ÉVALUATION RÉALISTE DE L'APPROCHE INTÉGRÉE DE DIAGNOSTIC ÉLECTRONIQUE (IEDA) POUR LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES DE L'ENFANT DANS LES ...
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Évaluation réaliste de l’approche intégrée de diagnostic électronique (IeDA) pour la prise en charge des maladies de l’enfant dans les établissements de soins de santé primaires au Burkina Faso Évaluation Octobre 2018
2 | London School of Hygene & Tropical Medicine 3
Sommaire
Résumé opérationnel 4 L’intervention effective 14
Institution principale:
Contexte 4 Ampleur de la mise en œuvre 15
London School of Hygiene & Tropical Medicine
(LSHTM) Méthodologie 4 Le contexte politique et
des politiques 16
Résultats 4
Institution partenaire: Le contexte politique 16
Centre Muraz Introduction 7
Le contexte des politiques 16
Contexte 7
Investigateurs au sein de la LSHTM: Initiative de politique de
Le Registre électronique des gratuité des soins de santé 16
Simon Cousens (PI), Karl Blanchet (PI), consultations (REC) et les
James Lewis, Sophie Sarrassat, interventions dans le cadre Rotation du personnel 16
de l’IeDA 7
Blandine Binachon Les caractéristiques de
La méthodologie de la recherche 8 l’innovation 17
Investigateurs au sein du Centre Muraz:
Évaluation réaliste 9 Avantage relatif 17
Arsene Some Satouro (National Coordinator),
Principes de l’évaluation réaliste 9 Compatibilité 19
Vincent-Paul Sanon
Formulation de notre TPI 10 Complexité 19
L’étude a été financée par la Fondation
Évaluation de la mise en œuvre 10 Capacité à être testé 20
Bill & Melinda Gates et l’Agence Suisse d’aide
au développement et de la coopération Évaluation du contexte 11 Observabilité 20
Méthodes mixtes : évaluation Analyse 22
réaliste intégrée 11
Un résumé de l’intervention et
Conception de l’évaluation de ses résultats 22
réaliste et méthodes de recherche 12
Configurations CMR 23
Cadre conceptuel 12
La nouvelle TPI 24
Conception de l’étude 12
L’intervention a été mise en œuvre par Discussion et conclusion 25
Collecte des données 12
Leçons à retenir pour la politique
Analyse des données 13 et la pratique 25
Résultats 14
Leçons à retenir pour la
La vision de la prise en charge 14 méthodologie 25
References 26
© Tdh-Ollivier-Girard
Published October 2018
Copyright London School of
Hygiene & Tropical Medicine, 2018
Cover Images:
Ollivier-Girard
4 | London School of Hygene & Tropical Medicine 5
Résumé opérationnel
Contexte personnel infirmier, sages-femmes
et aides-soignants) à dialoguer
pour identifier ses problèmes et
Les avancées récentes dans les technologies de l’information et de la communication (TIC) ses besoins, à utiliser le REC et à
pourraient métamorphoser les services de soins de santé dans les pays à revenu faible et s’appuyer sur la pleine reconnaissance
intermédiaire. Néanmoins, l’utilisation de ces technologies en vue de mieux appliquer les de ses fonctions pour améliorer les
directives pour la Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) a été peu étudiée. consultations pédiatriques.
Du point de vue du contexte de la
Depuis 2014, Terre des hommes (Tdh), L’évaluation du contexte visait à des rapports de projets issus des mise en œuvre, nous avons identifié
en collaboration avec le Ministère de répertorier les facteurs extérieurs à établissements sanitaires a facilité plusieurs éléments qui pourraient être
la Santé (MdS) burkinabè, a mis en l’intervention qui auraient pu limiter la l’analyse de la mise en œuvre de importants dans le contexte des soins
œuvre un ensemble d’interventions mise en œuvre et les résultats, c’est- IeDA et de la vision du projet par les de santé primaires au Burkina Faso
dans le cadre de l’approche intégrée à-dire les facteurs favorables ou les responsables. Les entretiens et les dans les deux régions de la Boucle du
de diagnostic électronique (IeDA, obstacles à la mise en place de l’IeDA, discussions au sein des groupes de Mouhoun et du Nord. Premièrement,
Integrated eDIagnosis Approach) affectant l’utilisation du REC. Nous réflexion ont également fourni des le personnel de tous les centres de
dans les structures de soins de santé nous sommes intéressés en particulier preuves associées aux perceptions, santé des deux régions comprend
© Tdh-Ollivier-Girard
primaires de deux régions du Burkina aux facteurs potentiels imprévus. aux opinions et à la compréhension au moins un infirmier (selon la taille
Faso. Ceci avait pour but d’améliorer Les facteurs sociaux, politiques, des acteurs intervenant dans IeDA. du centre de santé) sensibilisé à
le respect des directives concernant logistiques et relatifs aux ressources Des entretiens approfondis ont été l’importance de la prise en charge
la PCIME (prise en charge intégrée ont été examinés et ajoutés tout au menés avec 154 individus, dont 92 des maladies de l’enfant dans les
des maladies de l’enfant) par les long de l’étude. Différentes sources agents de santé issus de centres soins de santé primaires. Ceci a été
agents de santé (AS). d’information ont été utilisées : des de santé, 16 officiers des autorités et aux responsables des centres de responsables des centres de santé renforcé par la mise en place d’une
entretiens individuels et l’analyse de sanitaires de district et 6 membres santé de discuter des performances dès qu’une assistance est nécessaire. politique nationale de gratuité des
Cette approche a été évaluée par documents (les documents du projet des comités de gestion des centres de soins de santé pour l’enfant au cours
et de trouver des solutions concrètes
une équipe indépendante issue de ainsi que les documents de politique santé. En outre, 5 groupes de réflexion En ce qui concerne le processus de du projet. Deuxièmement, la formation
; la création de modules d’e-learning
la London School of Hygiene and nationale). (avec en moyenne 11 personnes par mise en œuvre, nous avons observé initiale des agents de santé sur la
sur la PCIME disponibles sur tablette
Tropical Medicine (LSHTM), Royaume- groupe) ont été organisés avec des une cohérence satisfaisante entre PCIME devait être complétée par
pour la formation continue ; une
Uni, et du Centre Muraz, Burkina Pour l’évaluation de la mise en mères et des tuteurs. la théorie initiale du changement des contrôles et un encadrement
approche ouverte et concertée de
Faso. L’objectif de l’évaluation réaliste œuvre, un ensemble de questions développée par les concepteurs réguliers après la formation initiale.
