits ioniques et 0,04 % pour les produits non ioniques. • Allergies peropératoires: 1/13000 anesthésies générales et 1/6 500 utilisations de curares Bigby M. Drug-induced cutaneous reactions. JAMA 1986; 256: 3358-63. Katayama H. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media.. Radiology 1990; 175: 621-8. Laxenaire MC. Épidémiologie des réactions anaphylactoides peranesthésiques. Ann Fr Anesth Reanim 1999; 18:796-809.
Anaphylaxie fatale
• Dans les cas où le médicament a été identifié:
- 40% antibiotiques (surtout b-lactamines)
- 30.4% agents diagnostiques
- 12.5% agents anti cancéreux
- Pour les curares: risque augmenté si procédure
urgente, CPI, obésité et b-bloquants
Jerschow E, et al. Fatal anaphylaxis in the United States, 1999-2010: Temporal
patterns and demographic associations. J Allergy Clin Immunol. 2014;134:1318-
28.Pichler W. J Allergy Clin Immunol 2011;127:S74-81.
HLA et
allergie médicamenteuse
c d
aA Pichleron
peptHLA} complex W.the
Int Arch Allergy cell.
APC/target Immunol 2015;168:13–24
d CrystallographicHLA et allergie médicamenteuse Pirmohamed M. J Allergy Clin Immunol 2015;136:236-44.
Groupe à risque: mucoviscidose
• Colonisation à Pyo utilisation fréquentes de
b-lactames incidence de 33% d’HS
• Le risque est + élevé après 15 cures (adultes)
• 40% lors des premières 24h
• pénicillines /cephalosporines>carbepénèmes
> aztréonam
• Réactions plus fréquentes chez les patients
plus âgés avec VEMS diminué
Burrows J et al. Beta-lactam allergy in adults with cystic fibrosis, Journal of Cystic Fibrosis
2007; 6(4):297-303Groupe à risque: mucoviscidose
• Désensibilisation à un ou plusieurs AB si pas
d’alternative.
• Souvent bien tolérées (76% de réussite dans
une cohorte de 71 désensibilisations chez 19
patients CF)
• Processus temporaire
Legere H et al. A safe protocol for rapid desensitization in patients with cystic fibrosis and
antibiotic hypersensitivity, Journal of Cystic Fibrosis 2009;(6):418-424Groupe à risque: HIV • Eruption maculopapuleuse généralisée avec pyrexie durant la 2e semaine de traitement par TMP-SMX • Chez les sujets sains, incidence de 3% - 5%, vs 40% - 80% si HIV. • Induction de tolérance vs réintroduction après pause • Pas de relation avec sulfonamides/sulfamidés hypoglycémiants
Plan
• Historique
• Immunologie
• Incidence et groupes à risque
• Utilité d’une clinique d’allergies
médicamenteuses
• Réactions immédiates
• Réactions retardées
• Pharmacovigilance
• ConclusionsA quoi sert le bilan • Tester la molécule nécessaire/ incriminée et proposer des alternatives • Donner des directives sur les familles d’antibiotiques autorisés ou pas ( réactions croisées) • Pour les PCI: différentier les intolérances des allergies, et en cas d’allergie proposer une alternative • Désensibiliser si nécessaire et si possible • Répertorier: pharmacovigilance
Cas particulier: antibiotiques • Infirmer une allergie peu claire, surtout si - Nécessité d’antibiothérapies (BPCO, immunodéprimés, mucoviscidose) - Antibiotique nécessaire pour une situation particulière, ex germe multi-résistant - Grossesse et nécessité éventuelle de traitements antibiotiques - Effets secondaires ou résistance aux antibiotiques alternatifs
Trautmann A. Clinical & Experimental Allergy, 2016 (46) 125– 132.
Trautman A. Clinical & Experimental Allergy, 2016 (46) 125– 132.
