SOINS PENDANT LA GROSSESSE - Government of Canada
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CHAPITRE 3 SOINS PENDANT LA GROSSESSE
PROMOUVOIR ET PROTÉGER LA SANTÉ DES CANADIENS GRÂCE AU LEADERSHIP, AUX
PARTENARIATS, À L’INNOVATION ET AUX INTERVENTIONS EN MATIÈRE DE SANTÉ PUBLIQUE.
– Agence de la santé publique du Canada
Also available in English under the title:
Chapter 3: Care during pregnancy
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© Sa Majesté la Reine du chef du Canada, représentée par la ministre de la Santé, 2020
Date de publication : janvier 2020
La présente publication peut être reproduite sans autorisation pour usage personnel ou interne seulement,
dans la mesure où la source est indiquée en entier.
IMPRIMÉ Cat. : HP15-30/3-2019F PDF Cat. : HP15-30/3-2019F-PDF Pub. : 190248
ISBN : 978-0-660-32077-9 ISBN : 978-0-660-32076-2CHAPITRE 3 SOINS PENDANT LA GROSSESSE
LA GROSSESSE AU CANADA
Les femmes reçoivent la majorité de leurs soins prénataux de :
58 % 34 % 6%
Obstétricien Omnipraticien Sage-femme
COURS PRÉNATAUX NIVEAU DE PARTICIPATION MALADIE CHRONIQUE
66 % de toutes les mères 73 % des mères canadiennes ont déclaré être 27 % des grossesses
primipares suivent des très satisfaites du niveau de leur participation sont touchées par une
cours prénataux dans la prise de décisions portant sur leurs maladie chronique
soins durant la grossesse, le travail et
l’accouchement ainsi que le postpartum
SANTÉ MENTALE MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE VIOLENCE CONJUGALE
16 % des femmes ont reçu un 59–66 % 67 % 6–8 % des femmes
diagnostic de dépression ou ont été des femmes utilisent des femmes utilisent enceintes sont victimes
traitées avec des antidépresseurs des médicaments sur des médicaments en de violence
avant d’être enceintes ordonnance pendant vente libre pendant
la grossesse la grossesse
NAUSÉES ET VOMISSEMENTS TROUBLES THYROÏDIENS DIABÈTE GESTATIONNEL
85 % des femmes enceintes 3 % des femmes < 1 % des femmes 5 % des femmes ont reçu
ont des nausées et des enceintes sont enceintes sont un diagnostic de diabète
vomissements atteintes atteintes sucré de la grossesse
d’hypothyroïdie d’hyperthyroïdie
USAGE DE SUBSTANCES
11 % des femmes fument la 11 % des femmes 1 % des femmes consomment
cigarette tous les jours ou à boivent de l’alcool des drogues illégales pendant
l’occasion durant les trois derniers pendant leur grossesse leur grossesse
mois de leur grossesse
Pour les références, voir le chapitre 2 : Soins préconception, chapitre 3 : Soins pendant la grossesse et chapitre 4 : Soins pendant
l’accouchement et à la naissance, dans : Agence de la santé publique du Canada, Les soins à la mère et au nouveau-né dans
une perspective familiale : Lignes directrices nationales. Ottawa (Ontario) : ASPC; 2018/2019.L’EXPÉRIENCE DE GROSSESSE DANS
UNE PERSPECTIVE FAMILIALE
Les femmes qui reçoivent hâtivement et régulièrement des soins prénataux obtiennent
généralement de meilleurs résultats de santé.
Toutes les femmes au Canada n’ont pas un accès égal aux soins prénataux. Certaines
d’entre elles – y compris de nombreuses Autochtones et leur famille, ainsi que nombre
de femmes et leur famille vivant dans des zones rurales ou éloignées – peuvent ne pas
toujours avoir accès à un professionnel de la santé (PS) formé en soins prénataux.
Les PS sont conscients que la grossesse est un état de santé et un processus physiologique
normal – ainsi qu’un événement important dans la vie d’une femme et de sa famille.
Tous les soins doivent être fondés sur les besoins uniques de la femme et de sa famille.
Principales recommandations des soins dans une perspective familiale :
•• Accueillir favorablement les personnes de soutien de la femme enceinte et les prendre
en compte dans tous les points de services;
•• Discuter en utilisant un langage fondé sur le respect, l’inclusion et l’acceptation;
•• La prise de décisions partagée est fondée sur le principe voulant que l’autodétermination
de la femme soit une composante essentielle des soins, et il s’agit d’un processus qui requiert
une collaboration entre la famille et son PS. Prendre le temps de déterminer les besoins
personnels, psychosociaux, éducatifs, physiques, spirituels et culturels uniques de la femme
et de sa famille;
•• Avoir conscience de l’influence de la culture sur les besoins uniques, les espoirs et les
attentes des femmes durant leur grossesse. Chaque famille est unique. Elle adapte ses
traditions culturelles et pratiques à ses propres expériences et besoins, et elle interprète la
culture des soins de santé dans ce contexte. Les PS voudront en être informés et évaluer
chaque situation au cas par cas;
•• Tous les efforts doivent être déployés pour que la continuité des soins soit effectuée par
le même PS ou la même équipe soignante. Lors de chaque visite prénatale, il convient que
les PS demandent aux femmes de faire part de leurs questions, d’inquiétudes et de besoins
courants, et de consigner cette information. De cette façon, ils pourront contribuer à assurer
des soins continus lorsque d’autres PS seront appelés à intervenir durant la période prénatale,
lors de l’accouchement ou après la naissance du nouveau-né;
•• Le lieu où sont offerts les soins prénataux ainsi que leur organisation peuvent être des
facteurs critiques qui déterminent si une femme opte ou non pour de tels soins, ou si elle y
a accès. L’emplacement et l’organisation des services doivent donc être planifiés de façon à
éviter le plus possible que ces facteurs constituent des obstacles aux soins.
Pour les références, voir le chapitre 3 : « Soins pendant la grossesse », dans : Agence de la santé publique du Canada :
Les soins à la mère et au nouveau-né dans une perspective familiale : lignes directrices nationales. Ottawa (Ontario) : ASPC; 2019.REMERCIEMENTS
AUTEURE PRINCIPALE Lisa Graves, M. D.
Professeure de médecine familiale
Brenda Wagner, M. D., FRCS(C), CCPE et communautaire
Agente d’accréditation de la Vancouver École de médecine Homer Stryker M.D.
