L'approche d'Advance Africa des meilleures pratiques: Un mini compendium pour la prestation des services de soins post-avortement - Avant-projet ...

 
L’approche d’Advance Africa des
         meilleures pratiques:
Un mini compendium pour la prestation
des services de soins post-avortement

              Avant-projet

                             Advance Africa
                             Novembre 2002
Soins Après Avortement :
                                    un compendium de pratiques

                     L’Approche d’Advance Africa des meilleures pratiques

Leçons apprises

SAA - Prise en charge des complications après avortement dans l’Uttar Pradesh
rural, Inde...........................................................................................................................4
SAA - Femmes après avortement : Facteurs influençant leurs options de
planification familiale.......................................................................................................6

Bonnes Pratiques

SAA - Amélioration de la qualité et réduction des coûts pour les soins après
avortement: pas de contradiction du tout!...................................................................8

SAA - Former les sages-femmes pour améliorer les soins après avortement au
Ghana ...............................................................................................................................10
SAA - Expansion des soins après avortement : Leçons d’une décennie
d’expérience au Mexique...............................................................................................10
SAA au niveau communautaire par l’entremise d’infirmières/sages-femmes
privées au Kenya............................................................................................................10
SAA - Coûts estimés des services après avortement à l’hôpital général
Dr Aurelio Valdivieso, Oaxaca, Mexique.....................................................................10
SAA - Analyse des coûts des services post-avortement en Egypte ......................10

SAA - Elargir l’accès aux soins après avortement en Egypte .................................10

                                                                                                                                     2
Assez bonnes pratiques

SAA - Améliorer la qualité des services et l’acceptation de la contraception lors
de la période après avortement dans trois hôpitaux du secteur public en Bolivie
...........................................................................................................................................10
SAA- Améliorer les soins post-avortement avec des ressources limitées dans un
hôpital public au Mexique .............................................................................................10
SAA - Introduction de SAA améliorés dans les services de maternité au Burkina
Faso..................................................................................................................................10
SAA - Améliorer les conseils et les soins médicaux des patientes post-
avortement en Egypte....................................................................................................10
SAA - Créer des liens entre les services de traitement de l’avortement incomplet
et les services de planification familiale au Kenya ...................................................10
SAA - Effets de la participation des hommes à la récupération et à l’utilisation de
la contraception chez les patientes post-avortement en Egypte............................10

SAA - Sages-femmes traditionnelles et services de soins post-avortement à
Morelos, Mexique ...........................................................................................................10

                                                                                                                                           3
SAA - Prise en charge des complications après avortement dans
                            l’Uttar Pradesh rural, Inde
Type de pratique :         Leçons apprises
Domaines                   SAA, complications post-avortement, dynamique au niveau communautaire
techniques :               de SAA et leur prise en charge
Lieu du projet :           Uttar Pradesh, Inde
Population ciblée :        Femmes
Date(s) du                 Juin 2001 (Evaluation)
programme :
Format du rapport :        Rapport technique : Evaluation communautaire
Contact :                  Heidi Bart Johnston, Prime II
Références :               Heidi Bart Johnston, Rajani Ved, Neena Lyall, Kavita Agarwal. Intrah, Prime
                           II Dispatch, Numéro 2, juin 2001

Cadre de recherche des meilleures pratiques
         Demande                    Accès                     Qualité               Pérennisation
   Oui       Non              Oui      Non              Oui      Non               Oui     Non

améliorer la qualité des                             besoins spéciaux pour les
services SAA                                         femmes, les filles, les
                                                     pauvres des zones rurales
Politiques publiques,       Equité entre les sexes       Collaboration           Priorité - équité entre
     plaidoyer et                                        multisectorielle               les sexes
  engagement du
   gouvernement
   Oui       Non              Oui      Non              Oui      Non

Vue générale :
En 1971, le gouvernement de l’Inde avait voté la Loi MTP (Interruption médicale de la Grossesse)
dans le but réduire l’incidence de l'avortement illégal et conséquemment la morbidité et mortalité
maternelles. Toutefois, la majorité des femmes souhaitant un avortement ont continué à avoir recours
aux services d’avortement illégal à cause des barrières entourant l’avortement légal. Si certains
services d’avortement illégal sont sûrs, la plupart pourtant comportent des risques et entraînent
complications ou même décès. Les femmes qui manquent de ressources sont plus susceptibles
d’avoir recours à l’avortement à risques, avec les complications que cela représente.
Les résultats enregistrés montrent que les taux de mortalité maternelle et les taux de complications
de l’avortement restent élevés malgré la Loi MTP.

Mots clés :     Inde, SAA, complications après avortement, femmes, Loi sur l’Interruption médicale
de la Grossesse.

                                                                                                         4
Type de pratique : Leçons apprises
                    RISQUE             REPRODUCTIBILITE            PREUVES DE SUCCES
INNOVATION      Trop de risque            Nouvelle et non          Peu voire aucun fait à l’appui
                                      testée
    ABP          Beaucoup de              N’a pas fait ses         Indices ou preuves
             risque                   preuves dans de          préliminaires
                                      multiples contextes
  BONNE         Moindre risque            Bonnes promesses         Preuves
 PRATIQUE                             de reproductibilité      quantitatives/qualificatives de
                                                               contextes limités
MEILLEURE       Risque limité            Reproductibilité          Preuves
PRATIQUE                              démontrée                quantitatives/qualificatives de
                                                               contextes multiples
 PRINCIPE       Sans risque              A fait ses preuves        Preuves
                                      dans de multiples        quantitatives/qualificatives
                                      contextes                concluantes et objectives de
                                                               partout
  LEÇONS        Programme en pleine évolution
 APPRISES       Observations ou conclusions s’appliquant à une pratique particulière
                Preuves claires et objectives
                Preuves déduites des expériences

                                                                                                 5
SAA - Femmes après avortement : Facteurs influençant leurs options
                     de planification familiale
Type de pratique :      Leçons apprises
Domaines                SAA, prestation de planification familiale, intégration des services de PF et
techniques :            d’avortement, attitudes des prestataires face aux avortements
Lieu du projet :        Inde, Turquie, Amérique du Sud
Population ciblée :     Femmes
Date(s) du              Septembre 1995
Programme :
Format du rapport :     Publication interne - Document de Travail
Contact :               Georgeanne Neamatalla et Cynthia S. Verme
Références :            Document de Travail AVSC, No 9. Septembre 1995.
                        http://www.engenderhealth.org/pubs/workpap/wp9/wp_9.html

