INFECTIONS LIÉES AUX SOINS & ANTIBIORÉSISTANCE - NSIH
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Infections liées aux soins & Antibiorésistance
Rapport d’activités 2017
AUTEURS
Boudewijn Catry, Karl Mertens, Katrien Latour, Barbara Legiest, Els Duysburgh, Theofilos
Papadopoulos, Louisa Ben Abdelhafidh, Eline Vandael, Thomas Struyf, Laure Mortgat, Naima
Benhammadi, Hélène De Pauw, Sara Dequeker, Herman Van Oyen
Ce projet est soutenu financièrement par :
Avec la collaboration de :
Toute une vie en bonne santé
Infections liées aux soins &
Antibiorésistance
Surveillance des infections liées aux soins et de la
résistance aux antibiotiques dans les établissements de
soins belges – rapport d’activités 2017
AUTEURS
Boudewijn Catry, Karl Mertens, Katrien Latour, Barbara Legiest, Els
Duysburgh, Theofilos Papadopoulos, Louisa Ben Abdelhafidh, Eline
Vandael, Thomas Struyf, Laure Mortgat, Naima Benhammadi, Hélène
De Pauw, Sara Dequeker, Herman Van Oyen
Contact
NSIH-info@wiv-isp.be; boudewijn.catry@wiv-isp.be
Institut scientifique de Santé publique
Direction opérationnelle Santé publique et surveillance
Service Infections liées aux soins & Antibiorésistance
Rue Juliette Wytsman 14 | 1050 Bruxelles | Belgique
www.nsih.be
Remerciements et collaboration
À l’échelle locale, le service a travaillé en étroite collaboration avec les partenaires suivants : les
hôpitaux, les maisons de repos et de soins et les laboratoires de référence et cliniques. À l’échelle
nationale, nos partenaires sont le SPF Santé publique, l’INAMI, le Conseil supérieur de la Santé
(CSS), les communautés française et flamande, les plates-formes Zorgnet (Zorgnet/ICURO) et
PAQS (PAQS), la Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC), la Belgian Infection
Control Society (BICS), les universités (y compris les centres nationaux de référence), le programme
National surveillance of nosocomial infections in neonatal intensive care units in Belgium (NEOKISS),
et l’AMCRA (Center of Expertise on Antimicrobial Consumption and Resistance in Animals). Par
ailleurs, nous avons réalisé des missions pour la Commission européenne (DG SANCO), pour
des agences internationales (European Centre for Disease Control [ECDC], European Medicines
Agency [EMA] et European Food Safety Agency [EFSA]) et pour l’Organisation mondiale de la
Santé (OMS).
Outre les projets européens cités plus haut (EARS-net, ESAC-net, HALT), nous prenons également
part (en tant que partenaire ou sous-traitant) à différentes initiatives européennes (PPS ECDC,
InterReg VL-NL i-4-1 Health, JAI-AMR, RONAFA, AMEG, validation ECDC PPS AB & HAI).
Nous tenons à remercier tous les partenaires internes (services scientifiques et de soutien du WIV-
ISP et Healthdata) et externes cités ou non pour ces collaborations au service de la sécurité des
patients.
Si vous souhaitez accéder aux dernières informations nous concernant, nous vous invitons à
consulter notre site Web : www.nsih.be.
Les auteurs remercient les collègues de l’ICT et Nathalie Verhocht (secrétariat) pour leurs
collaboration et contribution à l’élaboration de ce rapport.
Mise en page
Yolande Pirson, WIV-ISP
Institut scientifique de Santé publique, Février 2018
Ce rapport ne peut être reproduit, publié ou distribué sans l’accord du WIV-ISP
Editeur responsable : Dr Myriam Sneyers
N° de référence interne : 2018-3
Numéro de dépôt : D/2018/2505/2
www.wiv-isp.be
Table des matières
Executive summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1. Mission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2. Infections liées aux soins dans les hôpitaux – principaux résultats . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.1. Septicémies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2. Soins intensifs et infections des plaies opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3. L’ antibiorésistance : protocole national . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.4. L’antibiorésistance : protocole européen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.5. Infections liées aux soins avec antibiorésistance naturelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3. Consommation d’antibiotiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.1. Pression de sélection dans la pratique ambulatoire – Médecins généralistes . . . 19
3.2. Pression de sélection intramurale – Hôpitaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4. Soutien sur le terrain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.1. Campagne de promotion de l’hygiène des mains . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.2. Soutien en cas d’épidémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
5. Indicateurs de qualité des hôpitaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
6. Établissements de long séjour – Maisons de repos et de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
6.1. Portage de germes résistants chez les résidents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
6.2. Infections liées aux soins et l’usage des antimicrobiens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
7. Observations finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
8. Références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Table des Matières
5Liste des tableaux
Tableau 1 | Aperçu des épidémies à organismes multirésistants (MDRO), dans le cadre desquelles un soutien
épidémique (outbreak support team, OST) a été apporté, Belgique, Déc. 2014- Jan. 2017 . . . . . . . 22
Liste des figures
Figure 1 | Origine présumée des septicémies nosocomiales, Belgique 2016 (N = 7 627) . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Figure 2 | Évolution des pneumonies contractées aux soins intensifs (USI), des pneumonies associées à
l’intubation et du recours à l’intubation aux soins intensifs, surveillance NSIH-ICU, 1997-2015 . . . . 14
Figure 3 | Incidence des Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline (MRSA) nosocomiaux (a, au-des-
sus; hôpitaux avec au moins 5 participations) et des Klebsiella pneumoniae productrices de
bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE+) (b, en dessous ; hôpitaux avec au moins 3 participa-
tions) pour 1000 admissions hospitalières en 1994-2016, par région, dans les hôpitaux belges . . . . 15
Figure 4 | Incidence moyenne* des infections à C. difficile (ICD) dans les hôpitaux aigus, Belgique, 2008-
