Infection par le VIH et secret médical
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V
COMPLICATIONS
H EN PRATIQUE
Infection par le VIH
et secret médical
Document réalisé en collaboration
avec le Docteur Serge Hefez,
Responsable de l’unité de thérapie familiale,
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
à l’hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris.
Spécialiste du VIH, Responsable de l’Espace social
et psychologique d’aide aux personnes touchées
par le sida (Espas), Paris.
Historique et problématique
• Le secret médical remonte aux origines de
la médecine, il est explicitement mentionné
dans le serment d’Hippocrate (1,2) :
« ...Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux
ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue
taira les secrets qui m’y seront confiés et mon
état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime… » (3)
• Il est repris dans l’article 4 du Code de déontologie médicale
(article L.1110-4) et est inscrit dans le Code pénal (article 226-13) (1,2,3).
« Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose
à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre
ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa
profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui aura été confié, mais
ce qu’il aura vu, entendu ou compris. »
«La révélation d’une information à caractère secret par une personne
qui en est dépositaire, soit par état, soit par profession, soit en raison
d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an
d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende. »
• Le secret médical est absolu (1).
« L’obligation du secret professionnel s’impose aux médecins
comme un devoir de leur état. Elle est générale et absolue
et il n’appartient à personne de les en affranchir. »
• Il peut exister des exceptions, mais elles sont prévues par la loi
d’une part et par la jurisprudence d’autre part (1).
2
• Le caractère général et absolu du secret médical induit des notions
claires et complémentaires (1) :
Le malade ne peut délier le médecin de son obligation de secret
Le secret doit être respecté, même après la mort du patient
Ce secret est opposable à tous, y compris à un juge, sauf au
patient lui-même
Ce secret concerne les autres membres du corps médical,
fussent-ils médecins, dès lors que ceux-ci ne participent pas à une
démarche diagnostique ou thérapeutique
Le secret s’impose aux personnes ayant eu par profession l’occasion
d’entrer en contact avec des notions couvertes par ce secret
Le secret concerne également le simple fait de ne pas donner le
nom d’un patient qui a consulté un médecin
• Les personnes concernées par le secret médical sont (1) :
■ Toute personne ayant eu, par profession ou par formation,
l’occasion d’être informé d’un élément relevant du secret,
sans limite de délais.
■ Cette notion s’étend :
- aux divers médecins concernés par le dossier du
patient, cliniciens ou non (biologistes, radiologues…)
- aux étudiants en formation à l’hôpital
- au personnel paramédical
- aux secrétaires
• Globalement, est concernée toute personne ayant été informée
pour raison professionnelle d’un élément duquel elle n’aurait pas
été informée en dehors de cette situation professionnelle,
et touchant à la prise en charge médicale d’un individu (1).
• Malgré son caractère absolu, la transgression quotidienne de ce
principe au nom de la sécurité et de la transparence justifie son
rappel permanent (4).
3
Spécificités liées à l’infection
par le VIH
• L’infection due au VIH a d’emblée provoqué une controverse quant
au caractère intangible de la notion du secret professionnel.
Cette controverse est fondée sur le constat du conflit entre le droit
des personnes infectées à la confidentialité et le droit de leurs
partenaires d’être averties du danger qui les menace directement (2).
• Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (Bulletin de l’Ordre,
décembre 1992) et la Commission de réflexion sur le secret
professionnel (1994) ont formulé les recommandations suivantes (2) :
• dès lors qu’elle est faite à un proche ou à un tiers par la personne
séropositive, mise en face de ses responsabilités, la révélation ne
pose pas de problème juridique en matière de secret
• lors de cette révélation à son/sa/ses partenaires, par celui
qui est séropositif, le médecin peut, selon la déontologie
traditionnelle, assister à l’entretien à la demande des
intéressés et leur donner les éclaircissements et conseils
utiles en la circonstance
• la loi n'autorise pas le médecin à révéler au(x) partenaire(s)
du patient séropositif le danger que lui fait courir le comportement
de ce dernier si celui-ci s'oppose obstinément à toute révélation
4
• La commission Louis René, du nom de l’ancien Président du
Conseil National de l’Ordre des Médecins, a conclu qu’ (2) :
« aucune dérogation, implicite ou même explicite,
n’autorise le médecin à rompre le silence qui s’impose à lui,
et les conditions d’application de la notion de non-assistance
à personne en danger ne sont pas réunies.
