Grossesse et MTEV Jacqueline Conard - Hématologie Biologique, Hôtel-Dieu Médecine Vasculaire, Saint Joseph
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Grossesse et MTEV
Jacqueline Conard
Hématologie Biologique, Hôtel-Dieu
Médecine Vasculaire, Saint Joseph
Paris
Facteurs de risque de thrombose veneuse
Etude SIRIUS, Samama, 2000
• Etude cas-témoins:
494 avec TVP, 494 témoins
(exclusion chirurgie, plâtre)
• Age moyen: 59.1 et 58.1, femmes : 64% (66% menopausées)
• Facteurs de risque
ATCD personnel de MTEV 15.6 (6.7-35.8)
Grossesse 11.4 (1.4-93.2)
Effort ou traumatisme 7.5 (2.9-19.5)
Immobilisation 5.6 (2.3-13.6)
Insuffisance veineuse 4.4 (3.1-6.3)
Obésité BMI ≥ 30 2.39 (1.48-3.06)
Longs voyages 2.3 (1.4-3.8)La thrombose veineuse est rare
chez la femme jeune
12
10
8
6
4
2
0
20-39 ans 40-59 ans 60-74 ans > 74 ans
0.5/1000/an
Anderson et al, Arch Intern Med, 1991 Oger et al , Thromb Haemost 2000MTEV et grossesse • Moins de 1 thrombose pour 1000 grossesses. • Fréquence x 6 versus femmes non enceintes, sans CO. • Risque plus élevé que sous CO. • EP : l’une des causes les plus fréquentes de DC maternel. • TVP : 2 sur 3 pendant la grossesse • EP : 1 sur 2 après l’accouchement
VTE, maternal age and type of delivery
vaginal deliv
DVT PE
cesarean c.s.
emergency c.ss
< 35 > 35 < 35 > 35
Maternal age (years)
Macklon & Greer, 1996MTEV et grossesse
• TVP
– Plus souvent membre inférieur gauche (85%)
– Thrombose isolée veine iliaque parfois
– Thrombose post-partum survient dans 40% des cas après la
sortie de l’hôpital
• MTEV ante- and post-partum
60%
49.3%
40%
28.4%
20%
10.1% 10.4%
0%
1st trimester 2nd trimester 3rd trimester Post-partum
Ray & Chan,1999; Bates et al, 2008; Jacobsen et al, 2008Facteurs de risque pendant la grossesse
Jacobsen AF,2008
Registre Hôpital
AJOG JTH
Age > 35 1.5 (1.1-2.2) NS
Grossesses multiples 2.7 (1.6-4.5) NS
Diabète gestationel 4.1 (2.0-8.9) 1.2 (0.4-3.9)
PMA* 4.4 (2.6-7.5) 4.3 (1) à 6.6 (2)
Tabac 10-30 cig/jr 2.1 (1.3-3.4)
BMI ≥ 25 1.8 (1.3-2.4)
Immobilisation 7.7 (3.2-19.0)Etat des connaissances AMP. Recommandations HAS 2013
Thrombose veineuse Thrombose artérielle
Nombre de cas 91 46
Localisation Jugulaire, axillaire, ss clavière : 76% Infarctus cérébraux : 65 %
Age moyen (ans) 31,3 [22-42] 31,5 [21-41]
Présence d’un SHO 77 % 78 %
Thrombophilie 34 % des cas recherchés ?