Coastal Health de l’Université de Western Michigan
Directrice médicale du programme régional – Kalamazoo (Michigan), É.-U.
Maternité
Vancouver (Colombie-Britannique) Louise Hanvey, inf. aut., B. Sc. inf., M.G.S.S.
Analyste principale des politiques
AUTEURES COLLABORATRICES Santé maternelle et infantile
Agence de la santé publique du Canada
Anne Biringer, M. D., CCMF, FCMF
Ottawa (Ontario)
Directrice de médecine familiale sur les soins
de maternité Cathy Harness, S.-F. aut.
Centre Ada and Slaight Family Sage-femme inscrite
Hôpital Mount Sinai Chef de pratique
Professeure agrégée de médecine familiale Sage-femmerie JoySpring
et communautaire Sherwood Park (Alberta)
Université de Toronto
Toronto (Ontario) Lisa Keenan-Lindsay, inf. aut., B. Sc. inf.,
M. N., PNC (C)
Angela Bowen, inf. aut., Ph. D. Professeure de soins infirmiers
Professeure École de sciences infirmiers
Collège des sciences infirmières Collège Seneca
Université de Saskatchewan Toronto (Ontario)
Pina Bozzo, B. Sc. S. Dawn Kingston, inf. aut., M. Sc., Ph. D.
Coordinatrice Motherisk Professeure
Programme Motherisk, Division de Présidente provinciale, santé mentale périnatale
pharmacologie clinique et toxicologie Hôpital Lois Hole pour femmes
Hôpital pour enfants malades Faculté de soins infirmiers
Toronto (Ontario) Université de Calgary
Calgary (Alberta)
Wee-Shian Chan, M. D., M. Sc., FRCPC, FACP
Professeure clinique Adèle Lemay
Université de Colombie-Britannique Consultante en programmes
Chef, Département de médecine Santé maternelle et infantile
Responsable, Médecine obstétrique Agence de la santé publique du Canada
Hôpital et Centre de santé pour femmes Ottawa (Ontario)
de la C.-B.
Vancouver (Colombie-Britannique) Caroline Maltepe, B. A.
Coordinatrice
Sherri Di Lallo, inf. aut., M. N. Programme Motherisk, Division de
Gestionnaire/Chef d’équipe pharmacologie clinique et toxicologie
Programme de santé autochtone Awasisak Hôpital pour enfants malades
Hôpital pour enfants Stollery Toronto (Ontario)
Edmonton (Alberta)
Lynn M. Menard, inf. aut., B. Sc. inf., M. A.
Chef d’équipe
Santé maternelle et infantile
Agence de la santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)Nan Okun, M. D., FRCSC, M. Sc. S. Chef de division, Médecine fœto-maternelle Université de Toronto Division Médecine fœto-maternelle Hôpital Mount Sinai Toronto (Ontario) Anna Pupco, M. D. Programme Motherisk, Division de pharmacologie clinique et toxicologie Hôpital pour enfants malades Toronto (Ontario) Kate Robson, M. Ed. Coordonnatrice UNSI auprès des parents Centre Sunnybrook des sciences de la santé Membre du conseil d’administration Fondation pour bébés prématurés canadiens Représentante Réseau consultatif canadien sur la famille Toronto (Ontario) EXAMINATEUR Carley Nicholson, R. D., M. S. P. Analyste des politiques Santé maternelle et infantile Agence de la santé publique du Canada Ottawa (Ontario)
TABLE OF CONTENTS
1 PARTICIPATION DE LA FAMILLE ET PRISE DE DÉCISIONS 2
1.1 PARTICIPATION DU CONJOINT ET AUTRES PERSONNES DE SOUTIEN 2
1.2 PRISE DE DÉCISIONS PARTAGÉE 3
2 CONSIDÉRATIONS CULTURELLES 3
2.1 SOINS AUX FEMMES AUTOCHTONES 5
3 ORGANISATION DES SOINS PRÉNATAUX 7
3.1 FOURNISSEURS DE SOINS PRÉNATAUX 7
3.2 CONTINUITÉ DES SOINS 8
3.3 FRÉQUENCE DES VISITES PRÉNATALES 8
3.4 DURÉE DES VISITES PRÉNATALES 9
3.5 TYPES DE SOINS PRÉNATAUX 9
3.6 LIEU DES VISITES PRÉNATALES 11
3.7 RECENSION DES SOINS – DOSSIER PRÉNATAL 11
4 SOINS CONTINUS 13
4.1 ÉVALUATION DU RISQUE 13
4.2 SANTÉ MENTALE 15
4.3 EXAMEN PHYSIQUE 18
4.4 TESTS DE DÉPISTAGE, ÉPREUVES DE LABORATOIRE OU AUTRES EXAMENS 20
4.5 ASPECTS LIÉS AU MODE DE VIE 20
4.6 VACCINATION ET IMMUNISATION 21
4.7 MALAISES COURANTS DURANT LA GROSSESSE 22
4.8 SIGNES ET SYMPTÔMES PRÉOCCUPANTS ET CEUX ASSOCIÉS
AU TRAVAIL PRÉMATURÉ 22
4.9 NUTRITION PRÉNATALE, SALUBRITÉ DES ALIMENTS
ET SUPPLÉMENTS NUTRITIFS 25
4.10 MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE 27
4.11 MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE 29
4.12 USAGE DE SUBSTANCES 29
4.13 POIDS SANTÉ 32
4.14 SÉCURITÉ EN MILIEU DE TRAVAIL 33
4.15 SEXUALITÉ PENDANT LA GROSSESSE 34
4.16 ACTIVITÉ PHYSIQUE 35
4.17 VIOLENCE CONJUGALE 365 SOINS PENDANT LE PREMIER TRIMESTRE 37
5.1 ANTÉCÉDENTS 38
5.2 NAUSÉES ET VOMISSEMENTS 39
5.3 EXAMEN PHYSIQUE COMPLET 40
5.4 ÉCHOGRAPHIE ET DÉPISTAGE PRÉNATAL 41
5.5 ÉPREUVES DE LABORATOIRE 43
6 SOINS PENDANT LE DEUXIÈME TRIMESTRE 43
6.1 ÉCHOGRAPHIE ENTRE LA 18e ET LA 22e SEMAINE 43
6.2 DÉPISTAGE DU DIABÈTE GESTATIONNEL 44
6.3 ÉPREUVE DE TRAVAIL APRÈS CÉSARIENNE 44