2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Figure 5 | Évolution de la consommation d’anti-infectieux systémiques (J01) dans le secteur ambulatoire en
Belgique, entre 1997 et 2016, exprimée en DDD pour 1000 habitants par jour (DID) . . . . . . . . . . . . 19
Figure 6 | Évolution de la consommation d’antibiotiques à usage systémique (J01) dans les hôpitaux belges
(N=102), entre 2012 et 2016, exprimée en DDD pour 1000 journées d’hospitalisation (à gauche),
et entre 2008 et 2015, exprimée en DDD pour 1000 admissions (à droite) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Figure 7 | Évolution du respect des règles d’hygiène des mains (compliance) dans les unités belges de soins
intensifs (ICU) de 2005 à 2015, mesuré à l’occasion des campagnes nationales biennales d’hy-
giène des mains avant (before) et après (after) une période de sensibilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Figure 8 | Aperçu des infections liées aux soins dans les établissements de soins chroniques (n=165) en
Belgique, 2016 (étude HALT-3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Liste des Tableaux et Figures
6Liste des abréviations
Acinetobacter spp. Acinetobacter species
APR-DRG’s All Patient Refined Diagnosis Related Group
BAPCOC Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee
BLSE Bêta-lactamases à spectre étendu
BeH-SAC Belgian Hospitals – Surveillance of Antimicrobial Consumption
C. albicans Candida albicans
CA-MRSA Community-associated methicillin-resistant Staphyloccocus aureus
CDI Infection à C. difficile
C. difficile Clostridium difficile
C. glabrata Candida glabrata
CNR Centres nationaux de référence
CVC Cathéter veineux central
DDD Defined daily dose
DID Nombre de doses journalières prescrites pour 1000 habitants
EARS-Net Réseau européen de surveillance de la résistance bactérienne aux antibiotiques
ECDC Centre européen de prévention et de contrôle des maladies
E. cloacae Enterobacter cloacae
E. coli Escherichia coli
E. faecalis Enterococcus faecalis
E. faecium Enterococcus faecium
EPC Entérobactéries productrices de carbapénémase
ERV Entérocoques résistants à la vancomycine
ESAC-Net Réseau européen de surveillance de la consommation d’antimicrobiens
HALT-3 Point prevalence survey on Healthcare-associated infections and Antimicrobial
use in Long-Term care facilities
INAMI Institut National d’Assurance Maladie Invalidité
K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae
MDRO Multidrug resistant organisms
MDRO-OST Outbreak Support Team
MRS Maisons de repos et de soins
MRSA Methicillin-resistant Staphyloccocus aureus
Liste des Abréiations
N Nombre
NDM New Delhi Metallo Beta-Lactamase
NF Non Fermenting Bacteria
NSIH National Surveillance of Infections in Healthcare settings
NSIH-HH Campagne nationale pour la promotion de l’hygiène des mains
NSIH-ICU Surveillance nationale des infections contractées dans les unités de soins
intensifs
NSIH-SEP Surveillance des septicémies nosocomiales
NSIH-SSI Surveillance nationale des infections des plaies opératoires
OST Outbreak support team 7
Oxa-48 Oxacillinase-48
P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
PAI Pneumonies associées à l’intubation
PVL Panton-Valentine leukocidin
S. aureus Staphylococcus aureus
SN Septicémies nosocomiales
S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae
TC-MDRO Cellule technique MDRO, BAPCOC
USI ou SI Unités de soins intensifs
VIM Verona Integron-encoded Beta-Lactamase
WIV-ISP Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Institut Scientifique de Santé
PubliqueExecutive summary
This activity report provides an overview of the most recent evolutions in healthcare-associated
infections and antimicrobial resistance in Belgium. The positive downward trend we have been
observing for many years in the incidence of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in
acute care hospitals appears to be stabilizing in 2016. The hand hygiene campaigns held biannually
since 2005, which reduce -among many other initiatives- the spread of these bacteria through direct
contact, contribute to this evolution. Also in intensive care units hand hygiene compliance increased
significantly and the incidence of pneumonia following intubation has reduced remarkably.
Other resistant bacteria, mainly present as a reservoir in the digestive tract (gut), are however on
the rise and can cause severe bloodstream infections. In particular, carbapenemase-producing
Enterobacteriaceae (CPE) and vancomycin-resistant enterococci (VRE) are increasingly being
isolated and have caused outbreaks in several hospitals. The number of Clostridium difficile
infections (severe enteritis and colitis) also slightly increased, although its associated mortality
decreased. In long-term care facilities (among others nursing homes), similar evolutions are taking
place (decrease in MRSA, increase in multi-resistant gut bacteria). A small decrease in antibiotic
use has been seen in the ambulant care, but the antibiotic use in acute care hospitals remained
unchanged. Antimicrobial use should further be optimized in our healthcare facilities in order to
control antimicrobial resistance.
Since 2014 and in collaboration with the inspection services of the competent authorities, assistance
is being offered to hospitals and long-term care facilities that suffer from difficult to treat bacteria in
the form of an outbreak support team (MDRO – OST; MultiDrug Resistant Organisms - Outbreak
Support Team). In the period 2014-2016, 13 out of 15 reported outbreaks where assistance was
granted, containment was achieved within a reasonable time frame.
Executive summary
8Résumé
Ce rapport d’activité donne un aperçu des dernières évolutions concernant les infections associées
aux soins (nosocomiales) et l’antibiorésistance en Belgique. La tendance à la baisse de l’incidence
observée depuis quelques années pour la bactérie Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline
(MRSA) semble se stabiliser en 2016. Les campagnes d’hygiène des mains, organisées tous les
deux ans depuis 2005, réduisent parmi de nombreuses autres initiatives la propagation de ces
bactéries par contact direct. De même, dans les services de soins intensifs, l’observance des
règles d’hygiène des mains a significativement augmenté et le nombre de pneumonies associées
à l’intubation s’est amélioré.
