Recommandations de la Société européenne de Cardiologie sur l'embolie pulmonaire

 
DIAPOSITIVES SUIVANTES
réalités Cardiologiques # Mai 2015

            Revues Générales
            Recommandations ESC

Recommandations de
la Société européenne de Cardiologie
sur l’embolie pulmonaire

                                               C        es recommandations ont été
                                                        présentées durant le congrès
                                                        de l’ESC à Barcelone début
                                               septembre 2014. Publiées dans l’Euro-
                                               pean Heart Journal et disponibles sur le
                                                                                                entendu les nouveaux anticoagulants, la
                                                                                                prise en charge de l’embolie pulmonaire
                                                                                                (EP) chez les femmes enceintes et chez
                                                                                                les patients cancéreux, enfin celle de
                                                                                                l’hypertension pulmonaire thromboem-
                                               site de l’ESC (www.escardio.org), elles          bolique chronique.
                                               sont aussi endossées par l’European
                                               Respiratory Society.

                                               Les précédentes recommandations
                                                                                                [ Facteurs prédisposants
                                               dataient de 2008. Les principales nou-           La maladie veineuse thromboembo-
                                               veautés sont : l’affinement de la strati-        lique (MVTE) est la conséquence d’une
                                               fication du risque intermédiaire, avec           interaction entre facteurs de risque
                                               maintenant deux sous-classes “intermé-           (tableau I) liés au patient, habituelle-
      ➞ F. DELAHAYE                            diaire-bas” et “intermédiaire-haut”, bien        ment permanents, et facteurs de risque
          Service de Cardiologie, CHU, LYON.

                                                 Facteurs de risque fort (OR* > 10)           l Infection (spécifiquement : pneumonie,
                                                 l Fracture au membre inférieur                  infection urinaire et VIH)
                                                 l Hospitalisation pour insuffisance         l Maladie intestinale inflammatoire
                                                    cardiaque ou fibrillation/flutter atrial  l Cancer (risque plus élevé en cas de cancer
                                                    (dans les 3 mois précédents)                 métastatique)
                                                 l Prothèse de hanche ou de genou             l Contraception orale
                                                 l Traumatisme majeur                         l AVC avec paralysie
                                                 l Infarctus du myocarde (dans les 3 mois    l Post-partum
                                                    précédents)                               l Thrombose veineuse superficielle
                                                 l Antécédent d’accident thromboembolique l Thrombophilie
                                                    veineux
                                                 l Lésion de la moelle épinière
                                                                                              Facteurs de risque faible (OR < 2)
                                                                                              l Alitement > 3 jours

                                                 Facteurs de risque modéré (OR entre 2 et 9) l Diabète
                                                                                              l Hypertension artérielle
                                                 l Chirurgie du genou par arthroscopie
                                                                                              l Immobilité en position assise (par exemple
                                                 l Maladie auto-immune
                                                 l Transfusion sanguine
                                                                                                 voyage : prolongé en voiture ou avion)
                                                                                              l Âge avancé
                                                 l Cathéter veineux central
                                                                                              l Chirurgie laparoscopique (par exemple :
                                                 l Chimiothérapie
                                                 l Insuffisance cardiaque ou respiratoire
                                                                                                 cholécystectomie)
                                                                                              l Obésité
                                                 l Stimulant de l’érythropoïèse
                                                                                              l Grossesse
 Note                                            l Traitement hormonal substitutif (selon la
                                                                                              l Varices
                                                   formulation)
Le type de chaque recommandation apparaît        l    Fécondation in vitro                    * OR : odds ratio.
entre parenthèses avec son niveau de preuve.
Par exemple : (I, A).
                                               Tableau I : Facteurs prédisposant à une MVTE.

                                                                                                                                        1
réalités Cardiologiques # Mai 2015

                Revues Générales
                Recommandations ESC

liés à l’environnement, habituellement                  diagnostique puis thérapeutique définie                  s’abstenir de ce traitement spécifique de
temporaires. La MVTE est considérée                     dans les recommandations. Le patient                     l’EP, avec un risque bas acceptable.
comme” provoquée “s’il y a des facteurs                 est à haut risque s’il est en choc ou en
de risque temporaires ou réversibles                    hypotension artérielle persistante.                      Les signes fonctionnels et physiques ne
(tels qu’une intervention chirurgicale,                                                                          sont pas spécifiques de l’EP. Lorsque la
un traumatisme, une immobilisation,                                                                              présentation clinique suggère une EP,
une grossesse, une contraception orale
ou un traitement hormonal substitutif)
                                                        [ Diagnostic                                             il faut procéder à des investigations
                                                                                                                 objectives.
dans les 6 semaines à 3 mois précédant                  Une EP est dite “confirmée” lorsque la
le diagnostic, et “non provoquée” en                    probabilité d’EP est suffisamment éle-                   1. Évaluation de la probabilité clinique
l’absence de ces facteurs. Une embolie                  vée pour qu’un traitement spécifique de
pulmonaire peut également survenir en                   l’EP soit entrepris, et “exclue” lorsque la              Les algorithmes de prédiction clinique
l’absence de facteurs de risque connus.                 probabilité est suffisamment basse pour                  sont présentés dans le tableau II.