Cadre de recherche des meilleures pratiques
        Demande                    Accès                      **Qualité**             Pérennisation
  Oui       Non             Oui      Non                Oui       Non                Oui   Non

besoins spéciaux des     gamme de services &         conseils des clients,
femmes                   produits contraceptifs/SR   améliorer la prestation des
                                                     services
Politiques publiques,    Equité entre les sexes          Collaboration
     plaidoyer et                                        multisectorielle
  engagement du
   gouvernement
  Oui       Non             Oui      Non                Oui       Non

                                                     femmes et filles, santé de la
                                                     reproduction

Vue générale :
Etude qualitative, ce rapport comprend des observations d’interactions client prestataire, un examen
des dossiers des clients et des protocoles écrits concernant la contraception post-avortement, ainsi
que des interviews approfondies avec des prestataires, des chercheurs et des décideurs connaissant
bien l’avortement et la planification familiale.
Conclusions et leçons apprises : insuffisance et manque de liens entre les services de planification
familiale et d’avortement. Un grand nombre de prestataires et de décideurs ferment les yeux et ne
connaissent pas les besoins des clientes des services d’avortement. Aussi les femmes ont peu de
choix.

                                                                                                        6
Type de pratique :  Leçons apprises
                 RISQUE           REPRODUCTIBILITE               PREUVES DE SUCCES
INNOVATION   Trop de risque          Nouvelle et non             Peu voire aucun fait à l’appui
                                 testée
   ABP       Beaucoup de risque      N’a pas fait ses            Indices ou preuves
                                 preuves dans de             préliminaires
                                 multiples contextes
  BONNE      Moindre risque          Bonnes promesses            Preuves
 PRATIQUE                        de reproductibilité         quantitati ves/qualificatives de
                                                             contextes limités
MEILLEURE     Risque limité            Reproductibilité          Preuves
PRATIQUE                            démontrée                quantitatives/qualificatives de
                                                             contextes multiples
 PRINCIPE    Sans risque               A fait ses preuves        Preuves
                                    dans de multiples        quantitatives/qualificatives
                                    contextes                concluantes et objectives de
                                                             partout
  LEÇONS      Programme en pleine évolution
 APPRISES     Observations ou conclusions s’appliquant à une pratique particulière
              Preuves claires et objectives
              Preuves déduites des expériences

                                                                                                7
SAA - Amélioration de la qualité et réduction des coûts pour
   les soins après avortement: pas de contradiction du tout!

Section 1 - Information générale

Type de pratique :                       Bonne pratique
Lieu du projet :                         Pérou
Domaines techniques :                    Domaine
                                                        SAA (Soins après
                                         technique
                                                        avortement)
                                         primaire
                                                           • PLANIFICATION
                                                              FAMILIALE
                                         Autres            • SANTE DE LA
                                         domaines             REPRODUCTION
                                         techniques        • Education et
                                                              formation

Population cible :                       Femmes en âge de procréer
Date de début du projet :                1995
Date de fin du projet :
Organisation(s) :                        Département d’Obstétrique et de
                                         Gynécologie de l’hôpital Carrion à Callao,
                                         Pérou
Format du rapport :                      Article
Contact :                                Charlotte Hord, Organisation Ipas
Références :                             Maria de Bruyn, Victor Huapaya, Janie
                                         Benson. 2000. "Improving quality and
                                         reducing costs in postabortion care: no
                                         contradiction at all!". Dialogue Ipas. Vol. 4,
                                         Number 1.
                                          Liens aux ressources externes
                                             § Amélioration de la qualité et réduction
                                                 des coûts pour les soins après
                                                 avortement : pas de contradiction du
                                                 tout !

Section 2 - Facteurs de réussite

1- Facteurs influençant directement l’amélioration de la prestation des services
de PF :
      Demande : Besoins spéciaux pour les femmes
                                                                                          8
Accès : Prestation de services sur les lieux du travail

       Qualité : Services SAA

       Pérennisation : Investissement éducatif

2- Facteurs influençant indirectement l’amélioration de la prestation des services
de PF :

       Questions concernant l’équité entre sexes.

Section 3 - Récapitulatif et description

1. Vue générale :

Ce projet était une évaluation de l’amélioration des soins après avortement à l’hôpital
Carrion, au Pérou. Suite à une évaluation à grande échelle, plusieurs changements ont été
faits à l’hôpital, qui ont eu un impact immédiat et durable.

2. Situation :

En 1995, le personnel de l’hôpital a reconnu que ses services de soins après avortement
n’étaient pas accessibles, étaient insuffisamment orientés sur les besoins des femmes et
revenaient trop chers. Pour remédier à ces problèmes et suite à une demande du Ministère
de la Santé en vue d’améliorer les services de santé de la reproduction, l’hôpital et l’Ipas ont
réalisé un projet de recherche opérationnelle qui a évalué une intervention SAA portant
notamment sur la formation des prestataires et la réorganisation des services.

3. Interventions :

La phase d’intervention comportait les volets suivants :
                                                                                                   9
•   Formation des prestataires en counseling pour la planification familiale, après
       avortement.
   •   Aspiration manuelle intra-utérine pour le traitement de l’avortement incomplet.
   •   Changements dans les protocoles cliniques et de conseils.
   •   Apport d’information et prestation de services de planification familiale.

4. Suivi et évaluation :

 Une information sur les services des soins après avortement a été collectée avant et après
l’intervention par le biais de divers moyens :
     • Interviews approfondies avec tout le personnel.
     • Interviews approfondies avec les patients.
     • Examen des dossiers cliniques des patientes (antécédents).
     • Observation directe d’un petit échantillon de patientes, de leur arrivée à l’hôpital
        jusqu’à leur départ.
     • Examen du registre des interventions chirurgicales pour toutes les patientes après
        avortement.
     • Examen du dossier financier et administratif de l’hôpital.

