Contre-Indications médicales à la grossesse - Alexandra Benachi Hôpital Antoine Béclère - PremUp
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Contre-Indications médicales à
la grossesse
Alexandra Benachi
Hôpital Antoine Béclère
Département Universitaire Béclère-Bicêtre
Clamart-France
• Contre-indication: (médecine) cas particulier pour lequel un médicament est déconseillé • A qui doit-on déconseiller une grossesse? • Sur quels arguments? • Contre-indication formelle ou non • Contre-indiquer une grossesse déjà débutée? • Responsabilité de la médecine de la reproduction • Préservation de la fertilité
• Enfants porteurs de pathologies congénitales malformatives et/ou génétiques • Patientes porteuses de pathologies chroniques acquises ou génétiques se développant à l’âge adulte • Patientes ayant présenté des pathologies sévères, y compris cancer et qui ont survécu parfois au prix d’une altération de leur fertilité
Consultation pré-conceptionnelle • Quelle que soit la pathologie • Par le médecin traitant et par un obstétricien et un anesthésiste • Faire le point de la pathologie – Examen radiologique si nécessaire avant la G – Adapter les traitements • Permet de donner un avis sur la possibilité d’une grossesse • Discuter les risques pour la mère et pour l’enfant
CI pour quelles pathologies?
• Parfois conseil simple..
– Maladie de Morquio
– 1m05, 25kg
– Myélopathie cervicale ancienne asymptomatique mais scanner du
25/03/2010 retrouve une dystrophie vertébrale cervicale étagée
– Echo cardiaque: Anévrysme du septum interauriculaire
– EFR: Obstruction distale + distension alvéolaire (elle fume)
– Risque de prématurité majeurCI pour quelles pathologies?
• Parfois conseil simple..
– HTAP, syndrome d’Eisenmenger (Moghbeli N, Congenit Heart Dis,
2008)
• 80% de décès
– Patientes porteuses de valves cardiaques mécaniques
• Risque de thrombose majeure
– Myocardiopathie hypertrophique….CI pour quelles pathologies?
Insuffisance rénale
• Eléments pronostiques de l’évolution de la fonction rénale
pendant la grossesse
– Sévérité de l’atteinte initiale
– Existence d’une protéinurie
– Existence d’une HTA associée
• Bilan de l’insuffisance rénale
– Créatininémie < 250µmol/l, mais préférentiellement < 180µmol/l
– Urée plasmatique < 10mmol/l
– Absence ou protéinurie minime (0,5g/24h)
• Bilan pathologie causale sous jacente
– Diabète, lupus
• Evaluation du risque de transmission génétique et pertinence d’un
diagnostic prénatalCI pour quelles pathologies?
Insuffisance rénale
• Complications maternelles et périnatales accrues
– Retard de croissance intra utérin (RCIU)
– Prématurité
– Pré éclampsie
– Césarienne
– Anémie microcytaire
– Détérioration de la fonction rénale
• Facteur pronostic principal
– Sévérité de l’insuffisance rénaleInsuffisance rénale et grossesse
Créatininémie Issues de grossesse Perte > 25% de la fonction rénale
avant la
grossesse RCIU Accouchement Pré Mort Pendant la Persistant IRC
(µmol/l) (%) prématuré éclampsie périnatale grossesse en post- terminale
(%) (%) (%) partum un an
après
180 65 >90 60 10 70 50 35
En dialyse >90 >90 75 50 N/A N/A N/A
Le néphrologue s’inquiète pour le fœtus et
l’obstétricien pour le rein
Davison J et al. BMJ,2008CI pour quelles pathologies?
Insuffisance rénale
• Patientes dialysée
– Augmentation de la fréquence des dialyses
– Libération du régime alimentaire, augmentation de
l’apport hydrique et supplémentation vitaminique
– Correction de l’anémie
– Adapter la composition des bains de dialyse (pauvre en
calcium)
– Séances plus rapprochées et plus lentesCI pour quelles pathologies?
Drépanocytose
Anémie Hémolytique
+
COMPLICATIONS
VASO-OCCLUSIVES
Aiguës Chroniques
Grande variabilité inter-individuelle
Dr Dora BachirCI pour quelles pathologies?
Drépanocytose
• Grossesse à risque
• Information éclairée
• Met en jeu le pronostic de la mère et du fœtus
• Risque équivalent pour les différents génotypes:
SS,SC, Sß-thalassémie..
• Risque existe dans les formes peu
symptomatiques en dehors de la grossesseConsultation pré-conceptionnelle
Drépanocytose
• Définir les axes personnalisés de surveillance
– Bilan d’évaluation: atteinte viscérale grave
– Antécédents obstétricaux, crises vaso-occlusives et
syndrome thoracique
• Dossier transfusionnel
• Spéciafoldine 5mg/j
• Arrêt des traitements potentiellement tératogènes
– Desféral®, Hydréa®, IEC..