l’équipe associant le processus
consistait à identifier les mécanismes de recherche à traiter a été défini (MdS et Tdh), la vision de l’équipe de Troisièmement, la rotation du
de mise en œuvre non seulement
potentiels permettant d’introduire des avant l’évaluation et en fonction de la gestion du projet et la pratique des personnel infirmier est importante
au personnel infirmier mais
changements au sein du programme théorie du changement de l’IeDA. La Résultats équipes sanitaires de district et des dans les zones rurales du Burkina
également à tout autre membre du
IeDA, et à préciser la façon dont ceux- plupart des informations obtenues ont équipes dans les centres de santé. Faso, ce qui complique l’acquisition
personnel impliqué directement ou
ci peuvent modifier les processus été triangulées à partir de différentes Les activités de l’intervention En effet, conformément à sa vision progressive des compétences du
indirectement dans la prise en charge
sociaux existants dans les structures sources. Ceci a été particulièrement peuvent être résumées de la manière et grâce à une assistance efficace personnel infirmier sur la PCIME.
des consultations pédiatriques, et
de soins de santé primaires. important car les données ont été suivante : (i) Le développement et régulière, l’équipe de gestion du Enfin, les équipes sanitaires de district
une disponibilité importante des
recueillies rétrospectivement et de et la mise en œuvre des versions projet encourage le personnel des ont une capacité assez limitée pour
principaux responsables de Tdh pour
ce fait, potentiellement faussées améliorées du REC ; (ii) l’organisation centres de santé impliqué dans les effectuer des contrôles en raison de
les équipes sanitaires de district et
par un biais de mémoire. Une d’une formation de six jours sur les consultations pédiatriques (p. ex. leurs restrictions budgétaires et de
Méthodologie analyse électronique d’un ensemble directives concernant la PCIME
dans une certaine mesure pour les
de documents et des entretiens et le REC ; (iii) l’élaboration d’un Tableau : les trois configurations de CMR associées à IeDA
L’évaluation réaliste était intégrée
approfondis ont été effectués en 2017. mécanisme d’assurance qualité ;
dans l’essai en grappes pour Contexte Mécanisme Résultat
(iv) le contrôle mensuel de chaque
expliquer certains des résultats de Pour identifier des phénomènes centre de santé bénéficiaire par C1. Disponibilité d’une équipe d’assis- M1. Incitation des agents de santé à « en- R1. Notions de qualité dans les
l’essai. La méthodologie a été axée sociaux tels que les décisions de l’équipe sanitaire de district et (v) tance pour répondre aux questions du treprendre l’action adéquate de la manière maladies de l’enfant rendues
initialement sur l’évaluation de la mise gestion et les interactions entre les personnel de santé. correcte » automatiques pendant les
le développement d’un système
en œuvre, puis sur le mécanisme des individus, une recherche qualitative consultations
d’information sanitaire. Nous avons
changements et le contexte. approfondie a été choisie. Différentes également identifié des activités C2. Dans les centres de santé où M2. Une distribution claire des rôles avant R2. Une organisation efficace
sources de données ont été utilisées complémentaires importantes l’infirmier est assisté d’au moins deux et pendant les consultations pédiatriques (y de l’équipe sanitaire
Cette évaluation visait à déterminer
par l’investigateur lors de la collecte qui sont apparues d’elles-mêmes autres membres (aides-soignants ou compris le triage, les mesures de poids et de
la façon dont la mise en place de travailleurs communautaires) et où taille, la consultation et les conseils)
des données qui a eu lieu entre au cours de la mise en place de
l’IeDA était organisée et réalisée et une flexibilité de la prise en charge est
janvier 2016 et octobre 2017. La l’intervention : la création d’un
la manière dont l’intervention était permise
combinaison de plusieurs sources de système d’assistance pour réagir
perçue. L’évaluation de la mise en C3. Un consensus fort entre les interv- M3. L’introduction de la notion de responsa- O3. Sustained use of REC as a
données s’est avérée précieuse pour aux défaillances et répondre aux
œuvre portait sur la fidélité (intégrité), enants sur les avantages de la mise en bilité et de devoir individuel(le) au niveau routine practice
la recherche. L’observation directe questions concernant le logiciel et la
la dose délivrée, la dose reçue place du REC des soins de santé primaires et de contribu-
dans les centres de santé a fourni des tablette ; des réunions du district au
(exposition), la portée (le taux de tion collective au niveau du système élargi.