Délai de survenue 2 jours à 22 SA 2 semaines après hCG
Grossesse 85 % 35%
5 grossesses à T, 8 ITG, 3 FCS
Evolution Aucun cas de décès rapporté 3 cas de décès
Handicap résiduel non
renseignéRisque de MTEV
pendant le 1er trimestre de la grossesse
1. Impact de la Fécondation in vitro
Rova et al, 2012
FIV Pas de FIV OR
Gross incid* Gross Incid* (95% CI)
n 19,194 935,338
MTEV 51 2.66 910 0.97 2.7
antepartum (2.1-3.6)
1er trimestre 32 1.67 160 0.17 9.8
(6.7-14.3)
* Incidence/1000Facteurs de risque de thrombose veneuse
Etude SIRIUS, Samama, 2000
• Etude cas-témoins:
494 avec TVP, 494 témoins
(exclusion chirurgie, plâtre)
• Age moyen: 59.1 et 58.1, femmes : 64% (66% ménopausées)
• Facteurs de risque
ATCD personnel de MTEV 15.6 (6.7-35.8)
Grossesse 11.4 (1.4-93.2)
Effort ou traumatisme 7.5 (2.9-19.5)
Immobilisation 5.6 (2.3-13.6)
Insuffisance veineuse 4.4 (3.1-6.3)
Obésité BMI ≥ 30 2.39 (1.48-3.06)
Longs voyages 2.3 (1.4-3.8)Risque de récidive de MTEV et grossesse
Après une 1ère TV
– Avec FR transitoire, sans thrombophilie :
pas de récidive (IC 0.0–8.0)
‒ Sans FR : récidive 4.2 à 8.7%
‒ Associée à une CO : récidive 9.5%
‒ Associée à une grossesse : récidive 9.8 à 35%
Brill-Edwards P NEJM, 2000
De Stefano V, Brit J Hemat 2006
. White RH, Thromb Haemost 2008Récidive de MTEV et grossesse
étude rétrospective, 88 femmes
De Stefano et al, 2006
Pendant grossesse
Grossesses sans tt 155
Récidive 9
5.8% (3.0-10.6)
1er épisode
- sans cause 4.2% (1.1-14.2)
- CO 9.5% (2.6-28.9)
- grossesse-ppartum 9.8% (4.2-20.9)
- facteur transitoire 0/36Récidive de MTEV et grossesse
étude rétrospective, 88 femmes
De Stefano et al, 2006
Pendant grossesse Post-partum
Grossesses sans tt 155 120
Récidive 9 10
5.8% (3.0-10.6) 8.3% (4.5-14.6)
1er épisode
- sans cause 4.2% (1.1-14.2) 3.1% (0.5-15.7)
- CO 9.5% (2.6-28.9) 0/15
- grossesse-ppartum 9.8% (4.2-20.9) 15.5% (7.7-28.7)
- facteur transitoire 0/36 7.1% (1.9-22.6)Association de facteurs de risque
et MTEV liée à la grossesse
• Risque d’EP. Knight M, 2008
– Si multiparité OR 4.03 (1.60-9.84)
– Si BMI ≥ 30 OR 2.65 (1.09-6.45)
• Antécédent de thrombose avant la grossesse
– 13% de MTEV ante-partum (n=16) Voke J, 2008
– 15 sur 16 avaient eu MTEV liée à CO ou grossesse
• Immobilisation ou chirurgie récente, FIV
• BMI ≥ 25 + immobilisation 62.3 (11.5-337.6) Jacobsen JTH, 2008Facteurs de risque post-partum
Jacobsen AF, 2008
OR CI 95%
Césarienne (± infection)
programmée 2.7 1.8-4.0
en urgence 4.0 3.0-5.3
HRP 2.5 1.4-4.6
Placenta praevia 3.6 1.6-8.2
Pre-éclampsie 3.8 2.8-5.1
Eclampsie 4.4 1.4-14.2
Saignement peri-part > 1L 4.1 2.3-7.3
Tabac 10-30 cig/jr 3.4 2.0-5.5MTEV post-partum
Etude cas-témoins à partir d’un régistre norvégien
613,232 grossesses
303 événements
30
25
20
15
% events by postpartum
10 week
5
0
1 2 3 4 5 6 Jacobsen et al, 2008Kamel et al, 2014
Hémostase et grossesse
• Hypercoagulabilité
– TCA court
– Augmentation des taux de fibrinogène,
facteurs II, VII, VIII ….