7 SOINS PENDANT LE TROISIÈME TRIMESTRE 45
7.1 MOUVEMENTS DU FŒTUS 45
7.2 ÉVALUATION DE LA SANTÉ MENTALE 46
7.3 DÉPISTAGE D’UNE INFECTION À STREPTOCOQUES DU GROUPE B 46
8 PRÉPARATION À L’ACCOUCHEMENT ET PLUS ENCORE 47
8.1 LIEU D’ACCOUCHEMENT PRÉVU 47
8.2 COURS PRÉNATAUX ET ÉDUCATION PRÉNATALE 49
8.3 PLANS DE NAISSANCE 52
8.4 PARTICIPATION DE LA FRATRIE À LA NAISSANCE 54
8.5 QUAND SE RENDRE À L’HÔPITAL (OU AU CENTRE DE NAISSANCE)
OU APPELER LE PS 54
8.6 ALLAITEMENT 55
8.7 PRÉPARATION À LA PARENTALITÉ 55
9 FACTEURS IMPORTANTS À PRENDRE EN CONSIDÉRATION 58
9.1 PRÉSENTATION DU SIÈGE 58
9.2 ÉPREUVE DE TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT VAGINAL APRÈS UNE CÉSARIENNE 59
9.3 SURVEILLANCE DE LA SANTÉ FŒTALE 59
9.4 ENTRETIEN SUR LE DÉCLENCHEMENT DU TRAVAIL 60
10 SITUATIONSPARTICULIÈRES 61
10.1 SOINS POUR LES FAMILLES LGBTQ2 61
10.2 FEMMES ATTEINTES D’UNE MALADIE MENTALE 62
10.3 PERTE DE GROSSESSE 62
10.4 NAISSANCE PRÉMATURÉE 63
10.5 FEMMES ATTEINTES D’USAGE DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES 6310.6 GROSSESSE MULTIPLE 64
10.7 FEMMES ATTEINTES DE TROUBLES MÉDICAUX SOUS-JACENTS 66
10.8 FEMMES PRÉSENTANT DES COMPLICATIONS DE GROSSESSE 67
10.9 FEMMES AYANT SUBI UNE MUTILATION/EXCISION GÉNITALE FÉMININE 68
CONCLUSION 68
ANNEXE A – RESSOURCES ADDITIONNELLES 69
ANNEXE B – TESTS DE DÉPISTAGE EN LABORATOIRE 74
ANNEXE C – ÉLÉMENTS NUTRITIFS IMPORTANTS PENDANT
LA GROSSESSE 75
RÉFÉRENCES 78
L E S SO I NS À LA M È RE ET AU NO UVEAU -N É DA N S U N E PER SPECTIVE FA MILIA LE :
X
3–X L I G N ES D I RECTRI CES NATI O NALE SLes femmes qui reçoivent hâtivement et régulièrement des soins prénataux obtiennent
généralement de meilleurs résultats de santé1-4. Les soins prénataux agissent sur la santé
des femmes et des nouveau-nés de façons complexes, qui dépendent de nombreux
facteurs. Malgré la tendance à assimiler les soins prénataux réguliers à de bons résultats
de santé, les femmes qui accèdent à de tels soins ont tendance à jouir d’une plus grande
sécurité financière et à souvent bénéficier d’un solide réseau de soutien social5.
Toutes les femmes au Canada n’ont pas un La prise de décisions partagée devrait être
accès égal aux soins prénataux. Certaines d’entre la norme dans le contexte des soins donnés
elles – y compris de nombreuses Autochtones pendant la grossesse, indépendamment des
et leur famille, ainsi que nombre de femmes et risques éventuels associés à la grossesse.
leur famille vivant dans des zones rurales ou Pour une prise de décisions partagée, il faut
éloignées – peuvent ne pas avoir accès à un que le PS puisse s’engager et jouer un rôle
professionnel de la santé (PS) formé en soins actif, et que des soins personnalisés soient
prénataux. De plus, les immigrantes et les assurés en fonction des circonstances et des
réfugiées peuvent faire face à des obstacles liés à besoins de la femme et de sa famille.
la culture, à la langue et aux finances6 . L’Enquête •• Dans le cadre de leur pratique, les PS
canadienne sur l’expérience de la maternité fondent leurs décisions sur les données
(ECEM) a révélé que les jeunes femmes (de 15 à probantes du jour, tout en étant conscients
19 ans) étaient plus enclines à recevoir des soins des lacunes dans la recherche et des limites
prénataux plus tardivement que les femmes plus de la pratique factuelle. Conformément aux
âgées. Les femmes n’ayant pas terminé leurs données probantes issues de la recherche, les
études secondaires ou vivant dans des conditions PS sont encouragés à soutenir le processus
de faible revenu étaient aussi plus susceptibles physiologique normal de la grossesse – et
de tarder à recevoir des soins7. Des approches toute intervention doit présenter des avantages
axées sur la population ou la collectivité en connus et être acceptable pour la femme
matière de soins prénataux sont nécessaires pour enceinte et sa famille.
permettre un accès équitable aux soins de santé.
Conformément aux principes des soins dans
une perspective familiale pendant la grossesse :
•• Les PS sont conscients que la grossesse est un
état de santé et un processus physiologique
normal – ainsi qu’un événement important
dans la vie d’une femme et de sa famille.
Tous les soins doivent être fondés sur les
besoins uniques de la femme et de sa famille.
•• Les femmes et leur famille prennent des
décisions éclairées en ce qui concerne
leurs soins. Pour ce faire, elles doivent être
parfaitement informées et pouvoir discuter
de façon ouverte et transparente avec leur PS.