D’autres bactéries résistantes faisant partie de la flore commensale digestive sont en augmentation
et peuvent être à l’origine de septicémies sévères. Plus spécifiquement, les entérobactéries
productrices de carbapénémases (CPE) et les entérocoques résistants à la vancomycine (VRE) ont
été plus fréquemment identifiés et ont provoqué des foyers dans plusieurs hôpitaux. L’incidence des
infections à Clostridium difficile (entérite sévère et colite) a également légèrement augmenté, bien
que la mortalité diminue. Dans les établissements de soins chroniques (maison de repos/de soins),
de nombreuses tendances similaires semblent se manifester (diminution de MRSA, augmentation
des bactéries intestinales multi-résistantes). Une diminution de l’utilisation des antibiotiques dans
le secteur ambulatoire a été démontrée. Dans les hôpitaux aigus, l’utilisation d’antibiotiques reste
stable au fil du temps. Afin de réduire la pression de sélection sur les organismes multi-résistants,
cette utilisation devrait être encore optimisée.
Depuis 2014, en collaboration avec les services d’inspection des autorités compétentes, une aide
est apportée aux hôpitaux sous la forme d’une équipe de soutien en cas de foyer d’infections
à organismes multi-résistants difficiles à traiter (MDRO – OST; MultiDrug Resistant Organisms
- Outbreak Support Team). Au cours de la période 2014-2016, 13 des 15 foyers signalés pour
lesquels l’aide a été accordée ont été contenus dans un délai raisonnable.
Résumé
91. Mission
Le service « Infections liées aux soins et antibiorésistance » poursuit différentes missions principales.
Tout d’abord, nous fournissons aux établissements de soins des définitions standardisées et des
systèmes de feed-back automatisés. Ensuite, nous recueillons des données nationales de référence
sur la survenue d’infections liées aux soins et sur l’antibiorésistance en Belgique. Cette surveillance
nationale des établissements de soins (National Surveillance of Infections in Healthcare settings,
NSIH) porte sur différents types d’hôpitaux et d’établissements de soins chroniques et s’intègre
(ou non) dans un cadre imposé par la loi (voir encadré) et/ou dans le cadre de projets européens.
L’utilisation d’antibiotiques fait l’objet d’un suivi, car elle reste le principal facteur influençant la
résistance. Nous participons également aux campagnes nationales biennales d’hygiène des mains et
à la collecte d’indicateurs de qualité spécifiques. Enfin, depuis 2014, nous apportons, en coopération
avec les services d’inspection des autorités compétentes, une aide formelle (sous la forme d’un
soutien épidémique) aux hôpitaux en proie à des bactéries difficiles à traiter[1].
En vertu de l’arrêté royal du 8 janvier 2015 (c-2015 – 24034, MB du 27/1/2015 – art. 5, p.7134),
les hôpitaux belges* sont tenus de prendre part à nos projets de surveillance sur : Staphylococcus
aureus (S. aureus) résistant à la méthicilline (MRSA), l’usage systémique des antibiotiques
(lettre circulaire aux groupes de gestion de l’antibiothérapie - 29/4/2008), les bactéries à Gram
négatif multirésistantes comme les entérobacteries productrices de bêta-lactamases à spectre
étendu [BLSE] et les entérobactéries productrices de carbapénèmases [EPC]) et les septicémies
nosocomiales (dans tous les services hospitaliers). Ils doivent également participer à au moins
un des quatre projets de surveillance suivants : pneumonies et bactériémies dans les unités de
soins intensifs, Clostridium difficile, infections des plaies opératoires ou entérocoques résistants
à la vancomycine (ERV).
Mission
112. Infections liées aux soins dans les hôpitaux –
principaux résultats
2.1. Septicémies
Les septicémies sont graves et à l’issue souvent fatale. Les septicémies nosocomiales (c’est-à-dire
contractées plus de deux jours après l’admission à l’hôpital) font l’objet d’une surveillance depuis
1992. La surveillance se faisait sur une base volontaire jusqu’en 2014, année où la participation à
la surveillance des septicémies nosocomiales (NSIH-SEP) est devenue obligatoire. L’incidence
annuelle en 2016 (7,8/10 000 journées d’hospitalisation) est comparable à celle des dernières
années[2]. À l’instar des années précédentes, on observe également de grandes différences d’un
hôpital à un autre, ce qui semble indiquer qu’il existe des possibilités de prévention et/ou qu’il est
nécessaire de procéder à une validation des données. Ce sont les hôpitaux tertiaires (à caractère
universitaire) qui rapportent le plus grand nombre de septicémies. Les services les plus touchés
sont les soins intensifs : en 2016, ils ont enregistré une incidence environ quatre fois plus élevée
que l’incidence moyenne d’un hôpital complet.
Infections liées aux soins dans les hôpitaux – principaux résultats
La principale porte d’entrée des septicémies reste la voie centrale (cathéter veineux central, CVC),
malgré la baisse observée depuis 2013. Sur toutes les septicémies nosocomiales enregistrées en
2016, 40 % étaient directement (cathéter veineux central, 23 %) ou indirectement (sonde urinaire
ou endotrachéale) associées à un dispositif médical invasif (Figure 1). Ces infections associées
aux dispositifs médicaux invasifs représentent une priorité pour les interventions préventives[2].
Escherichia coli (E. coli) et S. aureus étaient les micro-organismes les plus communément associés
aux septicémies dans les hôpitaux en 2016. L’incidence des septicémies nosocomiales à E. coli et
Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) n’a cessé d’augmenter depuis l’an 2000.