La présence de facteurs de risque per-                                             Critères                                          Quotation
sistants ou majeurs temporaires peut                                         Algorithme de Wells                       Version originale   Version simplifiée
influencer la décision quant à la durée                  Antécédent de MVTE                                                   1,5                  1
de l’anticoagulation après un premier                    Fréquence cardiaque ≥ 100 bpm                                        1,5                  1
épisode d’EP.                                            Intervention chirurgicale ou immobilisation dans le mois
                                                                                                                              1,5                  1
                                                         précédent

[
                                                         Hémoptysie                                                            1                   1
     lassification clinique
    C                                                    Cancer en évolution                                                   1                   1
    et stratification initiale                           Signes cliniques de TVP                                              3                    1

    du risque                                            Diagnostic différentiel moins probable que celui d’EP                3                    1
                                                         Probabilité clinique de “Wells” =
                                                         Score à trois niveaux
Elle se base sur la mortalité précoce esti-
                                                         Basse                                                               0-1             Non disponible
mée à partir les décès par EP recensés
                                                         Intermédiaire                                                       2-6             Non disponible
durant le séjour hospitalier et à 30 jours
                                                         Haute                                                                ≥7             Non disponible
(fig. 1). Cette stratification clinique
initiale de tout épisode embolique pul-                  Score à deux niveaux
monaire est essentielle à la stratégie                   EP improbable                                                       0-4                  0-1
                                                         EP probable                                                          ≥5                  ≥2
                                                         Score de Genève révisé                                        Version originale   Version simplifiée
               Suspicion d’EP aiguë                      Antécédent de MVTE                                                   3                    1
                                                         Fréquence cardiaque 75-94 bpm                                        3                    1
                                                         Fréquence cardiaque ≥ 95 bpm                                         5                    2
               Choc ou hypotension ?                     Intervention chirurgicale ou fracture dans le mois
                                                                                                                              2                    1
                                                         précédent
                                                         Hémoptysie                                                           2                    1
                                                         Cancer en évolution                                                  2                    1
         Oui                           Non               Douleur unilatérale à un membre inférieur                            3                    1
                                                         Douleur à la palpation profonde d’un membre inférieur et
                                                                                                                              4                    1
                                                         œdème unilatéral
                                                         Âge > 65 ans                                                          1                   1
    Haut risque1               Pas à haut risque2        Probabilité clinique de “Genève” =
                                                         Score à trois niveaux
1 Défini comme une PAS < 90 mmHg ou une chute
                                                         Basse                                                               0-3                  0-1
 de la PAS ≥ 40 mmHg pendant 15 minutes non
 due à une arythmie brutale, une hypovolémie ou          Intermédiaire                                                       4-10                 2-4
 un sepsis.                                              Haute                                                               ≥ 11                 ≥5
2 Basé sur la mortalité estimée, hospitalière
                                                         Score à deux niveaux
  ou à 30 jours.
                                                         EP improbable                                                       0-5                  0-2
                                                         EP probable                                                         ≥6                   ≥3
Fig. 1 : Classification clinique d’une suspicion d’EP
aiguë.                                                  Tableau II : Algorithmes de prédiction clinique d’une EP.

    2
réalités Cardiologiques # Mai 2015

2. Stratégies diagnostiques                                confirmer le diagnostic, si cet examen                 d’urgence lorsque la probabilité clinique
                                                           est immédiatement disponible (IIb, C).                 est basse ou intermédiaire ou l’EP impro-
Elles sont présentées dans les figures 2                                                                          bable, afin d’éviter un examen d’imagerie
et 3 selon qu’il y a choc/hypotension ou                   Une angiographie pulmonaire peut être                  non nécessaire et une irradiation (I, A).
non.                                                       envisagée chez les patients instables
                                                           reçus directement en salle de cathété-                 En cas de probabilité clinique d’EP basse
3. Recommandations sur le                                  risme, quand la coronarographie a exclu                ou d’EP improbable, un taux normal de
diagnostic                                                 un syndrome coronaire aigu et que l’EP                 D-dimères exclut une EP (I, A).
                                                           devient un diagnostic différentiel pro-
l Suspicion d’EP avec choc                                 bable (IIb, C).                                        Des examens supplémentaires peuvent
ou hypotension (fig. 2)                                                                                           être envisagés en cas de probabilité inter-
                                                           l Suspicion d’EP sans choc                             médiaire, si le dosage des D-dimères est
Un angioscanner ou une échocardiogra-                      ni hypotension (fig. 3)                                négatif avec une technique modérément
phie transthoracique au lit du patient,                                                                           sensible (IIb, C).
selon les disponibilités et les circonstances,             L’usage de critères validés du diagnostic
est recommandé à titre diagnostique (I, C).                d’une EP est recommandée (I, B).                       Le dosage n’est pas recommandé en cas
                                                                                                                  de probabilité clinique élevée, puisque
Avec des signes de dysfonction du ven-                     L’évaluation clinique est recommandée                  dans ce cas un dosage normal n’exclut
tricule droit (VD) et un patient est trop                  afin de baser la stratégie diagnostique sur            pas le diagnostic d’EP avec suffisam-
instable pour supporter un angioscan-                      la probabilité clinique, évaluée soit par              ment de sécurité, même si la technique
ner, la recherche d’un thrombus veineux                    le jugement clinique, soit par un algo-                de dosage est hautement sensible (III, B).
et/ou artériel pulmonaire par examen                       rithme de prédiction validé (I, A).
Doppler veineux des membres infé-                                                                                 Un angioscanner normal exclut une EP
rieurs et/ou échocardiographie transœ-                     Le dosage des D-dimères est recom-                     en cas de probabilité clinique basse ou
sophagienne peut être envisagée afin de                    mandé en ambulatoire ou au service                     intermédiaire ou d’EP improbable (I, A).

