FRAIS DE SANTÉ SURCOMPLÉMENTAIRE - " Actifs " NOTICE D'INFORMATION - 1er juillet 2018 - snap@pole ...
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FRAIS DE SANTÉ SURCOMPLÉMENTAIRE NOTICE D’INFORMATION - 1er juillet 2018 « Actifs »
SOMMAIRE ARTICLE 1. LES DISPOSITIONS RELATIVES À LA VIE DU CONTRAT 5 ARTICLE 2. L’AFFILIATION DES AGENTS ET LA DÉFINITION DES AYANTS DROIT 5 ARTICLE 3. L A DURÉE ET LE MAINTIEN DES GARANTIES 7 ARTICLE 4. LE PAIEMENT ET LE RECOUVREMENT DES COTISATIONS EN CAS D’APPEL INDIVIDUEL DES COTISATIONS 9 ARTICLE 5. LES PRESTATIONS 9 ARTICLE 6. LES MODALITÉS DE REMBOURSEMENT 11 ARTICLE 7. LES GÉNÉRALITÉS DU CONTRAT 12 Lexique 14 Ce document, remis par l’employeur, définit les dispositions contractuelles organisant les rapports entre l’entreprise, l’agent, et l’organisme assureur. Si l’agent souhaite de plus amples informations, il doit s’adresser à son employeur, qui tient les conditions générales et documents contractuels à sa disposition. Cette notice satisfait aux obligations d’information des assurés (Article L.221-6 du Code de la mutualité). MALAKOFF MÉDÉRIC MUTUELLE PÔLE EMPLOI MUTEX Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité Date d’effet 01/01/2017 Siren n°130 005 481 Société anonyme à direc toire et conseil Siège : 21 rue Laffitte 75009 Paris – N° SIREN 784 718 256 Contrat N° M3/Q10838-0001-S de surveillance, régie par le Code des assurances, Une mutuelle du groupe Malakoff Médéric - 21 rue Laffitte 75009 Paris Entreprise n°201 433 740 125 avenue de Paris 92320 Châtillon malakoffmederic.com mutex.fr
Article 1. Les dispositions relatives 1.2 La définition des bénéficiaires
à la vie du contrat Les catégories de personnel assurées par le contrat sont :
1.1 L’objet du contrat les agents en activité, en contrat à durée indéterminée
ou déterminée ou en contrat de travail aidé, régis par la
Le contrat est un contrat d’assurance collectif à adhésion
Convention Collective Nationale de Pôle emploi et ceux
facultative surcomplémentaire que Pôle emploi souscrit
relevant du décret statutaire n° 2003-1370 du 31 décembre
auprès de l’organisme assureur.
2003, ainsi que les fonctionnaires détachés, et leurs ayants
Il intervient en complément du contrat collectif frais droit à charge au sens de la Sécurité sociale.
de santé obligatoire n°M3/Q10837-0001-S (contrat de
Ces garanties s’appliquent quelle que soit la nature du contrat
base Actifs) souscrit auprès de l’organisme assureur.
de l’agent, sans condition d’ancienneté.
Il a pour objet de fixer les conditions dans lesquelles
l’organisme assureur accorde aux agents, à leurs ayants Article 2. L’affiliation des agents et la définition
droit et aux conjoints non à charge ne bénéficiant pas d’un des ayants droit
régime surcomplémentaire, le remboursement de tout ou
partie des frais de santé occasionnés en cas d’accident, de 2.1 La demande d’affiliation
maladie ou de maternité. S’ils souhaitent bénéficier des garanties, les agents doivent
Le contrat ne répond pas au nouveau cahier des charges compléter et signer un bulletin individuel d’affiliation en
du contrat responsable par référence aux articles L.871-1, indiquant la liste de leur(s) ayant(s) droit et du conjoint non
R.871-1 et R.871-2 du Code de la sécurité sociale. à charge ne bénéficiant pas d’un régime surcomplémentaire,
l’option choisie et en envoyant les pièces justificatives
Il est précisé toutefois que le contrat répond aux critères nécessaires s’il y a lieu. Ils doivent mentionner dans le même
qualifiant les contrats de « solidaires ». document tout changement de situation familiale (mariage,
Il peut être complété d’avenants susceptibles de venir Pacs, concubinage ou naissance…).
modifier ultérieurement les dispositions souscrites. Les agents doivent remettre un relevé d’identité bancaire
Pôle emploi bénéficie de la garantie assistance au titre du contrat (R.I.B) et un mandat de prélèvement SEPA.
d’assurance collectif à adhésion obligatoire frais de santé. Ils s’engagent à faire parvenir à l’organisme assureur, leur
Malakoff Médéric Mutuelle et Mutex sont soumis au contrôle bulletin accompagné des pièces nécessaires à l’affiliation,
de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution - ACPR dans les trente jours suivant leur demande d’adhésion ou
61 rue Taitbout, 75009 Paris. dans les trente jours qui suivent tout changement familial.
Notice d’Information - Pôle emploi - Actifs
5
Régime Frais de santé Surcomplémentaire à compter du 1er juillet 2018
Les agents de Pôle emploi peuvent également opter pour que les enfants de moins de 21 ans qui exercent une
l’affiliation en ligne via un écosystème numérique. Toute activité professionnelle leur procurant un revenu apprécié
nouvelle affiliation génère des identifiants permettant annuellement inférieur à 55 % du SMIC ;
l’accès à l’espace dédié, et envoyés aux services Ressources –– les enfants reconnus par la Maison Départementale du
Humaines. L’agent est invité ensuite à se connecter à son Handicap (MDPH), atteints d’un handicap les mettant
espace pour s’inscrire en renseignant les informations dans l’impossibilité de se livrer à une quelconque activité
personnelles ainsi que celles de ses ayants droit. rémunératrice (ressources mensuelles au maximum
L’affiliation au présent contrat est subordonnée égales au quart du Plafond mensuel de la Sécurité sociale
à l’adhésion au contrat Frais de santé obligatoire en ce qui concerne exclusivement les ressources d’origine
N° M3/Q10837-0001-S (contrat de base Actifs). professionnelles, abstraction faite des compléments de