Il revient alors au praticien, après avoir tout fait pour convaincre le
4
patient et son entourage, du danger que fait courir son état
de santé, et, si possible, après avoir pris l’avis de confrères
compétents, d’évaluer la situation et de prendre, en conscience,
sa décision et d’assumer les conséquences d’une liberté
qu’il revendique ; les juges apprécieront en fonction
5
de ces cas d’espèces…
Les dangers sont certains.
Mais les conséquences de la révélation doivent être aussi lucidement
mesurées. En présence de ce dilemme, et même avec l’aval
6
de confrères expérimentés, c’est d’abord sa responsabilité
personnelle, tant morale que juridique, qu’engage le médecin
en prévenant lui-même le partenaire de son patient.»
7
Cette situation reste donc délicate. La règle est la règle, le secret doit
préserver la confiance du patient (1). 8
9
10
5
6
SECRET MÉDICAL & PATIENT
SECRET MÉDICAL & ENTOURAGE
SECRET MÉDICAL & JUSTICE PÉNALE
SECRET MÉDICAL & AUTORITÉS
DE SANTÉ PUBLIQUE
SECRET MÉDICAL & CAISSES
DE SÉCURITÉ SOCIALE
SECRET MÉDICAL & SOCIÉTÉS
D’ASSURANCES
SECRET MÉDICAL & EMPLOYEUR
SECRET MÉDICAL & MÉDECINE SCOLAIRE
SECRET MÉDICAL & MÉDECINE MILITAIRE
SECRET MÉDICAL & MÉDECINE CARCÉRALE
7
1 Secret médical & patient
• Le secret professionnel est institué dans l’intérêt du patient
(article 4 du Code de déontologie médicale) (3).
• Dans le cadre de l’infection par le VIH, le médecin devra informer
le patient du statut de sa séropositivité. En effet, selon le Code
de déontologie médicale (article 35-2) (3) :
« Toutefois, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que
le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans
l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave,
sauf dans le cas où l’infection dont il est atteint expose
les tiers à un risque de contamination. »
• L’annonce du diagnostic de séropositivité au patient a fait l’objet
de recommandations par l’ANAES (5) :
➔ C’est le médecin prescripteur qui doit communiquer les
résultats au patient au cours d’une consultation spécifique (5) :
■ bénéficiant d’un temps d’écoute privilégié
■ assurant la communication de conseils relatifs à la prévention
de la transmission de l’infection due au VIH
■ expliquant la réalisation d’autres examens à visée
diagnostique éventuellement nécessaires
■ permettant d’initier la prise en charge et le suivi au long
cours du patient en cas d’infection due au VIH
La réalisation d’un test de dépistage du VIH à
l’insu du patient est formellement proscrite (6).
81
✔ Modalités de délivrance de
l’information en cas de diagnostic 3
de séropositivité au VIH
1 Demande 2
de la sérologie 4
Médecin prescripteur Laboratoire de biologie
> interprétation du résultat
Transmission
du résultat
5
Possibilité d’avertir le
Communication patient de la disponibilité
du résultat de ses résultats chez son
3 médecin prescripteur
6
Patient
Aussi, la notion de « secret partagé » reste limitée aux membres 7
de l’équipe soignante (sauf opposition de la personne dûment
avertie) (article L.1110-4 du Code de la santé publique) (2).
➔ L’objectif étant de permettre des soins corrects dans
l’intérêt du patient (2). 8
9
10
92 Secret médical
& entourage
• La commission Louis René s’oppose à toute révélation à l’entourage
du patient, et impose au médecin de garder strictement le secret
vis-à-vis du conjoint d’un patient séropositif (2).
• Le respect du secret doit absolument préserver la confiance du malade (2).
« Il n’y a pas de soins sans confidences, de confidences sans
confiance, de confiance sans secret. »
• Le médecin ne doit rien révéler de ce qu’il a connu ou appris sur le
patient. Il doit garantir le secret à la personne qui se confie à lui ; elle
doit être assurée de ne pas être trahie. Sa confiance doit être sans faille (2).
➔ Tous les patients doivent être assurés que leur confiance ne sera
pas trahie lorsqu’ils livrent à leur médecin une information les
concernant ou mettant en cause des tiers (2).
• Les questions de nature compassionnelle ou opportuniste qui se
posent, ne changent rien au respect du secret (1).
Exemples :
■ La confiance que le patient exige de son médecin n’impose-t-elle pas
aussi la confiance à l’égard du conjoint, et une certaine honnêteté ?
■ Le conjoint d’un séropositif ne risque-t-il pas, même s’il n’y a rien
de systématique en terme de contamination, d’avoir déjà été
contaminé lorsque le diagnostic de séropositivité est réalisé ?