                     Suspicion d’EP avec choc/hypotension                                                 Suspicion d’EP sans choc/hypotension

                     Angioscanner possible immédiatement                                                   Évaluer la probabilité clinique d’EP
                                                                                                ( jugement clinique ou algorithme de prédiction clinique)

                            Non                  Oui

                                                                                        Probabilité intermédiaire-basse             Probabilité clinique haute
        Échocardiographie                                                                     ou EP improbable                           ou EP probable

         Surcharge du VD
                                  Angioscanner                                                        D-dimères
                                   disponible
        Non              Oui           ET                  Angioscanner
                                     patient
                                    stabilisé                                        Négatifs          Positifs

                   Pas d’autre test
                    disponible ou
                   patient instable                                                                Angioscanner                           Angioscanner
                                                 Positif          Négatif

                                                                                           Pas d’EP           EP confirmée         Pas d’EP         EP confirmée
                        Traitement spécifique de l’EP :
     Rechercher                                                  Rechercher
                             reperfusion primaire
   d’autres causes                                             d’autres causes
                               (alternativement,                                                                              Pas de traitement
     d’instabilité                                               d’instabilité
                          embolectomie chirurgicale                                   Pas de traitement       Traitement      ou poursuite des       Traitement
  hémodynamique                                               hémodynamique
                         ou traitement par cathéter)                                                                            investigations

Fig. 2 : Algorithme diagnostique en cas de suspicion d’EP avec choc/hypotension.     Fig. 3 : Algorithme diagnostique en cas de suspicion d’EP sans choc/hypotension.

                                                                                                                                                                 3
réalités Cardiologiques # Mai 2015

            Revues Générales
            Recommandations ESC

Un angioscanner normal peut exclure          L’IRM ne doit pas être utilisée pour éli-                 sont hétérogènes et difficiles à standar-
l’EP avec suffisamment de sécurité en        miner une EP (III, A).                                    diser. Malgré tout, l’évaluation écho-
cas de probabilité clinique élevée ou                                                                  graphique de la morphologie et de la
d’EP probable (IIa, B).                                                                                fonction du VD peut aider à la stratifi-