salaire versés par l’État et de toutes ressources attachées
2.2 Définition du conjoint au handicap), sans limite d’âge.
On entend par conjoint : Sont également considérés comme ayants droit jusqu’à la
–– l’épou x ou l’épouse de l’agent, non-séparé(e) fin du mois de leur 28e anniversaire :
judiciairement, ni divorcé(e) ; –– les enfants qui poursuivent leurs études et qui :
–– ou à défaut le partenaire lié par un pacte civil de solidarité • soit, bénéficient du régime des étudiants en application
(pacs) non dissous et non rompu ; de l’article L 381-4 du Code de la sécurité sociale ;
–– ou à défaut le concubin célibataire, divorcé ou veuf sur • soit, sont considérés par la Sécurité sociale comme
production d’une déclaration sur l’honneur. ayants droit de l’agent assuré ou de son conjoint à la
2.3 Les bénéficiaires du contrat sont : charge de l’assuré au titre de la Sécurité sociale, ou
définis aux articles L 160-1 et suivants du Code de la
2.3.1 Les ayants droit de l’agent : sécurité sociale.
–– le conjoint de l’agent à charge au sens de la Sécurité –– les enfants en contrat d’apprentissage ou contrat de
sociale ;
professionnalisation ou tout autre contrat d’alternance et
–– les enfants considérés comme ayants droit par la Sécurité qui perçoivent une rémunération appréciée annuellement
sociale au titre de l’agent, ou de son conjoint, ainsi limitée à 55 % du SMIC ;
–– les enfants primo demandeurs d’emploi, inscrits à Pôle
emploi.
Sont également considérés comme ayants droit les
ascendants considérés par la Sécurité sociale comme ayants
droit de l’agent assuré, de son conjoint, à charge de l’agent
au titre de la Sécurité sociale.
2.3.2 Conjoints non à charge ne bénéficiant pas
d’un régime surcomplémentaire
Peuvent adhérer au présent contrat les conjoints non à
charge ne bénéficiant pas de régime surcomplémentaire,
et ayant souscrit au régime frais de santé obligatoire
n° M3/Q10837-0001-S à titre principal (contrat de base
Actifs) et sous réserve de l’affiliation effective de
l’agent.
2.4 Le choix de l’option
L’agent doit être affilié au contrat collectif frais de
santé obligatoire n°M3/Q10837-0001-S (contrat de
base Actifs).
Au titre du présent contrat, l’agent a le choix entre les
3 options surcomplémentaires suivantes :
–– option 1 : Hospitalisation
–– option 2 : Consultations/Visites de spécialistes - Actes
de spécialités - Radiologie
–– option 3 : Hospitalisation - Consultations/Visites de
spécialistes - Actes de spécialités - Radiologie
Ce choix s’applique à lui-même et à l’ensemble des
bénéficiaires définis à l’article 2.3.
Notice d’Information - Pôle emploi - Actifs
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Régime Frais de santé Surcomplémentaire à compter du 1er juillet 20182.5 Les modalités de changement d’option –– au jour où est intervenu le changement de situation
L’agent peut modifier le choix initialement effectué vers familiale (mariage, PACS, concubinage, naissance…) ;
l’option 2 ou 3, s’il a choisi l’option 1 ou vers l’option 1 ou 3, –– au jour de la demande d’affiliation, pour les agents qui
s’il a choisi l’option 2 : bénéficiaient d’une dispense d’affiliation.
–– tous les ans. La demande doit être envoyée au moins
Dans tous les autres cas, au 1er janvier de chaque année
deux mois avant la fin de l’année, soit au plus tard le
31 octobre. Les garanties de l’agent et de ses bénéficiaires sous réserve que la demande d’affiliation nous parvienne
prennent effet au 1er janvier suivant ; au plus tard le 31 octobre.
–– dans le mois qui suit le changement de situation familiale. 2. Pour les ayants droit
Les garanties de l’agent et de ses bénéficiaires prennent
–– à la même date que l’agent ;
effet au 1er jour du mois civil suivant notre réception de
la demande. –– ou à la date à laquelle ils répondent aux conditions
d’ayants droit.
L’agent peut également modifier son choix :
–– dans le mois qui suit toute modification de la part de Au-delà du délai de trente jours, les garanties des assurés
l’organisme assureur sur l’une des options. Les garanties et ayants droit prennent effet au premier jour du mois civil
de l’agent et de ses bénéficiaires prennent effet au 1er jour suivant notre réception de la demande.
du mois civil suivant notre réception de la demande.
3. Pour les conjoints non à charge ne bénéficiant pas
L’agent ne peut pas modifier son choix vers l’option 1 ou 2 d’un régime surcomplémentaire et sous réserve de
s’il a choisi l’option 3.
l’affiliation effective de l’agent,
Tout renoncement de l’agent est définitif pour toute –– à la même date que l’agent ;
la durée du contrat et vaut pour l’ensemble des
bénéficiaires définis à l’article 2.3. –– ou à la date à laquelle ils répondent aux conditions
d’adhésion définies à l’article 2.3.2.
2.6 La fausse déclaration intentionnelle
Au-delà du délai de trente jours, les garanties des assurés
L’assurance accordée à l’agent par l’organisme et ayants droit prennent effet au premier jour du mois civil
assureur est nulle en cas de réticence ou de fausse suivant notre réception de la demande.
déclaration intentionnelle quand cette réticence ou
cette fausse déclaration change l’objet du risque ou À défaut du paiement de la première cotisation, le contrat
en diminue l’opinion pour l’organisme assureur, alors est réputé n’avoir pas pris effet.
même que le risque omis ou dénaturé par l’agent a
été sans influence sur la réalisation du risque. Les 3.2 La cessation des garanties
cotisations payées nous sont acquises.