Figure 1 | Origine présumée des septicémies nosocomiales, Belgique 2016 (N = 7 627)
Depuis le 1er juillet 2017, l’enregistrement des données pour la surveillance NSIH-SEP se fait par 13
l’intermédiaire de Healthdata[3].
2.2. Soins intensifs et infections des plaies opératoires
Le WIV-ISP organise depuis 1997 la surveillance nationale des infections contractées dans
les unités de soins intensifs (NSIH-ICU, intensive care units) et depuis 2000 la surveillance
nationale des infections des plaies opératoires (NSIH-SSI, surgical site infections). Depuis
2003, ces deux programmes ont recours aux définitions de cas et aux méthodes de recueil de
données européennes, publiées en 2008 par le Centre européen de prévention et de contrôle des
maladies (ECDC, Stockholm).
Les résultats de la surveillance NSIH-ICU sont disponibles jusqu’en 2015 inclus[4]. En 2015, ladurée moyenne d’hospitalisation des patients était de 7,9 jours dans les unités de soins intensifs
(USI ou SI). Pour 1000 journées d’hospitalisation aux SI, on compte en moyenne 443 jours
d’assistance respiratoire (par intubation invasive) et 738 jours de cathéter veineux central (CVC).
En moyenne, 4,2 % des patients suivis en 2015 ont contracté une pneumonie aux SI. L’incidence
des pneumonies acquises aux SI était de 6,7 épisodes pour 1000 journées d’hospitalisation, alors
que celle des pneumonies associées à l’intubation (PAI) s’élevait à 8,5 épisodes pour 1000 journées
d’intubation. Ce dernier indicateur connaît une tendance historique à la baisse, l’incidence des PAI
en 2015 représentant à peine 30 % de celle de 1997 (Figure 2). En ce qui concerne la survenue
des septicémies nosocomiales (SN) aux SI, 1,6 % des patients ont été concernés en 2015.
L’incidence des SN acquises aux SI atteignait 2,2 épisodes pour 1000 journées-patients en 2015,
alors que l’incidence des SN associées aux CVC s’élevait à 2,1 épisodes pour 1000 journées de
CVC. L’incidence des SN d’origine établie « cathéter » ou « inconnue » était de 1,3 épisode pour
1 000 journées-patients. La tendance à la baisse largement observée dans les hôpitaux (voir ci-
dessus) n’est pas constatée à ce jour dans la surveillance des unités de soins intensifs. Notons
que, outre les micro-organismes classiques, des espèces de Candida (C. albicans et C. glabrata)
sont quasi systématiquement dans le top 10 des organismes les plus fréquents ces dernières
années[4].
Infections liées aux soins dans les hôpitaux – principaux résultats
En raison de la faible participation à la surveillance NSIH-SSI, aucun rapport national n’a pu être
publié en 2015. En 2017, les deux protocoles de surveillance NSIH-ICU et NSIH-SSI ont été mis à
jour[5,6]. Une nouvelle version du logiciel d’enregistrement et de suivi NSIHwin[7] est également sortie.
Par ailleurs, on prévoit, en 2017-2018, la migration des modules de collecte et d’analyse de données
vers la nouvelle plate-forme Healthdata[3], ainsi que l’introduction de modules d’enregistrement
pour les indicateurs de structure et de processus pour la prévention des infections contractées
dans les USI et des infections des plaies opératoires.
14
Figure 2 | Évolution des pneumonies contractées aux soins intensifs (USI), des pneumonies associées à
l’intubation et du recours à l’intubation aux soins intensifs, surveillance NSIH-ICU, 1997-20152.3. L’antibiorésistance : protocole national
En 2016, le taux de résistance de S. aureus atteignait en moyenne 15,4 % (0 % - 39,6 %) dans
les hôpitaux aigus belges. L’incidence moyenne des infections nosocomiales (absence au
moment de l’admission) à Staphylocoque doré résistant à la méthicilline (MRSA) (échantillons
cliniques,) s’élevait à 0,9 cas pour 1000 admissions (0 – 5,2/1000) ou 0,14 cas pour 1000 journées
d’hospitalisation (0 - 0,57/1000). Les tendances pour cette bactérie résistante s’améliorent
continuellement depuis 2004. Un aperçu est présenté à la Figure 3a.
On observe une tendance inverse pour l’incidence des bactéries à Gram négatif multirésistantes (Figure
3b). En 2016, la proportion moyenne de production de BLSE atteignait respectivement 12,3 %, 7,7 % et
18,6 % pour Enterobacter cloacae (E. cloacae) (échantillons de dépistage inclues), E. coli et K. pneumoniae.
L’incidence moyenne par 1000 admissions des entérobactéries productrices de BLSE s’élevait à 1,06 pour
E. cloacae (échantillons cliniques et dépistage), à 5,86 pour E. coli, et à 3,36 pour K. pneumoniae.
On constate également une hausse des entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC)
ces dernières années. La proportion moyenne de positivité aux carbapénèmases s’élevait à 1,4 %
pour E. cloacae, à 0,1 % pour E. coli et à 1,1 % pour K. pneumoniae en 2016.
Infections liées aux soins dans les hôpitaux – principaux résultats
Même si on suspecte une augmentation des entérocoques résistants, la surveillance optionnelle
est trop récente pour en tirer des conclusions. La souche Enterococcus faecalis (E. faecalis) était,
de loin, la plus observée en 2016 (65,1 % des entérocoques isolés dans 95 hôpitaux), avec trois
fois plus d’enregistrements qu’E. faecium (19,5 %). Toutefois, la résistance était plus fréquente
chez cette dernière, avec un pourcentage de résistance de 1,5 % aux glycopeptides (vancomycine
+ teicoplanine), contre 0,03 % pour E. faecalis.
Ces tendances d’antibiorésistance sont similaires à celles observées dans d’autres pays de l’Union
européenne[8] et sont en adéquation avec les résultats relatifs aux pathogènes isolés dans d’autres
programmes de surveillances (septicémies, cf. ci-dessus, et EARS-net, cf. ci-dessous).
a.
b.