Un angioscanner montrant un thrombus
                                             [ Évaluation pronostique                                  cation pronostique. Les critères sont
                                                                                                       la dilatation du VD, une augmentation
segmentaire ou plus proximal confirme        1. Paramètres cliniques                                   du rapport des diamètres VD/VG, une
le diagnostic d’EP (I, B).                                                                             hypokinésie de la paroi libre du VD, une
                                             L’indice de sévérité d’une embolie pul-                   augmentation de la vitesse du jet et de
Des examens supplémentaires peuvent          monaire (ISEP) est présenté dans le                       l’insuffisance tricuspide, une diminu-
être envisagés afin de confirmer l’EP en     tableau III (ISEP simplifié : ISEP-s).                    tion de l’écartement (excursion) systo-
cas de thrombus sous-segmentaires iso-                                                                 lique de l’anneau tricuspide (TAPSE), ou
lés (IIb, C).                                2. Imagerie du ventricule droit                           une combinaison des critères ci-dessus.
                                             par échocardiographie ou par                              L’échocardiographie peut aussi identi-
Une scintigraphie de perfusion pulmo-        angioscanner                                              fier un shunt droit-gauche à travers un
naire normale exclut l’EP (I, A).                                                                      foramen ovale perméable, et la présence
                                             À l’échocardiographie, il y aurait une                    de thrombus dans le cœur droit, deux
Une scintigraphie pulmonaire posi-           dysfonction du VD chez plus de 25 %                       éléments qui sont associés à une morta-
tive avec une haute probabilité d’EP         des patients ayant une EP. Les critères                   lité accrue chez les patients ayant une EP.
confirme le diagnostic d’EP (IIa, B).
                                                                                                           Version originale        Version simplifiée
Une scintigraphie pulmonaire non dia-                            Paramètres
                                                                                                                 (ISEP)                  (ISEP-s)
gnostique peut exclure le diagnostic d’EP
                                              Âge                                                           Âge en années            Âge > 80 ans : 1
lorsque l’examen Doppler des veines
proximales des membres inférieurs est         Sexe masculin                                                      + 10                        –
aussi négatif et que la probabilité cli-      Cancer                                                             + 30                        1
nique est basse ou une EP improbable          Insuffisance cardiaque chronique                                   + 10
(IIa, B).                                                                                                                                    1
                                              Maladie pulmonaire chronique                                       + 10
Un examen Doppler des veines des              Fréquence cardiaque ≥ 110 bpm                                      + 20                        1
membres inférieurs avec compression à         TA systolique < 100 mmHg                                           + 30                        1
la recherche d’une thrombose veineuse
                                              Fréquence respiratoire
profonde (TVP) peut être envisagé chez                                                                           + 20                        –
                                              > 30 respirations par minute
certains patients ayant une suspicion
d’EP, afin d’éviter des examens d’ima-        Température < 36 °C                                                + 20                        –
gerie supplémentaires si le résultat est      Altération de l’état mental                                        + 60                        –
positif (IIb, B).                             Saturation artérielle en oxyhémoglobine
                                                                                                                 + 20                        1
                                              < 90 %
Un examen Doppler montrant une TVP
                                              Stratification du risque de décès à un mois (% de risque selon les points)
proximale chez un patient ayant une
                                                                                                     Classe I ≤ 65 points :         0 point : 1,0 %
suspicion clinique d’EP confirme le
                                                                                                     très bas (0-1,6 %)
diagnostic d’EP (I, B).                                                                                                             ≥ 1 point : 10,9 %
                                                                                                     Classe II de 66-85 points :
Si le doppler ne montre qu’une TVP                                                                   bas (1,7-3,5 %)
distale, des examens supplémentaires                                                                 Classe III : 86-105 points :
doivent être envisagés afin de confirmer                                                             modéré (3,2-7,1 %)
le diagnostic d’EP (IIa, B).                                                                         Classe IV : 106-125 points :
                                                                                                     haut (4,0-11,4 %)
Une angiographie pulmonaire peut être                                                                Classe V : > 125 points :
envisagée en cas de discordance entre                                                                très haut (10,0-24,5 %)
l’évaluation clinique et les résultats des
examens d’imagerie non invasive (IIb, C).    Tableau III : Indice de sévérité d’une EP (ISEP et ISEP-s).

  4
réalités Cardiologiques # Mai 2015

    Risque de décès à un mois                             Paramètres et scores                             l’administration d’un des anticoagu-
                                                                                                           lants oraux directs (AOD) : dabigatran
                                                                             Signes de
                                                      Classes ISEP III-V                                   ou édoxaban. Si l’apixaban ou le riva-
                                         Choc ou                           dysfonction
                                                       ou classe ISEP                       Biologie       roxaban sont prescrits, le traitement peut
                                       hypotension                             VD à
                                                        simplifiée > 1
                                                                           l’imagerie                      être commencé directement ou après un
 Haut                                        +               (+)*                +         (+)*            ou deux jours d’héparine ou de fondapa-
                                                                                                           rinux. Pour ces derniers médicaments, le
 Intermédiaire      Intermédiaire-
                                             –                +                Les deux positifs           traitement à la phase aiguë consiste en
                         haut
                                                                                                           une dose accrue : pendant trois semaines
                    Intermédiaire-
                                             –                +                  0 ou 1 positif            pour le rivaroxaban, pendant les 7 pre-
                         bas
                                                                                                           miers jours pour l’apixaban.
 Bas                                                                       Évaluation optionnelle ;
                                             –                –            si elle est faite, les deux
                                                                                    négatifs               Les résultats des essais des AOD dans
                                                                                                           le traitement de la MVTE indiquent que
 * Aucun score ni aucun test biologique ne sont nécessaires : lorsqu’il y a choc/hypotension
                                                                                                           ces agents ne sont pas inférieurs (en
 le risque est toujours élevé.
                                                                                                           termes d’efficacité) au traitement stan-
Tableau IV : Stratégie d’évaluation du pronostic.                                                          dard héparine/AVK et possiblement plus
                                                                                                           sûrs (particulièrement par moindres
L’angioscanner peut détecter une dila-               envisagée pour une évaluation complé-                 hémorragies majeures). Au moment de
tation du VD.                                        mentaire du risque (IIa, B).                          la publication de ces recommandations,
                                                                                                           l’apixaban, le dabigatran et le rivaroxa-
3. Biologie                                                                                                ban avaient déjà l’AMM en traitement