– Diminution des taux d’inhibiteurs : AT, PS
– Résistance acquise à la PC activée
• Activation de la coagulation
– Augmentation des F 1+2, des D-dimères
• Hypofibrinolyse
– Temps de lyse allongés
– Augmentation des taux de PAI-1 et 2Plaquettes Plasminogène
Fibrinogène t-PA
Facteurs VIII, IX, XI, …
HYPOFIBRINOLYSE
HYPERCOAGULATION
Inhibiteurs de coagulation Inhibiteurs de fibrinolyse
AT PAI
PC TAFI
PSMaladie Thrombo-embolique Veineuse
Maladie multifactorielle
Facteurs Facteurs
génétiques déclenchants
Facteurs
environnementauxFacteurs de risque de thrombose veineuse • Chirurgie OR = 6-22 • Cancer 6 • Voyage 2-4 • Obésité 2-4 • Grossesse 6 • CO estro-progestative 3-4 • THS estrogène voie orale 2-3 • ATCD de thrombose veineuse 16-35 • Traumatisme 13 • Thrombophilies 2-50
Facteurs de risque biologiques (thrombophilies)
prédisposant aux thromboses veineuses
• Principales anomalies
– Acquise : anticoagulant circulant type APL
– Congénitales :
• Déficits en inhibiteurs : AT, PC, PS
• Résistance à la PCa avec mutation FV Leiden
• Facteur II G20210A (FII augmenté)
• Autres anomalies
– Hyperhomocystéinémie
– Taux élevés de facteurs VIII, XI, IX Padua …….Différence de risque et de fréquence
des thrombophilies
Risque Fréquence
si ATCD MTE
X 20-50 Déficit en AT (hors type II HBS) 1-2%
Déficit en PC ou PS
FV L ou FII 20210A homozygote
Anomalies combinées
x 2-7 FV L ou FII 20210A hétérozygote 7-20%Evaluation du risque de MTEV liée à la
grossesse dans les thrombophilies
• 2 types d’études :
– Fréquence de thrombophilie chez des femmes ayant eu
une TV liée à une grossesse.
. Grand nombre de cas
. Thrombophilies rares sont peu représentées
– Fréquence de TV liée à la grossesse chez des femmes
ayant une thrombophilie connue.
. Séries souvent de plus petite taille
. Informations sur les thrombophilies raresRisque de TVP ou EP lié à la grossesse
en cas de déficit en AT, PC ou PS
femmes grossesses MTE
n n n (%)
Conard, 1990 77 155 37 (24%)
Pabinger, 1996 71 176 49 (28%)
propositus + apparentées, avec ou sans antécédent TE
Friederich, 1996 60 169 7 (4%)
apparentées, pas d’antécédent TEGrossesse, thrombophilie
et maladie thrombo-embolique (MTE)
Simioni, 1999
femmes gross. MTE RR (95%CI)
n n n
AT, PC, PS 101 169 7 8.2 (1.2-184)
Non-porteuses 111 198 1
FV Leiden 119 157 3 4.2 (0.5-148)
Non porteuses 70 93 0Risque de MTE liée à la grossesse
dans les déficits en AT,
les mutations FVL + FII ou FII seulement.
Etude Hotel-Dieu
AT FVL+FII FII
Grossesses, n 117 84 193
Avec thrombose, n (%) 34 (29%) 15 (18%) 12 (6%)Risque de MTEV, grossesse et
thrombophilie en l’absence de prévention
McColl, 1997
• Population générale : < 1 TV pour 1000 grossesses
• Déficit en AT : 1 TV pour 2,8
• Déficit en PC : 1 TV pour 113
• FVL hétérozygote : 1 TV pour 437
Evaluer aussi le risque selon ± ATCD personnel avant la grossesse
± existence d’une anomalie combinéeFamille A.