éléments d’information qui ont aidé à moins une fois par an pour permettre
participation). R3. Le recours permanent au REC comme
identifier de nouveaux problèmes ou aux équipes sanitaires de district
à vérifier des hypothèses. L’analyse pratique de routine
6 | London School of Hygene & Tropical Medicine 7
Introduction
Contexte
l’accès restreint à des véhicules – le type et de collaborer avec des acteurs district constatent qu’il comporte une
volume des ressources n’augmentera très variés pleinement et sincèrement stratégie élargie d’amélioration de la
pas dans un avenir proche. engagés dans les directions que qualité, là où le personnel de santé
pourraient prendre le projet. Ceci est sensibilisé à l’importance de la Malgré une forte diminution de la Le Burkina Faso a adopté la stratégie L’approche de la PCIME a été mise en
Pendant les dernières phases de qualité et de sa capacité à traiter les
exige une structure permettant la mortalité des enfants de moins de de la PCIME en 2003. Néanmoins, place uniquement au premier niveau
l’analyse, nous avons constaté problèmes de qualité à son propre
circulation des informations entre 5 ans (de 180 pour 1 000 naissances une évaluation effectuée en 2013 a de la pyramide, c’est-à-dire dans les
que le processus d’introduction niveau.
tous les niveaux du système de santé, vivantes en 1990 à 83 pour 1 000 montré que seuls 22 % des infirmiers centres de santé. Ces structures
du projet pouvait être réparti par
dans lequel la transparence des naissances vivantes en 2015), l’Afrique travaillant dans des structures de soins assurent un ensemble élémentaire de
mécanisme principal, ce qui a La mise en place du REC doit
informations est précieuse. subsaharienne n’est pas parvenue de santé primaires avaient été formés services définis par le Ministère de la
conduit à la description de Contexte, avoir lieu dans un climat et un
Mécanismes, Résultats (CMR), ayant environnement favorables (dans à atteindre le quatrième objectif du à la PCIME (Kouanda et Baguiya 2013). Santé comprenant à la fois des mesures
La mise en place d’une innovation de
chacune leur propre résultat. lesquels il est soutenu également Millénaire pour le développement, La recherche de trois signes de danger préventives (p. ex. vaccinations, soins
ce genre nécessite un environnement
par les décideurs politiques et de 60 décès pour 1 000 naissances recommandée par la PCIME a été prénataux, éducation sanitaire et
suffisamment flexible pour que le
Notre analyse a identifié trois communautaires), qui peuvent vivantes (estimation établie en 2015 par effectuée seulement chez 28 % des sensibilisation à une alimentation et
personnel ait une certaine liberté
configurations CMR qui indiquent se traduire par le soutien des le Groupe interinstitutions des Nations enfants et seuls 15 % des enfants ont une hygiène correctes et à l’utilisation
dans la prise de décision concernant
des relations de causalité entre des collègues et des autorités de Unies pour l’estimation de la mortalité été classés correctement (Kouanda d’eau potable) et des mesures curatives
l’attribution de tâches clairement
ensembles de pratiques de prise en district et la disponibilité des infantile). En 1999, l’Organisation et Baguiya 2013). Environ 30 % des (p. ex. traitement des maladies
définies au sein de l’équipe, afin
charge et l’utilisation du REC. Nous services d’assistance pour traiter mondiale de la santé (OMS) a mis au enfants ont reçu une prescription courantes, interventions chirurgicales
d’adapter au mieux le travail de
avons modifié la TPI en conséquence: les problèmes logiciels ou matériels. point la stratégie de Prise en charge correcte pour un antibiotique destiné mineures, organisation des
chacun à la nouvelle situation. De
L’environnement favorable repose sur intégrée des maladies de l’enfant à un soupçon de pneumonie ou des consultations médicales, maternelles
L’utilisation d’un outil informatique même, l’innovation - le REC - doit être
la réciprocité et la reconnaissance (PCIME) (Black, Morris et al. 2003). sels de réhydratation orale (SRO) pour et pédiatriques essentielles). Les
d’aide à la décision par le personnel suffisamment flexible pour s’adapter
des contributions individuelles Cette stratégie fournit un algorithme une diarrhée et 40 % ont été référencés CSPS sont régis par un comité de
de santé dans le cadre des soins de à un environnement dans lequel la
au système élargi. Pour qu’un tel destiné à guider les agents de santé correctement (Kouanda and Baguiya gestion composé de membres de la
santé primaires sera encouragée si politique change constamment et
environnement puisse se mettre en à travers une évaluation clinique 2013). communauté. L’équipe de gestion de
les responsables essaient d’obtenir pour prendre en compte les besoins
place, il doit être soutenu par des systématique des enfants malades, la santé du district est responsable de
un large consensus auprès des et les demandes de ses utilisateurs En 2014, Terre des Hommes (Tdh), une
dirigeants qui créent un espace dans le but d’améliorer la classification la supervision des CSPS et de l’analyse
intervenants concernés (autorités dès qu’ils apparaissent. organisation non gouvernementale
décentralisé de décision dans lequel diagnostique et le traitement de ces des données courantes recueillies dans
locales et nationales) autour de enfants (Boss, Toole et al. 1994, Nguyen, suisse, en partenariat avec le Ministère ces centres (Ministère de la Santé 2011).