1. Pour les agents
2.7 Les structures de cotisations
Les garanties cessent :
Les cotisations sont déterminées en fonction d’une structure
–– à la date d’effet de la résiliation du présent contrat ou du
« famille ».
contrat collectif obligatoire frais de santé ;
L’affiliation de l’agent est facultative. Elle entraîne de plein
–– à la date de radiation de l’assuré du contrat collectif frais
droit celle de ses ayants droit à charge au sens de la Sécurité
de santé obligatoire ;
sociale, et celle du conjoint non à charge défini à l’article 2.3.2.
–– en cas de non paiement des cotisations dans les
Les cotisations qui nous sont versées par l’agent sont
conditions précisées à l’article 4.2 ;
déterminées en fonction de cette structure.
–– à la date de suspension du contrat de travail de l’agent,
Article 3. La durée et le maintien sauf dispositions de l’article 3.4 ;
des garanties –– à la date à laquelle l’agent cesse ses fonctions au sein
de Pôle emploi ;
3.1 La prise d’effet des garanties
–– à la date d’effet de la retraite de la Sécurité sociale de
Sous réserve que la demande d’affiliation nous parvienne l’agent (sauf dans le cas de cumul emploi-retraite) ;
dans les trente jours, et sous réserve du paiement effectif de
la première cotisation, les garanties prennent effet : –– au 31 décembre de l’exercice au cours duquel l’affiliation
au présent contrat est dénoncée par l’agent, dans les
1. Pour les agents conditions exposées à l’article 3.3.
–– à la date d’effet du contrat pour tous les agents appartenant
à la catégorie de personnel assurée à cette date ; En l’absence de déclaration de la radiation d’un agent de
la part de Pôle emploi, l’organisme assureur se réserve la
–– à la date d’entrée de l’agent, postérieurement à la date
possibilité de réclamer le remboursement des sommes
d’effet du contrat ;
indûment versées auprès de l’agent.
Notice d’Information - Pôle emploi - Actifs
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Régime Frais de santé Surcomplémentaire à compter du 1er juillet 20182. Pour les ayants droit 3.4 L e maintien des garanties en cas de
Les garanties cessent à la même date que celles de l’assuré. suspension du contrat de travail
De plus, les garanties cessent à la date à laquelle les ayants 3.4.1 En cas de contrat de travail suspendu pour
droit ne répondent plus aux conditions prévues pour être raison de santé
considérés comme ayants droit.
Les agents en suspension temporaire d’activité pour raison
3. Pour les conjoints non à charge ne bénéficiant pas de santé (dont le congé maternité) restent affiliés au titre
d’un régime surcomplémentaire du présent contrat et continuent de bénéficier des mêmes
–– à la même date que l’agent ; prestations que les agents actifs.
–– ou à la date à laquelle ils ne répondent plus aux conditions Les cotisations sont intégralement dues par l’agent.
d’adhésion définies à l’article 2.3.2.
À la date de rupture du contrat de travail, ils peuvent être
L’agent peut demander à tout moment la radiation de son assurés à titre facultatif au titre du contrat surcomplémentaire
conjoint non à charge au sens de la Sécurité sociale, ne souscrit par Pôle emploi N° M3/Q10841-0001-S (contrat
bénéficiant pas de régime complémentaire. Elle prend alors surcomplémentaire Inactifs).
effet à la fin du mois civil au cours duquel elle a été requise.
3.4.2 E
n cas de contrat de travail suspendu pour
La radiation est définitive. des raisons autres que médicales
3.3 Dénonciation volontaire de l’agent –– Le contrat peut être maintenu aux agents de droit
En cas de modification apportée à ses droits et obligations privé dont le contrat de travail est suspendu au titre de
contractuels, l’agent a la faculté de dénoncer son affiliation l’article 28 de la CCN congés spéciaux :
et celle de l’ensemble de ses ayants droit dans un délai d’un • Congé sans solde - article 28.1 de la CCN
mois suivant la réception de la notice d’information établie • Mise en disponibilité - article 28.2 de la CCN
à cet effet. • Congé pour création d’entreprise - article 28.3 de la
En tout état de cause, l’agent peut dénoncer son affiliation et CCN
celle de l’ensemble de ses ayants droit, à chaque échéance • Congé de solidarité familiale - article 28.4 de la CCN
annuelle du 31 décembre par lettre recommandée avec avis • Congé en vue de l’adoption - article 28.5 de la CCN
de réception et en respectant un préavis de deux mois avant • Congé de présence parentale - article 28.6 de la CCN
la fin de l’exercice civil.
• Congé divers - article 28.7 de la CCN
Cette dénonciation est définitive, pour l’agent et
Les cotisations sont intégralement dues par l’agent.
l’ensemble de ses bénéficiaires pour toute la durée
du contrat. –– Le contrat peut être maintenu aux agents de droit public
dont le contrat de travail est suspendu en application
du titre V du décret n° 86-83 du 17 janvier 1986 ainsi
que les agents en congé pour convenance personnelle
ou dans l’intérêt du service (articles 26 et 27 du décret
statutaire de 2003) :
• Congé parental - article 19 du titre V du décret n°86-83
• Congé en vue d’adoption – article 19 bis du titre V du
décret n°86-83
• Congé d’accompagnement d’une personne en fin de
vie - article 19 ter du titre V du décret n°86-83
• Congé pour élever un enfant, suivre son conjoint –
article 20 du titre V du décret n°86-83
• Congé de présence parentale – article 20 bis du titre V
du décret n°86-83
• Congé pour convenances personnelles – article 22 du
titre V du décret n°86-83
• Congé pour création d’entreprise – article 23 du titre V
du décret n°86-83
• Congé pour convenances personnelles – article 26 du
décret n°2003-1370
• Congé dans l’intérêt du service – article 27 du décret
n°2003-1370
Les cotisations sont intégralement dues par l’agent.
