Infections respiratoires basses - (Bronchites, Pneumopathies) CHU DIJON Mathieu Blot
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Infections respiratoires basses
(Bronchites, Pneumopathies)
Mathieu Blot
Département de Maladies Infectieuses
CHU DIJON
Cours IFSI sept 2021
Repères anatomiques
Repères anatomiques
colonisation
bactérienne
Voies respiratoires supérieures
-> charge bactérienne décroissante plus l’on se dirige vers
le poumon profond (alvéole)
Voies respiratoires inférieures
-> Trachée
-> Bronches
-> Bronchioles
-> Alvéoles
-> longtemps considéré comme
stérile (en fait faux)
Terminologie
inflammation de:
• La trachée = Trachéite
• Souvent virale
• Des bronches = Bronchite
• Aigue : Souvent virale
• Chronique (post tabagique, BPCO…)
• Des bronchioles = Bronchiolite
• Aigue : virale (enfants, VRS)
• Du poumon = Pneumopathie
• Infectieuses aigue : virale, bactérienne, fréquemment les 2 (virale, puis surinfection bactérienne)
• De la plèvre = Pleurésie
• Présence d’un épanchement pleural inflammatoire (exsudat)
• Pleurésie réactionnele à une infection pulmonaire, ou purulente
Terminologie • Fréquente association d’atteintes: • Bronchite + pneumopathie = broncho-pneumopathie • Pleurésie + pneumopathie = pleuro-pneumopathie • Particulièrement en cas d’atteinte virale (atteinte de plusieurs muqueuses, sans limite anatomique: voies sup + inferieures) • Rhino-pharyngite + bronchite • Laryngo-trachéo-bronchite +/- pneumopathie
Bronchite
Bronche normale Bronche inflammée
-> paroi épaissie + sécrétions dans la lumière
-> obstruction au passage de l’air: toux, dyspnée
Bronchite aigue • Fréquent • Contexte épidémique • > 90% d’origine virale (Grippe, VRS, coronavirus, adénovirus, rhinovirus….) • Clinique • Fièvre (inconstante, peu élevée) • Toux sèche au début +/- évoluant vers une toux productive • Brulures rétrosternales, majorées à la toux • Râles bronchiques à l’auscultation • Fréquemment associés à des signes d’infection des voies supérieures • rhinite, pharyngite -> en faveur d’une origine virale
Bronchite aigue : prise en charge 1. S’assurer de l’absence d’argument pour une pneumopathie associée • Fièvre élevée, dyspnée, désaturation, foyer de condensation à l’auscultation 2. Aucun examen complémentaire 3. Traitement symptomatique • Rassurer +++++ • Infection d’origine virale qui guérit spontanément • Aucun antibiotique n’est nécessaire • Reconsulter en cas de non amélioration • Traitements inutiles, voire dangereux (antitussifs, anti-inflammatoires)
Bronchite chronique: cas de la BPCO
• BPCO = maladie chronique des bronches (le plus souvent liée au
tabac) avec obstruction des bronches
• Complications infectieuses
• Exacerbation de BPCO
• Pneumopathie
• Exacerbation de BPCO = majoration de:
• La dyspnée
• La toux
• Le volume des expectorations et/ou de leur purulence
Exacerbation de BPCO: prise en charge
25% 25% 50%
VIRUS (influenza, VRS, BACTERIES (pneumocoque, NON INFECTIEUSES (pollutions, toxiques, causes cardiaques,
rhinovirus, coronavirus…) Haemophilus, Moraxella…) embolie pulmonaire….)
Seules 25% nécessiteraient un
antibiotique
• S’assurer de l’absence de pneumopathie associée
• Indication d’antibiotique? Selon:
• la gravité de la maladie (VEMS)
• La purulence des crachats
• La sévérité de la dyspnéeCas clinique
• Mr G. 66 ans,
• Tabac sevré 40 PA
• BPCO, toux chronique
• Aggravation de sa toux, crachats plus productifs, jaunatres
• Pas de dyspnée
• Que faites vous, que lui dites vous?