Le REC est adopté lorsque les les initiatives sont valorisées.
l’intérêt d’utiliser une innovation de ce Leung et al. 2013, Rakha, Abdelmoneim de la Santé (MdS), a introduit des
utilisateurs et les responsables de
et al. 2013) et en conséquence, de interventions dans le cadre de
réduire la mortalité (Jones, Steketee l’approche intégrée de diagnostic Le Registre électronique des
électronique (IeDA, Integrated
et al. 2003, Rakha, Abdelmoneim et al.
eDIagnosis Approach). Ceci avait pour
consultations (REC) et les
2013). interventions dans le cadre
but d’améliorer le respect des directives
Cependant, la mise en œuvre efficace concernant la PCIME dans les de l’IeDA
de la PCIME est souvent entravée par structures de soins de santé primaires
Le « Registre électronique des
un faible respect des directives (Bryce, de deux régions du Burkina Faso. Dans
consultations » (REC) a été conçu
Victora et al., Derenzi, Parikh et al. 2008, cette publication, nous présentons la
en 2010 par Tdh (Deflaux 2010). Le
Horwood, Voce et al. 2009). Des études conception d’une évaluation de cette
logiciel du REC, basé sur le langage
antérieures ont montré que le respect intervention grâce à des méthodes
logiciel CommCare, est installé sur la
des directives diminuait au cours du mixtes.
plate-forme en libre accès CommCare
temps en raison d’une formation initiale
Le Burkina Faso est formé de 13 régions développée par Dimagi (Deflaux,
inadaptée, d’un manque de personnel
et de 70 districts sanitaires. Le système Agagliate et al. 2014). Le REC guide les
et d’un contrôle insuffisant (Chaudhary,
de santé publique se caractérise agents de santé à travers l’algorithme
Mohanty et al. 2005, Rowe, Onikpo et al.
par une structure du service à trois de la PCIME. Il vise ainsi à améliorer
2010). Takada et al. (2007) ont remarqué
niveaux : (i) on trouve au premier le respect du protocole clinique par
que les agents de santé trouvaient
niveau les districts avec plus de 2 000 le personnel infirmier et à fournir des
généralement le fascicule de tableaux
centres de santé (Centre de santé données courantes au district sanitaire
de la PCIME fastidieux à utiliser et
et de promotion sociale (CSPS)) et local et au MdS concernant la prise
essayaient de l’appliquer de mémoire,
les 104 hôpitaux de district (Centre en charge des maladies de l’enfant.
ce qui conduisait à une diminution de la
médical avec antenne chirurgicale Les premières versions du REC ont
qualité des soins. Chaundhary (2005) a
(CMA)), (ii) au deuxième niveau, il y a été testées en 2011 et 2012 dans 52
démontré que le respect des directives
les neuf hôpitaux régionaux (Centre structures de soins de santé primaires
par les agents de santé augmentait en
hospitalier régional (CHR)), et (iii) enfin situées dans deux districts de la région
cas de contrôle. Pourtant, la supervision
au troisième niveau, les trois hôpitaux du Nord et ont été perçues par 90
© Tdh-Ollivier-Girard
régulière des agents de santé après
universitaires nationaux (Centre % des usagers (personnel infirmier)
la formation fait souvent défaut
hospitalier universitaire (CHU)) (DSS/ comme un outil utile pendant les
(Horwood, Voce et al. 2009, Mugala,
DGISS 2012). consultations (Yameogo, StollL et al.
Mutale et al. 2010) en partie à cause du
2011). Un district pilote complémentaire,
manque de ressources.
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Évaluation réaliste
La méthodologie de la
recherche Principes de l’évaluation réaliste
Les interventions de l’IeDA sont Nous avons organisé notre étude plupart des évaluations fondées sur de l’efficacité des mécanismes du
évaluées en utilisant une conception en quatre étapes : la formulation de une théorie dans les soins de santé programme.
d’étude reposant sur des méthodes la théorie de portée intermédiaire, utilisent un modèle d’étude de cas et
mixtes, constituées de trois études la conception de l’étude, l’analyse associent des méthodes quantitatives À leur tour, les mécanismes ne se
interdépendantes (voir Figure 1) (Blan- des données et la présentation des et qualitatives. Pawson et Tilley (1997) limitent pas à des interventions ou à
chet, Lewis et al. 2016) : résultats. Une évaluation réaliste appellent l’hypothèse de travail qui se des actions mais représentent des
1. un essai en grappes avec mise en commence par une théorie de portée dégage au cours de la phase d’analyse théories : « qui explicitent le potentiel
place séquentielle pour évaluer intermédiaire (TPI), qui est considérée « Configuration Contexte-Mécanismes- des ressources et du raisonnement
les conséquences de l’IeDA sur le comme une « théorie située entre Résultats » (CCMR). Pour Pawson and humains et peuvent se traduire par un
les hypothèses de travail mineures Tilley, les problèmes liés au contexte programme d’actions fondées sur des
respect des directives de la PCIME
mais nécessaires (…) et les efforts et aux mécanismes sont des éléments preuves. Pour le chercheur, « identifier
dans les structures de soins de
systématiques complets visant à essentiels à prendre en compte dans les mécanismes implique d’essayer
santé primaires ;
développer une théorie unifiée qui toute évaluation réaliste car ils aident de développer des propositions sur le
2. une analyse coût-efficacité (ACE)
expliquera tous les points communs à expliquer « ce qui fonctionne, pour contenu du programme à l’origine d’une
destinée à évaluer la rentabilité
au niveau du comportement social, de qui et dans quelles circonstances ». réaction à partir de ses sujets ».