Notice d’Information - Pôle emploi - Actifs
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Régime Frais de santé Surcomplémentaire à compter du 1er juillet 2018Le maintien de garanties cesse : La radiation de l’agent pour défaut de paiement
–– à la fin de la suspension du contrat de travail ; entraîne celle de ses bénéficiaires.
–– à la date d’effet de résiliation ou de radiation du contrat ; Cette radiation est définitive pour toute la durée du
–– à la date d’effet de la retraite de la Sécurité sociale de contrat.
l’assuré (sauf dans le cas de cumul emploi-retraite).
Article 5. Les prestations
3.5 L e contrat surcomplémentaire facultatif des
agents sortants 5.1 La définition des prestations
Les agents partant à la retraite après le 1er janvier 2017, Le contrat prend en charge l’ensemble des garanties décrites
peuvent continuer, dans les 6 mois suivant la date de dans les tableaux ci-après, dans la limite des frais engagés.
leur départ à la retraite, à bénéficier de la garantie liée au Le contrat respecte la législation et la réglementation
remboursement des frais de soins de santé au titre du en vigueur à la date des soins et sera adapté en cas de
contrat collectif surcomplémentaire à adhésion facultative, modification de celles-ci.
souscrit par Pôle emploi n°M3/Q10841-0001-S (contrat
surcomplémentaire Inactifs). Le montant et la date retenus pour les dépenses engagées
sont ceux figurant sur le décompte de prestations de la
De même, les anciens agents ayant quitté Pôle emploi à Sécurité sociale.
compter du 1er janvier 2017 pour un motif autre que le départ
à la retraite peuvent, à leur demande, continuer de bénéficier Les frais doivent avoir été engagés pendant la période de
au titre du contrat collectif frais de santé surcomplémentaire garantie.
à adhésion facultative n°M3/Q10841-0001-S (contrat Les demandes de prestations doivent être adressées à
surcomplémentaire Inactifs), des mêmes garanties que celles l’organisme assureur dans un délai maximum de deux ans
proposées au titre du présent contrat, à condition d’en faire à compter de la date des soins.
la demande auprès de l’organisme assureur dans les trente
L’assurance accordée à l’assuré par l’organisme assureur
jours suivant la fin de leur contrat de travail.
est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration
L’affiliation au présent contrat est subordonnée intentionnelle quand cette réticence ou cette fausse
à l’adhésion au contrat Frais de santé facultatif déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion
n° M3/Q10839-0001-S (contrat de base Inactifs). pour l’organisme assureur, alors même que le risque omis
ou dénaturé par l’agent a été sans influence sur la réalisation
Article 4. Le paiement et le recouvrement du risque.
des cotisations en cas d’appel
individuel des cotisations
4.1 Le paiement des cotisations
Les cotisations, y compris les taxes éventuelles, sont
payables par l’agent, par prélèvement sur son compte, selon
une périodicité définie sur le Bulletin individuel d’affiliation
(trimestrielle, semestrielle ou annuelle).
En cas d’affiliation d’un agent en cours de mois, les cotisations
correspondantes sont dues à partir du premier jour du mois
civil suivant.
En cas de radiation d’un agent en cours de mois, les
cotisations correspondantes sont dues pour le mois civil en
cours. Le reliquat trop perçu sera remboursé sur le compte
de l’agent dans un délai de trente jours.
L’agent est le seul responsable du paiement des cotisations.
À ce titre, l’agent remet un relevé d’identité bancaire et un
mandat de prélèvement SEPA.
4.2 Le recouvrement des cotisations
À défaut de paiement de l’intégralité des cotisations dans
les conditions ci-dessus, une mise en demeure de paiement
chiffrée est adressée à l’agent par lettre recommandée avec
avis de réception.
Si le paiement n’est pas intervenu, l’agent est radié quarante
jours après l’envoi de la lettre de mise en demeure.
Les cotisations antérieures à la date de résiliation restent
dues. L’organisme assureur a la faculté d’en poursuivre le
recouvrement par tous moyens de droit.