• Probable exacerbation: virale?
• Recherche d’un contage
• Recherche de signes respiratoires supérieurs
• Recherche de signes de pneumopathie associée
• Le rassurer
• Pas d’antibiotique, pas d’antitussif, pas d’anti-inflammatoireQue faites vous? • Probable exacerbation d’origine virale • Recherche de signes de pneumopathie associée • Le rassurer • Antibiotique • Antitussif • Anti-inflammatoire
Que faites vous? • Probable exacerbation d’origine virale • Recherche de signes de pneumopathie associée • Le rassurer • Antibiotique = non recommandé • Antitussif = déconseillé • Anti-inflammatoire = déconseillé
Pneumopathie aigue communautaire: terminologie • Pneumopathie • Infection du parenchyme pulmonaire • Aigue • Signes cliniques de moins de 7 jours (jusqu’à 14 jours) • Communautaire • Acquise en dehors du milieu hospitalier
De nombreuses dénominations…
• Selon l’agent microbien • Selon la présentation radiologique?
• Bactérienne; • Interstitielle
• Virale • Alvéolaire, lobaire..
• Co-infections+++
• Fongique..
• Selon le terrain
• Selon le site • Immunodépression
• Broncho-pneumopathie • risque d’inhalation…
• Trachéo-broncho…
• Pleuro-pneumopathie • ….
• Selon l’acquisition
• Communautaire
• Acquise à l’hôpital (= nosocomiale)
• Acquise sous ventilation mécanique (=nosocomiale en réanimation)Un véritable fardeau humain (et financier)
• 1ere cause de décès d’origine • Incidence
infectieuse dans le monde, 1,7-11,6 cas pour 1000 personnes par an
• 4ème cause toutes causes confondues
• Mortalité 2,5 Millions de décès/an (avant COVID)
• Cout élevé liés aux hospitalisations…
WHO1. Colonisation des voies respiratoires hautes par
Physiopathologie des bactéries (Pneumocoque, Haemophilus…)
= non pathologique, aucun signe clinique
2. Evènement perturbateur
-> Fausse route: inhalation de la flore microbienne
dans le poumon
-> Infection virale: altération de l’épithélium et de
l’immunité respiratoire (ex: grippe…)
3. Invasion de la bactérie
-> Déclenchement d’une réponse immunitaire
-> Alvéoles qui se comblent d’un liquide
inflammatoire (+/- pus)
-> Altération des échanges gazeux (oxygénation,
épuration CO2)
NORMAL PNEUMONIEVue macro/micro: exemple de la pneumopathie à pneumocoque
Poumon normal Pneumopathie Pneumopathie grave extensive
Hépatisation du poumon
Nécrotique
Alvéoles fines, absence d’infiltrat cellulaire Alvéoles infiltrées (PNN, œdème) Infiltrat massif, hémorragie alvéolaireQuels sont les facteurs de risque de pneumopathie?
• Les âges extrêmes • Tabac
Pneumopathie à Pneumocoque
• Alcool
Taux d'incidence et de décès
pour 100 000 habitants
• Pathologies chroniques
40 • Respiratoires
Taux Incidence
Mortalité
• Cardiaques
30
• Rénales
Incidence
20 • Hépatiques
• Neurologiques
10
• Déficits immunitaires
0
•…
5
4
17
1
4
9
4
4
4Etiologies/transmission
Etiologies
• Virus respiratoires
• Virus influenzae (Grippe),
• VRS, rhinovirus, métapneumovirus….
• Coronavirus saisonniers/pandémique (COVID)
• Et/ou bactéries
• Pneumcoque+++, Haemophilus influenzae (les plus fréquentes)
• Staphylococcus aureus, streptocoques….
• Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae = présentations plus atypiques
(début progressif, sujets jeunes)
• Fréquentes co-infections (virus puis bactérie)
• Autres étiologies: champignons, parasitesPrise en charge d’une pneumonie
1. Apprécier la gravité
2. Faire un bon diagnostic (clinique + radiologique)
3. Démarche étiologique
4. TraitementPneumopathie aigue = diagnostic
1. Signes cliniques de pneumopathie aigue
Signes fonctionnels respiratoires
• Toux, Expectorations
• Dyspnée, Douleur thoracique
Signes physiques
• Matité à la percussion
• Foyer de crépitant et souffle tubaire
Signes infectieux
• Fièvre, frissons
• Malaise général
2. Signes radiologiques (radiographie ou scanner):
Atteinte du parenchyme pulmonairePneumopathie = condensation
D
Pneumopathie grave (en réanimation) = atteinte bilatérale, extensive
Présentations radiologiques plus difficile Détresse respiratoire + fièvre, 30 ans Lésions visibles sur le scanner Pas ou peu de signes sur la radiographie thoracique Opacités interstitielles des 2 champs pulmonaires
Cas clinique • Mme D. 85 ans • EHPAD • Février 2019 • Dyspnée aigue + toux + fièvre 39°C
Que faites vous? • Examen clinique • Apprécier la gravité
Apprécier la gravité+++++++++ • Respiratoire: • Fréquence respiratoire • Signes de lutte (tirage sus-claviculaire, balancement thoraco-abdominal…) • Saturation en O2 • Cardio-vasculaire • Tension artérielle • Fréquence cardiaque • Marbrures • Neurologique: • Conscience • Confusion
Prise en charge -> dépend de la gravité et du terrain
-> 3 cas de figure
Non grave Grave
Age < 65 ans Age > 65 ans
Sans comorbidité Et/ou comorbidités
Ambulatoire? Hôpital/Médecine Hôpital/Réanimation
DomicileExamen paracliniques
objectifs = diagnostic positif + recherche de(s) l’étiologie(s)
• Tous les patients = radiographie thoracique au minimum -> diagnostic +
Ambulatoire? Hôpital/Médecine Hôpital/Réanimation
Domicile
Aucun n’est Hémocultures Hémocultures
indispensable Examen des crachats PCR virus respiratoires
Prélèvements respiratoires profonds
PCR virus respiratoires
Antigénurie Pneumocoque +
LégionelleTraitement • Antibiothérapie active sur les bactéries responsables (Pneumocoque, Haemophilus..) • AMOXICILLINE (jeunes patients) • AMOXICILLINE + Acide clavulanique (patients plus âgés, comorbidités) • Réévaluation à 48-72 heures si prise en charge ambulatoire • Durée le plus court possible (3-7 jours, selon le délai avant stabilisation)
Prévention
A plusieurs niveaux:
• Prévenir les infections virales (qui favorisent les surinfections
bactériennes)
• Vaccination antigrippale (personnes avec des facteurs de risque)
• Vaccination de l’entourage d’une personne à risque, des soignants…
• Prévenir les surinfections bactériennes (Pneumocoque+++)
• Vaccination anti-pneumocoque
• PREVENAR 13
• PNEUMO 23Un mot sur les pneumopathies nosocomiales
• Pneumopathie acquise > 48h après le début de l’hospitalisation
• Particularités:
• Potentiellement liée à des bactéries plus résistantes
• Nécessité de prélèvements respiratoires profonds (fibroscopie)
• = antibiothérapie à spectre plus large
• Parfois acquise sous ventilation mécanique en réanimationFibroscopie bronchique: lavage broncho-alvéolaire
COVID-19 • Une maladie virale aux multiples facettes -> • Mais avant tout marquée par des pneumonies d’origine virale (SARS-CoV-2) pouvant conduire à des tableaux de détresse respiratoire aigue • Reconnaitre les signes de gravité++++
Le diagnostic
• Recherche du virus • Scanner
• PCR SARS-CoV-2 +++
• Tests antigéniquesTraitement • Aucun traitement antiviral efficace • Traitement symptomatique • Oxygène • Support respiratoire (ventilation mécanique/réanimation) • Corticoïdes pour les formes requérant de l’oxygène • Prévention ++++ = la meilleure arme = Vaccin
Merci pour votre attention
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