FONDATION DE L'OFFICE DE MÉDIATION DE L'ASSURANCE-MALADIE - La Médiatrice Lic. iur. Morena Hostettler Socha, avocate 23 octobre 2013

FONDATION
DE L‘OFFICE DE MÉDIATION
DE L‘ASSURANCE-MALADIE

                   La Médiatrice
    Lic. iur. Morena Hostettler Socha, avocate

                 23 octobre 2013

Qu‘est-ce que l‘office de médiation
                  de l‘assurance-maladie?

• Fondé en 1993
• Organisé comme fondation de droit privé et financé de manière à
  garantir la nécessaire indépendance vis-à-vis de la fondatrice,
  santésuisse
• Pas une organisation de protection des consommateurs
• Au service des assurés couverts en Suisse par des caisses-
  maladie reconnues
• Traite de questions du domaine de l‘assurance obligatoire des
  soins selon la LAMal et du domaine de l‘assurance-maladie
  complémentaire selon la LCA

                 Fondation de l‘office de médiation de l‘assurance-maladie 2013

Comment l‘office de médiation de l‘assurance-maladie
                    est-il organisé?

• L‘organe de fondation est le conseil de fondation.

• L‘office, sis à Lucerne, est dirigé par l‘Ombudsfrau.

• Compétent pour toute la Suisse.

                Fondation de l‘office de médiation de l‘assurance-maladie 2013

Les membres actuels du conseil de fondation (7 membres):

Markus Moser, Président (Dr iur, conseiller juridique dans le cadre
de la santé publique)
Christoffel Brändli, Vice-président (ancien conseiller d‘État GR,
Président de santésuisse)
Mariantonia D‘Andrea Jäger (Dr med, psychiatre)
Christiane Langenberger (ancienne conseillère d‘État VD, Suisse
romande)
Fabiola Monigatti (lic. iur., LL.M., Suisse italienne, représentante
des consommateurs)
Urs Schwaller (Dr iur, conseiller d‘État FR)
Nikolai Dittli (CEO de la Concordia)
                Fondation de l‘office de médiation de l‘assurance-maladie 2013

Quelles sont les tâches de l‘office de médiation?

  L‘office de médiation, selon l‘acte de fondation, est au service des
  assurés des caisses-maladie reconnues. Les consultations sont
  gratuites. Les tâches de l‘office sont les suivantes:

• dissiper les malentendus entre caisse-maladie et personnes
  assurées au moyen d‘informations et d‘explications

• intervenir en cas de divergences d‘opinion sur des questions de
  droit de l‘assurance-maladie

• contribuer, grâce à ses services, à diminuer le nombre de procès

                  Fondation de l‘office de médiation de l‘assurance-maladie 2013

Comment procède l‘office de médiation?

•   L‘engagement de la procédure auprès de l‘office de médiation
    peut intervenir oralement ou par écrit
•   L‘état de fait est établi
•   En cas de besoin, l‘office intervient auprès de l‘assureur
•   La médiatrice n‘intervient pas comme le ferait un avocat et n‘a pas
    le pouvoir décisionnel d‘un juge
•   L‘office de médiation ne s‘entremet pas auprès de la caisse quand
    l‘affaire a pris une tournure contentieuse ou quand la personne
    assurée est représentée par une organisation de protection des
    consommateurs ou par un avocat

                 Fondation de l‘office de médiation de l‘assurance-maladie 2013

Dans quels domaines l‘office de médiation est-il
                     compétent?
• L‘assurance-maladie obligatoire des soins selon la LAMal

• L‘assurance-maladie complémentaire selon la LCA:
  - assurances de couverture de soins
  - assurances de capital en cas de maladie ou d‘accident

• Les assurances d‘indemnités journalières en cas de la maladie
  selon la LAMal et selon la LCA (rarement en cas d‘accidents)

• Exceptionellement, dans des cas entrant en principe dans le
  domaine de compétence de l‘Institution commune LAMal
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Quand l‘office de médiation n‘est-il pas compétent?

• En cas de litiges entre les fournisseurs de prestations et leurs
  patients (par exemple en cas de questions de responsabilité) ---
  OSP (Organisation suisse des patients), organismes de protection
  des patients, offices de médiation des médecins
• En cas de différends entre des offices étatiques et les citoyens
  (typiquement, s‘agissant des questions de subsides à l‘assurance-
  maladie) --- offices de médiation de l‘État, lorsqu‘il y en a
• En cas de différends entre offices étatiques eux-mêmes (services
  sociaux, notamment s‘agissant des questions de compétence)
• Examen de la hauteur des primes (OFSP, office fédéral de la santé
  publique, FINMA, autorité de surveillance des marchés financiers)
• Lors du choix de la caisse-maladie
• Dans les cas relevant de la compétence du médiateur de
  l‘assurance privée et de la SUVA
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QUESTIONS LES PLUS FRÉQUENTES

