I. Contexte - Strasbourg.eu
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I. Contexte
Le Groupement d’Intérêt Public Maison Sport Santé de Strasbourg et ses partenaires s'engagent dans une
politique de promotion de la santé globale afin d’agir sur la réduction des inégalités territoriales et sociales de
santé, au plus près des populations en difficultés. Il porte des actions de prévention et de promotion de la
santé en cohérence avec les besoins et les demandes identifiées par les habitants et les relais territoriaux
dans les quartiers. Ces actions sont soutenues par des partenaires du Contrat Local de Santé-Strasbourg que
sont notamment la Ville de Strasbourg, l’Agence Régionale de Santé Grand Est, la Délégation Régionale
Académique à la Jeunesse, à l'Engagement et aux Sports Grand Est, le Régime Local d’Assurance Maladie
Alsace Moselle et la Collectivité Européenne d’Alsace.
« Bouger » au même titre que « bien manger », est un facteur important pour protéger sa santé. Chaque
année, plus de 2 000 strasbourgeois sont admis en affections de longue durée (ALD) et la part d’enfants et
d’adultes en surpoids reste importante sur le territoire. C’est pourquoi, les actions menées en matière de
nutrition, sur l’équilibre alimentaire et l’activité physique 1, constituent des déterminants importants dans la
prévention de ces problématiques de santé. C’est dans ce cadre que le GIP Maison Sport Santé de Strasbourg
et ses partenaires soutiennent cet appel à projet en activité physique tant auprès des adultes que des enfants.
II. Objectifs
Ce nouvel appel à projets :
est destiné à présenter les dispositifs et leurs actions aux structures qui souhaitent participer à la
promotion de l’activité physique dans le cadre des dispositifs Sport santé sur ordonnance (SSSO) et
PRECCOSS, Prise en Charge Coordonnée des enfants et des adolescents Obèses et en Surpoids
de Strasbourg, en devenant partenaire du GIP Maison Sport Santé de Strasbourg.
donne un cadre et des modalités de suivi aux futures structures partenaires ;
fixe des règles de coordination et d’échange entre celles-ci et le GIP qui pilote les dispositifs ;
permet d’harmoniser les différentes actions sur le territoire strasbourgeois.
est constitué de deux parties :
o 1 : Dispositif PRECCOSS (Prise en charge coordonnée des enfants et adolescents obèses et
en surpoids de Strasbourg)
o 2 : Dispositif Sport santé sur ordonnance (SSSO)
1
Cf. Plan National Nutrition Santé (PNNS) : la nutrition comprend autant les questions relatives à l’alimentation que
celles relatives à l’activité physique.
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III. Critères d’éligibilité communs
Un dossier complet et un projet clairement exposé
Une action apportant une réelle plus-value spécifique « santé » dans un objectif pédagogique
Une offre adaptée aux besoins des bénéficiaires : accueil, conditions d’accessibilité, progressivité,
modalités et niveau de l’encadrement, pédagogie retenue, accompagnement proposé...
Du personnel encadrant formé aux caractéristiques du public concerné, avec des professionnels
présentant des compétences et connaissances en lien avec le public accueilli ; pour Sport santé sur
ordonnance, qualifications référencées dans le décret du 30 décembre 2016 relatif aux conditions de
dispensation de l’activité physique adaptée prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d’une
affection de longue durée. Nous retenons les mêmes critères pour l’obésité chez les enfants, les
adolescents et les adultes, l’hypertension artérielle et les personnes âgées.
L’encadrant du créneau doit obligatoirement être soit :
o masseur kinésithérapeute
o titulaire d’une licence STAPS APAS
o titulaire d’un brevet* ou d’un diplôme* d’État délivré par la DRAJES
Initiation et animation : BPJEPS
Initiation et Pratique Entraînement-Perfectionnement : DEJEPS
Fonction de direction et système d’entraînement performance sportive : DESJEPS
Brevets d’État : BEES 1er, 2ème et/ou 3ème degré.
o titulaire d’un titre à finalité professionnelle ou d’un certificat de qualifications professionnelles
(CQP)*
o titulaire d’une certification délivrée par une fédération sportive agréée **
2
Les formations sport-santé délivrées par le CROS Grand Est et nécessaires pour pouvoir encadrer un créneau :
Niveau 1 : tronc commun ayant pour objectif de former l’éducateur à comprendre et animer l’activité physique quel que soit l’âge
ou l’état de santé du pratiquant. Lors de ces 16h de formation, les compétences développées, fondées sur les données scientifiques
relatives à l’activité physique adaptée, concernent la posture neutre de l’intervenant, sa capacité d’empathie, la conception d’un projet
APS et santé, l’accueil, la prise en charge, et la mise en confiance du pratiquant.
Niveau 2 : module spécifique «Pathologies Chroniques» spécialement développé pour former les éducateurs professionnels aux
affections de longue durée prises en charge dans le protocole Prescri’mouv. Le participant développe les compétences relatives aux
spécificités de 8 pathologies, à leur impact sur la pratique physique et sportive, aux principaux bénéfices liés à l’APS dans le cadre
de la spécificité, à l’adaptation de son activité et à la programmation d’une séance. Il sera capable de prendre en charge une personne
atteinte d’une ALD et de l’inscrire dans une activité physique adaptée et durable. Cette formation est d’une durée de 36h. Pour en
savoir plus sur ces niveaux de formation : dates, coût, système d’équivalence… vous pouvez vous rapprocher du CROS Grand Est
/!\ Le niveau 2 peut être proposé à la carte dans l’hypothèse où l’éducateur serait d’ores et déjà formé sur certaines pathologies ou
dans le cas de figure où il souhaiterait ne prendre en charge que certaines pathologies.