> RESSOURCES SUPPLÉMENTAIRES SUR SOINS PENDANT LA GROSSESSE : VOIR ANNEXE A
LES S O I NS À LA M ÈRE ET AU N OU VEAU -N É DA N S U N E PER SPECTIVE FA MILIA LE :
LIGN ES DIR ECTR ICES N ATION A LES
3–11 PARTICIPATION DE LA FAMILLE
ET PRISE DE DÉCISIONS
1.1 PARTICIPATION DU CONJOINT Il importe que les PS déterminent si une femme
ET AUTRES PERSONNES peut compter sur un réseau de soutien social
DE SOUTIEN ou si elle est socialement isolée pendant la
grossesse, l’accouchement et les débuts de la
Dans le contexte des soins à la mère et au maternité. Une partie importante d’une telle
nouveau-né dans une perspective familiale évaluation consiste à aider la femme à élargir ses
(SMNPF), il convient d’accueillir favorablement options de soutien. Pour ce faire, il est possible
les personnes de soutien de la femme enceinte de lui fournir de l’information imprimée ou
et de les prendre en compte dans tous les points électronique sur la façon de faire participer son
de services. Les femmes qui disposent d’un conjoint, sa famille ou ses amis ainsi que sur les
large réseau de soutien social s’adaptent mieux programmes et services communautaires. Les
aux changements et au stress de la grossesse femmes ne disposant pas d’un soutien social
et des débuts de la maternité que celles qui adéquat doivent être encouragées à se joindre
ne bénéficient pas d’un tel réseau. Le réseau à un réseau social qui répondra à leurs besoins
de soutien de la femme peut comprendre son – et même à créer un tel réseau. Les PS peuvent
conjoint, sa famille immédiate ou élargie, ses contribuer à cet égard en se tenant au courant
amis, sa collectivité, une compagne de maternité des services offerts dans le milieu.
(ou doula) ou un conseiller spirituel. En général,
les femmes choisissent des personnes de soutien Si la femme a un conjoint, celui-ci peut aussi
qui, à leur avis, favoriseront leur bien-être avoir des besoins psychologiques, affectifs et
physique, émotionnel et social et qui pourront physiques particuliers à combler par rapport à
renforcer leur sentiment d’appartenance et une transition réussie vers la parentalité9. Il est
de sécurité. À l’inverse, les femmes disposant également important que les PS trouvent aussi
d’un soutien social inadéquat peuvent se sentir des moyens d’inclure et de soutenir le conjoint10.
isolées. Le manque de soutien social peut
également être associé à la violence conjugale
«
et à la dépression postpartum8.
Les femmes qui disposent
d’un large réseau de soutien
social s’adaptent mieux aux
changements et au stress de
la grossesse et des débuts de
la maternité que celles qui ne
bénéficient pas d’un tel réseau.
L E S SO I NS À LA M È RE ET AU NO UVEAU -N É DA N S U N E PER SPECTIVE FA MILIA LE :
2
3–2 L I G N ES D I RECTRI CES NATI O NALE S1.2 PRISE DE DÉCISIONS PARTAGÉE Il peut arriver que les PS reçoivent en
consultation des familles dont les valeurs
La prise de décisions partagée est fondée sur le diffèrent profondément de leur propre modèle
principe voulant que l’autodétermination de la de soins et des normes acceptées en matière
femme soit une composante essentielle des soins. de soins de maternité fondés sur des données
Il s’ensuit que les PS doivent soutenir cet objectif. probantes. Or, l’objectif des soins demeure la
La prise de décisions partagée comprend les prise de décisions partagée. L’atteinte de cet
éléments suivants : objectif dépend de l’établissement d’une relation
1. L’explication du droit de choisir; ouverte et de confiance fondée sur le partage
d’information de façon claire et non biaisée et de
2. la description des options;
l’aide apportée à la femme afin qu’elle détermine
3. l’aide aux familles pour déterminer les et communique ses préférences.
préférences et prendre des décisions.
Lorsqu’il est impossible de parvenir à une
Pour prendre des décisions partagées, il convient décision commune et que les préférences de la
de disposer de suffisamment de latitude et de femme ne correspondent pas au code d’éthique
temps; pour certains problèmes cliniques, cela ou au champ d’activité du PS ou risquent de nuire
pourrait exiger des échanges s’étendant sur plus à sa propre sécurité ou à celle du bébé, diverses
d’une visite prénatale. Il s’agit d’un processus options de médiation s’imposent : obtenir un
qui requiert une collaboration entre la famille second avis, recourir aux conseils d’un spécialiste
et son PS, ce qui se reflète dans les principes en éthique dans les établissements de soins de
des SMNPF. santé ou proposer un renvoi vers un autre PS.
2 CONSIDÉRATIONS
CULTURELLES
La population canadienne est diversifiée sur le La plupart des immigrantes doivent surmonter
plan ethnique et culturel. Il est essentiel d’avoir des obstacles lorsqu’elles s’établissent dans leur
conscience de l’influence de la culture sur les nouveau pays, et de nombreux problèmes peuvent
besoins uniques, les espoirs et les attentes des agir sur leur santé lorsqu’elles reçoivent des soins
femmes durant leur grossesse. Les femmes de pendant la grossesse et la période prénatale :
différentes cultures peuvent être nées au Canada •• Ces femmes peuvent se sentir isolées de
ou nouvellement arrivées au pays, et peuvent l’ensemble de la société.
donc être plus ou moins influencées par leurs
antécédents culturels. Les PS ont donc tout •• Elles peuvent tout ignorer du système de santé
intérêt à comprendre les origines de ces femmes canadien et des mesures de soutien offertes;
– déterminer si elles sont de nouvelles arrivantes, ou encore, le système peut leur sembler
leur lieu de naissance, le nombre d’années de vie étranger en raison de leurs valeurs, croyances
au Canada et leur réseau de soutien11. et pratiques culturelles.
LES S O I NS À LA M ÈRE ET AU N OU VEAU -N É DA N S U N E PER SPECTIVE FA MILIA LE :
LIGN ES DIR ECTR ICES N ATION A LES
3–3des différences, elle prend en compte les
déséquilibres du pouvoir, la discrimination
institutionnelle et les facteurs historiques15.
La clé de la sécurité culturelle : savoir cultiver
l’autoréflexion, ainsi que le respect et une
atmosphère de confiance réciproque16.
Communiquer avec les familles provenant de
différents milieux culturels peut constituer un
défi – cela va au-delà de la simple traduction de
mots et nécessite de comprendre les variations
subtiles dans leur signification, le style, le
•• Ces femmes peuvent avoir des attentes volume et les gestes17. Il est important de
différentes de celles des PS. trouver le meilleur interprète possible selon la
•• Il est possible qu’elles ne partagent pas la situation. Cette personne doit pouvoir garantir
même langue que les PS sur place et que leur la confidentialité des renseignements personnels
collectivité n’ont pas accès à des services de et, idéalement, posséder des compétences
traduction ou à des soins de santé adaptés aux linguistiques spécialisées en santé. Il n’est donc
différences culturelles12. pas recommandé d’utiliser comme interprètes les
enfants ou autres membres de la famille.