5. Leçons apprises :

Leçons apprises :

   •   L’utilisation de l'AMIU a augmenté, passant de 0% à 89% chez les patientes des soins
       cliniques.
   •   Le pourcentage de patientes qui ont reçu une information sur la planification familiale
       a augmenté, passant de 18% à 78%.
   •   Le pourcentage de patientes qui ont reçu une information sur la possibilité et le risque
       d’une grossesse immédiate, même avant le retour des règles, a augmenté, passant de
       38% à 65%.
   •   Le pourcentage de patientes qui sont parties de l’hôpital avec une méthode de
       planification familiale a augmenté, passant de 2% à 59%.
   •   Certains types d’information sur les soins médicaux fournis aux patientes ont
       augmenté, puisque 8% des patientes avant l’intervention versus 27% par la suite ont

                                                                                                  10
dit qu’on leur avait indiqué qu’elles pouvaient reprendre leurs occupations
          quotidiennes.
  •       Coût plus faible des services.
  •       Trois ans après la fin de l’étude, les femmes venant consulter les services de l’hôpital
          Carrion pour des soins suite à un avortement incomplet continuent à bénéficier du
          modèle de soins qui avait été mis au point.

      •    Section 4 - Résultats et preuves

                        Indicateurs utilisés          Preuves du critère satisfait
                        pour évaluer la
                        performance du
                        programme
IMPACT                  Utilisation de                Quantitative
                        l’aspiration manuelle
                        intra-utérine
                        Apport d’information          Quantitative
                        et prestation de
                        services de
                        planification familiale
DEMANDE

ACCES

QUALITE

PERENNI-
SATION

                                                                                                     11
Bolivian Workshops Increase Health Professionals: Awareness
                                 of Women’s Needs After Abortion

Section 1 - General Information

Type of Practice:                                  Best Practice
Location of Project:                               Bolivia
Technical Areas:                                      Primary
                                                                        PAC (Postabortion Care)
                                                      Technical Area
                                                                             •   FAMILY PLANNING
                                                      Other Technical        •   REPRODUCTIVE HEALTH
                                                      Areas                  •   Communication/Dissemination

Target Population:                                       •   Women of Reproductive Age

Starting Date of Proje ct:                         1993
Ending Date of Project
Organization(s):                                   Ministry of Health Ipas
Report Format:                                     Article
Contact:                                           Charlotte Hord, Ipas Organization
References:                                        Marian Abernathy, Marta Blandon, Alexia Escobar, Alma
                                                   Virginia Camacho. !998. "Bolivian Workshops Increase
                                                   Health Professionals' Awareness of Women's Needs after
                                                   Abortion". Dialogue. Vol 2, No.1.

Section 2 - Success Factors

1- Factors Directly Affecting the Improvement of FP Service Delivery:

        Demand: Demand Generation Through Education

        Special needs for: Women

        Access: Workplace Service Delivery

        Quality: Improving Management Operations

        Improving Service Delivery

        PAC Services
The Advance Africa Approach to Best Practices
       Training of Service Providers

       Sustainability: Educational Investment

2- Factors Indirectly Affecting the Improvement of FP Service Delivery:
       Gender Related Issues

Section 3 - Summary and Written Description

1. Overview:

A series of awareness-building workshops were created to improve the quality and accessibility of post
abortion treatment and prevention strategies. These workshops had a national and sustainable impact.

2. Situation:

There was a study conducted by Ipas in 1993 that demonstrated that post abortion patients and the
health workers who care for them needed more information about the process of treatment services,
follow-up care, and ways to prevent unwanted pregnancies.
In response to this study, the Ministry of Health and Ipas created a strategy to improve the quality and
accessibility of post abortion treatment and prevention strategies. Thus, awareness-building workshops
were created that involved all staff.

3. Interventions:

Intervention:
Workshops were created and implemented in order to being a process of attitude change toward
women seeking PAC.
Variety of Didactic Techniques were used:
   •   Ice-breakers
   •   Role plays

           6/25/2003                                                                               13
The Advance Africa Approach to Best Practices
    • Formal presentations
    • Small group discussions
    • Values clarification exercises
A self-administered, voluntary questionnaire was also given during the workshops

4. Monitoring and Evaluation:

 Study conducted in 1993: demonstrated that postabortion patients and the health workers who care for them
needed more information about the process of treatment services, follow-up care, and ways to prevent
unwanted pregnancies

Self administered, voluntary, anonymous questionnaire was distributed during the workshop

5. Lessons Learned:

Lessons Learned:
Information from the questionnaires provoked intensive and productive discussions about the needs of
women seeking care for incomplete abortion.
National Level
   •   Workshops kicked off an initiative to improve the quality of PAC in public hospitals in Bolivia
   •   Helped build a team approach which is key to improving interpersonal relationships within a hospital
   •   First opportunity to analyze and debate several issues that they never had before

           6/25/2003                                                                                          14
The Advance Africa Approach to Best Practices

     •   Section 4 - Results and Evidence

                        Indicators used to               Evidence of meeting criteria
                        Evaluate Program
                        Performance
IMPACT                  Initiative to improve the        Qualitative
                        quality of PAC in public
                        hospitals started

DEMAND

ACCESS                  More knowledge about             Qualitative and Quantitative
                        reproductive health
                        services
QUALITY

SUSTAIN-
ABILITY
                                                    Replicated in the same country

           6/25/2003                                                                    15
SAA - Former les sages-femmes pour améliorer les soins après
                                            avortement au Ghana
Type de pratique :             Bonne pratique
Domaines                       SAA
techniques :
Lieu du projet :               Ghana
Population ciblée :            Sages-femmes, femmes
Date(s) du                     1996-1998
Programme :
Format du rapport :            Rapport et article de livre
Contact :
Références :                   Billings D.L., T.L. Baird, V. Ankrah, J.E. Taylor, K. Ababio, S. Ntow.
                               “Training Midwives to Improve Postabortion Care in Ghana.” Postabortion
                               Care: Lessons from Operations Research, Eds. Dale Huntington et Nancy
                               J. Piet-Pelon, Population Council (1999).
                               Billings D.L ., T.L. Baird, V. Ankrah, J.E. Taylor, K. Ababio, S. Ntow. Training
                               Midwives to Improve Postabortion Care in Ghana. NC: Ipas.
                               http://www.jsi.com/intl/mothercare/RHF/ghana.pdf
                               Otsea K., T.L. Baird, D.L. Billings, J.E. Taylor. “Midwives Deliver
                               Postabortion Care Services in Ghana.” Dialogue Vol. 1, Non. 1, NC: Ipas
                               (Juin 1997).