Père AT N
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Non
AT testé AT AT N AT
6. à 22 ans : TVP proximale (CO + effort, voiture des Alpes en Espagne)
Père : TVS à 34 ans, TVP à 36 ans , occlusion de la carotide à 63 ans
4. à 29a, TVP proximale 1ère grossesse (7e semaine) + avion Antilles
3. à 46a : EP après hystérect et ovariectomie + THS par E2 voie orale
1. à 45a : EP après avion Japon-FranceRisque de MTEV
pendant le 1er trimestre de la grossesse
2. Impact de la thrombophilie
Blanco-Molina, 2007
• Registre RIETE
• 848 femmes ayant eu un épisode MTEV
• 136 thromboses liées à la grossesse :
– 72 ante-partum, 64 post-partum
• Moment de la thrombose : (recherche thrombophilie dans 41 cas)
– 1er trimestre : 29 cas (40%) : 8 thrombophilies / 12 (67%)
– 2e trimestre : 13 :3 / 9 (30%)
– 3e trimestre : 30 :6 / 20 (30%)
• Risque MTEV 1er trimestre si thrombophilie : OR 4.4 (0.9-2.4)Thrombophilie et grossesse
Revue de 79 études
Robertson et al, 2005
Thrombophilie Risque de MTEV
OR (IC 95%)
FV Leiden homozygote 34.40 (9.86-120.05)
PT 20210A homozygote 26.36 (1.24-559.29)
FVL hétérozygote 8.32 (5.44-12.70)
PT 20210A hétérozygote 6.80 (2.46-18.77)
Protéine C 4.76 (2.15-10.57)
Antithrombine 4.69 (1.30-16.96)
Protéine S 3.19 (1.48-6.88)
MTHFR homozygote 0.74 (0.22-2.48)Recommandations
• 2012 : ACCP, CHEST
• 2003 : Recommandations ANAES
• 2005 : Annales Anesthésie Réanimation
• 2009, 2010 : Royal College of Obstetricians and
Gynecologists (RCOG)
• 2014 Recommandations canadiennesMédicaments antithrombotiques chez la femme enceinte
AVK pendant la grossesse
lecrat.org Janvier 2013
• Avant 6 semaines d’aménorrhée
– Aucun effet malformatif n’est évoqué
• Entre 6 et 9 semaines d’aménorrhée
– Les AVK entraînent un syndrome malformatif
– La fréquence de cette embryopathie se situe autour de 4 à 7 %
des grossesses exposées pendant la période à risque.
• Si prescription d’AVK chez une femme en âge de procréer
– S’assurer qu’il n’y a pas de grossesse en cours.
– Contraception souhaitable en cours de traitement.
– Informer la patiente des effets des AVK si grossesseHéparine non fractionnée (HNF)
• Ne traverse pas la barrière placentaire.
• Risque d’ostéoporose si traitement prolongé
à doses élevées.
• Risque de thrombopénie.
• Diminution du taux d’antithrombine si
traitement prolongé par HNF à doses élevées.
• Voie d’administration:
– Intra-veineuse
– Sous-cutanée : 2 injections pour la prévention
2 et parfois 3 pour le traitement curatifHéparines de bas poids moléculaire
(HBPM)
• Ne traversent pas le placenta
• Moins d’effets secondaires que l’HNF
– TIH
– ostéoporose
• Prophylaxie et traitement plus faciles :
– 1 ou 2 injections sc par jour
– auto-injectionCrat.org Janvier 2013 (1)
- Enoxaparine (LOVENOX®)
- Tinzaparine (INNOHEP®)
- Daltéparine (FRAGMINE®)
- Nadroparine (FRADOXI®, FRAXIPARINE®)
• Compte tenu de leur poids moléculaire élevé, le passage placentaire
et le passage dans le lait des HBPM n’est pas attendu. Ceci a été
documenté pour certaines d’entre elles et peut être extrapolé aux
autres en raison de leurs similitudes.
• De plus, pour l’ensemble des HBPM, les données publiées et
l’expérience clinique en cours de grossesse et d’allaitement sont
rassurantes à ce jour.Crat.org Janvier 2013 (2)
• Au vu de ces éléments, l’utilisation des HBPM est
possible en préventif et en curatif :
– en cours de grossesse (quel que soit le terme)
– en cours d’allaitement (ce d’autant que l’absorption
digestive est peu probable). Rappelons qu’en cas de
traitement prolongé, l’utilisation de la warfarine
(Coumadine®) et de l’acénocoumarol (Sintrom®)est
possible en cours d’allaitement.Autres antithrombotiques et grossesse
• Héparinoïde (Orgaran) : si TIH
• Fondaparinux (Arixtra) : à éviter sauf si TIH et Orgaran
pas possible
• Hirudine : traverse le placenta
• Streptokinase, t-PA : cas particuliers
• Nouveaux anticoagulants oraux directs:
Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis),
ne pas utiliserRecommandations
• 2012 : ACCP, CHEST
• 2003 : Recommandations ANAES
• 2005 : Annales Anesthésie Réanimation
• 2009, 2010 : Royal College of Obstetricians and
Gynecologists (RCOG)
• 2014 Recommandations canadiennesRecommandation de bonne pratique
Thromboses artérielles et veineuses dans le cadre
de l’assistance médicale à la procréation (AMP) :
prévention et prise en charge
Méthode « Recommandations par consensus formalisé »
Recommandations de l’Agence de la biomédecine,
label Haute Autorité de Santé (HAS) 15 juillet 2013.