■ A quoi cela servira-t-il de cacher la situation, d’autant que le
conjoint est peut être le contaminant ?
Ceci est d’autant plus important que l’on sait que le pronostic à
long terme d’un patient séropositif à l’infection par le VIH dépend
notamment du délai de prise en charge par rapport au moment
de la contamination (1). C’est pourquoi, il faut continuer à respecter
ce si lourd secret, MAIS TOUT FAIRE POUR DÉCIDER LE PATIENT A
TRANSMETTRE CETTE INFORMATION A SES PARTENAIRES (1).
102
3 Secret médical
& justice pénale 3
• Plusieurs procédures judiciaires abordent le problème de la
responsabilité de la transmission du VIH lors de relations sexuelles (7).
➔ Quand la volonté de nuire ou la tromperie sont établies >
les magistrats disposent de moyens pour sanctionner la
contamination d’autrui (7).
➔ C’est donc bien l’intention de nuire ou le fait d’abuser de
la confiance d’autrui par fraude, par mensonge, ou à la
faveur d’un rapport de domination, qui sont actuellement
condamnés et non le simple fait d’être porteur du VIH (7).
En France, la politique de prévention de la transmission du VIH repose
sur une responsabilisation partagée (7).
Ce principe suppose, que dans toute relation sexuelle, chacun ait le
souci de la protection de soi et de l’autre (7).
Les personnes séronégatives doivent tout faire pour le rester, sachant
que seul le préservatif protège de la transmission du VIH (7).
Des relations sexuelles consenties et non-protégées devraient
impliquer que les partenaires partagent les risques et leurs
conséquences (7).
Le Conseil National du Sida tient par conséquent à réaffirmer que,
pour ne pas miner les fondements de la politique de prévention en
France, il est de la plus haute importance que la responsabilisation
partagée soit prise en compte dans les procédures judiciaires
relatives à la transmission du VIH lors d’une relation sexuelle (7).
11• Une étape importante a été marquée par la reconnaissance par
la Cour de cassation en 2006 de la Cour d’appel de Colmar qui
avait condamné l’auteur d’une transmission volontaire du chef
d’administration d’une substance de nature à nuire à la santé (8).
• Cette décision a marqué une étape importante puisqu’elle a
apporté un nouvel éclairage sur la nature des poursuites engagées à
l’encontre de l’auteur d’une contamination volontaire du virus du
sida à la suite de relations sexuelles non protégées (8).
• Elle donne également lieu pour la première fois, à une peine
d’emprisonnement (8).
La transmission volontaire du sida fait discuter différentes
qualifications pénales (8) :
- l’empoisonnement
- la mise en danger d’autrui
- l’infection par administration de substances nuisibles
Il faut démontrer que la contamination était volontaire à la
suite de relations sexuelles non protégées (dissimulation
volontairement de son état de santé) (8).
Mais les jurisprudences restent exceptionnelles (8).
En cas de viol, la priorité est de proposer une procédure
permettant un accès rapide de la personne violée à un service
d’urgence hospitalier. Elle pourra alors bénéficier en temps utile
d’un traitement antirétroviral adapté (9).
Le CNS considère que l’amendement rendant de fait obligatoire
le dépistage d’un suspect ne peut donc, en aucun cas, bénéficier
médicalement à la victime (9).
Cependant, cet amendement remet en cause le consentement
libre et éclairé au dépistage (9).
124 Secret médical
& autorités de santé 3
publique (10)
4
• L’infection par le VIH quel que soit le stade fait partie
des 30 maladies à déclaration obligatoire.
➔ Biologistes et médecins sont tenus de transmettre à la Direction
départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass)
des informations non identifiantes relatives aux personnes chez
lesquelles ils ont diagnostiqué le VIH.
Ces informations sont ensuite destinées à l’Institut de Veille
Sanitaire (InVS), organisme public chargé de leur centralisation
au niveau national et de la surveillance de l’état de santé de la
population française.
L’anonymat de chaque personne est totalement protégé.
135 Secret médical
& caisses de sécurité
sociale (2)
• Le code de la sécurité sociale rappelle lui aussi que le secret
professionnel est au nombre des grands principes de la médecine
en France.