des fonds investis dans la fourni-
Figure 1 : Carte des deux régions, la Boucle du Mouhoun et le Nord, et de leurs districts l’organisation sociale et du changement Pour ces auteurs, « ce qui fonctionne
ture de l’IeDA ; Par conséquent, adopter une approche
(Source : Map Universal) social » (Merton 1968). La TPI définit » n’est pas en soi une question utile
3. une évaluation réaliste visant à réaliste a deux conséquences :
la façon dont l’intervention conduit à car : « les programmes fonctionnent
Yako, a été ajouté dans la région de solutions appropriées pour comprendre le processus de mise
un effet donné dans des conditions (fournissent des ‘‘résultats’’ probants) ◗◗ Le chercheur doit identifier les
la Boucle du Mouhoun en 2014 et améliorer le fonctionnement des en œuvre, les mécanismes grâce
particulières. La TPI peut être formulée dans la mesure seulement où ils mécanismes potentiels pour
2015. Après la phase de test, le MdS structures sanitaires et la qualité auxquels les interventions de l’Ie-
à partir des théories existantes et introduisent les idées et opportunités introduire des changements dans
a demandé à Tdh d’étendre la mise des soins. DA entraînent des changements et des expériences antérieures. Si ces appropriées (‘‘mécanismes’’) dans des un programme/une intervention
en œuvre du REC aux autres districts ◗◗ Un système de supervision à identifier les facteurs qui pour- dernières ne sont pas disponibles, une groupes, selon les conditions sociales et préciser la façon dont ils
sanitaires des deux régions. comprenant une visite raient affecter ces mécanismes au recherche exploratoire sur le terrain et culturelles adéquates (‘‘contextes’’) ». parviennent à dépasser ou
mensuelle de contrôle des niveau des centres de santé et de
Pour cela, Tdh a introduit en 2014 peut être réalisée pour révéler les modifier les processus sociaux
structures de soins de santé la communauté Ils résument leur approche de
les interventions de l’IeDA, qui modèles utilisés de manière implicite existants.
primaires et une assistance aux l’évaluation grâce à la formule suivante
comprennent les cinq éléments Ces trois études se déroulent au total par les différents acteurs afin de ◗◗ Le chercheur doit préciser les
autorités des districts sanitaires : Contexte + Mécanisme = Résultat
suivants, fournis au niveau des centres dans huit districts sanitaires à travers comprendre l’intervention, ce que conditions sociales et culturelles
pour établir leur modèle annuel (CMR) et consacrent ensuite une
de santé et des districts : les régions du Nord et de la Boucle Pawson et Tilley ont appelé « théories nécessaires pour que le(s)
de contrôle. attention extrême à la description
◗◗ Un système électronique d’aide du Mouhoun. Les trois districts dans populaires » (Pawson et Tilley 1997). mécanisme(s) du changement
◗◗ Un système recensant les des caractéristiques spécifiques des
aux décisions cliniques (eSADC) lesquels Tdh a testé le REC ont été Des entretiens individuels et des fonctionne(nt) et pour l’(les)
informations sanitaires basé contextes et des mécanismes au cours
disponible sur tablette et fourni exclus de l’évaluation. discussions en groupes de réflexion identifier dans différents
sur les données recueillies par de l’évaluation.
aux structures de soins de santé doivent permettre d’identifier les contextes. Il peut y avoir de
l’eSADC lors des consultations
primaires. L’eSADC guide les éléments essentiels du problème et de multiples combinaisons de
d’enfants de moins de 5 ans. Pour Pawson et Tilley, le contexte
AS à travers le protocole de la l’intervention, les résultats attendus mécanismes et de contextes
englobe une grande variété d’éléments
PCIME lors des consultations et les facteurs modérateurs potentiels susceptibles de faciliter l’action
tels que : « Les programmes sont
des enfants de moins de 5 (Donaldson 2007). Des informations dans la direction souhaitée.
toujours introduits dans des contextes
ans, de l’évaluation clinique de complémentaires ont été obtenues
sociaux préexistants et… ces
l’enfant jusqu’à la classification, grâce à des documents du programme. La tâche pour le chercheur consiste à
conditions sociales existantes sont
la prescription, le référencement Une analyse bibliographique a recensé extraire les mécanismes et contextes
d’une importance cruciale quand il
et les conseils (Deflaux, 2010, des études rapportant des liens de potentiels essentiels et à examiner
s’agit d’expliquer les succès et les
Yameogo et al., 2011, Deflaux et causalité, des facteurs modérateurs la manière dont ils interagissent en
échecs des programmes sociaux.
al., 2014). et des résultats inattendus, ce qui pratique. Il est également important de
Par contextes sociaux, nous ne
◗◗ Une formation de 6 jours sur les a permis d’effectuer un contrôle de noter que la création de « mécanismes
nous référons pas simplement à
directives de la PCIME, dont 2 vraisemblance de la TPI préliminaire. Le de changement » particuliers peut
l’emplacement spatial, géographique
jours consacrés à l’utilisation de résultat est discuté à nouveau avec les remplir différentes fonctions selon
ou institutionnel dans lequel
l’eSADC, fournie aux AS. intervenants et les résultats de la TPI le contexte de l’évaluation. Par
les programmes sont intégrés.
◗◗ Un système d’encadrement pour seront évalués. exemple, une évaluation réaliste
Ainsi, alors que des programmes
l’assurance qualité comprenant peut être utilisée dans les cas où il
Du point de vue de la conception et des sont effectivement mis en place
des réunions d’équipes deux est possible d’exercer un contrôle
méthodes de recherche, l’évaluation dans les prisons, les hôpitaux, les
à quatre fois par an au cours plus important sur le contexte. Il
réaliste est neutre (Pawson et Tilley écoles, les quartiers et les parkings,
desquelles le personnel des peut s’agir de circonstances dans
1997) : les hypothèses, telles qu’elles c’est l’association préalable des
districts et de leurs structures lesquelles on dispose de nombreuses
sont exprimées par la TPI, guident réglementations sociales, des normes,
de soins de santé primaires a preuves sur les performances des
le choix des données à recueillir et des indices et des corrélations réunis
été encouragé à trouver des différentes interventions. On cherche
des méthodes et outils à utiliser. La dans ces lieux qui définit les limites
Figure 1: Evaluation Mixed-methods Study Framework à identifier les possibilités de tester les
10 | London School of Hygene & Tropical Medicine 11
fonctionnements de ces mécanismes Les découvertes qui ressortent sont utilisation peu satisfaisante de l’eSADC.