On entend par compétence culturelle – ou
sensibilisation et sensibilité culturelles – « les Chaque famille est unique. Elle adapte ses
connaissances et compétences interpersonnelles traditions culturelles et pratiques à ses propres
permettant aux PS de comprendre les personnes expériences et besoins et interprète la culture des
de culture différente de la leur, de les apprécier soins de santé dans ce contexte. Les PS voudront
et de travailler avec elles. Cela nécessite une en être informés et évaluer chaque situation
conscience et une acceptation des différences au cas par cas. Même s’ils peuvent ne pas être
culturelles, une conscience de soi, une d’accord avec toutes les pratiques culturelles,
connaissance de la culture du patient et une il est important de respecter les besoins et
adaptation des compétences13,14. » décisions des familles.
La compétence culturelle suppose le respect, Consultez le guide Giving Birth in a New Land:
la valorisation des différences, l’inclusivité et le Strategies for Service Providers Working with
maintien de l’équité. Offrir des soins compétents Newcomers (Meilleur départ) pour connaître
sur le plan culturel signifie préserver la dignité. des stratégies particulières visant à promouvoir
Cela est essentiel pour obtenir des résultats la prestation de soins prénataux axés sur la
positifs et sains11. Pour fournir des soins famille et adaptés sur le plan culturel. Ce guide
compétents sur le plan culturel, les PS doivent peut également aider les PS à prendre part à un
évaluer les croyances, valeurs et pratiques des dialogue avec les femmes et leur famille afin
femmes et de leur famille ainsi que les leurs11. de déterminer leurs valeurs et croyances, ainsi
La sécurité culturelle s’étend au-delà de la simple que l’influence de celles-ci dans le contexte
prise de conscience et de la reconnaissance d’une grossesse18.
L E S SO I NS À LA M È RE ET AU NO UVEAU -N É DA N S U N E PER SPECTIVE FA MILIA LE :
4
3–4 L I G N ES D I RECTRI CES NATI O NALE SQUESTIONS FAVORISANT LA COMMUNICATION SUR LES VALEURS ET LES CROYANCES
Si des familles sont au Canada depuis peu, demandez-leur quel est leur lieu de naissance,
depuis combien de temps elles sont au pays et quels sont leurs systèmes de soutien.
Pour vous assurer que les femmes ont l’occasion d’exprimer leurs besoins, vous pouvez leur poser
les questions suivantes :
•• Quelle est la différence avec les soins de santé dans votre pays d’origine ou selon votre culture?
•• Selon votre famille et vous-même, que devez-vous faire pour rester en bonne santé pendant
la grossesse?
•• Que pouvez-vous faire ou ne pas faire pour améliorer votre santé et celle de votre bébé?
•• Avez-vous des croyances au sujet de la grossesse que j’ai intérêt à connaître?
•• Avez-vous des croyances, pratiques et rituels religieux entourant la grossesse et l’accouchement?
•• Y a-t-il des aliments particuliers que vous pouvez manger ou boire (ou qu’il vous est interdit
de manger ou de boire) durant la grossesse?
•• Y a-t-il des remèdes maison que vous pouvez prendre pendant la grossesse?
•• Qui souhaitez-vous faire participer à la prise de décisions?
D’après Meilleur départ – Giving Birth in a New Land: Strategies for Service Providers Working with
Newcomers (2014) and Maternal Child Nursing Care in Canada (2017).17, 18
2.1 SOINS AUX FEMMES communication; ils devraient donc participer
AUTOCHTONES aux activités de la communauté en question de
façon à se familiariser avec son mode de vie17. »
Intégrer la sécurité culturelle des femmes À cette fin, les PS pourront obtenir des conseils
autochtones aux soins prénataux, cela suppose auprès des ressources communautaires, des
d’offrir un environnement de respect et de aînés ou même des patientes, ce qui favorisera
communication ouverte – conformément aux une rétroaction et des échanges productifs, ainsi
principes des SMNPF. Les femmes autochtones, qu’une relation respectueuse.
à l’instar de toutes les femmes, ont besoin de se
sentir en sécurité, et une relation de confiance
avec leurs PS et leur communauté y contribuera. PROGRAMME DES SERVICES DE SANTÉ
NON ASSURÉS
Les femmes autochtones au Canada diffèrent Le PSSA est un programme national qui
en fait de culture, de langue, d’ascendance, de offre aux Premières nations et aux Inuits une
croyances et de pratiques. Travailler avec ces couverture pour une gamme définie de produits
femmes signifie comprendre leurs valeurs, et de services médicaux nécessaires en matière
de santé lorsque ceux-ci ne sont pas couverts
croyances et besoins personnels et trouver un par d’autres régimes ou programmes. Il s’agit
terrain d’entente. Aussi, la Directive clinique de des produits et services suivants :
consensus à l’intention des professionnels de la
•• Soins dentaires;
santé œuvrant auprès des Inuits, des Métis et
•• Soins de la vue;
des Premières Nations de la SOGC (Société des
obstétriciens et gynécologues du Canada) est •• Équipements médicaux et fournitures
une ressource utile, à cet égard, pour les PS. Ce médicales;
guide recommande que « les professionnels de la •• Médicaments et produits pharmaceutiques;
santé devraient savoir que chaque communauté •• Services de counseling en santé mentale;
inuite, métisse et des Premières Nations possède •• Transport pour raison médicale.
ses propres traditions, valeurs et pratiques de
LES S O I NS À LA M ÈRE ET AU N OU VEAU -N É DA N S U N E PER SPECTIVE FA MILIA LE :
LIGN ES DIR ECTR ICES N ATION A LES
3–5Les femmes autochtones peuvent faire face •• l’inclusion du conjoint et de la famille
à de nombreux obstacles lorsqu’elles tentent dans tous les aspects liés à l’évaluation,
d’accéder aux soins prénataux. Ces obstacles à l’information et aux soins selon les souhaits
comprennent la crainte ou la méfiance à de la femme;
l’endroit du système de soins de santé en raison •• l’orientation des femmes vers des organismes
d’expériences historiques, l’éloignement du PS et communautaires offrant des cours, du soutien
le manque de services de garde pour leurs autres et de l’encadrement sur le rôle parental;
enfants. Par conséquent, certaines d’entre elles
ne reçoivent que peu de soins prénataux, voire •• l’analyse des façons de résoudre les problèmes
aucun, ce qui les expose, ainsi que leur bébé, à un de transport et de la garde d’enfants;
risque accru de résultats négatifs sur la santé16. •• la collaboration avec les responsables des
Des études ont apporté des éclaircissements sur programmes de soins prénataux en milieu
la façon de surmonter les obstacles à l’obtention communautaire destinés aux femmes vivant
de soins prénataux, ce qui comprend16 : dans les réserves ou hors réserve et avec des
•• l’établissement d’une relation de confiance; infirmières en santé communautaire en vue de
mettre en place des mesures de soutien pour la
•• la diffusion d’information sur les soins femme enceinte, son conjoint et sa famille.