Groupe de Pilotage : J. Conard, J. Belaisch-Allart, C. Biron-Andréani,
H. Creusvaux, J.P. Galanaud, C. Lamy, S. Laporte, L. Larue,
F. Merlet, D. Mottier, A. Pariente-Khayat, G. Plu-Bureau
www.has-sante.frTraitement des thromboses chez la femme enceinte
Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
et grossesse
• MTEV : cause majeure de morbidité et mortalité.
• Diagnostic
– Doit être un diagnostic de certitude
– Score de probabilité clinique :
pas validé chez la femme enceinte
‒ D-dimères
augmentent pendant la grossesse
à 8 SA peuvent être normaux
‒ Echo-Doppler
indispensableTraitement d’une thrombose veineuse
survenant pendant la grossesse
• Traitement à la phase aiguë : au choix
Enoxaparine : 1mg/kg 2 injections par jour
Daltéparine : 100 UI/kg 2 injections par jour
Tinzaparine : 175 UI/kg 1 injection par jour (en l’absence de
facteur de risque d’ostéoporose)
• Compression veineuse médicale pendant 2 ans
• Numération des plaquettes
Avant ou dans les 24 premières heures du traitement
• Activité anti-Xa
Non systématiqueTraitement à la phase aiguë
• Traitement HBPM similaire au traitement classique
• Si déficit congénital en AT,
concentrés d’AT à discuter à la phase aiguëSuivi • Durée du traitement anticoagulant ? – Toute la grossesse • Doses ? – TVP proximale-EP : doses curatives – TVP distale ? Après 3 mois à doses curatives, réduction des doses ? • Accouchement – Anesthésie péridurale ≥ 24 h après la dernière injection – Si risque TE ++ : HNF IV dans des cas particuliers
Post-partum
• Minimum 6 semaines
HBPM,
• Allaitement possible sous HBPM ou coumadinePrévention des thromboses chez la femme enceinte
Posologies ACCP 2012
• Dose prophylactique :
• HBPM : 40mg, 4500u ou 5000u x1
enoxaparine, tinzaparine, daltéparine
• HNF : 5.000u x 2
• Dose intermédiaire :
• HBPM : 40 mg ou 5000 u x 2 énoxaparine ou daltéparine
• Dose thérapeutique :
• HBPM : dose adaptée au poids ou 75% de la dose curative
daltéparine ou tinzaparine x1, daltéparine ou enoxaparine x2
• HNF : SC ou IV ajustée sur le TCAACCP 2012 ATCD famil. Ante-partum Post-partum
ATCD personnel
-1 seul épisode, Surv. clinique (2C) Prophylaxie 6 sem.
FR autre que CO
ou grossesse
- ATCD sous CO HBPM dose prév. Prophylaxie 6 sem.
ou pdt grossesse, ou interméd. (2C)
ou +s ATCD
- AVK au long cours HBPM curative Reprise AVK
ou 75% de la dose (2C)
FVL ou FII +/+ OUI HBPM Prév. ou HBPM Prév. ou
sans ATCD personnel interméd. (2B) interméd. 6 sem.
NON Surv. clinique (2B) HBPM Prév. ou
interméd. 6 sem.
Déf. AT, PC, PS, FVL OUI Surv. Clinique (2C) Prophylaxie 6 sem.
ou FII 20210A hétéroz
sans ATCD personnel NON Surv. Clinique (2C) Surv. cliniqueDiscussion des recommandations
de l’ACCP 2012
• Recommendations for prophylaxis of pregnancy-related venous
thromboembolism in carriers of inherited thrombophilia. Comment on
the 2012 ACCP guidelines. De Stefano V, Grandone E, Martinelli I.
We consider some recommendations inappropriate and potentially harmful
for some women.
• Recommendations for prophylaxis of pregnancy-related venous
thromboembolism in carriers of inherited thrombophilia. Comment on
the 2012 ACCP guidelines: a rebuttal. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S,
Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO.
Based not on new data, but on a careful reappraisal of the available literature
and development of recommendations through rigorous use of the GRADE
systemAntithrombin deficiency and pregnancy
Jacobsen and Sandset 2012
• Although recent data may suggest a lower risk of pregnancy-related
VTE than previously anticipated [34], the evidence base is too meagre
to make strict conclusions. Our own clinical experience is that
antithrombin deficiency is associated with a very high risk of VTE.