☛ L’intervenant doit être en possession d’une CARTE PROFESSIONNELLE D’EDUCATEUR SPORTIF
en cours de validité et doit dans le cadre de ses activités intervenir dans le strict respect des
prérogatives liées aux diplôme(s) dont il est titulaire, il convient de fournir la copie de la carte incluant
les diplômes (disponible via le site https://eaps.sports.gouv.fr et le QR Code de la carte)
☛ Dans le cas contraire, l’intervenant doit en faire la demande sur le site https://eaps.sports.gouv.fr, dans
les plus brefs délais
☛ Être à jour de secourisme PSE1 ou PSC1 ou équivalent
☛ L’adéquation de la réponse par rapport aux spécificités des dispositifs présentés ci-après dans les
deux parties
☛ Un projet prenant en compte les critères d’évaluation et de suivi de/des l’action(s) proposée(s).
2
* Pour ces profils d’encadrant, un complément de formation sport santé délivré par le CROS est demandé (cf tableau
ci-dessous). Néanmoins, un dossier de demande d’équivalence peut être renseigné et transmis à l’opérateur de son
territoire si le candidat estime pouvoir justifier des compétences listées dans le décret du 31 décembre 2016 grâce à
d’autres formations ou expériences
** Sont UNIQUEMENT concernés les éducateurs sportifs titulaires d’une certification fédérale référencée dans les
arrêtés ministériels des 8 novembre 2018 et 29 juillet 2019
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Recevabilité des demandes :
Les associations (sportives, de patients etc…)
Les structures ayant l’agrément jeunesse et sport
Les autoentrepreneurs et les masseur-kinésithérapeutes (sous réserve d’être titulaire d’une carte
professionnelle d’éducateur sportif)
Les structures privées à but lucratif (si le projet de l’établissement est orienté santé)
Sont exclus :
Les projets ne répondant pas aux objectifs généraux et spécifiques de chacun des dispositifs ;
La réalisation de tests de condition physique exclusivement ;
Les projets non réalistes (technique, logistique, budget…).
Page 3 sur 21IV. Comment répondre ?
Le formulaire de candidature est disponible sur le site de la ville de Strasbourg (www.strasbourg.eu)
et du Régime local d’assurance maladie d’Alsace Moselle (www.regime-local.fr). Dûment remplis et
accompagnés des annexes demandées, les dossiers de candidature doivent parvenir en version
électronique par mail (signés et scannés), et en version papier par courrier au plus tard le 08
juin 2021 au GIP Maison Sport Santé de Strasbourg.
Constitution du dossier
ATTENTION : Les structures peuvent répondre aux deux dispositifs, dans ce cas un dossier par
dispositif est à constituer.
Remplir le formulaire d’appel à projet (à signer par le représentant légal) :
I. Présentation de la structure
II. Descriptif détaillé du projet
III. Ressources mobilisées pour le projet
IV. Budget prévisionnel du projet
V. Calendrier des différentes phases du projet
VI. Évaluation du projet
VII. Charte d’engagement
VIII. Attestation
IX. Informations connexes
Fournir une copie de l’attestation d’assurance de votre structure en cours de validité
Fournir les diplômes de chaque intervenant et les cartes professionnelles à jour de chaque
éducateur-trice sportif-ve ainsi que des potentiel-le-s remplaçants-es.
A qui envoyer ce dossier ?
Envoi des dossiers par mail ET par courrier en version papier à :
Antoine POINSOT, Coordonnateur sportif de la Maison Sport Santé de Strasbourg
@
Antoine.poinsot@strasbourg.eu
:
1 parc de l’Etoile
:
67 076 STRASBOURG CEDEX
03 68 98 61 92 – 07 60 67 58 50
:
Date limite de dépôt des dossiers : lundi 08 juin 2021
Page 4 sur 21V. Sélection des projets
Les projets seront instruits et soumis en commission de sélection courant juin.
La commission est composée des membres du Groupement d’Intérêt Public Maison Sport
Santé et des partenaires suivants, financeurs des dispositifs :
- La Ville de Strasbourg
- L’Agence Régionale de Santé Grand Est
- La Délégation Régionale Académique à la Jeunesse, à l'Engagement et aux Sports et
la Direction des Services Départementaux de l’Éducation Nationale (plus précisément
le SDJES: Service Départemental à la Jeunesse, à l'Engagement et aux Sports).
- Le Régime Local d’Assurance Maladie Alsace Moselle
- La Collectivité Européenne d’Alsace
La notification de la décision interviendra courant juillet 2021.
Les projets retenus feront l’objet d’une convention spécifique.