dans des contextes prédéterminés regroupées sous la forme de CCMR La capacité à être testé et l’ampleur
et sélectionnés. Cependant, dans conjecturales qui indiquent la manière du changement n’ont pas influencé
d’autres circonstances, il peut y avoir un dont l’intervention a conduit à des l’utilisation de l’eSADC.
nombre relativement faible de preuves résultats particuliers dans un contexte
sur la façon dont une intervention précis et grâce à un mécanisme
particulière fonctionnera parce qu’elle spécifique. Leur concordance avec les Évaluation de la mise en
© Tdh-Ollivier-Girard
est nouvelle et n’est pas limitée aux données est vérifiée pour garantir la œuvre
contextes définis par le chercheur. validité interne. Les CCMR conservées
Dans ces circonstances, la mission du sont ensuite comparées à la TPI, qui Cette évaluation visait à déterminer la
chercheur consiste d’abord à théoriser est modifiée à son tour si nécessaire façon dont la mise en place de l’IeDA
les configurations C + M = R possibles (Barnes, Matka et al. 2003). était organisée et réalisée et la manière
et à explorer la façon dont l’expérience dont l’intervention était perçue. Cette l’observance et la participation aux quantitatives et qualitatives qui permet explications des résultats initiaux
en conditions réelles reflète ces évaluation de la mise en œuvre por- activités de l’IeDA et à l’utilisation du de mieux comprendre les problèmes de obtenus à l’aide des méthodes
théories ou en diffère. Ici, les résultats Formulation de notre TPI tait sur la fidélité (intégrité), la dose REC. recherche que l’une ou l’autre approche quantitatives ;
de l’évaluation sont concentrés sur délivrée (intégralité), la dose reçue utilisée séparément » (Creswell et Plano 4. exploration : les résultats de
des théories affinées d’action basées Nous avons formulé notre TPI d’après (exposition), la portée (le taux de par- Clark 2007). Les avantages des MM ont la méthode qualitative aident
sur les éléments compris à partir d’une une étude exploratoire sur les districts ticipation) et le recrutement (Saunders, Évaluation du contexte été décrits en détail dans la littérature à élaborer les questions et les
recherche empirique. pilotes dans lesquels l’IeDA a d’abord Evans et al. 2005). et peuvent être résumés de la manière outils destinés aux méthodes
été testée. Pendant cette étude, les L’évaluation du contexte visait à suivante : (i) Les MM permettent quantitatives utilisées ensuite.
Nous concentrer sur les dimensions répertorier les facteurs extérieurs à d’atténuer à la fois les limites de la
personnes interrogées ont indiqué la La fidélité est la comparaison entre ce
réalistes nous permet d’examiner plus l’intervention qui auraient pu limiter recherche quantitative et qualitative ; Les mécanismes déclenchés sont
valeur des caractéristiques de l’innova- qui s’est passé en pratique dans les
en détail la signification particulière la mise en œuvre et les résultats (ii) associer la recherche quantitative déterminés par la façon dont ils
tion comme moteurs pour l’utilisation quatre districts par rapport à ce qui
du « mécanisme » et du « contexte ». (Pawson and Tilley 1997), c’est-à-dire à la recherche qualitative permet au induisent des résultats dans chacun
et l’importance de l’établissement était prévu dans les documents du
Ceci nous conduit plus précisément à les facteurs favorables ou les obstacles chercheur d’étudier des phénomènes des contextes spécifiques. Ceci
comme structure physique et organisa- projet de l’IeDA (Moore, Audrey et al.
identifier les mécanismes spécifiques, à la mise en place de l’IeDA et affectant de plusieurs points de vue en utilisant conduit à la définition d’une théorie
définis comme des moyens précis pour
tionnelle. Nous avons également trouvé 2015). Dans cette analyse, nous avons l’utilisation du REC (Moore, Audrey et des paradigmes différents ; (iii) les permettant d’établir quels mécanismes
introduire l’IeDA, qui pourraient être des éléments indiquant que la percep- décidé de privilégier un nombre limité al. 2015). Nous nous sommes intéressés MM aident à répondre à des questions du programme fonctionnent dans
activés par la perspective d’utiliser le tion de l’IeDA par les communautés a d’interventions de l’IeDA, choisies selon en particulier aux facteurs potentiels qui ne peuvent pas être résolues par quel contexte pour produire quels
REC et les contextes dans lesquels ces été un facteur déterminant qui a influ- la théorie du changement de l’inter- résultats et pour qui. Une approche
imprévus. Les facteurs sociaux, l’approche qualitative ou quantitative
mécanismes pourraient s’appliquer. encé le comportement des prestataires vention et l’opinion des principaux in- politiques, logistiques et relatifs aux par MM convient aux évaluations
seule ; (iv) les MM encouragent la
de santé en les incitant à s’y adapter et tervenants : disponibilité des tablettes ressources ont été examinés et ajoutés réalistes. Cette évaluation offrira une
L’environnement de l’évaluation dans collaboration entre des chercheurs
à l’utiliser. et du REC, formation à la PCIME/au tout au long de l’étude. Différentes compréhension globale de la nature du
lequel nous travaillons est tel que l’on issus de différentes disciplines ;
REC, supervision et séquençage de ces sources d’information ont été utilisées (v) les MM sont pragmatiques car modèle de la théorie du changement
sait relativement peu de choses sur Notre deuxième source d’inspiration et de son mode de fonctionnement
activités. (Bonell, Fletcher et al. 2012, : des entretiens individuels et l’analyse elles élargissent les possibilités des
« ce qui fonctionne et dans quelles est la synthèse réaliste de 36 réel. Une approche quantitative et
Moore, Audrey et al. 2015). de documents (les documents du projet méthodes utilisées (Johnson, Burke
circonstances » en lien avec l’utilisation publications examinées par un qualitative est nécessaire pour étudier
ainsi que les documents de politique et al. 2007, Bergman 2008, Teddlie and
du REC et plus généralement avec comité de lecture, que nous avons les questions de recherche et traiter
La dose délivrée correspond à l’identi- nationale). Tashakkori 2011, Denzin 2012).