Characterization of the different mutations within the antithrombin
gene may be necessary to identify individuals at very high risk.
• No history of VTE
• Homozygous F5 rs6025 or homozygous F2 rs1799963 or antithrombin
deficiency – with or without first degree relatives with VTE
Ante- and post-partum
Prophylactic or medium dose LMWH;Inherited antithrombin deficiency and pregnancy:
Maternal and fetal outcomes
Sabadell J, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol 2010
Inherited antithrombin deficiency is associated with
a high risk of venous thromboembolism during
pregnancy and the puerperium.How I treat heterozygous hereditary antithrombin
deficiency inpregnancy
Bramham K, 2013
In antithrombin deficiency, the use of low-molecular-
weight heparin in pregnancy and puerperium with
antithrombin concentrate predelivery was associated
with successful pregnancy outcome; rates of VTE
appear to be lower than previously reported, but
remain elevated.SOGC clinical practice guideline
Chan WS, J Obstet Gynaecol Can 2014
35. We recommend prophylactic dose thromboprophylaxis during
pregnancy in the following situations (absolute risk > 1%):
a. personal history of a previous unprovoked VTE (II-2A)
b. personal history of a previous VTE related to oral contraceptives or
pregnancy; (II-2A)
c. personal history of a previous provoked VTE and any low risk
thrombophilia; (I-A)
d. asymptomatic homozygous factor V Leiden; (II-2A)
e. asymptomatic homozygous prothrombin gene mutation 20210A; (III-B)
f. asymptomatic combined thrombophilia; (III-B)
g. asymptomatic antithrombin deficiency; (III-B)SOGC clinical practice guideline
Chan WS, J Obstet Gynaecol Can 2014
34. We recommend intermediate or therapeutic
thromboprophylaxis during pregnancy in the following
situation:
personal history of a previous VTE
and
a high-risk thrombophilia (antithrombin deficiency,
antiphospholipid syndrome) not previously on
anticoagulation. (III-B)Facteurs de risque de thrombose et grossesse • Facteurs liés à la grossesse – Hypercoagulabilité, hypofibrinolyse – Grossesse gémellaire – Hyperstimulation ovarienne sévère – Césarienne, surtout si urgence et facteurs de risque • Facteurs liés à la femme – Antécédent personnel de TV – Age > 35 ans – Alitement pendant la grossesse – Thrombophilie
Faut-il rechercher une thrombophilie
• Avant une grossesse ?
– Pas à titre systématique
– Seulement en cas d’antécédent personnel ou familial
(1er degré) avant 50 ans.
• En cas de thrombose pendant la grossesse ?
– Oui et dosage AT en urgence (distinguer type IIHBS)
– Le taux de PS peut être diminué en raison de la
grossesse.Indications de prévention d’une thrombose
veineuse pendant la grossesse
• ATCD personnel de thrombose veineuse
‒ Surtout si thrombose idiopathique ou survenue pendant une
grossesse ou la prise de contraception estroprogestative
• Premier trimestre grossesse après Fécondation in vitro
‒ Si syndrome d’hyperstimulation ovarienne sévère.
• Thrombophilie biologique
‒ Héréditaire : risque élevé des déficits en AT ou mutations FVL ou FII
20210A homozygotes ou anomalies combinées
‒ Acquise : SAPLConclusion (1)
• La grossesse est associée à une augmentation du risque de
thrombose.
• Le traitement d’une thrombose en cours de grossesse est
réalisé de préférence par inj. d’HBPM
Questions : durée et intensité de l’anticoagulation
• La prévention des thromboses chez la femme enceinte
dépend :
– de l’existence d’une thrombose avant la grossesse et des
circonstances de sa survenue
– de facteurs de risque : âge > 35 ans, obésité, multiparité,
FIV, gémellarité, alitement, thrombophilie …..Conclusion (2)
• Evaluation du risque individuel
• Scores :
Y. Dargaud et al
C. Chauleur et alScore de Y. Dargaud (AT deficiency not included)
Personal history of VTE
History of VTE related to pregnancy (occurred during the antepartum), or CVT or
massive PE or VTE in childhood ( 30 1Vous pouvez aussi lire