Page 5 sur 21PARTIE 1 : PRECCOSS
PRECCOSS est un dispositif né en 2014 dans le cadre du Contrat Local de Santé I de la Ville de Strasbourg. Il s’adresse à tous les
jeunes strasbourgeois âgés de 3 à 18 ans, dépistés en surpoids ou en obésité. Il leur est proposé un accompagnement individuel et
collectif par une équipe pluridisciplinaire : une infirmière coordinatrice, un médecin, des diététiciennes, des éducateurs médico-
sportifs et une psychologue. Après avoir été dépisté par les professionnels de la Protection Maternelle et Infantile, de la santé scolaire
ou par le médecin traitant, l’enfant et sa famille munis d’une ordonnance spécifique prennent rendez-vous avec les équipes de
PRECCOSS pour y être inclus et bénéficier d’un programme personnalisé d’accompagnement.
Depuis 2019, PRECCOSS bénéficie d’une autorisation dans le cadre d’un programme d’Éducation Thérapeutique du Patient et
propose des ateliers théoriques mettant en œuvre l’acquisition de compétences psycho-sociales.
747 jeunes et enfants ont été inclus dans le dispositif depuis 2014.
L’appel à projet
Mise en œuvre : de septembre 2021 à juillet 2022 (le calendrier prenant fin avant les congés scolaires d’été)
Territoires cibles : Le territoire de la Ville a été réparti en 5 secteurs, les associations répondant à l’appel à projet devront proposer
une intervention parmi la liste ci-dessous :
- Secteur 1 : Neuhof / Meinau
- Secteur 2 : Hautepierre / Cronenbourg
- Secteur 3 : Gare / Centre / Kœnigshoffen
- Secteur 4 : Elsau / Montagne Verte
- Secteur 5 : Port du Rhin / Esplanade / Cité de l’Ill
Publics cibles :
Les enfants et jeunes en obésité ou en surpoids inclus dans le dispositif PRECCOSS et orientés par un éducateur médico-sportif
vers les séances collectives, répartis comme suit :
- un créneau pour les 3 -6 ans (secteur 2)
- des créneaux pour les 6-12 ans dans chacun des secteurs pré cités (possibilité de diviser la tranche d’âge 6- 9 ans et 9-12 ans)
- des créneaux pour les plus de 12 ans
- des créneaux spécifiques pour les grands adolescents, avec des activités adaptées et attractives
Action générale attendue :
Les activités collectives APA (activités physiques adaptées) doivent être encadrées par :
- 1 éducateur pour 8 enfants de 3 à 6 ans
- 1 éducateur pour 12 enfants pour les plus de 6 ans
- 1 éducateur titulaire du BEESAN ou BPJEPS activités aquatiques, pour 8 enfants pour les activités natatoires ;
Ces activités devront être proposées une fois par semaine, en dehors du temps scolaire, excepté le dimanche et doivent durer
1h30 à 2h environ sauf pour les activités natatoires d’une durée d’1h environ.
Les activités proposées devront prendre en compte les différentes tranches d’âge des enfants et leur proposer des activités
ludiques de type multisports pour les 6-12 ans et les deux créneaux adolescents ; des activités natatoires; de la baby gym
adaptée pour les 3-6 ans.
Des activités spécifiques et attractives devront être réfléchies pour les adolescents et grands adolescents afin de tenter de
capter et de mobiliser durablement ce public difficile et exigeant : Exemples : sports de combat, expressions corporelles
(zumba/fitness/…), activités connectées ; challenges ; musculation….
Le lien avec le volet équilibre alimentaire dans une approche globale de la prise en charge devra être pris en compte dans les
activités proposées en lien avec l’équipe PRECCOSS.
Une attention particulière devra être apportée sur l’accompagnement à l’autonomie de la pratique de l’activité physique à l’issue
du dispositif (dispositif passerelle) en lien avec le GIP
Observation/recommandations :
Les lieux de pratiques des activités collectives seront mis à disposition dans le cadre du dispositif PRECCOSS (gymnases,
salles de pratiques), sauf pour les activités natatoires et les activités spécifiques, les structures devront proposer des créneaux.
Les enfants inclus dans le dispositif peuvent présenter une désadaptation à l'effort, des difficultés respiratoires, de faibles
capacités d'aérobie, un retard du développement moteur, des problèmes articulaires mineurs, un manque de souplesse, un
manque de confiance en eux, une peur du regard de l'autre, un stress quelconque, …c’est pourquoi lors de ces séances APA,
les 3 grands principes suivants, issus du PNNS, doivent être respectés :
1. Une pratique d'APS en toute sécurité avec une prise de risque maîtrisée par l'éducateur APA sur les plans cardio-
respiratoire, locomoteur, psychologique, social (…) ;
2. Un suivi personnalisé et adapté en fonction des capacités des enfants;
3. L'éveil du plaisir de pratiquer est privilégié par le caractère ludique et socialisant des activités proposées (sans esprit
de compétition)
Une attention particulière sera portée sur le savoir être des éducateurs-trices vis-à-vis des enfants accompagnés lors de ces
séances.
La structures s’engage à être en conformité avec les exigences de sécurité suivantes : défibrillateur accessible et en état de
marche, moyen de communication accessible et en état de marche lors de l’activité, trousse de premiers secours.
Le travail proposé par la structure se fera en étroite collaboration avec un éducateur médico-sportif de PRECCOSS.