prénataux – à quoi s’attendre, importance de
ces soins et avantages pour la mère et le bébé; Le gouvernement du Canada s’est engagé à
cheminer dans la voie du partenariat et de
•• une aide pour s’y retrouver dans le système l’amitié avec les peuples autochtones. Or, la
de soins de santé; réconciliation avec les Autochtones requiert
•• la prestation de services de traduction afin l’engagement actif de tous les Canadiens,
de permettre aux femmes autochtones de y compris des PS et des responsables des
recevoir, dans la mesure du possible, des soins politiques. Une étape clé à cet effet consiste
dans leur langue; à mettre en œuvre les appels à l’action de la
•• une assistance pour rencontrer un aîné, Commission de vérité et de réconciliation.
un agent de liaison autochtone ou un L’appel à l’action 23 demande à tous les ordres
coordonnateur autochtone afin d’obtenir de gouvernement d’accroître le nombre de
des conseils et un soutien spirituel; professionnels autochtones travaillant dans le
secteur des soins de santé, de veiller au maintien
des PS autochtones dans les communautés
autochtones et d’assurer une compétence
culturelle à tous les PS.
L E S SO I NS À LA M È RE ET AU NO UVEAU -N É DA N S U N E PER SPECTIVE FA MILIA LE :
6
3–6 L I G N ES D I RECTRI CES NATI O NALE S3 ORGANISATION DES
SOINS PRÉNATAUX
3.1 FOURNISSEURS DE La possibilité de choisir ses fournisseurs de soins
SOINS PRÉNATAUX prénataux dépend en grande partie de la taille
de la collectivité, de son emplacement et de ses
La prestation des soins prénataux exige la ressources. Les femmes doivent être informées
collaboration et la coordination de nombreux de leurs options et prendre des décisions en
services et spécialistes différents. Ceux-ci peuvent fonction de leurs besoins médicaux et de leur
comprendre notamment les fournisseurs de propre conception des soins.
soins primaires (omnipraticiens, sages-femmes
et infirmières praticiennes), les infirmières, les Selon l’ECEM, plus de la moitié des femmes
obstétriciens et autres spécialistes consultants, les (58 %) interrogées avaient reçu des soins
adjoints au médecin, les diététistes, les travailleurs prénataux d’un obstétricien; 34 %, d’un
sociaux, les travailleurs en santé mentale, les omnipraticien et 6 %, d’une sage-femme7.
physiothérapeutes, les éducateurs en périnatalité, Idéalement, les femmes présentant un faible
les doulas, les travailleurs des services d’approche, risque obstétrical devraient recevoir des soins
les éducateurs en matière de santé, les ménagères d’un fournisseur de soins primaires comme une
visiteuses et les psychologues. Lorsque plusieurs sage-femme ou un omnipraticien; cela permet
PS travaillent en collaboration, la communication aux obstétriciens de se vouer davantage auprès
et la consignation des échanges deviennent des femmes dont la grossesse requiert des soins
encore plus complexes. spécialisés. Quant aux omnipraticiens et aux
sages-femmes, ils s’occupent principalement
des femmes ayant une grossesse normale et
«
sont donc plus susceptibles de posséder des
connaissances détaillées de la femme et des
Les femmes doivent être informées
situations susceptibles de lui arriver. Si l’on
de leurs options et prendre des
compare les résultats quant aux pratiques de ces
décisions en fonction de leurs
3 groupes de PS, on constate, en général, une
besoins médicaux et de leur propre
similitude entre les principaux résultats, bien que
conception des soins.
les sages-femmes réalisent moins d’interventions.
Le taux d’interventions des omnipraticiens se
situe entre le taux d’interventions des sages-
femmes et celui des obstétriciens19–22.
LES S O I NS À LA M ÈRE ET AU N OU VEAU -N É DA N S U N E PER SPECTIVE FA MILIA LE :
LIGN ES DIR ECTR ICES N ATION A LES
3–73.2 CONTINUITÉ DES SOINS 3.3 FRÉQUENCE DES VISITES
PRÉNATALES
Durant la grossesse et l’accouchement, tous
les efforts doivent être déployés pour que Aucun consensus ne se dégage de la
la continuité des soins soit effectuée par le documentation – tout comme il n’existe aucune
même PS ou la même équipe soignante. Selon ligne directrice canadienne – quant au nombre
l’ECEM, près de la moitié des participantes optimal de visites prénatales à effectuer26. Le
avaient reçu des soins prénataux et liés à nombre habituel de visites prénatales a été établi
l’accouchement du même PS, et presque en l’absence de données probantes sur ce qu’il
toutes ont répondu que cela était important faut en fait de soins à combler pour optimiser
pour elles7. Les données probantes semblent la santé des femmes enceintes, ou encore sur ce
indiquer que les femmes bénéficiant de la qui peut leur être bénéfique1. La fréquence de
continuité des soins obtiennent de nombreux telles visites devrait être déterminée en fonction
résultats positifs. Ceux-ci comprennent une plus des besoins physiques et psychologiques de la
faible probabilité d’hospitalisation prénatale, femme, de sa famille et de l’enfant à naître.
d’utilisation de méthodes pharmacologiques
pour soulager la douleur durant l’accouchement
et de réanimation du nouveau-né ainsi qu’une
probabilité plus élevée de participation aux
programmes prénataux. Les femmes ont affirmé
qu’elles étaient plus satisfaites de leurs soins
« La fréquence de telles visites
devrait être déterminée en
fonction des besoins physiques
prénataux, intrapartum et postpartum lorsqu’elles et psychologiques de la femme,
bénéficiaient de la continuité des soins23. de sa famille et de l’enfant à naître.