Plan
• Historique
• Immunologie
• Incidence et groupes à risque
• Utilité d’une clinique d’allergies
médicamenteuses
• Réactions immédiates
• Réactions retardées
• Pharmacovigilance
• ConclusionsClassification de Gell et Coombs
Bilan Rive CM. Clin Biochem Rev Vol 34 February 2013
• Bilan • Bilan négatif
possiblement • Réaction
positif aspécifique
• Réaction • Prémédication
spécifique envisageable
• Désensibilisation pour certaines
envisageable molécules
Trautmann A. Clinical & Experimental Allergy, 2016 (46) 125– 132.Prick-tests ou tests épicutanés Les tests cutanés permettent l’exploration facile de l’une des cellules cibles de la réaction allergique : le mastocyte cutané, porteur d’IgE spécifiques, qui dégranule après introduction de l’extrait allergénique.
Indication des IDR • MAP allergie aux antibiotiques: b-lactamines principalement • MAP allergie peropératoire: anesthésiants, antibiotiques, curares, désinfectants, gélatines • MAP allergie aux produits de contraste iodés • MAP anesthésiants locaux • Héparines, Insulines • Agents biologiques
Précautions de sécurité • Perfusion et surveillance préférable pour les antibiotiques et venins • Perfusion obligatoire pour les curares et si choc anaphylactique à l’anamnèse • Pas de perfusion pour les PCI si réaction peu sévère • Trousse d’urgence avec adrénaline • Corticoïdes IV, antihistaminiques, BD, O2
Prick et IDR
• Pénicillines Sn 70% Sp 97-100%
• Céphalosporines Sn 40-70%
• Curares: Sn 94-97%
IgE spécifiques
• Pénicillines Sn 43-62%
• Céphalosporines Sn 6,7-40%
• Curares: Sn 68% rocuronium, 60% suxamethTest d’activation des basophiles • Pénicillines: Sn 22-55% sp 79-100% • Curares: Sn 36-86% sp 81-100% • AINS Sn 17% Dosage de la tryptase sérique • Permet de confirmer une réaction immédiate • Utile pour les anaphylaxies peropératoires et les PCI
Hospitalisation
• Réintroductions: si tests négatifs ou si tests
non fiables (Ex: AINS, quinolones, macrolides,
corticoïdes)
• Désensibilisations
- Aspirine
- Antibiotiques
- Agents cytotoxiques
Irène DelvauxDésensibilisation: aspirine • Plusieurs protocoles • Cave: b-bloquants • Processus temporaire • Protection gastrique
Allergie aux b-lactamines • 1ère cause d’allergie aux AB • Déterminants majeurs PPL et mineurs MDM de la benzylpénicilline, mais de + en + amoxicilline et ac clavulanique • Souvent si amoxicilline, les autres péni sont tolérées • Réactions croisées CG1
Désensibilisation:
antibiotiques
CEFTAZIDIM
EUSAPRIMRéactions croisées • 12-38% des allergiques à l’amoxicilline (donc tolérant les pénicillines) pourraient réagir avec les céphalosporines ayant une chaine R latérale identique. Ex: cefadroxil • (Si allergie à l’ampicilline: éviction de cephalexin, cefaclor, cephradine, cephaloglycin, loracarbef) Khan D et al. Drug allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2010, Volume 125, S126-S137.e1
Intolérance/allergie aux PCI • Incidence de 0,22 % de réactions sévères pour les produits ioniques et 0,04 % pour les produits non ioniques • Souvent, dégranulation aspécifique des mastocytes • Quelques réactions IgE-médiées • TCA et IDR: VPP 96% • Utilité pour alternative
Plan
• Historique
• Immunologie
• Incidence et groupes à risque
• Utilité d’une clinique d’allergies
médicamenteuses
• Réactions immédiates
• Réactions retardées
• Pharmacovigilance
• ConclusionsClassification de Gell et Coombs
Réactions bénignes
Erythème pigmenté fixe
Exanthème maculo-papuleux
Photosensibilité
Syndrome babouin
Dermatite de contactRéactions sévères • AGEP: IVd • DRESS: IVb • Nécrolyses épidermiques toxiques: Lyell/Stevens Johnson: IVc
AGEP
• Petites pustules stériles sur fond
érythémateux, desquamation diffuse
• 1 à 4 jours
• Altération de l'état général, pyrexie
• Mortalité 1%
• EuroSCAR: 97 cas AGEP vs 1009
contrôles
pristinamycin (OR 26)
ampicillin/amoxicillin (OR 10)
quinolones (OR 8,5)
sulfamidés (OR 7.1)
Br J Dermatol. 2007 Nov;157(5):989-96DRESS:
Drug Reaction with Eosinophila and Systemic Symptoms
• Exanthème maculo-papuleux , érythrodermie,
desquamation, œdème facial
• 2 à 8 semaines
• Atteinte systémique (70%): pyrexie,
hépatique, rénale pulmonaire, cardiaque,
polyadénopathies
• Mortalité 5%
• Biologie : hyperéosinophilie
• Cofacteurs : HHV6, HHV7, EBV, CMV
• Allopurinol, antiépileptiques, sulfamidés,
pénicillinesNécrolyse épidermique toxique
30% : syndrome de Lyell
SCORTEN:
score prédictif de
mortalitéNécrolyse épidermique toxique
Mortalité 20 à 25% (ARDS°
Incidence : 1 à 3 cas/million d'habitants
Facteurs de risque : immunodépression (HIV),
cancers, maladies auto-immunitaires
Prédisposition génétique
Chez les enfants associé au mycoplasma pneumoniae
• 379 cas vs 1505 contrôles
Névirapine (RR>22 , lamotrigine (RR>14), sertraline
(RR=11 ), pantoprazole (RR=18), tramadol (RR=20).