Des réunions seront programmées entre les différentes structures sportives et l’équipe PRECCOSS, à compter 1 à 2 réunions
avec l’ensemble des éducateurs intervenants et environ 3 à 4 réunions avec les coordinateurs.
Page 6 sur 21 Une formation obligatoire sera organisée pour les coordinateurs-trices et les éducateurs-trices intervenant dans le cadre de
PRECCOSS en vue de maitriser au mieux le mode de fonctionnement du dispositif et d’améliorer les modes d’intervention et
de renforcer les compétences en matière de savoir être.
La structure s’engage à ne demander aucun frais d’inscription (de type licence) aux participants, ceux-ci bénéficiant de la
tarification solidaire mise en place par la Maison Sport Santé, et la structure étant soutenue financièrement par les partenaires
institutionnels.
La structure s’engage à réaliser un bilan de l’action de manière trimestrielle (le nombre de personnes régulièrement présentes,
les difficultés rencontrées, les points positifs, les améliorations à apporter, etc.) et à le transmettre à la Maison Sport Santé ; à
ce bilan, sera jointe une facture trimestrielle conforme aux engagements financiers contractualisés via la convention de
partenariat avec le GIP
Une réunion trimestrielle avec l’ensemble des structures partenaires et le coordonnateur sportif aura lieu durant l’année.
La structure s’engage à assurer le suivi des bénéficiaires via une plateforme en ligne (listes de présence).
La structure s’engage à faire remonter les éventuels problèmes au coordonnateur sportif de la Maison Sport Santé. Elle s’engage
également à l’informer sans délai, de toute annulation ponctuelle de créneau (absence, maladie, etc.).
La structure doit aussi prévenir les bénéficiaires directement en cas d’annulation d’une séance.
En cas de crise sanitaire ou d’événement majeur, la structure s’engage à proposer des séances de substitution en direct aux
bénéficiaires. Elle s’engage également à reprendre ses activités en présentiel dès que les règles ministérielles le permettent.
La structure qui souhaiterait annuler ou modifier durablement un créneau (jour, lieu, horaire) doit le demander par écrit (mail
et/ou courrier) au coordonnateur sportif de la Maison Sport Santé suffisamment en amont et en précisant les motifs et les
alternatives proposées afin de trouver une solution commune. Aucun changement ne pourra être effectué sans l’aval du
coordonnateur sportif de la Maison Sport Santé.
Une attention spécifique sera portée aux projets proposant en complément des séances à distance en visioconférence
Une proposition d’accueil de la famille lors des séances
Les structures peuvent proposer également des activités « famille » accueillant les enfants et les parents dans le
même temps ; dans cette hypothèse, le préciser dans le dossier
Indicateurs de suivi demandés à l’association :
Des outils de suivi de la prise en charge sont déjà mis en place, ils devront être utilisés impérativement par l’association proposant
ces activités APA (à savoir : fiche de présence / réunions de coordination…)
Page 7 sur 21PARTIE 2 : Sport-Santé Sur Ordonnance
Le dispositif Sport-santé sur ordonnance est né en novembre 2012, dans le cadre du CLS I, de la volonté conjointe des signataires
du Contrat Local de Santé. Il consiste à favoriser la pratique d'une activité physique régulière et modérée chez les personnes atteintes
d'une maladie chronique. Il repose sur une prise en charge des bénéficiaires par l’activité physique à la fois individuelle et collective,
dans une optique de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Le dispositif vise une modification des habitudes de
vie, un changement de comportement vers un mode de vie actif.
Munis d’une ordonnance délivrée par leur médecin généraliste, les patients prennent rendez-vous avec un éducateur sportif de la
Maison Sport Santé. Ce rendez-vous d’inclusion permet d’orienter les patients vers une ou deux activités physiques qui conviennent
le mieux à leurs habitudes, leurs envies et leur état de santé. Un rendez-vous téléphonique à 6 semaines est ensuite convenu pour
confirmer l’orientation vers les activités. Par la suite, le suivi se réalise lors d’entretiens qui ont lieu tous les 6 mois avec l’éducateur
sport-santé référent.
L’appel à projet
Mise en œuvre : de septembre 2021 à juillet 2022 (voire août 2022)
Territoire cible : Territoire de la Ville de Strasbourg
Publics cibles : bénéficiaires du dispositif Sport-santé sur ordonnance :
Ce dispositif de prévention secondaire et tertiaire s’inscrit depuis l’automne 2018 dans la dynamique Grand Est Prescri’Mouv et est
à destination des adultes strasbourgeois atteints de maladies chroniques stabilisées et sans limitation fonctionnelle sévère (cf. décret).
Les critères d’inclusion sont :
Obésité (30 < IMC < 40), diabète de type 1 et 2, maladies cardiovasculaires stabilisées, hypertension artérielle, cancers du sein, du
colon et de la prostate (en rémission depuis au moins 6 mois), VIH/sida, maladies respiratoires stabilisées (BPCO, asthme), la santé
mentale, les post-covid « longs », et les personnes âgées fragilisées (60 ans et plus).
Action générale attendue : accueil, encadrement de séances d’activité physique adaptée et suivi des bénéficiaires.