15
Figure 3 | Incidence des Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline (MRSA) nosocomiaux (a, au-dessus;
hôpitaux avec au moins 5 participations) et des Klebsiella pneumoniae productrices de bêta-lactamases à
spectre étendu (BLSE+) (b, en dessous ; hôpitaux avec au moins 3 participations) pour 1000 admissions
hospitalières en 1994-2016, par région, dans les hôpitaux belges2.4. L’antibiorésistance : protocole européen
Le réseau européen de surveillance de la résistance bactérienne aux antimicrobiens (EARS-Net)
contrôle l’évolution de la résistance acquise aux antimicrobiens à l’échelle européenne[9].
Le programme se déroule de manière volontaire sur base des résultats communiqués chaque
année de la manière la plus standardisée et automatisée possible par les laboratoires cliniques à
l’ISP[10].
Afin de maintenir un bon niveau de comparabilité des chiffres européens, les résultats se limitent aux
isolats invasifs (sang et liquide céphalo-rachidien) de huit pathogènes : S. aureus, Streptococcus
(S.) pneumoniae, E. faecium, E. faecalis, E. coli, K. pneumoniae, Pseudomonas (P.) aeruginosa et
Acinetobacter species.
En 2016, 31 des 102 laboratoires belges cliniques ont rapporté des données. La tendance à la
baisse de la non-sensibilité à la méticilline de S. aureus (MRSA) observée entre 2012 et 2015 s’est
stabilisée en 2015 à environ 12,2 %. La hausse de la résistance d’E. coli aux fluoroquinolones
enregistrée entre 2012 et 2015 ne s’est pas poursuivie en 2016. Klebsiella pneumoniae est de moins
en moins sensible aux céphalosporines de 3e génération et aux carbapénèmes, les pourcentages
Infections liées aux soins dans les hôpitaux – principaux résultats
de résistance atteignant en moyenne respectivement 22,9 % et 2,4 %. Après la chute à 12,5 %
de la résistance d’E. faecalis à la gentamicine en 2015, une forte augmentation a été recensée en
2016 (19,8 %). Les taux de résistance de P. aeruginosa à la ceftazidime, aux carbapénèmes, aux
aminoglycosides, à l’amikacine et aux fluoroquinolones se sont tous renforcés en 2016 par rapport
à 2015.
Pour davantage de détails et une discussion approfondie des résultats, vous pouvez consulter le
rapport annuel EARSNet BE 2017[9].
2.5. Infections liées aux soins avec antibiorésistance naturelle
L’infection à Clostridium difficile (NSIH-CDI) est une cause importante de diarrhée et de colite
pseudomembraneuse souvent contractée dans les hôpitaux et les établissements de soins
chroniques. On estime à un peu moins de 4000 le nombre d’épisodes par an dans les hôpitaux
belges. Le recours aux antibiotiques, en général dans le cadre d’une autre infection bactérienne,
est de loin le principal facteur de risque pour l’apparition de cette infection, car la bactérie C. difficile
est - par nature - résistante à différents antibiotiques.
En 2016, l’incidence des infections à C. difficile dans les hôpitaux belges aigus, bien que globalement
stable, a atteint le plus haut niveau observé depuis 2009 : 1,99 pour 1 000 admissions. Comme
les années précédentes, environ 60 % des infections ont été définies comme étant « associées à
l’hôpital » (Figure 4).
Si les différences interrégionales étaient encore négligeables en 2015, elles se sont accentuées
en 2016. L’incidence a augmenté et reste la plus élevée en Wallonie et a diminué et reste la plus
basse en Flandre. La mortalité est - quant à elle - en baisse constante depuis 2009. Soulignons
16
toutefois que les données de mortalité sont uniquement disponibles jusqu’en 2014 (compris).Infections liées aux soins dans les hôpitaux – principaux résultats
Figure 4 | Incidence moyenne* des infections à C. difficile (ICD) dans les hôpitaux aigus, Belgique, 2008-2016
(*Seuls les hôpitaux aigus qui ont fourni des données sur l’ensemble de l’année en question sont repris dans le calcul d’incidence;
N = Nombre)
La distribution et la variété des ribotypes parmi les échantillons typés est comparable aux années
précédentes, et témoigne d’une probable diversité des sources de transmission. Les souches
hypervirulentes BRO27 et BRO78 continuent à circuler dans les hôpitaux de l’ensemble du pays
et sont présentes dans respectivement 26 et 38 % des hôpitaux ayant envoyé leur souche au
laboratoire de référence (contre 22% et 50% en 2015). Si le diagnostic et le traitement (avec
l’arrivée de la transplantation fécale) s’améliorent[11], une utilisation parcimonieuse des antibiotiques
reste la manière la plus pertinente et efficace de garder le contrôle sur les infections à C. difficile en
Belgique, à condition d’avoir une isolation correcte et une désinfection de l’environnement.
173. Consommation d’antibiotiques
Les antibiotiques font partie des agents antimicrobiens, au même titre que les antimycosiques et
les antituberculeux notamment. L’ISP se charge, en étroite collaboration avec l’INAMI (services
Research, Development & Quality et Pharmanet), d’en surveiller l’utilisation tant dans la pratique
ambulatoire (médecins généralistes) que dans le cadre des soins intra-muros (hôpitaux).
Actuellement, l’accent est mis sur la pression de sélection, qui est la problématique la plus urgente
en Belgique et dans les pays voisins[12].