•   Prestations
•   Soins dentaires
•   Traitements à l‘etranger
•   Indemnités journalières
•   Réticences
•   Encaissement des primes et participations aux coûts
•   Changements d‘assureur et courtiers

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CONTACT AVEC L‘OFFICE DE L‘OMBUDSMAN

Par téléphone:
  Tous les jours ouvrables entre 09:00 et 11:30 heures:
  041 / 226 10 10 (a)
  041 / 226 10 11 (f)
  041 / 226 10 12 (i)

Par courrier postal:
  Ombudsman de l‘assurance-maladie, Morgartenstr. 9, BP 3565,
  6000 Lucerne 2

Par E-Mail:
  info@om-kv.ch
                  Fondation de l‘office de médiation de l‘assurance-maladie 2013

L’organe de médiation de la société
 des médecins du canton de Zurich
  Journée des délégués tarifaires de la
                 FMH
           23 octobre 2013

Pourquoi un organe de médiation?
• «Au vu des nombreuses plaintes reçues à
  l’encontre des médecins, la direction a décidé,
  à l’été de l’année passée sous revue, d’engager
  un confrère plus âgé et expérimenté comme
  ombudsman. Ni la direction, ni le secrétariat
  n’étaient en mesure de traiter ces demandes
  de manière satisfaisante. Le Dr Paul Alder,
  Hausen am Albis, s’est déclaré prêt à assurer
  cette fonction.»

Pourquoi un organe de médiation?

• 1974 pic des plaintes contre des médecins
• «confrère plus âgé»: le Dr Alder avait 66 ans
• Idée: grâce à l’âge et à l’expérience, on peut
  plus facilement se faire entendre auprès de
  collègues
• Décharger l’administration

Histoire et évolution

• 1974 premier ombudsman
• 1984 premier suppléant
• 1986 deuxième ombudsman fixe
• 1987 deux ombudsmans supplémentaires
  (1986 forte augmentation des plaintes: 84!)
• 1988/89 réduction à deux ombudsmans

Histoire et évolution

• Rapport annuel 1994:
     «A l’occasion de l’année de la famille, l’idée
     d’engager une femme dans la fonction
     d’ombudsman, aux côtés des hommes qui
     avaient fait leurs preuves dans cette
     fonction, est née au sein de notre comité,
     soucieux de répondre aux nouvelles
     tendances.»

Histoire et évolution

• 1994 création d’un service de déclaration et
  de conseil pour les abus sexuels au cabinet
• 2001 intégration du service de déclaration
  dans le service de médiation
• Depuis 1994 toujours un homme et une
  femme comme ombudsmans

Les plaintes avant

• Factures
  – Malgré la commission bleue et la commission de
    vérification des honoraires
  – Hors du cadre tarifaire
  – Prestations inutiles (laboratoire)
  – Prestations non fournies

Les plaintes avant

• Certificats

• Comportement incorrect

• Visites à domicile

Les discussions avant

• Parti pris du «préposé aux plaintes»

• Souhait d’un «organe indépendant»

• Soutien Fédération des patients (1978)

Qui était visé par les plaintes?

• Médecins hospitaliers et spécialistes

• Consultations uniques

• Principalement les médecins de famille

Le meilleur des rapports annuels

• Rejet de la faute sur l’épouse
• Dossiers gros comme des valises
• Visite dans un cabinet
• Invitation cercle de travail des organisations
  de patients
• Envoyer promener

Organisation

• Organe indépendant

• Rattaché au secrétariat général sur le plan
  organisationnel

• Tri en alternance

• Correspondance via la société des médecins de
  Zurich

Ombudsmans actuels
• Dr Gabrielle Mekler
     Spécialiste psychiatrie

• Dr Philippe Luchsinger
     Spécialiste médecine générale

Où nous trouver?
• Site internet (www.aerzte-zh.ch)

• Accès rapide: Ombudsstelle

• Adresse et notice pdf jointe

Traitement d’une plainte
• Dépôt par voie écrite
• Réception par le secrétariat général
• Premier examen par le service de médiation
• Demande de levée du secret professionnel
• Prise de contact avec la personne incriminée
  en vue de recueillir sa position
• Recherche d’une solution
• Rapport final

Ce qui n’est pas de notre ressort

• Questions tarifaires

• Expertises, cas de responsabilité civile

• Sanctions

Cas actuels
• Facture établie sans mandat
• Refus de délivrer un certificat d’incapacité de
  travail
• Reprise d’un médicament prescrit
• Renseignement LAA
• Patient non satisfait de son traitement
• Information lacunaire concernant le contrat avec
  la caisse-maladie
• Information incorrecte

Problèmes actuels

• Non-membres de la société

• Cabinets de grande taille et instituts

Questions?

• Merci de votre attention!