Préalable nécessaire - Prescrimouv :
pour s’engager dans le dispositif SSSO, les structures doivent obligatoirement faire ou avoir fait la démarche de
labellisation Prescrimouv – dossier à envoyer de manière parallèle à la Maison Sport Santé de Strasbourg – formulaires
en ligne sur : https://www.prescrimouv-grandest.fr/ressources/
Observations/recommandations :
Les créneaux présentés seront a priori spécifiques à l’accueil du public ciblé mais, en fonction des situations, pourront accueillir
un public élargi. Les séances peuvent donc être dédiées au public du dispositif ou mixtes. Elles ne doivent cependant pas
accueillir plus de 15 personnes présentes par séance.
La structure s’engage à ne demander aucun frais d’inscription (de type licence) aux participants, ceux-ci bénéficiant de la
tarification solidaire mise en place par la Maison Sport Santé, et l’association étant soutenue financièrement par les partenaires
institutionnels.
La structure s’engage à réaliser un bilan de l’action de manière trimestrielle (le nombre de personnes régulièrement présentes,
les difficultés rencontrées, les points positifs, les améliorations à apporter, etc.) et à le transmettre à la Maison Sport Santé ; à
ce bilan, sera jointe une facture trimestrielle conforme aux engagements financiers contractualisés via la convention de
partenariat avec le GIP
Une réunion trimestrielle avec l’ensemble des structures partenaires et le coordonnateur sportif aura lieu durant l’année.
La structure s’engage à assurer le suivi des bénéficiaires via une plateforme en ligne (listes de présence).
Les éducateurs devront signer le carnet de suivi des bénéficiaires à chaque séance.
La structure s’engage à faire remonter les éventuels problèmes au coordonnateur sportif de la Maison Sport Santé. Elle s’engage
également à l’informer sans délai, de toute annulation ponctuelle de créneau (absence, maladie, etc.).
La structure doit aussi prévenir les bénéficiaires directement en cas d’annulation d’une séance.
En cas de crise sanitaire ou d’événement majeur, la structure s’engage à proposer des séances de substitution en direct aux
bénéficiaires. Elle s’engage également à reprendre ses activités en présentiel dès que les règles ministérielles le permettent.
La structure qui souhaiterait annuler ou modifier durablement un créneau (jour, lieu, horaire) doit le demander par écrit (mail
et/ou courrier) au coordonnateur sportif de la Maison Sport Santé suffisamment en amont et en précisant les motifs et les
alternatives proposées afin de trouver une solution commune. Aucun changement ne pourra être effectué sans l’aval du
coordonnateur sportif de la Maison Sport Santé.
Une attention spécifique sera portée aux projets proposant en complément des séances à distance en visioconférence
La structure s’engage à être en conformité avec les exigences de sécurité Prescrimouv suivantes : défibrillateur accessible et
en état de marche, moyen de communication accessible et en état de marche lors de l’activité, trousse de premiers secours.
Page 8 sur 21 Une attention particulière devra être apportée sur l’accompagnement vers l’autonomie de la personne dans sa pratique de
l’activité physique à l’issue du dispositif (dispositif passerelle) en lien avec la Maison Sport Santé.
En cas de manquement à l’un ou plusieurs de ces engagements, la Maison Sport Santé se réserve le droit de suspendre le
versement de l’accompagnement financier à l’association.
Deux points essentiels au bon fonctionnement du dispositif
Les relations fréquentes entre la structure et le coordonnateur sportif de la Maison Sport Santé.
L’attention de la structure visant à favoriser une autonomie respectueuse et adaptée des personnes
Indicateurs minimaux de suivi :
Nombre de séances par semaine.
Nombre de bénéficiaires présents à chaque séance.
Critères de sélection spécifiques :
L’activité physique doit être hebdomadaire et continue sur l’année en dehors de la période des vacances de Noël.
Page 9 sur 21FORMULAIRE
APPEL À PROJETS 2021-2022
Volet activité physique
Dispositifs PRECCOSS et SSSO
Un dossier est à constituer pour chaque dispositif. Date limite : 8 juin 2021
I) Présentation de la structure
1) Identité de la structure
1.1 Nom - Dénomination : ...................................................................................................................................................
Sigle : ............................................................................... Site web : .........................................................................
1.2 Numéro Siret : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
1.3 Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture : I W I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
(si vous ne disposez pas de ces numéros, voir la notice)
1.4 Numéro d'inscription au registre (article 55 du code civil local) : Date I__I__I__I__I__I__I__I__I
Volume : I__I__I__I Folio : I__I__I__I Tribunal d'instance :
1.5 Adresse du siège social : .........................................................................................................................................
Code postal : ............................................. Commune : ...................................................................................................
Commune déléguée le cas échéant : ....................................................................................................................................
1.5.1 Adresse de gestion ou de correspondance (si différente) : ..........................................................................................
Code postal : ............................................... Commune : ...................................................................................................
Commune déléguée le cas échéant : ....................................................................................................................................
1.6 Représentant-e légal-e (personne désignée par les statuts)
Nom : ..................................................................................... Prénom : .............................................................................
Fonction : .............................................................................................................................................................................
Téléphone : ........................................................................... Courriel : .............................................................................
1.7 Identification de la personne chargée de la présente demande (si différente du représentant légal)
Nom : ..................................................................................... Prénom : .............................................................................
Fonction : .............................................................................................................................................................................
Téléphone : ........................................................................... Courriel : .............................................................................