3.1. Pression de sélection dans la pratique ambulatoire – Médecins
généralistes
ESAC-Net est le réseau européen de surveillance de la consommation d’antimicrobiens[13]. Dans
le cadre de ce programme, les données de consommation de l’INAMI sont extrapolées à 100 %
pour la population belge totale[14]. La consommation est exprimée en nombre de doses journalières
prescrites pour 1000 habitants (DID). Les chiffres ESAC-Net pour la Belgique révèlent que la
consommation d’antibiotiques à usage systématique (J01) a baissé dans le secteur ambulatoire
en 2016 par rapport aux années précédentes (27,51 DID, soit un recul de 6,1 % par rapport à
2015). L’évolution de la consommation au fil des ans (répartie par sous-classe d’antibiotiques)
est présentée à la Figure 5. La diminution la plus forte s’observe dans le groupe des pénicillines
(J01C), et plus spécifiquement dans l’association de pénicillines avec un inhibiteur des bêta-
lactamases (J01CR, baisse de 14,5 % par rapport à 2015). On constate également une baisse de
la consommation d’autres classes d’antibiotiques, comme les céphalosporines de 2e génération
(J01DC, - 8,1 %), les fluoroquinolones (J01MA, - 7,6 %) et les macrolides (J01FA, - 2,1 %). Excepté
pour l’azithromycine, la consommation continue à augmenter (+ 4,7 %).
Consommation d’antibiotiques
Figure 5 | Évolution de la consommation d’anti-infectieux systémiques (J01) dans le secteur ambulatoire en 19
Belgique, entre 1997 et 2016, exprimée en DDD pour 1000 habitants par jour (DID)
3.2. Pression de sélection intramurale – Hôpitaux
En Belgique, une surveillance détaillée de la consommation antimicrobienne par hôpital existe
depuis 2007. La consommation est exprimée en dose journalière définie (defined daily dose [DDD])
pour 1000 journées d’hospitalisation et pour 1000 admissions. Le projet actuel de surveillance
BeH-SAC (Belgian Hospitals – Surveillance of Antimicrobial Consumption) vise à recueillir
les données administratives de l’INAMI (tant pour le numérateur que pour le dénominateur), en
combinaison avec un rapportage optimisé sur Healthstat. Cette nouvelle méthodologie présente
l’avantage de réduire la charge de travail des hôpitaux pour l’enregistrement et de renforcer lacomparabilité des données, y compris de manière rétrospective, entre les différents hôpitaux.
La consommation d’antibiotiques à usage systémique (J01[15]) dans les hôpitaux belges aigus
(N=102) en 2016 était comparable avec les précédentes années, avec une médiane de 577,1
DDD pour 1000 journées d’hospitalisation. La consommation d’antibiotiques était plus élevée
dans les hôpitaux académiques (N=7, médiane : 715,0 DDD pour 1000 journées d’hospitalisation)
que dans les autres hôpitaux. Les classes d’antibiotiques les plus utilisées sont les pénicillines
en combinaison avec les inhibiteurs des bêta-lactamases (J01CR, 34,3 % du nombre total de
DDD), suivies par les fluoroquinolones (J01MA, 11,0 %). Le top 3 des antibiotiques présentant
la plus grande consommation sont l’amoxicilline combinée à l’acide clavulanique (J01CR02), la
ciprofloxacine (J01MA02) et la céfazoline (J01DB04) .
Figure 6 | Évolution de la consommation d’antibiotiques à usage systémique (J01) dans les hôpitaux belges
(N=102), entre 2012 et 2016, exprimée en DDD pour 1000 journées d’hospitalisation (à gauche), et
entre 2008 et 2015, exprimée en DDD pour 1000 admissions (à droite)
* Légende de la boîte à moustaches : a. maximum (valeurs aberrantes exclues, 1.5x l’écart
interquartile), b. percentile 75, c. médiane, d. moyenne, e. percentile 25, f. minimum (valeurs aberrantes exclues,
Consommation d’antibiotiques
1.5x l’écart interquartile)
Si l’on en croit les chiffres provisoires pour 2016, on peut parler, avec prudence, d’une baisse de
la consommation des antibiotiques dans le secteur ambulatoire. Cette tendance est, à l’instar du
recul des groupes spécifiques, comme les fluoroquinolones, conforme au plan stratégique de la
BAPCOC[16]. Malgré tout, la consommation en Belgique reste élevée par rapport à celle d’autres
pays européens[17]. Dans les hôpitaux, l’utilisation d’antibiotiques reste stable au fil du temps. Il
convient donc de poursuivre les efforts dans le sens d’une consommation responsable des agents
antimicrobiens. La mise en place d’une surveillance sur la base des diagnostics (APR-DRG’s: All
Patient Refined Diagnosis Related Group) pourrait contribuer à fournir aux prescripteurs un feed-
back plus ciblé.
204. Soutien sur le terrain 4.1. Campagne de promotion de l’hygiène des mains Tous les deux ans, une surveillance du respect (compliance) des directives internationales en matière d’hygiène des mains est organisée (NSIH-HH). Le respect des directives d’hygiène des mains a augmenté de manière significative en 2015, passant de 69,1 % avant la campagne à 77,7 % après (moyenne nationale pondérée P
4.2. Soutien en cas d’épidémie
L’équipe de soutien en cas d’épidémie de bactéries difficiles à traiter (multidrug resistant organisms
ou MDRO), appelée Outbreak Support Team (MDRO-OST), a été créée en 2014 afin d’aider
les établissements de soins à gérer une épidémie MDRO et de fournir un soutien approprié. Le
soutien prend la forme d’avis scientifique, d’accompagnement dans la priorisation des mesures,
d’intermédiation entre les différents acteurs, d’intervention sur place (basée sur un dialogue
constructif, une évaluation du lieu de travail et un échantillonnage) et, exceptionnellement, de
mesures de contrôle par les services d’inspection compétents. Les résultats des surveillances
des infections liées aux soins, de l’antibiorésistance et de la consommation d’antibiotiques y sont
étroitement liés et sont consultés et abordés en concertation avec l’équipe d’hygiène hospitalière
et les directions concernées de l’établissement de soins.