• Selon l’article L.315, V :
« Les praticiens conseils du service du contrôle médical et les
personnes placées sous leur autorité n’ont accès aux données de
santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à
l’exercice de leur mission, dans le respect du secret médical. »
• On peut rapprocher des devoirs des praticiens conseils des caisses de
sécurité sociale, les règles qui s’appliquent :
■ aux médecins inspecteurs des affaires sociales
(art. L.1112-1 et L.1421-3 du code de la santé publique)
■ aux experts de l’Agence nationale d’accréditation et
d’évaluation en santé (art. L.1414-4 du code de la santé
publique)
146 Secret médical
& sociétés
d’assurances
• Le problème est récurrent en matière de compagnie d’assurance (1) :
■ Communiquer ou pas le dossier du patient ? 5
• Une compagnie d’assurance ne peut en aucun cas exiger la
communication d’un dossier, même si la demande est faite
par le médecin de la compagnie au médecin traitant (1). 6
• Seule l’autorité judiciaire a cette faculté, missionnant un
expert en précisant « qu’il se fera communiquer les éléments du
dossier par les services hospitaliers ou par les parties », ou qu’elle
ordonnera la saisie d’un dossier en matière pénale (1).
• Il n’y a pas ici de « secret partagé » (2).
• Le médecin traitant d’un malade ou d’un blessé ne doit donner
aucun renseignement à une compagnie d’assurance (2).
• Il doit refuser de répondre à une compagnie d’assurance qui
lui demanderait un diagnostic de maladie ou d’autres indications
médicales (2).
➔ Une seule solution : Le médecin remet directement au patient
les éléments de son dossier médical, qu’il pourra alors remettre
lui-même à qui bon lui semblera, y compris son assureur. Mais la
règle est formelle : le document ne saurait passer par une autre
main que celle du patient lui-même (1).
15Le secret médical s’applique aux médecins des
compagnies d’assurances, la mise en commun des éléments
d’un dossier médical ne se concevant que dans le but d’aider
et de faciliter la prise en charge médicale du patient (1).
Il y a une tentative des compagnies d’assurances, plus ou
moins légitime, visant à obtenir des informations en raison
de la suspicion éventuelle de fraude. Mais ces suspicions
doivent faire appel à un expert et non pas donner lieu à un
partage d’informations avec un médecin traitant (4).
• Le secret médical ne s’oppose pas néanmoins à ce qu’un médecin
rédige un certificat attestant que le décès est en rapport avec une
mort naturelle, afin de permettre aux ayants droit de faire valoir leurs
prétentions (1).
167 Secret médical
& employeur
• Selon le Code du travail (article L 122-45) (11) :
« Aucune personne ne peut être écartée d’une procédure de
recrutement ou de l’accès à un stage ou à une période de formation
en entreprise, aucun salarié ne peut être sanctionné, licencié ou
faire l’objet d’une mesure discriminatoire, directe ou indirecte,
notamment en matière de rémunération, de formation, de reclassement,
d’affectation, de qualification, de classification, de promotion
professionnelle, de mutation ou de renouvellement de contrat en raison
de son état de santé ou de son handicap… »
➔ Un employeur ou un cabinet de recrutement ne peut demander
à un candidat à l’embauche que des renseignements présentant
un lien direct et nécessaire avec l’emploi proposé ou les aptitudes
professionnelles requises pour le poste (12). 6
Le principe de non-discrimination en raison de l’état de santé,
posé dans le Code du travail (article L. 122-45) et dans le Code pénal
(articles 225-1 à 225-4), interdit à l’employeur de rechercher ou de se
faire communiquer des informations d’ordre médical (12). 7
Seul le salarié peut décider de révéler son état de santé à ses
collègues de travail ou à son employeur (12).
• Le médecin du travail est soumis au secret médical (1).
• Il appartient au médecin du travail, et à lui seul, de vérifier qu’un candidat
à l’embauche ou qu’un salarié de l’entreprise est apte à occuper un
poste. Il s’assure régulièrement de cette aptitude, que ce soit au cours de
la visite périodique ou de la visite de reprise après un arrêt de travail (12).
• Il peut fournir des renseignements au médecin traitant, généraliste
ou spécialiste. Cependant ces derniers ne doivent pas adresser
d’informations directement au médecin du travail, mais les faire
transiter par le patient (1).
178 Secret médical
& médecine scolaire (13)
• Il n’existe aucune nécessité d’informer les membres d’une structure
d’accueil, puisqu’il n’existe pas de mesure particulière à prendre ni
pour l’enfant ni pour son entourage.
• Le droit au secret doit être respecté : une information ne peut être
donnée qu’avec l’accord des parents ou du responsable légal et en
accord avec l’enfant s’il est en âge de décider.
➔ Cette recommandation s’applique aussi au médecin scolaire.
9 Secret médical
& médecine militaire (4)
• Le secret médical doit être respecté par les médecins militaires.
• Il n’y a absolument aucune possibilité d’information d’un médecin
militaire vis-à-vis de sa hiérarchie sur l’état de santé d’un militaire.