Votre structure bénéficie-t-elle d'agrément(s) administratif(s)? oui non
Si oui, merci de préciser :
Type d'agrément : attribué par en date du :
......................................................................................... .............................. ........................................... .................
......................................................................................... .............................. ........................................... .................
......................................................................................... .............................. ........................................... .................
......................................................................................... .............................. ........................................... .................
La structure est-elle reconnue d’utilité publique ? oui non
Si oui, date de publication au Journal Officiel : I__I__I__I__I__I__I
Page 10 sur 21A quel réseau, union ou fédération, la structure est-elle affiliée ? (indiquer le nom complet ne pas utiliser de sigle)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
La structure a-t-elle des adhérents personnes morales : non oui Si oui lesquelles ?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
Association sportive agréée ou affiliée à une fédération agréée :
2) Renseignements concernant le fonctionnement de la structure
Nombre de bénévoles :
Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de manière non
rémunérée.
Nombre de volontaires :
Volontaire : personne engagée pour une mission d’intérêt général par un
contrat spécifique (par exemple Service Civique)
Nombre total de salarié(e)s :
Dont nombre d’emplois aidés
Nombre de salarié(e)s en équivalent temps plein (ETP)
Nombre de personnels mis à disposition ou détachés par une autorité
publique
Adhérents :
Adhérents : personne ayant marqué formellement son adhésion aux
statuts de la structure
Page 11 sur 213) Budget prévisionnel
Année 20 ou exercice du …………….. au ……………..
CHARGES Montant PRODUITS Montant
CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES
0 70 – Vente de produits finis, de marchandises,
60 - Achats prestations de services
Achats matières et fournitures 73 – Dotations et produits de tarification
Autres fournitures 74 – Subventions d’exploitation3 0
État : préciser le(s) ministère(s), directions ou services
déconcentrés sollicités cf 1ére page
61 – Services extérieurs 0
Locations
Entretien et réparation
Assurance Conseil.s Régional(aux)
Documentation
62 – Autres services extérieurs 0 Conseil.s Départemental(aux)
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Publicité, publications
Déplacements, missions Communes, communautés de communes ou d’agglomérations :
Services bancaires, autres
63 – impôts et taxes 0
Impôts et taxes sur rémunération
Autres impôts et taxes Organismes sociaux (Caf, etc. Détailler)
64 – Charges de personnel 0 Fonds européens (FSE, FEDER, etc)
Rémunération des personnels L’agence de services et de paiement (emplois aidés)
Charges sociales Autres établissements publics
Autres charges de personnel Aides privées (fondation)
65 – Autres charges de gestion courante 75 – Autres produits de gestion courante 0
756. Cotisations
758 Dons manuels - Mécénat
66 – Charges financières 76 – Produits financiers
67 – Charges exceptionnelles 77 – Produits exceptionnels
68 – Dotation aux amortissements, provisions et 78 – Reprises sur amortissements et provisions
engagements à réaliser sur ressources affectées
69 – Impôts sur les bénéfices (IS) ; Participation des 79 – Transfert de charges
salariés
TOTAL DES CHARGES 0 TOTAL DES PRODUITS 0
Excédent prévisionnel (bénéfice) Insuffisance prévisionnelle (déficit)
Contributions volontaires en nature
86 – Emplois des contributions volontaires en nature 0 87 – Contributions volontaires en nature 0
860 - Secours en nature 870 - Bénévolat
861 - Mise à disposition gratuite de biens et services 871 - Prestations en nature
862 - Prestations
864 - Personnel bénévole 875 – Dons en nature
TOTAL 0 TOTAL 0
3
L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent
déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs.
Page 12 sur 21II) Descriptif détaillé du projet
Dispositif concerné par le projet : Cochez la case correspondante
PRECCOSS
Sport Santé Sur Ordonnance
Si vous répondez également à l’autre dispositif, merci de l’indiquer :
PRECCOSS SSSO
Objectifs :
Description des activités proposées :
Nombre de créneaux (à détailler) :
Durée des séances :
Nombre de personnes maximal sur une activité/un créneau (selon la réglementation en vigueur) Pour
SSSO, indiquer si les séances sont dédiées ou mixtes avec public de la structure et combien.
Page 13 sur 21Bénéficiaires : classes d’âges pour PRECCOSS, séances dédiées ou mixtes pour SSSO …)
Couverture territoriale du projet (Ville, secteurs, quartiers)
Pour PRECCOSS, créneaux collectifs APA proposés, à cocher, parmi la liste ci-dessous :
Secteur 1 : Neuhof / Meinau
Secteur 2 : Hautepierre / Cronenbourg
Secteur 3 : Gare / Centre / Kœnigshoffen
Secteur 4 : Elsau / Montagne Verte
Secteur 5 : Port du Rhin / Esplanade / Cité de l’Ill
Lieux des activités (gymnases, établissements, parcs …)
Solutions proposées en cas de crise sanitaire ou événement majeur
Page 14 sur 21Réflexions en cours concernant la sortie du dispositif : avez-vous des propositions et/ou une
offre spécifique à l’attention des bénéficiaires en sortie de dispositif ?