La MDRO-OST se compose des inspections de santé ou des services de lutte contre les maladies
infectieuses des entités fédérées et d’experts du WIV-ISP (service NSIH), avec le soutien des
centres nationaux de référence (CNR) pertinents et, au besoin, d’experts externes.
L’hôpital ou établissement de soins décide lui-même de demander l’aide de l’OST. La demande
est possible après notification de l’épidémie aux communautés/régions (Tableau 1). Le nombre
d’épidémies signalées et de visites consécutives à celles-ci représente une observation objective,
mais ne reflète aucunement la complexité des situations en question et les efforts consentis.
Ces déclarations permettent toutefois d’évaluer l’évolution temporelle et géographique des
épidémies en Belgique, en matière d’étiologie, de gravité et d’ampleur. Pour la période 2014-
2016, 13 des 15 épidémies de bactéries difficiles à traiter ont pu être endiguées à temps grâce
à une bonne collaboration entre le WIV-ISP, les autorités compétentes et le personnel hospitalier
concerné. Cette mission se poursuit, compte tenu des nouvelles tâches dans ce cadre en 2017
(Tableau 1).
Tableau 1 | Aperçu des épidémies à organismes multirésistants (MDRO), dans le cadre desquelles un soutien
épidémique (outbreak support team, OST) a été apporté, Belgique, Déc. 2014- Jan. 2017
Lancement de la Mécanisme de Type de bactérie
Région Groupe MDRO
demande d’aide résistance (virulence) (Genus species ou famille)
12/18/2014 Flandre ERV VanA Enterococcus faecium
01/09/2015 Flandre CA-MRSA, (PVL+) Staphylococcus aureus
Soutien sur le terrain
01/29/2015 Flandre EPC VIM Enterobacteriaceae
03/23/2015 Flandre ERV VanA Enterococcus faecium
05/21/2015 Flandre EPC oxa -48 Klebsiella pneumoniae
06/10/2015 Wallonie EPC oxa -48 Klebsiella pneumoniae
09/24/2015 Bruxelles NF Pseudomonas aeruginosa
01/18/2016 Flandre CA-MRSA (PVL+) Staphylococcus aureus
02/19/2016 Wallonie EPC NDM Enterobacteriaceae
02/19/2016 Wallonie ERV VanA Enterococcus faecium
04/25/2016 Flandre CA-MRSA Staphylococcus aureus
05/23/2016 Wallonie EPC oxa-48 + NDM Klebsiella pneumoniae
22 07/05/2016 Wallonie ERV VanA Enterococcus faecium
07/01/2016 Flandre ERV VanA Enterococcus faecium
12/07/2016 Wallonie EPC Klebsiella pneumonia
01/18/2017 Flandre ERV VanB Enterococcus faecium
01/30/2017 Wallonie EPC oxa -48 Enterobacteriaceae
03/21/2017 Flandre EPC Enterobacteriaceae
03/29/2017 Flandre ERV VanB Enterococcus faecium
04/21/2017 Wallonie NF Pseudomonas aeruginosa
08/02/2017 Flandre ERV VanA Enterococcus faecium
09/01/2017 Flandre EPC Klebsiella oxytoca
*ERV: Entérocoque résistant à la vancomycine ; CA-MRSA: Staphylocoque doré résistant à la méticilline, lié à la communauté;
PVL : Panton-Valentine Leukocidin ; EPC: Entérobactérie productrice de carbapénèmases; VIM : Verona Integron-encoded Beta-
Lactamase ; oxa-48 : Oxacillinase-48 ; NDM : New Delhi Metallo Beta-Lactamase ; NF : Non Fermenting Bacteria5. Indicateurs de qualité des hôpitaux
Un deuxième cycle de recueil de données s’est tenu en 2016 (données de 2015) et a montré une
nette amélioration de certains points faibles par rapport au cycle précédent (données de 2013). On
peut citer l’intégration d’un plan de contrôle infectieux dans le plan stratégique de l’hôpital (39 % VS
70 %). La surveillance des plaies opératoires reste un point à améliorer dans de nombreux hôpitaux,
et les raisons d’une faible participation à cette surveillance devront être investiguées.
Afin de responsabiliser les hôpitaux, des indicateurs et scores par hôpital ont été rendus publics[19].
Si la publication de telles données s’est révélée être un puissant outil de responsabilisation, aucun
contrôle externe n’a été appliqué et le nombre d’indicateurs était limité. Le protocole a entretemps
été revu par la plateforme fédérale d’hygiène (BAPCOC) compétente pour définir les indicateurs
qualité. Dans sa version revue, le set d’indicateurs couvre désormais la plupart des champs de la
prévention des infections associées aux soins à l’hôpital.
L’ISP entend poursuivre l’harmonisation avec les initiatives régionales sur la transparence dans le
domaine des soins de santé comme les projets VIP2 (www.zorgkwaliteit.be) et PAQS (www.paqs.
be).
Indicateurs de qualité des hôpitaux
236. Établissements de long séjour – Maisons de repos et de soins 6.1. Portage de germes résistants chez les résidents En 2015, une troisième étude de prévalence nationale sur le portage de bactéries résistantes a été menée auprès de 1441 résidents de 29 maisons de repos et de soins (MRS). Dans ce cadre, 9.0% des résidents se sont révélés porteurs du MRSA, soit 3.2 % de moins que lors de la précédente étude de prévalence (2011). L’étude de 2015 a toutefois également souligné une augmentation claire du nombre de résidents porteurs d’entérobactéries productrices de BLSE (11.8 % en 2015 contre 6.2 % en 2011). Escherichia coli était l’espèce BLSE+ la plus fréquemment isolée (82.7 %), suivie par K. pneumoniae (14.9 %). Par ailleurs, 2.4 % des résidents étaient à la fois porteurs d’E. coli BLSE+ et de K. pneumoniae BLSE+. Le pourcentage relatif de K. pneumoniae a significativement augmenté en 2015 (17%) par rapport à 2011 (5% ; p
infections ont été rapportées comme des infections liées aux soins dans la propre institution.