Notice d’Information - Pôle emploi - Actifs
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Régime Frais de santé Surcomplémentaire à compter du 1er juillet 2018TABLEAUX DES PRESTATIONS
OPTION 1
REMBOURSEMENTS
Le montant maximal de prise en charge s’entend en complément
des remboursements déjà opérés par l’assurance maladie obligatoire
NATURE DES ACTES INDEMNISÉS ainsi que les garanties souscrites au titre du régime obligatoire
qui interviennent avant la garantie prévue au présent contrat,
et dans la limite des frais facturés
Conventionné Non conventionné
HOSPITALISATION
HOSPITALISATION (médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie) Hors chirurgie esthétique
Honoraires déclarés à la Sécurité sociale - Actes
codifiés en K y compris IVG hors du contrat 400 % BRSS 90 % FR limités à 400 % BRSS
d’accès aux soins
OPTION 2
REMBOURSEMENTS
Le montant maximal de prise en charge s’entend en complément
des remboursements déjà opérés par l’assurance maladie obligatoire
NATURE DES ACTES INDEMNISÉS ainsi que les garanties souscrites au titre du régime obligatoire
qui interviennent avant la garantie prévue au présent contrat,
et dans la limite des frais facturés
Conventionné Non conventionné
CONSULTATIONS - FRAIS MÉDICAUX
SOINS DE VILLE
Consultations/visites de spécialistes hors contrat
300 % BRSS 90 % FR limités à 300 % BRSS
d’accès aux soins
Actes de spécialités effectués en externat (actes
de chirurgie hors hospitalisation) hors contrat 300 % BRSS 90 % FR limités à 300 % BRSS
d’accès aux soins
Radiologie hors contrat d’accès aux soins 300 % BRSS 90 % FR limités à 300 % BRSS
OPTION 3
REMBOURSEMENTS
Le montant maximal de prise en charge s’entend en complément
des remboursements déjà opérés par l’assurance maladie obligatoire
NATURE DES ACTES INDEMNISÉS ainsi que les garanties souscrites au titre du régime obligatoire
qui interviennent avant la garantie prévue au présent contrat,
et dans la limite des frais facturés
Conventionné Non conventionné
HOSPITALISATION
HOSPITALISATION (médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie) Hors chirurgie esthétique
Honoraires déclarés à la Sécurité sociale - Actes
codifiés en K y compris IVG hors du contrat 400 % BRSS 90 % FR limités à 400 % BRSS
d’accès aux soins
CONSULTATIONS - FRAIS MÉDICAUX
SOINS DE VILLE
Consultations/visites de spécialistes hors contrat
300 % BRSS 90 % FR limités à 300 % BRSS
d’accès aux soins
Actes de spécialités effectués en externat (actes
de chirurgie hors hospitalisation) hors contrat 300 % BRSS 90 % FR limités à 300 % BRSS
d’accès aux soins
Radiologie hors contrat d’accès aux soins 300 % BRSS 90 % FR limités à 300 % BRSS
BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale
FR : Frais réels
Notice d’Information - Pôle emploi - Actifs
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Régime Frais de santé Surcomplémentaire à compter du 1er juillet 20185.2 Limites de remboursement Article 6. Les modalités de remboursement
Sur les garanties concernées par le contrat, le total de nos 6.1 Obtenir un remboursement
remboursements complémentaires et surcomplémentaires,
ceux de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme Pour obtenir le premier remboursement, la demande
complémentaire ainsi que les pénalités financières, la d’affiliation doit avoir été adressée à l’organisme assureur
contribution forfaitaire et les franchises médicales, ne peut par Pôle emploi.
excéder le montant des dépenses engagées telles que 6.1.1 Pour l’agent et les membres de sa famille
définies à l’article 5.1. indemnisés sous son numéro de Sécurité
5.3 Contrôle médical sociale
L’organisme assureur se conforme à l’avis de la Sécurité Il existe une procédure de traitements automatiques des
sociale. En revanche, en cas de suspicion de fraude, l’agent remboursements (NOEMIE) entre la Sécurité sociale et
accepte que l’organisme assureur puisse procéder à des l’organisme assureur. Cette procédure permet à l’agent,
contrôles. ainsi qu’aux membres de sa famille indemnisés sous son
numéro de Sécurité sociale, de ne rien adresser à l’organisme
5.4 Service devis conseil assureur, sauf demande expresse, dès lors que la demande
de remboursement a été adressée à la Sécurité sociale.
Afin de réduire le reste à charge des agents, l’organisme
assureur les encourage à lui faire parvenir pour analyse Pour s’assurer que l’agent n’a rien à adresser à l’organisme
les devis établis au préalable par leur praticien, pour le assureur, l’agent doit vérifier que la mention « décompte
remboursement des dépassements d’honoraires dès lors transmis à votre mutuelle », ou une formule similaire, est
que la dépense engagée dépasse 300 % de la base de indiquée sur son décompte de la Sécurité sociale.
remboursement Sécurité sociale.
Si ce n’est pas le cas, l’agent doit adresser l’original du
À réception du devis, l’organisme assureur établit le montant décompte de la Sécurité sociale pour le remboursement de
pris en charge, le reste à charge pour l’agent, ainsi que, le cas l’organisme assureur.
échéant, une indication du positionnement tarifaire du devis
Si, pour procéder au remboursement, l’organisme assureur
au regard des tarifs habituellement pratiqués dans la région.
a besoin d’une facture, il la réclamera à l’agent.
Pour bénéficier de ce service, l’agent peut imprimer des
modèles de devis sur le site internet : malakoffmederic.com
ou utiliser le formulaire fourni par le professionnel de santé.
Les devis doivent être retournés signés à l’adresse suivante :
Malakoff Médéric Conseil Santé
21 rue Laffitte
75317 PARIS cedex 09
Notice d’Information - Pôle emploi - Actifs
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Régime Frais de santé Surcomplémentaire à compter du 1er juillet 2018Si, par contre, l’agent n’a pas adressé de demande de Article 7. L es généralités du contrat
remboursement à la Sécurité sociale, par exemple parce qu’il
n’a acquitté que le ticket modérateur, l’agent doit adresser à 7.1 Prescription
l’organisme assureur son reçu des sommes acquittées pour Les actions relatives au contrat sont prescrites dans
son remboursement. un délai de deux ans à compter de l’événement qui
Les demandes de prestations doivent être adressées à y donne naissance.
l’organisme assureur dans un délai maximum de deux ans Toutefois ce délai ne court :
à compter de la date des soins.