Cadre de recherche des meilleures pratiques
         Demande                           Accès                           Qualité              Pérennisation
   Oui      Non                    Oui        Non                    Oui      Non              Oui    Non

                                élargir la prestation de
                                services par le biais de
                                l'accès local aux SAA
Politiques publiques,           Equité entre les sexes                 Collaboration            Priorité - Accès
     plaidoyer et                                                      multisectorielle
  engagement du
   gouvernement
   Oui      Non                    Oui        Non                    Oui      Non

la Politique et les normes      femmes ; filles : traite le taux   Ministère de la Santé,
nationales de 1996 sur les      élevé de mortalité                 Association des Sages-
Services de Santé de            maternelle imputable à             femmes d’Etat du Ghana et
reproduction définissent les    l’avortement à risques et à        Ipas ??
sages-femmes comme              ses complications
prestataires appropriées des
services SAA,
décentralisant ainsi les
services SAA

Vue générale :       MotherCare/JSI ont apporté un soutien à l’ONG Ipas, au Ministère de la Santé
(MS) du Ghana et à l’Association des Sages-femmes d’Etat du Ghana (GRMA) pour réaliser un projet
de recherche opérationnelle au Ghana dont le but était le suivant :
      1.     documenter les besoins, avantages et problèmes entourant la décentralisation des
             services SAA dans les établissements de soins de santé primaires où travaillent un
             grand nombre de sages-femmes, et
The Advance Africa Approach to Best Practices
       2.      vérifier si les SAA fournis par les sages-femmes formées dans les établissements de
               soins de santé primaires :
               • améliorent l’accès aux soins essentiels et d’urgence
               • améliorent les liens entre le traitement d’urgence de l’avortement incomplet et la
                   prestation de la planification familiale après avortement
               • sont acceptables pour les femmes, les prestataires de soins de santé, les dirigeants
                   communautaires et les décideurs
               • sont sûrs et faisables dans le contexte ghanéen vu l’infrastructure sanitaire
                   existante.

Le projet a mis à l’essai une stratégie en vue de minimiser les facteurs qui retardent la consultation et
le traitement d’urgence pour l’avortement incomplet au Ghana. Le projet avait pour objectif de former
et d’équiper des sages-femmes d’Etat (sages-femmes avec formation médicale ou de soins infirmiers
et qui travaillent dans un hôpital, un centre de santé ou une maternité) travaillant dans les centres de
santé publics au niveau primaire et dans les maternités privées, ainsi que les hôpitaux de district au
premier niveau de référence, afin qu’elles puissent fournir des services de soins après avortement.

Situation :      Le Ministère de la Santé (MS) du Ghana reconnaît que l’avortement à risques
représente l’une des grandes causes de mortalité maternelle dans le pays. L’avortement à risques et
ses complications est une des causes du taux élevé de mortalité maternelle au Ghana, estimé entre
214 et 740 décès pour 100 000 naissances vivantes (GSS et MI 1994) ; Ghana (MS 1996). Les
études en milieu hospitalier indiquent qu’environ 22% de tous les décès maternels au Ghana sont
imputables à l’avortement à risques (Deganus-Amorin 1993).

Au Ghana, où 70% de la population réside dans des zones rurales, l’accès au traitement d’urgence
pour les complications de l’avortement est limité. Les médecins des hôpitaux étaient les seuls
prestataires autorisés et formés pour fournir de tels soins. Toutefois, 40%-50% de tous les médecins
exerçant au Ghana travaillent dans des facultés de médecine et des centres hospitaliers
universitaires urbains ; seuls 2% sont affectés dans des structures sanitaires proches des
communautés où habitent la plupart des femmes. En revanche, les sages-femmes d’Etat travaillent
dans diverses structures sanitaires au Ghana, notamment dans les centres de santé publics au
niveau primaire et les maternités privées. Souvent, les sages-femmes sont les seuls prestataires
formés que peuvent consulter la plupart des femmes.

Ces 10 dernières années, les sages-femmes au Ghana ont adopté le concept de la santé de la
reproduction et ont élargi leurs rôles en tant que prestataires de soins de santé pour les femmes,
soutenues en cela par l’Association des Sages-femmes d’Etat du Ghana (GRMA) par l’entremise de
programmes de formation continue.

La politique du MS du Ghana reconnaît le rôle important des sages-femmes pour réduire la mortalité
maternelle. Dans sa Politique et Normes nationales de 1996 sur les Services de Santé de la
reproduction, les sages-femmes, à tous les niveaux du système de soins de santé, sont définies
comme des prestataires appropriés pour les services SAA, notamment : (1) traitement d’urgence
pour l’avortement incomplet avec la méthode d’aspiration manuelle intra-utérine (AMIU) ; (2) conseils
et méthodes de planification familiale post-avortement ; et (3) information pour mettre les femmes en
contact avec d’autres services de santé de la reproduction.

Ce projet de recherche opérationnelle se fonde sur la stratégie définie par la politique de santé de la
reproduction du MS.

            6/25/2003                                                                       17
The Advance Africa Approach to Best Practices

Interventions :          Le personnel du projet a utilisé une conception quasi-expérimentale pré
intervention et post-intervention avec des groupes témoins et groupes d’intervention non aléatoires.
Le processus était divisé en trois étapes :
       1.     Etape un : Une évaluation initiale des services SAA a été réalisée dans des hôpitaux de
              district et dans des centres de santé et maternités choisis qui envoient les patientes
              vers des hôpitaux de district dans chacune des quatre régions de l’étude.
       2.     Etape deux : Intervention. L’intervention comportait formation, visites de suivi et de
              soutien et activités d’éducation communautaire. Les médecins et les sages-femmes ont
              participé aux mêmes séances de formation, créant ainsi confiance et respect pour les
              compétences de chacun. Un recyclage a été donné à toutes les sages-femmes et
              médecins formés un an après la formation initiale.
       3.     Etape trois : Evaluation post-intervention des services SAA.