Le nombre de résidents prenant au moins un antimicrobien à usage systémique s’élevait à 5,5 %
(min-max : 0.0-18,3 %). La majorité des prescriptions était des antibiotiques systémiques (code ATC
J01, 94,4 %) et 97,5 % étaient administrés par voie orale. Dans 82,5 % des cas, les antimicrobiens
avaient été prescrits dans l’établissement où séjournait le résident. Les prescriptions portaient à
63,7 % sur des traitements à portée curative (thérapeutique). Pour ce qui est des prescriptions
prophylactiques (35,8 %), 78,3 % visaient à prévenir les infections des voies urinaires.
Établissements de long séjour – Maisons de repos et de soins
267. Observations finales
L’ISP surveille différents aspects des infections liées aux soins, qui témoignent des accents et
évolutions historiques dans les projets de recherche régionaux et internationaux. Nos services
et activités de recherche ne se limitent plus aux infections spécifiques aux soins ou au milieu
hospitalier, mais couvrent un champ aussi large que possible, y compris les maisons de repos et de
soins. Les logiciels informatiques des fournisseurs de données et des analystes sont en constante
mutation et influencent également notre fonctionnement. Le feed-back immédiat en matière de
respect des mesures d’hygiène des mains a fortement œuvré en faveur du nombre d’observations
et de la compliance, mais de nouvelles technologies doivent être examinées de près afin d’encore
améliorer la situation.
On remarque des évolutions positives pour le MRSA dans l’ensemble de nos programmes de
surveillance et dans tous les types d’établissements de soins. Il est possible d’agir sur cette
souche, que l’on retrouve dans le nez et sur la peau des porteurs, par la détection, l’isolement de
contact et la décolonisation à l’aide de traitements locaux. Les campagnes d’hygiène des mains
ont également joué un rôle positif dans ce cadre. Le respect des directives en la matière a, en
effet, vraiment évolué dans le bon sens ces dernières années, en particulier dans les unités de
soins intensifs depuis 2013, où l’on observe également en parallèle une forte baisse du nombre
d’infections respiratoires.
En revanche, on constate une évolution négative pour les infections nosocomiales du système
gastro-intestinal, dans toutes les surveillances et tous les types d’établissements. Sous l’effet d’une
forte pression de sélection des antibiotiques, le système digestif se transforme en réservoir de
multirésistance. Certaines souches initialement sensibles deviennent résistantes et les bactéries
moins sensibles ou résistantes sont privilégiées. Ce phénomène se reflète par l’apparition de
bactéries multirésistantes à Gram négatif (BLSE, EPC) et à Gram positif (C. difficile et ERV). Les
mêmes tendances sont observées dans d’autres pays[21-22], et la vigilance est renforcée.
Les deux tendances contradictoires présentées ci-dessus sont donc également observées dans
les établissements de soins chroniques et la prévalence du portage était même plus élevée pour
les bactéries productrices de BSLE que pour les MRSA. Heureusement, les chiffres absolus
pour les bactéries intestinales difficiles à traiter, EPC et ERV, restaient assez limités. Une autre
pression de sélection dans les établissements de soins chroniques (via l’utilisation d’autres classes
d’antibiotiques) en est probablement partiellement responsable. À moyen terme, l’échange entre
différents types d’établissements de soins est toutefois inévitable, vu que ces souches se trouvent
Observations finales
dans le système digestif.
Une intégration plus approfondie de nos programmes de surveillance au sein de Healthdata (recueil
de données) et Healthstat (feed-back) est en pleine préparation, en collaboration avec les groupes
de travail compétents (TC-MDRO, cellule technique MDRO, BAPCOC). Dans ce cadre, il est
envisagé d’accélérer le feed-back et la surveillance de nouvelles menaces (par ex. les septicémies
à Candida). Comme le montre l’enquête sur les indicateurs de qualité, il convient d’encourager une
meilleure surveillance des infections des plaies postopératoires.
À long terme, la seule approche durable pour faire face à cette problématique consiste en une
politique antibiotique plus restrictive, dont on commence heureusement à voir les premiers signes 27
(recul de différentes classes de bêta-lactamines et de fluoriquolones) après une longue période de
hausse. La mise en place d’une surveillance sur la base des diagnostics (APR-DRG’s: All Patient
Refined Diagnosis Related Group) pourrait contribuer à fournir aux prescripteurs un feed-back plus
ciblé.
Le soutien épidémique et la collaboration avec les autorités compétentes se déroulent de manière
correcte, voire excellente, dans la majorité des cas, mais doivent encore être consolidés, par une
communication encore plus rapide des données de surveillance de la consommation d’antibiotiques.
Pour la période 2014-2016, 13 des 15 épidémies de bactéries ayant fait l’objet d’une demande
d’assistance ont pu être endiguées à temps.8. Références
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Références
30L’Institut scientifique de Santé publique (ISP) est la référence scientifique dans le domaine de la santé publique. Nous apportons notre soutien à la politique de santé grâce à nos recherches innovantes, nos analyses, nos activités de surveillance et grâce aux avis d’experts que nous rendons. De cette manière, nous travaillons pour permettre à chacun de vivre longtemps en bonne santé.
© Institut scientifique de Santé publique DIRECTION OPÉRATIONNELLE SANTÉ PUBLIQUE ET SURVEILLANCE Rue Juliette Wytsman 14 1050 Bruxelles | Belgique www.wiv-isp.be Editeur responsable : Dr Myriam Sneyers D/2018/2505/2
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