– Balance bénéfice/risqueSituation à risque- Drépanocytose
Anémie
Infections
Augmentation (urinaires) Aggravation de lésions
-Crises douloureuses préexistantes: cardiaque,
-Syndrome thoracique pulmonaire, rénale, biliaire,
orthopédique, rétinienne…
-Toxémie gravidique
Thrombose
Taux de mortalité 1 à 2%
Rationnel médical: bilan avant la conception
Grossesse désirée et programmée
Précarité augmente le risqueSituation à risque-Drépanocytose • Avis préconceptionnel – 30 ans – 3 FCS – Cholecystéctomie, Hanche – Difficulté transfusionnelle majeure – Début de grossesse sans problème jusqu’à 23 SA
Difficultés post-natale
• Ostéogénèse imparfaite
– Pronostic fonctionnel
• Mobilité
• Tolérance à l’effort
– Grossesse parfois très mal tolérée
– Risque de fracture, éventration
– Difficulté à s’occuper de l’enfantIrradiation et grossesse
• Dangers des radiations ionisantes
– Effets létaux
• 15 premiers jours de la grossesse
• Loi du tout ou rien
– Effets malformatifs
• SNC , 9ème et 42ème jour
– Seuil d’exposition considéré comme
potentiellement dangereux en
période fœtale est de 100mGy
– Peu de risque malformatif au-delà
de 18 SA
– Augmentation des leucémies chez
enfants irradiés in utero
• RR 1.24 de 10 à 290 mSv
• RR 4.78 > 590 mSv
Recommandations de l’International Commission of Radioprotection ICRP 2007Irradiation et grossesse
Terme de la 0-9j (< 1 SPC (3-11 SA) (10-17 SA) (18 SA et +)
grossesse ou 3 SA)
Dose au fœtus
< 100 mSv RASSURER
100-200 mSv LOI DU IMG discutée ?
200-500 mSv TOUT OU IMG proposée IMG discutée risque faible
> 500 mSv RIEN IMG proposée Sur-risque
statistique
leucémie
1 CU = 0.7 à 2 mSv Le Sievert évalue l’impact biologique d’une dose
1 pelvimétrie conventionnelle: 5-10 mSv
1 UIV: 5-30 mSV
1 pelvimétrie TDMAnomalies utérines • Malformations • Anomalies insertions placentaires
En pratique… • Avis donné avant la grossesse – En présence du conjoint – La patiente vient demander votre avis – A déjà des enfants ou non • Avis alors que la patiente est déjà enceinte – Accident ou non – Discussion porte sur l’arrêt de la grossesse
En pratique… • Faut-il interrompre la grossesse? – Age – Déroulement des grossesses précédentes – Risque de l’IMG versus la poursuite de la grossesse – Risque pour la patiente et pour l’enfant – Avis de la famille
CI formelle ou non
• Certaines pathologies de sévérité variable
• Risque connu et plus ou moins contrôlé
– SEP
– Epilepsie
• Pathologie
• Tératogénicité
– Cardiopathie congénitale
– Pathologies du collagène
– Obésité
– Déficit majeur en facteurs de coagulationGrossesse à risque et AMP
• Syndrome de Turner (Am Society of reproductive medecine, Fertil Steril
2012)
– Don d’ovocyte
– Risque de dissection aortique (2%)
• La G est une CI relative
• La G est une CI absolue quand préexiste une cardiopathie
• Grossesses multiples et risques (Lawlor DA, Lancet 2012)
– Pas de transfert de plus de 2 embryonsL’âge est-il une CI à la grossesse?
• ≥ 43 ans, 2008-2010, 380 patientes
• Devenir en fonction du mode de conception
– Spontanée
– FIV
– FIV avec don d’ovocyte
• Taux de complications élevées dans cette population
– 8,7% de pré-éclampsie, 20,2% prématurité, 45% césariennes
– 19,2% de pré-éclampsie dans groupe FIV+don
Le Ray C et al, Hum Reprod 2012En pratique.. • Pas de liste de pathologies car, sauf exception, c’est la gravité de la pathologie qui permet de prendre la décision et non la pathologie elle-même • Rare qu’une grossesse soit contre-indiquée par un médecin compétent pour la pathologie en cause • Décision prise par l’obstétricien et le médecin spécialiste • Pas de protocole décisionnel
En pratique..
• La décision revient à la patiente
– Courrier dans la suite d’une CS préconceptionnelle
• CI formelle ou fortement déconseillée
– Ambivalence de la patiente et du soignant
– Importance de la transition médecine
pédiatrique/adulte
• Fin heureuse malgré balance bénéfice-risque
– Se méfier du post-partumEn pratique.. • Le rôle des médecins est d’informer • Information pluridisciplinaire, la plus objective possible, loin de tout affect, étayée par des arguments scientifiques et l’expérience clinique
Vous pouvez aussi lire