III) Ressources mobilisées
Moyens matériels :
Moyens humains (personnel encadrant les activités proposées) : (se référer au cahier des charges et
au dossier de labellisation PRESCRIMOUV pour SSSO - critères d’éligibilité- et préciser la qualification et
les diplômes par intervenant, fournir la copie des diplômes)
Nombre de personnes Nombre en ETP
Bénévoles participant
activement au projet
Salariés
Dont CDI
Dont CDD
Dont emplois – aidés
Volontaires (Services civiques)
Est-il envisagé de procéder à un (ou des) recrutement pour la mise en œuvre du projet ?
oui non Si oui, combien (en ETP) : …………..
Page 15 sur 21IV) Budget4 du projet
Année 20…... ou exercice du ………. au ……….
CHARGES Montant PRODUITS Montant
CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES
0 70 – Vente de produits finis, de marchandises,
60 - Achats prestations de services
Achats matières et fournitures 73 – Dotations et produits de tarification
Autres fournitures 74 – Subventions d’exploitation5 0
0 Etat : préciser le(s) ministère(s), directions ou services
61 – Services extérieurs déconcentrés sollicités cf 1ére page
Locations
Entretien et réparation
Assurance Conseil.s Régional(aux)
Documentation
62 – Autres services extérieurs 0 Conseil.s Départemental(aux)
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Publicité, publications -
Déplacements, missions Communes, communautés de communes ou d’agglomérations :
Services bancaires, autres
63 – impôts et taxes 0
Impôts et taxes sur rémunération
Autres impôts et taxes Organismes sociaux (Caf, etc. Détailler)
64 – Charges de personnel 0 Fonds européens (FSE, FEDER, etc)
Rémunération des personnels L’agence de services et de paiement (emplois aidés)
Charges sociales Autres établissements publics
Autres charges de personnel Aides privées (fondation)
65 – Autres charges de gestion courante 75 – Autres produits de gestion courante 0
756. Cotisations
758 Dons manuels - Mécénat
66 – Charges financières 76 – Produits financiers
67 – Charges exceptionnelles 77 – Produits exceptionnels
68 – Dotation aux amortissements, provisions et
78 – Reprises sur amortissements et provisions
engagements à réaliser sur ressources affectées
69 – Impôts sur les bénéfices (IS) ; Participation des 79 – Transfert de charges
salariés
CHARGES INDIRECTES REPARTIES AFFECTEES AU PROJET RESSOURCES PROPRES AFFECTEES AU PROJET
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
TOTAL DES CHARGES 0 TOTAL DES PRODUITS 0
Excédent prévisionnel (bénéfice) Insuffisance prévisionnelle (déficit)
4
Ne pas indiquer les centimes d’euros
5
L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent
déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs.
Page 16 sur 21Contributions volontaires en nature
86 – Emplois des contributions volontaires en nature 0 87 – Contributions volontaires en nature 0
860 - Secours en nature 870 - Bénévolat
861 - Mise à disposition gratuite de biens et services 871 - Prestations en nature
862 - Prestations
864 - Personnel bénévole 875 – Dons en nature
TOTAL 0 TOTAL 0
La subvention sollicitée de ………. €, objet de la présente demande représente ………. % du total des produits du
projet (montant sollicité / total du budget) x 100
V) Calendrier des différentes phases du projet (incluant à minima la date de début et de fin du
projet)
VI) Évaluation du projet
Précisez ce qui est envisagé en méthode d’évaluation pour le projet (Qui ? Quoi ? Comment ?)
Précisez les indicateurs de suivi et d’évaluation prévus pour le projet (en référence aux indicateurs
figurant dans la présentation des volets) - Pour PRECCOSS, des outils de suivi de la prise en charge
sont déjà mis en place, ils devront être utilisés impérativement par la structure proposant ces activités APA
(à savoir : fiche de présence/bilan de séance/réunions de coordination…).
Page 17 sur 21VII) Charte d’engagement
En répondant à cet appel à projet, du dispositif Sport Santé sur Ordonnance et/ou PRECCOSS de la
Maison Sport Santé, je m’engage comme suit :
Les créneaux présentés pour les adultes seront a priori spécifiques à l’accueil du public ciblé mais, en
fonction des situations, pourront accueillir un public élargi. Les séances peuvent donc être dédiées au public
du dispositif ou mixtes. Elles ne doivent cependant pas accueillir plus de 15 personnes présentes par
séance.
Pour les créneaux PRECCOSS les encadrements à respecter sont les suivants :
o 1 éducateur pour 8 enfants de 3 à 6 ans
o 1 éducateur pour 12 enfants pour les plus de 6 ans
o 1 éducateur titulaire du BEESAN ou BPJEPS activités aquatiques, pour 8 enfants pour les activités
natatoires
L’activité physique doit être hebdomadaire et continue sur l’année exception faite de la période des vacances
de Noël.
Ne demander aucun frais d’inscription (de type licence) aux participants, ceux-ci bénéficiant de la tarification
solidaire mise en place par la Maison Sport Santé, et la structure étant soutenue financièrement par les
partenaires institutionnels.
Réaliser un bilan de l’action de manière trimestrielle (le nombre de personnes régulièrement présentes, les
difficultés rencontrées, les points positifs, les améliorations à apporter, etc.) et à le transmettre à la Maison
Sport Santé.
Participer de manière trimestrielle aux réunions avec l’ensemble des structures partenaires et le
coordonnateur sportif durant l’année.