Le taux de BNP reflète la sévérité de la
                                                     [ Traitement à la phase aiguë                         de la MVTE dans l’Union européenne.
                                                                                                           L’édoxaban est en cours d’examen.
dysfonction du VD.                                   1. Anticoagulation                                    L’expérience des AOD reste limitée mais
                                                                                                           continue de s’accumuler.
La troponinémie peut être augmentée, du              Elle est recommandée, avec pour objectif
fait d’un infarctus VD transmural malgré             de prévenir à la fois un décès prématuré et           2. Thrombolyse
des artères coronaires perméables.                   une récidive de MVTE. La durée standard
                                                     de l’anticoagulation est d’au moins trois             Le traitement thrombolytique d’une EP
4. Stratégie d’évaluation du pronostic               mois. A la phase aiguë l’anticoagulation              aiguë restaure la perfusion pulmonaire
                                                     est parentérale (HNF, HBPM ou fondapari-              plus vite que l’anticoagulation par une
Elle est présentée dans le tableau IV.               nux) pendant les 5 à 10 premiers jours. La            HNF seule. La résolution rapide de
                                                     posologie est précisée dans le tableau V.             l’obstruction pulmonaire entraîne une
La stratification initiale du risque en cas                                                                prompte réduction de la pression et
d’EP suspectée ou confirmée, basée sur               Le traitement AVK doit être commencé                  des résistances artérielles pulmonaires
la présence d’un choc ou d’une hypoten-              pendant le traitement par héparine.                   avec une amélioration concomitante de
sion persistante, est recommandée afin               L’héparinothérapie peut être suivie de                la fonction VD.
d’identifier les patients à haut risque de
décès précoce (I, B).                                          Médicament                              Dosage                          Intervalle
                                                      Énoxaparine                        1,0 mg/kg                         Toutes les 12 heures
Chez les patients non à haut risque,                                                     ou 1,5 mg/kg                      Une fois/jour
l’utilisation d’un score prédictif validé             Tinzaparine                        175 U/kg                          Une fois par jour
(de préférence l’ISEP ou l’ISEP simpli-
                                                      Daltéparine                        100 UI/kg                         Toutes les 12 heures
fié) doit être envisagée afin de distin-                                                 ou 200 UI/kg                      Une fois par jour
guer un risque bas ou intermédiaire
                                                      Nadroparine                        86 UI/kg                          Toutes les 12 heures
(IIa, B).                                                                                ou 171 UI/kg                      Une fois par jour
                                                      Fondaparinux                       Poids < 50 kg : 5 mg              Une fois par jour
En cas de risque intermédiaire, l’éva-
                                                                                         Poids 50-100 kg : 7,5 mg
luation du VD par échocardiographie                                                      Poids > 100 kg : 10 mg
ou scanner et celle de l’atteinte myo-
cardique par la biologie, doivent être               Tableau V : Posologie des anticoagulants par voie parentérale à la phase aiguë.

                                                                                                                                                    5
réalités Cardiologiques # Mai 2015

              Revues Générales
              Recommandations ESC

La posologie est précisée dans le                     paraît raisonnable de continuer l’anti-    principales afin de faciliter la récupéra-
tableau VI, les contre-indications dans               coagulation avec une HNF plusieurs         tion du VD, d’atténuer les symptômes et
le tableau VII.                                       heures après la fin du traitement throm-   d’augmenter la survie. Chez les patients
                                                      bolytique, avant de la remplacer par une   ayant une contre-indication absolue à
L’injection d’HNF doit être arrêtée                   HBPM ou du fondaparinux.                   la thrombolyse, les options interven-
durant l’administration de streptokinase                                                         tionnelles sont : une fragmentation du
ou d’urokinase ; elle peut être poursui-              3. Embolectomie chirurgicale               thrombus par un cathéter à queue de
vie durant la perfusion de rt-PA. Chez                                                           cochon ou à ballonnet ; une thrombec-
les patients qui recevaient déjà une                  Techniquement, c’est une intervention      tomie rhéolytique avec des dispositifs
HBPM ou du fondaparinux au début de                   relativement simple. Une thrombolyse       hydrodynamiques ; une thrombectomie
la thrombolyse, l’injection d’HNF doit                préopératoire augmente le risque hémor-    par succion avec des cathéters à aspira-
être retardée à 12 heures après la der-               ragique, mais n’est pas une contre-indi-   tion ; une thrombectomie rotative. Chez
nière injection d’HBPM si celle-ci était              cation absolue à une embolectomie          les patients qui n’ont pas de contre-indi-
prescrite 2 fois par jour, ou à 24 heures             chirurgicale.                              cation absolue à la thrombolyse, une
après la dernière injection d’HBPM ou                                                            thrombolyse dirigée par cathéter ou une
de fondaparinux (administrés 1 fois par               4. Traitement percutané dirigé             thrombolyse pharmacomécanique sont
jour). Étant donné les risques hémorra-               par cathéter                               les approches préférées.
giques de la thrombolyse et la nécessité
éventuelle d’arrêter immédiatement ou                 Son but est l’ablation de thrombus obs-    5. Filtres veineux
d’antagoniser l’effet de l’héparine, il               tructifs dans les artères pulmonaires
                                                                                                 Ils sont indiqués en cas de contre-indi-
 Streptokinase      Dose de charge de 250 000 UI en 30 minutes, puis 100 000 UI/h pendant        cation absolue au traitement anticoagu-
                    12 à 24 heures                                                               lant d’une part, chez les patients ayant
                                                                                                 une récidive objectivée d’EP malgré une
                    Traitement accéléré : 1 500 000 UI en 2 heures                               anticoagulation adéquate d’autre part.
 Urokinase          Dose de charge de 4 400 UI/kg en 10 minutes, puis 4 400 UI/kg/h pendant
                    12-24 heures                                                                 6. Stratégies thérapeutiques