l’utilisation de systèmes électroniques effectuée sur les facteurs influençant simultanément les déclencheurs
informatisés d’aide à la décision. Par fication des activités et du matériel mis
l’utilisation des systèmes électroniques La recherche par MM peut avoir quatre théoriques inductifs et déductifs
conséquent, une tâche essentielle en œuvre avec le plus et le moins de
d’aide à la décision clinique (eSADC)
pour la recherche consiste à s’appuyer succès à tous les niveaux. Méthodes mixtes : objectifs différents (Creswell et Plano (Marchal, Westhorp et al. 2013).
informatisés. Ceci a mis en évidence Clark 2007) :
sur les données existantes pour la corrélation qui existe entre les
évaluation réaliste intégrée Les données quantitatives et
théoriser ce qui semblent être des propriétés de l’innovation elle-même La dose reçue est définie dans cette 1. triangulation : l’objectif des qualitatives sont recueillies
L’approche de l’évaluation réaliste est
« mécanismes de changement » et l’environnement organisationnel. étude comme le nombre de partic- MM consiste à produire des simultanément : les données
définie par Pawson and Tilley (1997)
et à utiliser l’étude empirique pour Les facteurs contextuels qui ont eu ipants aux formations, le nombre preuves supplémentaires et numériques quantitatives sont
comme un ensemble de principes et
rechercher la présence ou l’absence de une influence négative sur l’utilisation d’agents de santé (AS) contrôlés effec- complémentaires sur le même recueillies à partir des questionnaires et
de théories. Les auteurs ne fournissent
ces configurations C + M, à examiner de l’eSADC étaient : les incitations tivement et d’agents participant aux sujet en utilisant des méthodes de l’observation clinique et les données
cependant aucun conseil pour
la nature de leur interaction et leurs financières, les programmes activités d’amélioration de la qualité, différentes pour mieux capturer qualitatives (données textuelles,
transposer ces principes en méthodes
conséquences, à la fois en termes de concurrents, la connaissance et ainsi que les taux d’utilisation du REC. les phénomènes ; transcriptions et notes) sont issues de
de recherche (Rycroft-Malone, Fontenla
résultats mais également pour favoriser l’utilisation préalables de l’informatique 2. intégration : un ensemble de questions ouvertes lors d’entretiens
et al. 2010). En effet, ils incitent plutôt
la sensibilisation sur les questions de ; la rotation importante des cliniciens La portée de l’IeDA est estimée données constitue le groupe semi-dirigés, de discussions au sein
à utiliser différentes méthodologies et
durabilité. Notre objectif consiste à ; un lien entre l’eSADC et un système d’après le taux d’AS ayant été invités principal de preuves (p.ex. de groupes de réflexion, d’une analyse
des méthodes mixtes.
utiliser les « projets pilotes » (les cas de commande, et les préférences d’un aux formations, le taux de structures données quantitatives) et le de documents et d’observations.
dans lesquels nous savons que le REC a patient donné pour un traitement de soins de santé contrôlées et les L’utilisation de plusieurs méthodes deuxième ensemble de données Dans cette recherche, les méthodes
été utilisé avec succès) pour nous aider spécifique. La complexité, l’absence problèmes techniques ordinaires qui de recherche peut conduire à une (p.ex. données qualitatives) qualitatives et quantitatives sont
à définir les différentes configurations C d’avantage relatif et l’incompatibilité entravent l’utilisation du REC. Pour analyse plus précise des phénomènes complète le premier ; associées pendant toutes les phases
+ M, et à tester ces hypothèses sur des de l’eSADC avec le flux de travail, la analyser le recrutement, nous avons étudiés (Morse 2003). La recherche 3. explication : les données du projet, depuis l’étape de conception
études de cas soigneusement choisies. pratique actuelle et les croyances réuni des informations sur les actions par méthodes mixtes (MM) est définie qualitatives aident à fournir des jusqu’à l’interprétation des données en
des cliniciens ont été associées à une menées pour créer et conserver comme « l’association des approches passant par la collecte des données.
12 | London School of Hygene & Tropical Medicine 13
Conception de l’évaluation réaliste et méthodes
de recherche
la collecte des données qui a eu lieu Tableau 1: Nombre et profil des individus interrogés au cours de l’évaluation
Agents de santé Patients Conception de l’étude entre janvier 2016 et octobre 2017. La réaliste
Coges MoH combinaison de plusieurs sources de
Résultats Une recherche qualitative approfondie
données s’est avérée précieuse pour Profil Nombre
a été choisie pour identifier des
la recherche. L’observation directe
phénomènes sociaux tels que Agents de santé 92
Équipe de gestion de district
dans les centres de santé a fourni des
les décisions de gestion et les Agents sanitaires de district 16
Caractéristiques Mise en œuvre et éléments d’information qui ont aidé à
interactions entre les individus. Selon
de l’outil utilisation identifier de nouveaux problèmes ou COGES 6
Fitzpatrick et Boulton (1994 p. 107),
à vérifier des hypothèses. L’analyse
la recherche qualitative « est utilisée Tuteurs 5 discussions en groupes de réflexion,
des rapports de projets issus des
lorsqu’il est important de comprendre 9 entretiens individuels
établissements sanitaires a facilité
la signification et l’interprétation des Responsables des stocks de mé- 3
l’analyse de la mise en œuvre de
organisations sociales humaines dicaments
IeDA et de la vision du projet par les
Impact de l’outil telles que les hôpitaux, les cliniques,
responsables. Les entretiens et les Représentants de villages 2
et conséquences les formes de prise en charge ou la
discussions au sein des groupes de Agents de santé communautaires 6
imprévues prise de décision ». La recherche
réflexion ont également fourni des
qualitative vise à créer des concepts Autorité sanitaire régionale 1
Tdh preuves associées aux perceptions,
et des théories qui peuvent être Agent responsable de centre de 2
aux opinions et à la compréhension
généralisés (Green 2006) - ce que Yin santé
Partenaires internationaux des acteurs intervenant dans IeDA.