–– en cas de réticence, omission, déclaration fausse
Si, en changeant de domicile, l’agent change de Caisse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où
Primaire d’Assurance Maladie, il doit adresser à l’organisme l’assureur en a eu connaissance ;
assureur une photocopie de sa nouvelle attestation de carte –– en cas de réalisation du risque, que du jour où les
vitale pour continuer à bénéficier de la procédure NOEMIE. intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent
6.1.2 Pour les membres de sa famille ayant leur qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
propre numéro de Sécurité sociale Lorsque le souscripteur, l’assuré ou le bénéficiaire
Dans le cas où son conjoint, son concubin, son partenaire du présent contrat intente une action en justice
pacsé ou ses enfants à charge relève d’un régime particulier à l’encontre de l’assureur et que celle-ci a pour
tel que : fondement le recours d’un tiers, le délai de la
prescription ne court alors qu’à compter du jour où ce
–– régime étudiant ;
tiers a lui-même exercé l’action en justice à l’encontre
–– régimes de la fonction publique ; du souscripteur de l’assuré ou du bénéficiaire ou a été
–– régimes spéciaux des travailleurs non salariés ; indemnisé par les soins du souscripteur de l’assuré
–– régime minier ; ou du bénéficiaire.
il est nécessaire d’adresser à l’organisme assureur les La prescription est interrompue par une des causes
originaux des décomptes de prestations de ces organismes ordinaires d’interruption de la prescription de droit
ou de la mutuelle dont ils pourraient bénéficier en commun que sont :
complément, pour que l’organisme assureur puisse intervenir –– la reconnaissance par le débiteur du droit de celui
à titre complémentaire ou surcomplémentaire. contre lequel il prescrivait prévue à l’article 2240
du Code civil ;
6.2 Consulter les remboursements
–– la demande en justice, même en référé, prévue de
L’agent peut consulter à tout moment ses remboursements l’article 2241 à 2243 de ce même code ;
effectués sur son compte en consultant l’un des services
–– un acte d’exécution forcée prévu de l’article 2244
suivants :
à 2246 de ce même code.
La prescription est également interrompue par la
–– votre Espace client sur malakoffmederic.com
désignation d’experts à la suite de la réalisation
–– ou par téléphone d’un risque. L’interruption de la prescription de
l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre
0 980 980 777
recommandée avec demande d’avis de réception soit
que l’assureur adresse en ce qui concerne l’action
de 8 h 30 à 21 heures en continu du lundi au vendredi
en paiement de la cotisation, soit que l’assuré ou
et 9 heures à 18 heures en continu le samedi
ses ayants droit adresse(nt) à l’assureur en ce qui
concerne le règlement de la prestation.
Notice d’Information - Pôle emploi - Actifs
12
Régime Frais de santé Surcomplémentaire à compter du 1er juillet 20187.2 La mobilité des assurés à l’étranger 7.5 Accueil téléphonique Pôle emploi
Les soins effectués à l’étranger sont remboursés à la triple
condition : 0 980 980 77 7
–– que les soins aient été occasionnés lors d’un déplacement
de moins de trois mois en dehors du territoire français du lundi au vendredi de 8 h 30 à 21 h 00 sans interruption
ou à l’occasion d’un détachement au sens de la Sécurité et le samedi de 9 h 00 à 18 h 00
sociale ; Hors jours fériés et fermetures exceptionnelles
–– d’avoir fait l’objet d’un remboursement préalable par la
7.6 Informatique et libertés
Sécurité sociale ;
–– d’avoir été engagés de manière inopinée et non programmée Conformément à la réglementation européenne et française
(soins urgents), sauf dans le cas particulier du détachement, en matière de données à caractère personnel, en ce compris
pour les soins effectués dans le pays concerné. le Règlement Général sur la Protection des Données
n°2016/679 du 27 avril 2016 (dit « RGPD ») et la loi n° 78-
Les remboursements complémentaires, établis en fonction 17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et
de la codification des actes médicaux fixée par la Sécurité aux libertés modifiée (dite « loi Informatique et Libertés »),
sociale, sont effectués en euros, dans la limite des garanties. vous reconnaissez que nous vous avons informé, en notre
Le remboursement des soins médicaux pratiqués à l’étranger qualité de responsable de traitement des données à caractère
est aligné sur celui des médecins non signataires du contrat personnel collectées, que :
d’accès aux soins.
Nous avons désigné un délégué à la protection des données
Les dépenses réelles prises en considération pour le calcul des
à caractère personnel qui peut être contacté par email à sgil.
prestations complémentaires sont plafonnées à hauteur du prix
assurance@malakoffmederic.com ou par courrier : Malakoff
pratiqué en France pour des actes et des soins équivalents.
Médéric, Pôle Informatique et Libertés Assurance, 21 rue
7.3 Subrogation Laffitte 75317 Paris Cedex 9.
Lorsque l’agent ou un de ses bénéficiaires est atteint d’une 1. Vos données à caractère personnel peuvent être collectées
affection ou est victime d’un accident susceptible d’être et traitées au titre de :
indemnisé par un tiers responsable, nous disposons d’un –– la souscription, la gestion, y compris commerciale et
recours subrogatoire contre la personne tenue à réparation l’exécution du contrat d’assurance ainsi que la gestion
ou son assureur. ou l’exécution de tout autre contrat souscrit auprès
L’agent concerné est tenu de nous en informer lors des de nous ou d’autres sociétés de notre groupe auquel
formalités de demande de prestations. elles appartiennent; et ce y compris, en notre qualité
d’organisme assureur, l’utilisation de votre NIR pour
7.4 Réclamation - Médiation la gestion, le cas échéant, de vos risques d’assurance
Pour toute demande d’information ou en cas de difficultés complémentaire santé et prévoyance (conformément au
dans l’application du contrat, Pôle emploi ou ses agents Pack de conformité « Assurance » de la CNIL de novembre
peuvent contacter : 2014 (dit « Pack Assurance ») ;
–– la gestion de vos avis sur les produits, services ou
pole-emploi@malakoffmederic.com
contenus que nous ou nos partenaires proposons ;
Malakoff Médéric Santé Pôle emploi
–– l’exercice des recours à la gestion des réclamations et
TSA 80243 - 78281 SAINT QUENTIN EN YVELINES
des contentieux ;
CEDEX
–– l’élaboration de statistiques y compris commerciales,
Si la demande ne trouve pas satisfaction, la réclamation peut d’études actuarielles ou autres analyses de recherche et
être adressée comme suit : développement ;
–– Pour Pôle emploi : –– l’exécution des dispositions légales, règlementaires et
reclamation-entreprise-assurance@malakoffmederic.com administratives en vigueur ; y compris celles relatives à la
ou à l’adresse du Service Réclamations Entreprises Assurance - lutte contre la fraude, pouvant conduire à votre inscription
78288 Guyancourt Cedex. sur une liste de personnes présentant un risque de
–– Pour l’agent et/ou les bénéficiaires : fraude ; et à la lutte contre le blanchiment des capitaux
reclamation-particulier-assurance@malakoffmederic.com et au financement du terrorisme ;
ou à l’adresse du Service Réclamations Particuliers Assurance - –– la mise en œuvre d’opérations de prospec tion,
78288 Guyancourt Cedex. commerciales ou promotionnelles, et de fidélisation, à
votre destination ;
Lorsqu’aucune solution à un litige relatif aux garanties n’a pu
être trouvée, l’agent et/ou les bénéficiaires et Pôle emploi –– l’exercice du devoir de conseil compte tenu de vos
peuvent, sans préjudice du droit d’agir en justice, s’adresser besoins exprimés ;
au médiateur de la Fédération Nationale de la Mutualité –– la proposition de produits, de services et/ou d’outils
Française (FNMF), à l’adresse suivante : permettant de réduire la sinistralité ou d’offrir un contrat
255 rue de Vaugirard, 75719 Paris cedex 15 ou par voie ou une prestation complémentaire à votre intention par
électronique : www.mutualite.fr/la-mutualite-francaise/la- nous ou nos partenaires.