Sulfamidés, allopurinol, carbamazépine, phenobarbital,
phenytoïne, et oxicams
J Invest Dermatol. 2008 Jan;128(1):35-44. Epub 2007 Sep 6.Bilan des réactions retardées Rive CM. Clin Biochem Rev Vol 34 February 2013
Patch tests
• Pas en cas de SJS/Lyell
• Lectures à 48h puis 72h/96 h
(3ème lecture à 7 ou 10J)
• Peu sensible, très spécifique
• Cas particuliers:
Photoallergie: photopatch tests
Erythème pigmenté fixe: patch à
l’endroit de la réactionTTL: test de transformation
lymphoblastique
• Mesure la capacité des LT à proliférer en
présence du médicament
• Culture de LT + médicament et mesure de
l’absorption de thymidine marquée des
cellules incubées (rapport aux LT non exposés
au médicament)
• Peu sensible, très spécifique, coûteux
• 3-5 ans après l’exposition: moins sensible
encore
Pichler WJ et al. Allergy 2004:59;809-820Plan
• Historique
• Immunologie
• Incidence et groupes à risque
• Utilité d’une clinique d’allergies
médicamenteuses
• Réactions immédiates
• Réactions retardées
• Pharmacovigilance
• ConclusionsDéclaration
à la pharmacovigilance
1/Réseau d’allergovigilance: anaphylaxie
2/ EUROSCAR: SJS-TEN
• Statistiques par pays
• 2 med/an sont retirés du marché
• Abacavir et HLA
• Histoire de la pholcodine
Issa AM. Curr Drug Saf 2007;2:177-85
Mockenhaupt M. J Invest Dermatol. 2008 Jan;128(1):35-44.
Mallal S. N Engl J Med 2008;358:568-79.Pholcodine et curares • Classiquement une réaction IgE-médiée survient à la 2e exposition • 75% des réactions aux curares surviennent à la 1e exposition • Prévalence des réactions X10 en Norvège par rapport à la Suède • Recherche de facteur sensibilisants contenant des ammoniums quaternaires: Tuxi ® vendu OTC Florvaag E.The pholcodine story. Immunol Allergy Clin North Am 2009;29:419–27.
Pholcodine et curares
• La pholcodine induit l’augmentation :
- Des IgE totales
- Des IgE pholcodine, morphine et
suxaméthonium: « effet booster »
- L’arrêt de la commercialisation en Norvège a
diminué ces sensibilisations sériques et le
nombre d’anaphylaxies peropératoires
PM Mertes. Revue française d’allergologie 52 (2012) 185–188
Johansson SG. Allergy 2010;65:498–502.Plan
• Historique
• Immunologie
• Incidence et groupes à risque
• Utilité d’une clinique d’allergies
médicamenteuses
• Réactions immédiates
• Réactions retardées
• Pharmacovigilance
• ConclusionsConclusions • Mise au point souvent multidisciplinaire, complexe et chronophage • Mécanismes immunologiques complexes • Utilité pour le patient: causalité, alternatives, désensibilisation • Utilité pour la communauté: pharmacovigilance
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