Méthodes de suivi et d’évaluation :
Evaluation initiale : La collecte de données a été réalisée lors de l’évaluation initiale des services SAA
dans les quatre districts de la région à l’Est qui ont été choisis comme zones de l’étude. Des
questionnaires structurés ont été remis à toutes les femmes qui ont été traitées pour avortement
incomplet dans les six hôpitaux de district sur une période continue de deux semaines, à tous les
médecins et sages-femmes des hôpitaux de district qui fournissent des soins aux femmes souffrant
de complications d’avortement ; à tous les superviseurs des sages-femmes dans les quatre districts
de l'étude ; et à un sous-échantillon de sages-femmes travaillant dans des centres de santé et des
maternités qui envoient les femmes vers les hôpitaux de district. Des interviews semi structurées
enregistrées au magnétophone ont été réalisées avec des dirigeants communautaires et des
décideurs au niveau national.

Evaluation post-intervention : Les interviews réalisées pendant l’évaluation initiale ont été répétées
dans les mêmes endroits suivant l’intervention, ainsi que des interviews supplémentaires avec des
femmes traitées pour avortement incomplet par des sages-femmes dans des centres de santé et des
maternités. Un examen des registres sur les interventions AMIU a été fait des femmes traitées par
l’AMIU dans les hôpitaux de district, les centres de santé et les maternités. Des données ont été
collectées pour évaluer le coût des services SAA pour la patiente par établissement et une évaluation
des compétences d’un sous-échantillon de sages-femmes choisies aléatoirement a été réalisée par
l’équipe de médecins et d’infirmiers.

Mots clés :    Ghana, SAA, Ipas, Ministère de la Santé du Ghana (MS) et Association des Sages-
femmes d’Etat du Ghana (GRMA), sages-femmes, formation des sages-femmes.

           6/25/2003                                                                         18
The Advance Africa Approach to Best Practices

Type de pratique : Bonne pratique
                             RISQUE              REPRODUCTIBILITE           PREUVES DE SUCCES
INNOVATION               Trop de risque             Nouvelle et non         Peu voire aucun fait à l’appui
                                                testée
       ABP               Beaucoup de risque         N’a pas fait ses        Indices ou preuves
                                                preuves dans de         préliminaires
                                                multiples contextes
  BONNE                  Moindre risque             Bonnes promesses        Preuves
 PRATIQUE                                       de r Reproductibilité   quantitatives/qualificatives de
                                                                        contextes limités
MEILLEURE                Risque limité             Reproductibilité         Preuves
PRATIQUE                                        démontrée               quantitatives/qualificatives de
                                                                        contextes multiples
  PRINCIPE               Sans risque               A fait ses preuves       Preuves
                                                dans de multiples       quantitatives/qualificatives
                                                contextes               concluantes et objectives de
                                                                        partout
  LEÇONS                 Programme en pleine évolution
 APPRISES                Observations ou conclusions s’appliquant à une pratique particulière
                         Preuves claires et objectives
                         Preuves déduites des expériences

Leçons apprises :
   •    La recherche opérationnelle est un processus qui peut être utilisé pour intégrer les points de
        vue des décideurs, des médecins, des sages-femmes et des femmes bénéficiaires aux
        nouvelles politiques et aux nouveaux protocoles et programmes de formation.
   •    La formation des sages-femmes en matière de soins après avortement est une stratégie
        faisable et acceptable pour décentraliser les services SAA, surtout quand il existe déjà des
        politiques et normes favorables à la santé de la reproduction.
   •    Une formation conjointe des sages-femmes travaillant au niveau primaire et des médecins
        travaillant dans les hôpitaux de district a permis de renforcer les mécanismes de référence
        entre les deux niveaux de soins.
   •    Des liens de collaboration avec les hôpitaux de district ont donné l’occasion aux sages-
        femmes d’accéder à une pratique clinique supervisée en plus des séances de formation.
   •    Des visites de suivi/soutien conçues pour encourager les réussites et traiter les problèmes ont
        permis aux participants d’avoir un feed-back continu sur les services qu’ils fournissent et
        d’exprimer leurs besoins en vue de recevoir une formation supplémentaire.

             6/25/2003                                                                          19
The Advance Africa Approach to Best Practices
SAA - Expansion des soins après avortement : Leçons d’une décennie
                     d’expérience au Mexique
Type de pratique :          Bonnes pratiques
Domaines                    SAA, Mexique
techniques :
Lieu du projet :            Mexique
Population ciblée :         Femmes
Date(s) du                  1988- Novembre 2001
Programme :
Format du rapport :         Article : Revu par les collègues, à l’échelle interne
Contact :                   Merrill Wolf, Editeur de Dialogue
Références :                M Virginia Chambers, Jaime F Velasquez, Diane Catotti, Dialogue Vol 5,No
                            2, novembre 2001.

Cadre de recherche des meilleures pratiques
         Demande                        Accès                      Qualité                  Pérennisation
   Oui      Non                  Oui       Non               Oui       Non                Oui      Non

besoins spéciaux des          gamme de services &         formation des prestataires    Leadership et gestion
femmes                        produits contraceptifs/SR   de services                   efficaces de programme
Politiques publiques,         Equité entre les sexes          Collaboration                 Priorité - Accès
     plaidoyer et                                             multisectorielle
  engagement du
   gouvernement
   Oui      Non                  Oui       Non               Oui       Non

ressources financières        femmes                      secteur public et programme
                                                          politique

Vue générale :
Le Secrétariat de la Santé (SSA) fournit des services de santé à la plupart des habitants les plus
pauvres du Mexique, couvrant 40 millions de personnes dans le pays. En 1988, le système a lancé
un programme pilote de trois ans dans l’état du Michoacan pour améliorer les soins liés à
l’avortement. Avec l’assistance technique d’Ipas, les responsables du programme ont introduit l’AMIU
pour le traitement de l’avortement incomplet et ont amélioré les services contraceptifs après
avortement dans les quatre grands hôpitaux de l’état.

Interventions :
Projet pilote : Dans le cadre du projet pilote initial de trois ans, les activités du projet concernaient un
atelier de formation des formateurs pour des obstétriciens/gynécologues et une formation ultérieure
des équipes de santé. Le personnel du projet a également collecté des données sur la sécurité et
l’efficacité des SAA, les complications et l’utilisation de la contraception. A la fin du projet, la
prévalence de la contraception après avortement avait augmenté, passant de 25% à 67% des
patientes. Les temps d’attente des patientes avaient diminué et la mortalité et morbidité maternelles
avaient baissé.