a appelé la « généralisation analytique
Chef traditionnel 2
» par opposition à la « généralisation Des entretiens approfondis ont été
Figure: Cadre conceptuel de l’évaluation réaliste de l’IeDA (Adapté de Rycroft-Malone, statistique » (Yin 2003 p. 32). En Agents du MdS 6
menés avec 154 individus, dont 92
Fontenla et al. 2008) contexte réel, la recherche qualitative agents de santé issus de centres Tdh 3
- en particulier la méthodologie de santé, 16 officiers des autorités Total 154 entretiens + 5 discussions en
Cadre conceptuel 1. Quelles sont les propriétés de des études de cas - est considérée sanitaires de district et 6 membres groupes de réflexion
l’outil REC ? comme une discipline adaptée à la des comités de gestion des centres de
Le cadre conceptuel théorique de
2. Comment l’approche est-elle compréhension et à l’interprétation santé. En outre, 5 groupes de réflexion
l’étude intègre différents composants, sources. Ceci a été particulièrement tel qu’il était perçu par le personnel en
mise en œuvre et de quelle des liens de causalité complexes dans (avec en moyenne 11 personnes par
notamment quatre domaines qui important car les données ont été termes de procédures, de structures
manière l’outil est-il utilisé ? les interventions en milieu naturel groupe) ont été organisés avec des
jouent un rôle dans les soins basés recueillies rétrospectivement et de et d’encouragements (Schneider,
3. Quel est l’impact de (Keen et Packwood 2000). mères et des tuteurs.
sur le protocole en général et l’impact ce fait, potentiellement faussées Gunnarson et al. 2004). Pour indiquer
l’approche et quelles sont ses
qui en découle sur les résultats La procédure d’échantillonnage par un biais de mémoire. Une le mode de fonctionnement de
conséquences imprévues ?
des intervenants : les patients, le a été choisie en fonction des analyse électronique d’un ensemble l’intervention, nous avons analysé à
personnel de santé, les prestataires
Collecte des données
objectifs de l’étude : créer des de documents et des entretiens la fois le contexte et les mécanismes
de services et les décideurs Différentes sources de données ont théories et des concepts plutôt que approfondis ont été effectués en 2017. de l’intervention et nous avons tenté
politiques. été utilisées par l’investigateur lors de généraliser des découvertes à une d’identifier les conditions essentielles.
population élargie. C’est pourquoi
une méthode d’échantillonnage Analyse des données Dans le cadre de l’évaluation de la
raisonné a été utilisée à dessein par mise en œuvre, nous avons analysé
l’investigateur, plutôt qu’une méthode Le codage initial était basé sur les concepts de fidélité (Dans quelle
d’échantillonnage probabiliste (Patton une liste préliminaire de codes mesure l’IeDA a-t-elle été assurée
1999, Bowling and Ebrahim 2005). inspirés par la TPI et sur des idées comme prévu ? Qu’est-ce qui n’a
L’échantillonnage raisonné est utilisé complémentaires apparues sur le pas été assuré ), la dose délivrée
lorsque les chercheurs terrain. Au cours d’un deuxième cycle (Quels sont les éléments de l’IeDA
d’analyse, des thèmes et des modèles qui ont été assurés avec le plus et
“recherchent des groupes, des se sont dégagés. Pour les organiser le moins de succès par rapport à
contextes et des individus pour sous forme de configurations CMR, il l’EGSD, aux structures de soins de
lesquels… les processus étudiés ont nous a semblé utile de reprendre les santé primaires et aux professionnels
une probabilité plus élevée de se catégories de l’évaluation fondée sur de santé ?), la dose reçue (À quelle
produire” (Denzin et Lincoln 1994 p. la théorie (Chen 1990). Nous avons partie et à quelles activités de l’IeDA
202). décrit l’intervention en fonction les participants se sont-ils le plus
du contenu et de l’application et conformés ?), la portée (Quelle
Pour l’évaluation de la mise en des résultats souhaités et réels. proportion des professionnels de
œuvre, un ensemble de questions Nous avons mené nos entretiens, santé prévus a effectivement été
de recherche à traiter a été défini observations et analyses de affectée à l’IeDA ?) et le recrutement
avant l’évaluation et en fonction de
© Tdh-Ollivier-Girard
documents afin de distinguer la vision (Qu’est-ce qui a été mis en place pour
la théorie du changement de l’IeDA (ce que souhaite l’équipe), le discours encourager le respect des activités de
(Oakley, Strange et al. 2006). La (ce que disent les membres) et la l’IeDA et l’utilisation du REC ?).
plupart des informations obtenues ont pratique réelle (ce qu’ils font). Nous
été triangulées à partir de différentes avons décrit le climat organisationnel
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