federation/la-mediation/
Notice d’Information - Pôle emploi - Actifs
13
Régime Frais de santé Surcomplémentaire à compter du 1er juillet 2018Nous nous engageons à ne pas exploiter vos données recommandations de la CNIL et notamment aux durées
personnelles pour d’autres finalités que celles précitées. prévues par le Pack Assurance. En tout état de cause, le
calcul de ces durées est réalisé en fonction des finalités
Vous reconnaissez que la collecte et le traitement de
pour lesquelles les données sont collectées, de la durée de
vos données à caractère personnel (en ce compris des
la relation contractuelle, de nos obligations légales et des
données d’identification, des données relatives à votre
prescriptions légales applicables.
situation familiale, économique, patrimoniale et financière,
professionnelle, à votre vie personnelle, à votre santé, à Nous et nos partenaires nous engageons, (1) à prendre les
l’appréciation du risque, à la gestion du contrat...) sont mesures techniques et organisationnelles appropriées pour
nécessaires à la gestion et à l’exécution du contrat. garantir un niveau de sécurité et de confidentialité adapté
au risque présenté par le traitement de vos données et (2)
Le traitement, pour une ou plusieurs finalités spécifiquement
à notifier à la CNIL et vous informer en cas de violation de
déterminées, des données concernant votre santé, données
vos données dans les limites et conditions des articles 33
sensibles au sens de l’article 8 de la loi Informatique
et 34 du RGPD.
et libertés et de l’article 9 du RGPD, est soumis à votre
consentement écrit et préalable pour une ou plusieurs des Les données utilisées à des fins statistiques font l’objet
finalités spécifiquement listées ci-dessus. En pratique votre d’une anonymisation préalable par des procédés techniques
signature du bulletin individuel d’affiliation vaut recueil de excluant tout risque de ré-identification des personnes. Les
votre consentement. dispositions de la règlementation de protection des données
ne s’appliquent pas à de telles données.
Les destinataires de vos données à caractère personnel sont,
dans la limite de leurs attributions respectives et suivant les 2. Vous disposez d’un droit de demander l’accès à
finalités : les services de notre groupe dont le personnel est vos données à caractère personnel, la rectification ou
en charge des traitements relatifs à ces données, ainsi que, le l’effacement de celles-ci, et de décider du sort de ces
cas échéant les sous-traitants, les délégataires de gestion, les données, post-mortem. Vous disposez également d’un
intermédiaires, les réassureurs, les organismes professionnels droit de vous opposer au traitement pour motifs légitimes,
habilités, les partenaires et les sociétés extérieures et les de limiter le traitement dont vous faites l’objet et d’un droit
souscripteurs du contrat. à la portabilité de vos données à caractère personnel dans
les limites fixées par la loi. Vous disposez enfin de la
Vos données de santé sont destinées à notre Service médical
possibilité de vous opposer, à tout moment et sans frais,
et à toute personne placée sous la responsabilité dudit
à la prospection commerciale, y compris lorsque celle-
Service Médical et ne sont en aucun cas utilisées à des fins
ci est réalisée de manière ciblée. En cas de prospection
commerciales.
commerciale par voie postale : Sauf opposition écrite de
Nous nous engageons à ce que vos données à caractère votre part, vos informations peuvent être communiquées
personnel ne soient en aucun cas transmises à des tiers aux organismes de retraite et d’assurance de notre Groupe,
non autorisés. ainsi qu’à nos filiales et partenaires/aux partenaires OGF, à
Vos données à caractère personnel relatives à votre santé des fins de prospection commerciale/prospection de leurs
sont traitées dans des conditions garantissant leur sécurité offres de produits et services.
notamment par la mise en œuvre de mesures techniques Ces droits peuvent être exercés, en justifiant de votre identité,
et organisationnelles renforcées adaptées au risque élevé par email à sgil.assurance@malakoffmederic.com ou par
pesant sur de telles données. courrier à Malakoff Médéric, Pôle Informatique et Libertés
Si vos données à caractère personnel venaient à être traitées Assurance, 21 rue Laffitte 75317 Paris Cedex 9.
chez un tiers situé dans un pays ne présentant pas un Vous disposez également du droit de contacter la CNIL
niveau de protection des données personnelles reconnu directement sur le site internet https://www.cnil.fr/fr/agir
adéquat par la commission européenne : nous nous ou par courrier à l’adresse suivante : Commission Nationale
assurerions que le tiers se soit engagé par contrat, via les de l’Informatique et des Libertés, 3 Place de Fontenoy -
clauses contractuelles types de la Commission européenne, TSA 80715, 75334 PARIS Cedex 07.
au respect de la réglementation européenne en matière de
En cas de prospection commerciale par téléphone :
protection des données à caractère personnel.