Dans certains cas, il est impossible d’assurer la
continuité des soins durant la période prénatale
si la femme est transférée d’un PS à un autre en
raison de circonstances médicales, de problèmes Pour les femmes vivant dans un pays développé,
liés aux ressources humaines en santé ou du 7 à 11 visites prénatales régulières sont
manque de disponibilité des services. Il en est habituellement prévues tout au long de leur
ainsi, entre autres, pour bon nombre de femmes grossesse27. Une récente revue Cochrane a révélé
vivant dans des communautés éloignées que, lorsque ce nombre est moindre, les femmes
éprouvant un fort roulement du personnel, vivant dans un pays à revenu élevé n’étaient pas
dépourvues d’un fournisseur spécialisé en soins plus susceptibles d’accoucher prématurément,
primaires et de directives exigeant l’évacuation de donner naissance à un bébé de faible poids,
avant l’accouchement24. Malgré une préférence d’être atteintes de prééclampsie ou de décéder
pour la continuité des soins, les femmes que les femmes recevant les soins courants. Les
comprennent et acceptent généralement le femmes des pays développés étaient toutefois
besoin de différents modèles de soins prénataux moins satisfaites du nombre réduit de visites,
et intrapartum25. La communication entre le et certaines estimaient que le délai entre les
PS précédent et le nouveau – ainsi qu’entre visites était trop long1. En revanche, dans les
eux, la femme et sa famille – est essentielle à la pays à revenu intermédiaire ou à faible revenu, la
capacité à réaliser un transfert des soins réussi. mortalité périnatale a augmenté avec la réduction
Les sociétés ou les collèges de PS de même que du nombre de visites, même si les femmes
les lignes directrices institutionnelles peuvent enceintes n’étaient pas plus susceptibles d’être
contribuer à la réussite du transfert des soins. atteintes de prééclampsie ou de décéder1.
L E S SO I NS À LA M È RE ET AU NO UVEAU -N É DA N S U N E PER SPECTIVE FA MILIA LE :
8
3–8 L I G N ES D I RECTRI CES NATI O NALE SDe plus, certaines femmes vivant dans des
conditions de faible revenu et appartenant
à un groupe minoritaire ont fait l’objet de
discrimination ou de stéréotypes ou se sont
heurtées à des obstacles extérieurs aux soins.
Les femmes ont indiqué une préférence pour un
seul PS, du counseling et de l’information (qui, à
leur avis, étaient insuffisants), une participation
à la prise de décisions et des conseils préventifs.
Différents modèles de soins conviennent à
différentes personnes et, selon leur accessibilité,
3.4 DURÉE DES VISITES les femmes devraient se voir proposer un choix
PRÉNATALES fondé sur des données probantes, axé sur la
femme et visant à éliminer les obstacles en
Les lignes directrices du National Institute matière de soins28,29.
for Health and Clinical Excellence (NICE)
recommandent d’organiser les visites prénatales,
de cibler les sujets à aborder et d’allouer
suffisamment de temps (en première visite)
pour permettre une évaluation complète et
une discussion2. La première visite nécessite
« Différents modèles de soins
conviennent à différentes personnes
et, selon leur accessibilité, les
généralement plus de temps que les visites
femmes devraient se voir proposer
suivantes, bien qu’il n’existe aucune ligne
un choix fondé sur des données
directrice canadienne sur la durée des
probantes, axé sur la femme et
visites prénatales2.
visant à éliminer les obstacles en
matière de soins.
3.5 TYPES DE SOINS PRÉNATAUX
Tout comme il existe différents fournisseurs de
soins prénataux, il y a également des modèles
de soins variés : des soins d’un PS en particulier Soins personnalisés
aux soins d’une équipe interprofessionnelle en Les soins prénataux conventionnels font
passant par les soins prénataux de groupe. Une référence aux rencontres individuelles entre
analyse des recherches sur les expériences des une femme et son PS pendant toute la durée de
femmes en matière de soins prénataux a révélé sa grossesse. Le modèle de soins personnalisés
que, tandis que certaines femmes avaient reçu est généralement axé sur les bilans de santé,
des soins complets, respectueux et personnalisés, les épreuves de laboratoire, la recherche
d’autres ont dû attendre longuement, ont fait de problèmes médicaux et l’éducation30.
l’objet de visites rapides et voyaient les soins L’importance accordée à chacun de ces types
prénataux comme étant mécaniques et sévères. de soins, selon ce modèle, peut varier d’un
Les femmes avaient une préférence pour un PS à l’autre. Les soins personnalisés peuvent
temps d’attente raisonnable, des visites posées, être fournis par un médecin de famille, un
la prestation de soins complets et adaptables et obstétricien ou une sage-femme selon le choix
la continuité des soins, des rencontres de groupe de la femme et ses besoins en santé.
avec d’autres femmes enceintes, l’établissement
d’une relation constructive avec les PS et une
participation plus active à leurs propres soins28.
LES S O I NS À LA M ÈRE ET AU N OU VEAU -N É DA N S U N E PER SPECTIVE FA MILIA LE :
LIGN ES DIR ECTR ICES N ATION A LES
3–9Modèle interprofessionnel Les femmes font habituellement l’objet d’une
première évaluation par leur PS, laquelle est
Plusieurs modèles novateurs de soins prénataux
suivie d’une ou de deux autres visites plus
ont été élaborés afin de répondre aux besoins
personnalisées. Des groupes de 8 à 12 femmes
des femmes en matière de soins prénataux, tout
dont l’âge gestationnel du fœtus est semblable
en aidant à résoudre les questions relatives
sont formés parmi les femmes ayant amorcé leur
aux ressources humaines comme la pénurie de
2e trimestre de grossesse. Les séances de groupe,
fournisseurs de soins intrapartum dans certaines
qui durent généralement de 90 à 120 minutes,
collectivités ainsi que le rôle moins important
se poursuivent jusqu’au début de la période
des omnipraticiens dans l’accouchement. De
postpartum. Dans une séance typique, les
façon particulière, le modèle interprofessionnel
participantes font l’objet d’une brève évaluation
(c.-à-d. obstétricien, infirmière praticienne,
individuelle et privée, prennent part à des
sage-femme, omnipraticien) est très répandu
activités d’autosoins (comme mesurer leur poids
depuis une vingtaine d’années au Canada.
et leur tension artérielle et effectuer une analyse
Cette approche peut comprendre des façons
d’urine) et se joignent aux discussions de groupe
novatrices de partager les responsabilités,
sur des sujets d’information prénatale tirant
tout en respectant les sphères de pratique de
parti d’expériences communes. Les femmes sont
chacun31,32. Ces différentes variantes du modèle
souvent accompagnées de leur conjoint, d’un
peuvent s’appliquer de manière conventionnelle
membre de leur famille ou d’un ami.