Programme élargi :

           6/25/2003                                                                                20
The Advance Africa Approach to Best Practices
Ensuite, les services SAA ont été étendus à tous les hôpitaux de l'état et à ses centres de santé les
plus importantes. Les responsables ont intégré les SAA/AMIU aux systèmes de formation avant
l’emploi et aux systèmes de supervision, vérifiant ainsi que le personnel et les étudiants en médecine
disposent des connaissances techniques et des ressources nécessaires pour fournir des SAA/AMIU
dans leurs formations sanitaires. Après les coupes budgétaires du SSA, Michoacan était en mesure
de continuer à offrir les SAA/AMIU à un faible coût car les représentants officiels de l’état les avaient
entièrement intégrés aux services de santé et aux programmes d'éducation médicale. Les hôpitaux
dans d’autres états ont connu des réussites analogues. Les SAA/AMIU sont à présent entièrement
institutionnalisés au sein du programme national de santé de la reproduction du SSA.

Mots clés :          SAA, AMIU, formation des formateurs, temps d’attente des patientes, mortalité
maternelle.

Type de pratique :              Bonne pratique

                            RISQUE                REPRODUCTIBILITE          PREUVES DE SUCCES
INNOVATION              Trop de risque               Nouvelle et non        Peu voire aucun fait à l’appui
                                                 testée
     ABP                Beaucoup de risque           N’a pas fait ses        Indices ou preuves
                                                 preuves dans de         préliminaires
                                                 multiples contextes
  BONNE                 Moindre risque               Bonnes promesses        Preuves
 PRATIQUE                                        de reproductibilité     quantitatives/qualificatives de
                                                                         contextes limités
MEILLEURE               Risque limité               Reproductibilité         Preuves
PRATIQUE                                         démontrée               quantitatives/qualificatives de
                                                                         contextes multiples
  PRINCIPE             Sans risque                  A fait ses preuves       Preuves
                                                 dans de multiples       quantitatives/qualificatives
                                                 contextes               concluantes et objectives de
                                                                         partout
  LEÇONS                Programme en pleine évolution
 APPRISES               Observations ou conclusions s’appliquant à une pratique particulière
                        Preuves claires et objectives
                        Preuves déduites des expériences

           6/25/2003                                                                           21
The Advance Africa Approach to Best Practices
   SAA au niveau communautaire par l’entremise d’infirmières/sages-
                     femmes privées au Kenya
Type de pratique :          Bonne pratique
Domaines                    Soins post-avortement
techniques :
Lieu du projet :            Kenya
Population ciblée :         Infirmières/sages-femmes privées, femmes
Date(s) du                  Octobre 1998 – Novembre 1999
Programme :
Format du rapport :         Rapport final
Contact :
Références :                Yumkella, Fatu, F. Githiori. PRIME’s Rapport technique 21: Expanding
                            Opportunities for Postabortion Care at the Community Level through Private
                            Nurse-midwives in Kenya. Rapport final. Chapel Hill, NC, Intrah, septembre
                            2000

Cadre de recherche des meilleures pratiques
         Demande                        Accès                       Qualité                Pérennisation
   Oui      Non                  Oui       Non                Oui       Non               Oui    Non

                              expansion des services SAA   renforcement des capacités
                                                           des prestataires de services
                                                           SAA
Politiques publiques,         Equité entre les sexes           Collaboration               Priorité - Accès
     plaidoyer et                                              multisectorielle
  engagement du
   gouvernement
   Oui      Non                  Oui       Non                Oui       Non

                              femmes

Vue générale : Cette initiative pilote SAA, bénéficiant d’une assistance de PRIME, au Kenya,
élargit les services SAA au niveau communautaire par le biais des infirmières/sages-femmes privées.
C’est une mesure en vue de réduire la mortalité maternelle imputable à l’avortement. Les
infirmières/sages-femmes privées ont reçu une formation pour fournir les SAA et ont été suivies
pendant un an après la formation. L’initiative a été soutenue par l’Association nationale des
Infirmières du Kenya, avec un appui législatif et administratif du Conseil des Infirmiers du Kenya et du
Ministère de la Santé.

Situation : Lors de la Réunion d’Examen technique de 1997 de la Maternité Sans Risques + 10,
tenue à Colombo, au Sri Lanka, tous les continents, sauf l’Afrique, avaient fait des progrès notables
en vue de réduire la mortalité maternelle. La part disproportionnée, dans la mortalité maternelle, de
l'avortement et des complications liées à l’avortement est une autre caractéristique distincte de la
mortalité maternelle en Afrique, comparée à d’autres continents. L’avortement représente moins de
15% de la mortalité maternelle dans de nombreuses régions du monde en développement et,
pourtant, il représente 30% à 50% de la mortalité maternelle en Afrique.

Le combat pour sauver la vie des mères en Afrique se déploie sur deux fronts – les soins
obstétricaux d’urgence et les soins gynécologiques d’urgence. Dans le cadre de ces derniers, les
          6/25/2003                                                                22
The Advance Africa Approach to Best Practices
complications liées à l’avortement à risques seront évitées ou prises en charge rapidement. Aussi, la
disponibilité de cliniciens formés est-elle d’importance cruciale.

Le Kenya a plus de médecins en Afrique subsaharienne si l’on considère le ratio médecin/nombre
d’habitants. Toutefois, 70% à 90% d’entre eux sont affectés dans les quelques centres urbains qui
représentent moins de 20% de la population totale. L’infirmière/sage-femme est la le prestataire la
plus qualifiée après les médecins. Elles existent en nombre important (1 pour 1 000 habitants) et ont
de l’expérience en matière de procédures obstétricales et gynécologiques sans complications. Les
infirmières/sages-femmes peuvent être formées à un coût moindre et elles sont davantage prêtes à
travailler dans la communauté rurale. Aussi, est-il justifié de former des prestataires au niveau
primaire pour aider à réduire les taux élevés de mortalité maternelle.