                    Traitement accéléré : 3 000 000 UI en 2 heures                               Les stratégies thérapeutiques basées sur
 rt-PA              100 mg en 2 heures, ou 0,6 mg/kg en 15 minutes (dose maximale : 50 mg)       l’évaluation du risque sont présentées
                                                                                                 dans la figure 4.
Tableau VI : Posologie des traitements thrombolytiques.
                                                                                                 7. Recommandations pour le
  Contre-indications absolues                                                                    traitement à la phase aiguë
  – AVC hémorragique ou d’origine inconnue, quelle que soit son ancienneté
  – AVC ischémique dans les 6 mois précédents                                                    l EP avec choc ou hypotension
  – Altération ou néoplasme du système nerveux central                                           (haut risque) (fig. 4)
  – Traumatisme majeur, intervention chirurgicale, traumatisme crânien dans les trois
  semaines précédentes
  – Hémorragie gastro-intestinale dans le mois précédent
                                                                                                 Il est recommandé de commencer une
  – Risque hémorragique connu                                                                    anticoagulation par une HNF, par voie
                                                                                                 intraveineuse, sans délai (I, C).
  Contre-indications relatives
  – Accident ischémique transitoire dans les mois précédents                                     Un traitement thrombolytique est recom-
  – Traitement anticoagulant oral                                                                mandé (I, B).
  – Grossesse et première semaine post-partum
  – Point de ponction non compressible
  – Ressuscitation traumatique                                                                   Une embolectomie pulmonaire chirurgi-
  – Hypertension artérielle réfractaire (TA systolique > 180 mmHg)                               cale est recommandée lorsque la throm-
  – Atteinte hépatique avancée                                                                   bolyse est contre-indiquée ou n’a pas été
  – Endocardite infectieuse                                                                      efficace (I, C).
  – Ulcère gastroduodénal actif
                                                                                                 Un traitement percutané par cathéte-
Tableau VII : Contre-indications de la thrombolyse.                                              risme doit être envisagé comme une

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                                                              Suspicion clinique d’EP

                                                               Choc/hypotension ?

                                                             Oui                 Non

            Algorithme diagnostique                                                                   Algorithme diagnostique
      pour une suspicion d’EP à haut risque                                                    pour une suspicion d’EP non à haut risque

                                                                                                       EP confirmée

                                                                                                         Évaluer le risque clinique
                                                                                                              (ISEP ou ISEP-s)

                    EP confirmée
                                                                                        ISEP classe III-IV                        ISEP classe I-II
                                                                                          ou ISEP-s ≥ 1                            ou ISEP-s = 0
                                                               Risque intermédiaire

                                            Envisager une stratification
                                            complémentaire du risque

                                                                   Fonction VD
                                                          (échocardiographie ou scanner)
                                                                     Biologie

                                                                                               Un positif ou
                                      Les deux positifs                                      les deux négatifs

             Haut risque                  Risque intermédiaire-haut           Risque intermédiaire-bas                       Risque bas

                                        Anticoagulation ; surveillance ;                                           Envisager une sortie précoce
                                                                                   Hospitalisation ;               et un traitement à domicile,
       Reperfusion primaire              envisager une reperfusion
                                                                                   anticoagulation                      si cela est faisable
                                                de sauvetage

Fig. 4 : Stratégies thérapeutiques.

alternative à l’embolectomie pulmonaire             Une HBPM et le fondaparinux sont les                L’anticoagulation par l’apixaban (10 mg
chirurgicale chez les patients chez qui             anticoagulants recommandés à la phase               2 fois par jour pendant 7 jours, puis
une thrombolyse systémique à pleine                 aiguë pour la plupart des patients (I, A).          5 mg 2 fois par jour) est recommandée
dose est contre-indiquée ou n’a pas été                                                                 en alternative à la combinaison d’une
efficace (IIa, C).                                  Parallèlement à l’anticoagulation paren-            anticoagulation parentérale et d’un
                                                    térale, un traitement par un AVK est                AVK (I, B).
l EP sans choc ni hypotension (risque               recommandé, avec un INR cible à 2,5
intermédiaire ou bas) (fig. 4)                      (entre 2,0 et 3,0) (I, B).                          Une anticoagulation par le dabigatran
                                                                                                        (150 mg 2 fois par jour, ou 110 mg 2 fois
L’initiation d’une anticoagulation paren-           L’anticoagulation par le rivaroxaban (15 mg         par jour chez les patients âgés de plus de
térale est recommandée sans délai chez              2 fois par jour pendant 3 semaines, puis            80 ans ou qui ont un traitement par véra-
les patients avec probabilité clinique              20 mg 1 fois par jour) est recommandée en           pamil) après l’anticoagulation parenté-
élevée ou intermédiaire alors que le dia-           alternative à la combinaison d’une anti­            rale est recommandée en alternative au
gnostic est en cours (I, C).                        coagulation parentérale avec un AVK (I, B).         traitement AVK (I, B).