Assurer le suivi des bénéficiaires via une plateforme en ligne (listes de présence).
Signer le carnet de suivi des bénéficiaires adultes à chaque séance.
Faire remonter les éventuels problèmes au coordonnateur sportif de la Maison Sport Santé.
Informer sans délai, de toute annulation ponctuelle de créneau (absence, maladie, etc.).
Prévenir les bénéficiaires directement en cas d’annulation d’une séance.
En cas de crise sanitaire ou d’événement majeur, à proposer des séances de substitution en direct aux
bénéficiaires ; reprendre les activités en présentiel dès que les règles ministérielles le permettent.
Demander par écrit (mail et/ou courrier) au coordonnateur sportif de la Maison Sport Santé tout souhait
d’annulation/modification durable d’un créneau (jour, lieu, horaire) suffisamment en amont et en précisant
les motifs et les alternatives proposées afin de trouver une solution commune. Aucun changement ne pourra
être effectué sans l’aval du coordonnateur sportif de la Maison Sport Santé.
Être en conformité avec les exigences de sécurité suivantes : défibrillateur accessible et en état de marche,
moyen de communication accessible et en état de marche lors de l’activité, trousse de premiers secours.
Une attention particulière devra être apportée sur l’accompagnement vers l’autonomie de la personne dans
sa pratique de l’activité physique à l’issue du dispositif (dispositif passerelle) en lien avec la Maison Sport
Santé.
En cas de manquement à l’un ou plusieurs de ces engagements, la Maison Sport Santé se réserve le droit
de suspendre le versement de l’accompagnement financier à la structure.
Deux points essentiels au bon fonctionnement du dispositif
Les relations fréquentes entre la structure et le coordonnateur sportif de la Maison Sport Santé.
L’attention de la structure visant à favoriser une autonomie respectueuse et adaptée des
personnes
Date : Signature du promoteur
(Représentant légal de l’organisme)
(Cachet de la structure)
Page 18 sur 21VIII) Attestations
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés
s’exerce auprès du service ou de l’établissement auprès duquel vous déposez cette demande.
Je soussigné(e), (nom, prénom) ………………………………………………………………………………………………………….
représentant(e) légal(e) de la structure : ……………………………………………………………………………………………..
Si le signataire n’est pas le représentant statutaire ou légal de la structure, joindre le pouvoir ou mandat (portant les deux
signatures : celles du représentant légal et celle de la personne qui va le représenter) lui permettant d’engager celle-ci6
Déclare :
que la structure est à jour de ses obligations administratives7, comptables, sociales et fiscales (déclarations et paiements
correspondant) ;
exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès
d’autres financeurs publics ;
que la structure respecte les principes et valeurs de la Charte des engagements réciproques conclue le 14 février 2014 entre l’État,
les associations d’élus territoriaux, et le Mouvement associatif, ainsi que les déclinaisons de cette charte ;
que la structure a perçu un montant total et cumulé d’aides publiques (subventions financières, -ou en numéraire- et en nature)
sur les trois derniers exercices (dont l’exercice en cours)8 ;
inférieur ou égal 500 000 euros
supérieur à 500 000 euros
demander une subvention de :
………………………. € au titre de l’année ou exercice 20 ……..
………………………. € au titre de l’année ou exercice 20 ……..
………………………. € au titre de l’année ou exercice 20 ……..
………………………. € au titre de l’année ou exercice 20 ……..
Que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de la structure (joindre un RIB).
Fait, le …………………………………… à …………………………………………………
6«Le mandat ou procuration est un acte par lequel une personne donne à une autre le pouvoir de faire quelque chose pour le mandant et
en son nom. Le contrat ne se forme que par l’acceptation de mandataire. Article 1984 du code civil »
7Déclaration de changement s de dirigeants, modifications de statuts, etc. auprès du greffe des associations – préfecture ou Sous-
préfecture.
8Conformément à la circulaire du Premier Ministre du 29 septembre 2015, à la Décision 2012/21/UE de la Commission Européenne du 20
décembre 2011 et au Règlement (UE) n° 360/2012 de la Commission du 25 avril 2012 relatif à l’application des articles 107 et 108 du
traité sur le fonctionnement de l’Union Européenne aux aides des minimis accordées à des entreprises fournissant des services
d’intérêt économique général et au Règlement (UE) n° 140/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 relatif à l’application des
articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l’Union Européenne aux aides de minimis.
Page 19 sur 21IX) Informations annexes Relatives aux subventions déjà perçues dans le cadre de la réglementation européenne relative aux aides d’État. Si, et seulement si, l'association a déjà perçu au cours des trois derniers exercices (dont l'exercice en cours) des subventions au titre d'un texte relevant de la réglementation européenne des aides d'Etat (de type : "Décision Almunia", "Règlement de minimis", "Régime d'aide pris sur la base du RGEC"...) renseigner le tableau ci-dessous : Date de signature Année(s) pour "Décision" européenne, "Règlement" ou Autorité publique Montant de l'acte laquelle/ "régime d'aide", européen à laquelle ou ayant accordé d'attribution de la lesquelles la auquel il est fait référence, le cas échéant, la subvention subvention (arrêté, subvention a été sur l'acte d'attribution de la subvention convention) attribuée Page 20 sur 21
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