Vous disposez également du droit de vous inscrire sur
Les durées de conservation des données à caractère la liste d’opposition au démarchage téléphonique gérée
personnel traitées dans le cadre de la gestion des contrats par la société Opposetel. Pour plus d’informations :
d’assurance et de la relation clients avec vous varient en www.bloctel.gouv.fr.
fonction des finalités susvisées et sont conformes aux
Notice d’Information - Pôle emploi - Actifs
14
Régime Frais de santé Surcomplémentaire à compter du 1er juillet 2018Lexique conformément aux dispositions des articles 3 et 7 de la loi
n° 2004-810 du 13 août 2004, une majoration du ticket
Actes techniques médicaux modérateur sera effectuée.
Participation forfaitaire, prévue à l’article L.322-2-II du Code Ostéopathie
de la sécurité sociale, à votre charge pour certains actes
Il s’agit d’un traitement manuel s’intéressant aux troubles
ou consultations pris en charge par l’assurance maladie et
fonctionnels du corps humain.
réalisés par un médecin en ville ou dans un établissement
de santé (à l’exclusion notamment des actes ou consultations Régime obligatoire
réalisés au cours d’une hospitalisation) ainsi que pour tout
Le régime de Sécurité sociale français auquel vous êtes affilié.
acte de biologie médicale.
TA (tarif d’autorité)
Acupuncture
Base de remboursement du régime obligatoire établie entre
Il s’agit d’un traitement par implantation d’aiguilles visant à
la Sécurité sociale française et les fédérations des différents
fluidifier la circulation de l’énergie dans le corps.
praticiens pour un médecin non conventionné.
Base de remboursement
TC (tarif de convention)
Il s’agit du tarif de base déterminé par la Sécurité
Base de remboursement du régime obligatoire établie
sociale française et pris en compte pour le calcul du
entre la Sécurité sociale française (base Métropole) et
remboursement des actes médicaux effectués par des
les fédérations des différents praticiens pour un médecin
praticiens conventionnés ou non conventionnés.
conventionné.
Chiropractie
TFR (tarif forfaitaire de responsabilité)
Il s’agit d’une médecine naturelle qui a pour objet de
Base de remboursement du régime obligatoire calculée
diagnostiquer, traiter ou prévenir les troubles musculaires
sur la base d’un tarif de référence applicable à certains
en se concentrant principalement sur la manipulation des
médicaments, dont la liste est établie par arrêté ministériel.
terminaisons nerveuses.
TM (ticket modérateur)
Contrat d’accès aux soins
Différence entre la base de remboursement de la Sécurité
Le contrat d’accès aux soins a été mis en place par l’avenant
sociale et le remboursement effectif de cet organisme à
n° 8 à la convention médicale. Il a pour objectif principal
l’exclusion de la contribution forfaitaire et de la majoration
d’améliorer l’accès aux soins, en incitant les médecins de
de participation financière maintenues à votre charge.
secteur 2 à modérer leur pratique tarifaire, et en améliorant
la prise en charge de leurs patients qui seront remboursés TR (tarif de responsabilité)
sur la base des tarifs du secteur 1. Cela vise :
En effet, le contrat aligne, au même niveau, les bases de –– le tarif convention si l’on parle de soins réalisés par un
remboursement des médecins des secteurs 1 et 2. Ainsi, praticien conventionné,
pour une consultation de spécialiste de secteur 2 facturée –– le tarif d’autorité si l’on parle de soins réalisés par un
40 euros, le reste à charge du patient doit s’élever à 12 euros praticien non conventionné.
dans le cadre du contrat d’accès aux soins (contre 17 euros
hors contrat), cette consultation étant remboursée sur la base Tiers payant (ou dispense d’avance de frais)
de 28 euros (contre 23 euros auparavant). Paiement direct, total ou partiel des frais médicaux
Le site ameli-direct.fr permet de vérifier si le professionnel ou pharmaceutiques par les organismes d’assurance
de santé est signataire du contrat d’accès aux soins. complémentaire, à votre place.
Dépassements d’honoraires non pris en charge
Lorsqu’ils sont consultés hors du parcours de soins
coordonnés, les médecins spécialistes sont autorisés à
pratiquer des dépassements dans certaines limites pour
chaque acte effectué, sur la base des tarifs applicables dans
le parcours de soins coordonnés.
Forfait hospitalier
Il s’agit de la somme journalière à votre charge et dont le
montant est fixé par arrêté.
Majoration de participation financière
Si vous n’avez pas de médecin traitant, ou si vous consultez
directement un médecin sans prescription de votre médecin
traitant (sauf en cas d’urgence ou de consultation en dehors
du lieu de votre résidence habituelle) ou dans certains cas
si vous refusez l’accès à votre dossier médical personnel,MALAKOFF MÉDÉRIC MUTUELLE PÔLE EMPLOI MUTEX
AMZZ1807-9918
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité Date d’effet 01/01/2017 Siren n°130 005 481 Société anonyme à direc toire et conseil de
Siège : 21 rue Laffitte 75009 Paris – N° SIREN 784 718 256 Contrat N° M3/Q10838-0001-S surveillance, régie par le Code des assurances,
Une mutuelle du groupe Malakoff Médéric - 21 rue Laffitte 75009 Paris Entreprise n°201 433 740 125 avenue de Paris 92320 Châtillon
malakoffmederic.com mutex.frVous pouvez aussi lire