                                                                                                                                                     7
réalités Cardiologiques # Mai 2015

            Revues Générales
            Recommandations ESC

Une anticoagulation par l’édoxaban           Un filtre veineux doit être envisagé en       gulation que ce soit, l’aspirine peut être
après l’anticoagulation parentérale est      cas de récidive d’EP malgré une anticoa-      envisagée en prévention secondaire pro-
recommandée en alternative au traite-        gulation à niveau thérapeutique (IIa, C).     longée de la MVTE (IIb, B).
ment AVK (I, B).
                                             La pose d’un filtre dans la veine cave        Chez les patients avec EP et cancer, une
Les AOD ne sont pas recommandés              inférieure chez les patients avec EP n’est    HBPM par voie sous-cutanée doit être
chez les patients avec une altération        pas recommandé en routine (III, A).           envisagée pendant les trois à six premiers
rénale sévère (dabigatran, édoxaban,                                                       mois, la dose étant ajustée au poids (IIa, B).
rivaroxaban : clairance de la créatinine     8. Durée de l’anticoagulation
< 30 mL/min ; apixaban : < 25 ml/min)                                                      Chez ces patients, une anticoagulation
(III, A).                                    Le but du traitement anticoagulant est la     prolongée (après les trois à six premiers
                                             prévention d’une récidive de MVTE. Les        mois) doit être envisagée pour une durée
L’utilisation en routine d’une throm-        AVK sont utilisés le plus souvent, une        illimitée ou jusqu’à ce que le cancer soit
bolyse systémique primaire n’est pas         HBPM est préférable en cas de MVTE            guéri (IIa, C).
recommandée chez les patients sans           chez un patient avec un cancer. Trois

                                                                                           [
choc ni hypotension (III, B).                nouveaux AOD ont été évalués.
                                                                                                ypertension pulmonaire
                                                                                               H
Une surveillance étroite est recomman-       l Recommandations sur la durée de                 thromboembolique
dée chez les patients à risque intermé-      l’anticoagulation                                 chronique (HTPTEC)
diaire-haut afin de détecter précocement
une décompensation hémodynamique             En cas d’EP secondaire à un facteur de        L’algorithme diagnostique est présenté
et mettre en œuvre un traitement de          risque transitoire (réversible), la durée     dans la figure 5. La scintigraphie pulmo-
reperfusion de sauvetage (I, B).             recommandée est de trois mois (I, B).         naire de ventilation et de perfusion est
                                                                                           l’imagerie première puisque sa sensibi-
Un traitement thrombolytique doit être       En cas d’EP non provoquée, la durée           lité est de 96-97 % et sa spécificité de
envisagé chez les patients à risque inter-   recommandée est d’au moins trois mois         90-95 %. Un angioscanner pulmonaire et
médiaire-haut avec des signes cliniques      (I, A).                                       un cathétérisme des cavités cardiaques
de décompensation hémodynamique                                                            droites sont nécessaires afin de détecter
(IIa, B).                                    Une durée prolongée doit être envisagée       respectivement des thrombus organisés
                                             en cas de première EP non provoquée et        et confirmer l’hypertension pulmonaire
Une embolectomie pulmonaire chirurgi-        si le risque hémorragique est bas (IIa, B).   précapillaire. Une angiographie pulmo-
cale peut être envisagée chez les patients                                                 naire permet de caractériser le type et
à risque intermédiaire-haut si le risque     Une durée illimitée est recommandée en        la distribution des modifications intra-
hémorragique prévisible sous thrombo-        cas de deuxième EP non provoquée (I, B).      luminales.
lyse est élevé (IIb, C).
                                             Le rivaroxaban (20 mg une fois par jour),     L’algorithme thérapeutique est présenté
Un traitement percutané via un cathé-        le dabigatran (150 mg 2 fois par jour, ou     dans la figure 6.
ter peut être envisagé chez les patients     110 mg 2 fois par jour après 80 ans ou
à risque intermédiaire-haut si le risque     en cas de traitement concomitant par le       En cas de dyspnée persistante après
hémorragique prévisible sous thrombo-        vérapamil) ou l’apixaban (2,5 mg 2 fois       une EP, une évaluation diagnostique à
lyse est élevé (IIb, B).                     par jour) doivent être envisagés comme        la recherche d’une HTPTEC doit être
                                             une alternative aux AVK (sauf en cas          envisagée (IIa, C).
En cas de risque bas, une sortie hospi-      d’altération rénale sévère) si un traite-
talière rapide avec poursuite du traite-     ment anticoagulant de longue durée est        Le dépistage d’une HTPTEC chez des
ment à domicile doit être envisagée si       nécessaire (IIa, B).                          patients asymptomatiques après une EP
la prise en charge et le traitement anti-                                                  n’est pas actuellement recommandé (III, C).
coagulant peuvent être assurés correc-       En cas d’anticoagulation prolongée, le rap-
tement (IIa, B).                             port bénéfice/risque d’un tel traitement      En cas d’HTPTEC, l’évaluation de l’opé-
                                             doit être réévalué régulièrement (I, C).      rabilité et les décisions quant aux autres
Un filtre veineux doit être envisagé en                                                    stratégies thérapeutiques doivent être
cas de contre-indication absolue à l’anti-   Chez les patients qui refusent ou ne          prises par un groupe pluridisciplinaire
coagulation (IIa, C).                        peuvent pas prendre quelque anticoa-          d’experts (I, C).