(c.-à-d. individuelle) ou être intégrées aux soins
prénataux de groupe. Les femmes qui ont participé aux soins
prénataux de groupe possédaient une meilleure
Dans le contexte du modèle interprofessionnel
connaissance de la vie prénatale, se sentaient
de collaboration, il faut s’assurer que tous les
mieux préparées au travail et à l’accouchement
membres de l’équipe ont pour objectif commun
et étaient plus satisfaites de leurs soins que
de fournir des soins axés sur la femme et
celles qui ne recevaient que des soins prénataux
la famille. À cette fin, il faut faire preuve de
personnalisés35. Des recherches laissent
respect mutuel, de souplesse et d’une parfaite
également entendre que les soins prénataux
compréhension du champ d’activité de chacun
de groupe peuvent aussi réduire les taux de
et surmonter les obstacles à la collaboration,
naissance prématurée et de naissance par
comme le barème tarifaire et les questions de
césarienne et augmenter le taux d’allaitement35.
responsabilité et d’assurance33,34.
Cependant, d’autres études sont nécessaires pour
Soins prénataux de groupe mieux comprendre l’efficacité de ce modèle et
déterminer son application à tous les segments
Le modèle de soins prénataux de groupe a de population.
été élaboré aux États-Unis (É.-U.) par Sharon
Schindler Rising; il est connu sous le nom de
« Centering Pregnancy ». Les praticiens de
partout au Canada ont mis au point différentes
versions de ce modèle. Les principes servant de
base à ces soins sont les suivants : favoriser la
prestation de SMNPF et améliorer le contenu
et l’efficacité des soins prénataux en combinant
l’examen de grossesse à une formation prénatale
et au soutien social dans un contexte de groupe.
L E S SO I NS À LA M È RE ET AU NO UVEAU -N É DA N S U N E PER SPECTIVE FA MILIA LE :
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3–10 L I G N ES D I RECTRI CES NATI O NALE S3.6 LIEU DES VISITES PRÉNATALES né. Les mères ont également indiqué qu’elles
avaient tiré parti de ce programme, puisqu’elles
Le lieu où sont offerts les soins prénataux étaient plus actives sur le marché du travail
ainsi que leur organisation peuvent être des et comptaient moins sur l’aide sociale36,37. Les
facteurs critiques qui déterminent si une femme chercheurs mettent en garde toutefois que, pour
opte ou non pour de tels soins, ou si elle y a reproduire avec succès ce programme, il est
accès. Bon nombre de facteurs entrent en jeu important de s’assurer que l’organisation et le
lorsqu’il est question pour elle d’avoir accès milieu communautaire apportent leur appui, que
aux soins de grossesse – facteurs souvent les infirmières soient formées et reçoivent une
liés à des déterminants sociaux de la santé : orientation, que le programme fasse l’objet d’une
statut socioéconomique, culture, langue, âge, surveillance et que des stratégies d’amélioration
géographie. L’emplacement et l’organisation des continue soient mises en place36.
services doivent donc être planifiés de façon à
éviter que ces facteurs constituent des obstacles Indépendamment de l’emplacement des
aux soins. visites prénatales, pour obtenir des résultats
efficaces, il y va de modèles interprofessionnels
Les visites prénatales au cabinet d’un PS ou à novateurs qui offrent des soins de haute qualité,
une clinique ne conviennent pas nécessairement collaboratifs, intégrés, respectueux, axés sur la
à toutes les femmes. Pour réduire les obstacles, femme et sa famille et adaptés aux différences
il pourrait être nécessaire de prodiguer les soins culturelles.
en milieu communautaire ou au domicile de la
femme, et d’offrir un éventail de services (soins 3.7 RECENSION DES SOINS –
primaires et soins de courte durée, services de
DOSSIER PRÉNATAL
santé publique, de santé mentale, de laboratoire
et d’imagerie diagnostique, programmes Bon nombre de provinces/territoires tiennent
communautaires axés sur la grossesse ainsi un dossier normalisé consignant les soins
que services de transport et de garde d’enfants). prénataux, les soins liés à l’accouchement et
La planification d’un système complet suppose ceux au nouveau-né. Il n’existe pas un tel dossier
la prise en compte de plusieurs organismes et à l’échelle nationale. L’objectif principal du
services : bureaux de santé et centres de santé dossier prénatal vise à proposer une approche
communautaires, organismes de services sociaux, structurée pour décrire les soins et évaluer
organisations communautaires et services les risques pour la mère et le fœtus afin de
répondant à des besoins précis (comme les permettre la planification des soins subséquents.
toxicomanies, les jeunes mères, l’allaitement Les antécédents médicaux présentés de façon
et l’abandon du tabagisme). structurée – en format papier ou électronique –
sont préférables aux antécédents médicaux
Par exemple, dans le cadre du programme
présentés de façon non cohérente pour ce
Nurse-Family Partnership (NFP), conçu
qui est de l’amélioration des interventions
d’abord aux É.-U. et adapté pour le Canada, des
cliniques en présence de facteurs de risque.
infirmières en santé publique offrent soutiens
De plus, les renseignements consignés dans
et conseils au cours de la période prénatale et
les dossiers prénataux sont recueillis à des fins
après la naissance du nouveau-né aux jeunes
administratives et, une fois regroupés, peuvent
mères à faible revenu qui n’ont jamais donné
servir à informer les PS, consommateurs,
naissance à un enfant vivant. Ce programme a
planificateurs de soins de santé et chercheurs.
démontré une amélioration des compétences
De tels dossiers servent également d’outils
parentales, une diminution des blessures et des
d’assurance de la qualité, de documentation
empoisonnements, ainsi qu’une amélioration du
juridique et de communication tout au long
développement affectif et langagier du nouveau-
de la continuité des soins38.
LES S O I NS À LA M ÈRE ET AU N OU VEAU -N É DA N S U N E PER SPECTIVE FA MILIA LE :
LIGN ES DIR ECTR ICES N ATION A LES
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