Interventions : L’initiative pilote comprend six composantes :
       1. Les composantes pré intervention –
          a) Une évaluation initiale pour définir les possibilités des institutions disposant
          d’infirmières/sages-femmes privées à fournir des services SAA et à évaluer la demande
          pour les services SAA au sein de la communauté.
          b) Plaidoyer systématique pour garantir le soutien sur le plan des politiques et l’acceptation
          des infirmières/sages-femmes privées en tant que prestataires de services SAA.
       2. Les composantes intervention –
          a) Renforcer les capacités des infirmières/sages-femmes publiques de district (DPHN) afin
          qu’elles puissent fournir soutien et supervision aux infirmières/sages-femmes formées en
          SAA dans les institutions privées et faciliter les liens de référence avec les établissements
          à un niveau supérieur.
          b) Formation et supervision constructive à un groupe choisi d’infirmières/sages-femmes
          privées pour la prestation de services SAA de qualité dans leurs établissements.
          c) Mise en place et maintien d’un système pour suivre la demande, la qualité des services
          et les résultats du point de vue patientes dans les structures sanitaires disposant
          d’infirmières/sages-femmes formées.
          d) Diffuser les résultats pour obtenir l’avis des principales parties concernées qui guideront
          la formulation de recommandations en vue de l’expansion des services SAA.

Méthodes de suivi et d’évaluation :                       En tant qu’activité de pré-intervention, une
évaluation initiale des besoins a été réalisée pour obtenir des données de départ étayant la
conception de stratégies en vue de former, superviser et suivre les infirmières/sages-femmes privées
lorsqu’elles intègrent les services SAA à d’autres services de SR dans leurs établissements. Le plan
du projet prévoyait le suivi et l’évaluation pour l’assurance de qualité, ainsi que l’évaluation de la
performance après la formation, sur la base d’un plan d’évaluation. Les indicateurs au niveau des
patientes et des établissements sanitaires ont été mesurés. Une liste de vérification avec profile des
patientes, une liste de vérification pour l’évaluation des établissements et un guide de discussion sur
la compétence des prestataires ont été mis au point.

Mots clés : Kenya. Plaidoyer, infirmières/sages-femmes privées, formation en matière de
services SAA, SAA.

           6/25/2003                                                                       23
The Advance Africa Approach to Best Practices

Type de pratique : Bonne pratique
                            RISQUE               REPRODUCTIBILITE          PREUVES DE SUCCES
INNOVATION              Trop de risque              Nouvelle et non        Peu voire aucun fait à l’appui
                                                testée
     ABP                Beaucoup de risque          N’a pas fait ses        Indices ou preuves
                                                preuves dans de         préliminaires
                                                multiples contextes
  BONNE                 Moindre risque              Bonnes promesses        Preuves
 PRATIQUE                                       de reproductibilité     quantitatives/qualificatives de
                                                                        contextes limités
MEILLEURE               Risque limité              Reproductibilité         Preuves
PRATIQUE                                        démontrée               quantitatives/qualificatives de
                                                                        contextes multiples
  PRINCIPE              Sans risque                A fait ses preuves       Preuves
                                                dans de multiples       quantitatives/qualificatives
                                                contextes               concluantes et objectives de
                                                                        partout
  LEÇONS                Programme en pleine évolution
 APPRISES               Observations ou conclusions s’appliquant à une pratique particulière
                        Preuves claires et objectives
                        Preuves déduites des expériences

Leçons apprises :
   1. La formation des infirmières/sages-femmes privées peut être plus efficace par rapport aux
      coûts ;
   2. Critères de sélection des participantes : Recommande la formation en tant qu’équipe, les
      responsables de l'établissement plus une autre infirmière/sage-femme travaillant à temps plein
      dans cet établissement. Cette stratégie garantit des services durables. Les noms des
      candidates proposées des établissements ciblés, les lieux de travail des participantes et la
      profession des participantes doivent être déterminés et vérifiés à l’étape de planification.
   3. Nombre suffisant de clientes pour les travaux pratiques : Sans un nombre raisonnable de
      patientes ayant besoin de soins d’urgence suivant un avortement, les participantes qui utilisent
      les sites de référence pour les exercices pratiques n’auront pas une formation pratique
      suffisante, surtout en matière de procédure AMIU.
   4. Demande de formation en matière de connaissance et compétence PF/SR : La planification
      familiale post-avortement a été couverte pendant la formation SAA, mais aucune mise à jour
      n’a été donnée sur la technologie contraceptive. Les prestataires SAA nouvellement formés
      ont indiqué qu’elles perdaient les connaissances et compétences de PF suite au laps de
      temps écoulé depuis qu’elles avaient reçu la formation en PF et le manque de mise à jour en
      PF/SR.

           6/25/2003                                                                           24
The Advance Africa Approach to Best Practices
SAA - Coûts estimés des services après avortement à l’hôpital général
                          Dr Aurelio Valdivieso, Oaxaca, Mexique
Type de pratique :          Bonne pratique
Domaines                    SAA
techniques :
Lieu du projet :            Mexique
Population ciblée :         Personnel hospitalier
Date(s) du                  Juin 1995 – Décembre 1997
Programme :
Format du rapport :         Etude de cas – analyse de coûts
Contact :                   Inconnu
Références :                Brambila, C., Langer, A., C. García -Barrios, A. Heimburger. “Estimating
                            Costs of Postabortion Services at Dr. Aurelio Valdivieso General Hospital,
                            Oaxaca, Mexico.” Postabortion Care: Lessons from Operations Research,
                            Eds. Dale Huntington et Nancy J. Piet-Pelon, Population Council (1999).

Cadre de recherche des meilleures pratiques
         Demande                        Accès                   Qualité              Pérennisation
   Oui      Non                  Oui       Non            Oui      Non             Oui      Non

                                                       analyse de coûts des
                                                       techniques SAA
Politiques publiques,         Equité entre les sexes       Collaboration            Priorité - Qualité
     plaidoyer et                                          multisectorielle
  engagement du
   gouvernement
   Oui      Non                  Oui       Non            Oui      Non

Vue générale :         A l’instar des autres pays en développement, les coûts liés à l’avortement
incomplet au Mexique sont extrêmement élevés et le traitement de cette condition consomme la part
la plus importante des ressources de soins de santé de la reproduction, outre celles consacrées aux
naissances normales. Aussi, le renforcement de la capacité des institutions de soins de santé afin
qu’elles puissent fournir des services de soins après avortement de haute qualité qui sont efficaces
par rapport aux coûts, accessibles et durables,,représente-t-il un important objectif de santé publique.