1810 Secret médical
& médecine carcérale (14)
• Malgré les recommandations, le secret médical dans les prisons
françaises est dénoncé comme un « secret de polichinelle ». En fait, les
atteintes au secret médical commencent dès la délivrance du mandat
de dépôt.
➔ Ce document comporte un volet médical rempli par le Juge
ordonnant la détention et remis non à l’intéressé, mais au gendarme
qui le conduit en son lieu de détention, et qui le transmet au service
de Greffe qui le remet au médecin.
• Lorsqu’un détenu demande une consultation, toute demande
(devant se faire par écrit) est transmise au service ou à la personne
concernée par l’intermédiaire du surveillant qui peut donc être
amené à connaître des informations sur l’état de santé du demandeur.
• De plus, tout détenu se rendant à l’unité de soins est connu,
d’une part du personnel de surveillance et, d’autre part d’une partie
des co-détenus. Si le détenu a rendez-vous le jour où le médecin
spécialiste des maladies infectieuses et du VIH assure les permanences
en détention, on devine aisément qu’il est confronté à cette maladie.
Cela génère chez certains patients une méfiance qui peut les 8
conduire à refuser des soins ou des traitements afin d’éviter
toute stigmatisation.
• Bien que les surveillants soient également tenus au secret
professionnel, ils sont dans certains cas sollicités, en particulier par
9
leur hiérarchie, pour rapporter de informations dont ils pourraient
être dépositaires.
10
19- Références :
1) Secret médical. In : 160 questions en responsabilité médicale. Bernard
M. 2ème édition. Issy-les-Moulineaux : Ed : Elsevier Masson SAS 2010 ;
p61-83.
2) Article 4 - Secret professionnel. Conseil Nationale de l’Ordre des
Médecins juin 2010. Disponible en date du 07.02.2012 sur le site :
http://www.conseil-national.medecin.fr/print/913
3) Annexes. In : 160 questions en responsabilité médicale. Bernard M.
2ème édition. Issy-les-Moulineaux : Ed : Elsevier Masson SAS 2010 ;
p356-363.
4) Sicard D. Quelles limites au secret médical partagé ? Recueil Dalloz
2009 ; p2634. Disponible en date du 07.02.2012 sur le site : http://
www.dalloz-actualite.fr/revue-de-presse/le-secret-medical-aujourd-
hui-2009-11-17
5) Stratégies du diagnostic biologique de l’infection due au VIH
chez les sujets âgés de plus de 18 mois. ANAES – Service des
recommandations et références professionnelles 2000. Disponible
en date du 07.02.2012 sur le site : http://www.has-sante.fr/portail/
upload/docs/application/pdf/VIH_recos.pdf
6) Rapport suivi de recommandations sur l’évolution du dispositif de
dépistage de l’infection par le VIH en France. CNS 2006. Disponible
en date du 07.02.2012 sur le site : http://www.cns.sante.fr/IMG/
pdf/2006-11-16_rap_fr_depistage.pdf
7) Justice pénale et prévention. CNS 2004. Disponible en date du
07.02.2012 sur le site : http://www.cns.sante.fr/spip.php?article229
208) Gromb S, Benali L. La transmission volontaire du sida, un problème
de qualification pénale. Médecine & Droit 2008 ; 139-143.
9) Amendement sur le viol : une protection illusoire de la victime. CNS
2003. Disponible en date du 07.02.2012 sur le site : http://www.cns.
sante.fr/IMG
10) Information sur la notification des maladies à déclaration
obligatoire. INVS. Disponible en date du 07.02.2012 sur le site :
http://www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/pdf/fiche_info_patient.pdf
11) Article L122-45 du Code du travail. Disponible en date du 07.02.2012
sur le site : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidT
exte=LEGITEXT000006072050&idArticle=LEGIARTI000006646204
&dateTexte=20101107
12) Un salarié atteint de l’infection par le VIH peut-il continuer à
travailler ? INPES 2004. Disponible en date du 07.02.2012 sur le site :
http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/676.pdf
13) Yéni P et al. Prise en charge des enfants et adolescents infectés par le
VIH. In : Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH.
Recommandations du groupe d’experts. Paris : Ed : La documentation
Française Rapport 2010 ; p186-210.
14) Prison et VIH. Dossier de synthèse documentaire et bibliographique.
CRIPS Provence-Alpes-Côte d’Azur 2007. Disponible en date du
07.02.2012 sur le site : http://paca.lecrips.net/IMG/pdf/Prison_et_VIH.pdf
21Notes 22
Notes 23
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