  8
réalités Cardiologiques # Mai 2015

                           Suspicion clinique                                                  Diagnostic de HTPTEC
                                                                                               Anticoagulation à vie

              Échocardiographie : insuffisance tricuspide
                > 2,8 m/s et > 3 mois d’anticoagulation                            Diagnostic d’opérabilité par l’équipe HTPTEC
                        à dose thérapeutique
                                                                               Opérable                                    Inopérable
                       Scintigraphie pulmonaire

                                                      Au moins 1                                                     Envisager un deuxième
                                                      ou 2 défects                                                      avis par un autre
        Négative             Indéterminée                                                                              centre expérimenté
                                                     segmentaires          Endartériectomie
                                                     ou plus larges          pulmonaire

                                                                                                                     Traitement médical ciblé
    HTPTEC éliminée        HTPTEC incertaine       HTPTEC probable

                                     Cathétérisme cardiaque droit
                                                                                 HTP                Discussion de          Traitements
                                     et angiographie pulmonaire
                                                                            symptomatique          transplantation          émergents
                                      (conventionnelle, scanner,
                                                                              persistante            pulmonaire           (angioplastie)
                                              angio-IRM)

Fig. 5 : Algorithme diagnostique d’une HTPTEC.                          Fig. 6 : Algorithme thérapeutique d’une HTPTEC.

Une anticoagulation à vie est recomman-           Le dosage des D-dimères peut être fait          2. Cancer
dée (I, C).                                       afin d’éviter une irradiation inutile, un
                                                  résultat négatif ayant la même significa-       Une EP de découverte fortuite chez les
Une endartériectomie pulmonaire                   tion clinique que chez les patientes non        patients porteurs d’un cancer doit être
chirurgicale est recommandée (I, C).              enceintes (IIb, C).                             prise en charge de la même façon qu’une
                                                                                                  EP symptomatique (IIa, C).
Le riociguat est recommandé chez les              Un Doppler veineux avec compres-
patients symptomatiques inopérables,              sion peut être envisagé afin d’éviter           Des taux négatifs de D-dimères ont la
ou qui ont une HTPTEC persistante ou              une irradiation inutile, car le diagnos-        même valeur diagnostique négative que
récidivante après l’intervention chirur-          tic de TVP proximale confirme l’EP              chez les patients sans cancer (IIa, B).
gicale (I, B).                                    (IIb, C).
                                                                                                  En cas d’EP et cancer, une HBPM par
L’utilisation hors AMM de médicaments             Une scintigraphie de perfusion pulmo-           voie sous-cutanée avec dose ajustée au
ayant l’AMM pour le traitement d’une              naire peut être envisagée afin d’élimi-         poids doit être envisagée pendant les
hypertension artérielle pulmonaire peut           ner une suspicion d’EP chez une femme           trois à six premiers mois (IIa, B).
être envisagée chez les patients sympto-          enceinte avec radiographie thoracique
matiques inopérables (IIb, B).                    normale (IIb, C).                               Chez ces patients, une anticoagulation
                                                                                                  prolongée (après les trois à six premiers
                                                  Un angioscanner peut être envisagé si           mois) doit être envisagée pour une durée
[   Situations particulières                      la radiographie thoracique est anormale
                                                  ou si une scintigraphie pulmonaire n’est
                                                                                                  indéfinie ou jusqu’à ce que le cancer soit
                                                                                                  guéri (IIa, C).
1. Grossesse                                      pas possible (IIa, C).

Une suspicion d’EP chez une femme                 Une HBPM à dose ajustée sur le poids
enceinte nécessite d’en établir formel-           est le traitement recommandé durant la
                                                                                                  L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits
lement le diagnostic avec des méthodes            grossesse chez une patiente sans choc ni        d’intérêts concernant les données publiées
validées (I, C).                                  hypotension (I, B).                             dans cet article.

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