Avant l’application d’un modèle de prestation de services pour les femmes consultant pour
avortement incomplet (voir une description complète de cette intervention dans la sélection
précédente), l’hôpital réalisait le plus souvent un curetage-dilatation et ne fournissait pas, sur une
base régulière, des conseils en planification familiale et une éducation en matière de contraception à
ses patientes. La présente étude évalue les implications du point de vue coût et qualité du nouveau
modèle, dans le but explicite de quantifier les éventuelles économies résultant de l'utilisation de
l’AMIU. Cette étude revêt un caractère unique car elle essaye de comprendre les coûts complets du
modèle de prestation de services après avortement, identifiant les domaines avec un maximum de
bénéfices et d’avantages au niveau de la prestation de soins, tout en traitant simultanément de la
qualité des soins pour les patientes.

           6/25/2003                                                                        25
The Advance Africa Approach to Best Practices
Les résultats montrent que le modèle amélioré de prestation de services a permis d’importantes
économies de coûts et, simultanément, a amélioré la qualité des soins pour les patientes recevant un
traitement après avortement.

Méthodes de suivi et d’évaluation : L’analyse des coûts se fondait sur l’approche mise
au point par Ipas (Abernathy et al. 1993). Les coûts pré intervention et les coûts post-intervention
étaient estimés. Les coûts directs fixes ont été estimés à partir de l'information fournie par les
administrateurs de l'hôpital, qui ont apporté des informations sur les salaires et les coûts moyens de
l’utilisation des ressources hospitalières.

Les coûts variables étaient estimés en suivant les cas individuels d’avortement incomplet ou avec
complications, du moment de l’entrée à l’hôpital jusqu’à la sortie. Cette observation dissimulée
comprenait un suivi de patientes pendant tout leur séjour hospitalier. Outre l’utilisation de
l’observation dissimulée pour estimer les coûts, des enquêtes initiales et post-intervention ont été
réalisées pour évaluer l’impact du modèle de prestation de services sur la qualité des soins.

Les catégories de coûts notées dans l’analyse étaient les suivantes : (1) hospitalisation,
(2) personnel, (3) instruments et fournitures, (4) services de planification familiale, et (5) coûts des
interventions.

Mots clés : analyse des coûts, SAA, Mexique, AMIU.

Type de pratique : Bonne pratique
                            RISQUE               REPRODUCTIBILITE           PREUVES DE SUCCES
INNONVATION              Trop de risque             Nouvelle et non         Peu voir aucun fait à l’appui
                                                testée
      ABP               Beaucoup de                 N’a pas fait ses        Indices o u preuves
                    risque                      preuves dans de         préliminaires
                                                multiples contextes
   BONNE                 Moindre risque             Bonnes promesses        Preuves
  PRATIQUE                                      de reproductibilité     quantitatives/qualificatives de
                                                                        contextes limités
 MEILLEURE               Risque limité             Reproductibilité         Preuves
 PRATIQUE                                       démontrée               quantitatives/qualificatives de
                                                                        contextes multiples
  PRINCIPE               Sans risque               A fait ses preuves       Preuves
                                                dans de multiples       quantitatives/qualificatives
                                                contextes               concluantes et objectives de
                                                                        partout
   LEÇONS                Programme en pleine évolution
  APPRISES               Observations ou conclusions s’appliquant à une pratique particulière
                         Preuves claires et objectives
                         Preuves déduites des expériences

Leçons apprises :         La réussite du modèle dépend non seulement de l'introduction, de la
procédure chirurgicale améliorée, mais également du perfectionnement parallèle des protocoles de

           6/25/2003                                                                         26
The Advance Africa Approach to Best Practices
prise en charge des patientes. En outre, le soutien à part entière de la direction et des praticiens de
l’établissement est un élément d’importance capitale.

           6/25/2003                                                                      27
The Advance Africa Approach to Best Practices
   SAA - Analyse des coûts des services post-avortement en Egypte
Type de pratique :          Bonne pratique
Domaines                    SAA
techniques :
Lieu du projet :            Egypte
Population ciblée :         Personnel hospitalier
Date(s) du                  1996-1997
Programme :
Format du rapport :         Etude de cas – Analyse des coûts
Contact :
Références :                Nawar, L., D. Huntinton, M.N.A. Fattah. “Cost Analysis of Postabortion
                            Services in Egypt.” Postabortion Care: Lessons from Operations Research,
                            Eds. Dale Huntington et Nancy J. Piet-Pelon, Population Council (1999).

Cadre de recherche des meilleures pratiques
         Demande                        Accès                  Qualité              Pérennisation
   Oui      Non                  Oui       Non          Oui      Non              Oui     Non

Politiques publiques,         Equité entre les sexes     Collaboration            Priorité - Qualité
     plaidoyer et                                        multisectorielle
  engagement du
   gouvernement
   Oui      Non                  Oui       Non          Oui      Non

Vue générale :           Il s’agit d’une analyse des coûts des procédures médicales associées à
l’adoption de l'AMIU dans le cadre de l’initiative qualité améliorée des soins faisant partie de
l’expansion du Projet ANE OR/TA, réalisée dans 10 hôpitaux. (Voir Nawar et Huntington 1997.) Deux
types de structures sanitaires publiques ont été choisies pour illustrer les coûts liés à l’amélioration
des soins post-avortement et mettre en place une base efficace par rapport aux coûts guidant les
futures pratiques de traitement à l’hôpital se rapportant aux soins post-avortement. Un établissement
était un petit hôpital de district dans les zones rurales de la Haute Egypte et l’autre, un important
hôpital situé dans la capitale du gouvernorat de Menia. Les deux sont représentatifs des hôpitaux
généraux et de district faisant partie du secteur du Ministère de la Santé et de la Population (MSP).

Les résultats de l’étude indiquent que le coût de l’équipement et des médicaments est de loin le volet
le plus important du coût total par patiente. Ces coûts ont nettement augmenté avec l’adoption de
l'AMIU lors de la post-intervention. L’augmentation était due essentiellement au coût des canules qui
n’étaient pas réutilisées.

Interventions :       L’étude a comparé les coûts associés aux protocoles de traitement des deux
méthodes chirurgicales (curetage & dilatation et AMIU) utilisées pour traiter les patientes des soins
post-avortement, par l’entremise d’enquêtes pré intervention et post-intervention dans les deux
hôpitaux. Les données ont été collectées par le biais d’observations cachées dans chaque zone de
traitement et lors du transfert de patientes d’une zone à une autre. Entre les deux enquêtes, le

           6/25/2003                                                                       28
Vous pouvez aussi lire