Insuffisance rénale du sujet âgé - Stratégie, diagnostic, suivi, prise en charge
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Insuffisance rénale du sujet âgé
Stratégie, diagnostic, suivi, prise en charge
Pr Eric BOULANGER
Pôle de Gérontologie
Biologie du Vieillissement, EA2693 Lille
eric.boulanger@univ-lille2.fr
IRA du sujet âgé
IRA: Définition
diminution brutale de la filtration glomérulaire
Pour qu’il existe une insuffisance rénale il est
nécessaire que
- les 2 reins dysfonctionnent
- 1 rein fonctionnellement unique dysfonctionne
IRA
- élévation rapide urée et créatinine
- anomalie de la diurèse
. anurie = pas d’urines dans la vessie chez un malade
n’ayant pas de miction depuis 24h
. oligurie = diurèse < 400ml/jour
. diurèse conservée
- fonction rénale antérieurement « normale » = ARGUMENT IRA
. urée + créatinine (bilan de ville)
. taille de reins normale pour l’âge
. pas d’hypocalcémie : pb dénutrition PA
. pas d’anémie rénale : anémie fréquente chez PA
- caractère réversible rétrospectivement : retour aux valeurs
antérieures
3 types d’IRA IRA obstructive = post-rénale IRA fonctionnelle = pré-rénale IRA organique = parenchyme rénal
IRA obstructive
• Dilatation des Cavités Pyélo-calicielles
– rétention urinaire si obstacle sous vésical: prostate, utérus, rectum :
globe vésical/fécalome
– diurèse conservée si obstacle incomplet: lithiase urinaire,
adénopathies, uretère
– attention à l’IRA obstructive à cavités non dilatées!
• Examens :
– touchers pelviens: TV, TR +++
– bladder scann
– échographie vésico-rénale +++
taille reins, dilatation cavités pyélocalicielles
• Sd levée d’obstacle à prévenir (déclamper/500ml si >1l)
IRA fonctionnelle • Causes d’hypoperfusion rénale : – Déshydratation : pertes digestives, – Déshydratation : pertes urinaires (diurétiques) – médicaments: AINS, IEC/ARA2 – hypovolémie: insuff cardiaque, cirrhose – (hémorragie) • Biologie : – Hémoconcentration : Hb, protides – urines réabsorption du sel: Na u/K u < 1 – Rapport U/P urée > 15 • Test de remplissage : sérum salé isotonique • Evolution : – rapidement réversible/pas de lésion rénale
IRA organique
IRA: Nécrose Tubulaire Aigue (NTA)
. IRA secondaire à une ischémie rénale prolongée
= hypovolémie prolongée, rhabdomyolyse, PC iodés,
aminosides, pancréatite
. Récupération ad integrum en 3 à 6 semaines
. 3 phases : 1 = oligurie, ↑créat
2 = plateau, créat stable (± dialyse)
3 = reprise diurèse, polyurie, ↓ créat
. Très rare indication de PBR chez la PA à 6 semaines si pas de
récupération
tubules
atrophiques
IRA: Néphrite Immuno-Allergique (NIA)
. IRA avec éruption cutanée, éosinophiles sg + urines, cytolyse
. Le + souvent secondaire à la prise d’ATB, AINS, etc. (AVK!)
. La fonction rénale ne récupère pas forcement
. Scintigraphie rénale au gallium (peut remplacer PBR chez PA)
. Rare indication de corticoïdes
infiltrat
interstitiel– IRA glomérulaire
. Vascularite du sujet âgé: glomérulonéphrite rapidement
progressive (GNRP)
. Glomérulonéphrite aigue post-infectieuse
– IRA vasculaire
. Embols de cholestérol
. Microangiopathie thrombotique
( anémie + plaquettes basses + hémolyse mécanique )IRA: Quelle attitude en gériatrie ? Jusque quelle limite de PEC ?
IRA: la clinique
- Non spécifique et pauvre chez la PA
- Syndrome rétention azotée ( ↑ urée, créat ) :
confusion, AEG, nausées, fatigue
- Rétention hydro-sodée :
HTA
œdème aigu du poumon : URGENCE
- Hyperkaliémie : URGENCE = ECG
- Acidose: Polypnée, confusion
- Anomalie de la diurèse : oligurie, anurie ou normale
Anurie = NEPHRO
- Pas d’anémie ni de trouble Ph-Ca (?PA?)IRA: les examens
- Sang : urée, créatinine
ionogramme ( kaliémie ), Ca, Ph
bicarbonates: CO2T (gaz du sang)
NF
albumine, protides
électrophorèse des protéines
- Urines : bandelette urinaire (vigilance si SV)
ionogramme (si pas de diurétiques)
cytologie, ECBU
protéinurie 24h (vigilance si SV)Créatinine élevée
Créatinine antérieure
IRA IRC
IRA IRC
IRA IRA IRC IRC
Fonctionnell Tubulaire /
Obstructive Organique Vasculaire Glomérulaire
e InterstitielleIRA: le traitement
Etiologique
= identifier + traiter la cause
Symptomatique
– sondage urinaire ?
– apport SSiso ou Vichy si déshydratation
– diurétiques lasilix si rétention sodée ± régime
– kayexalate per os ou en lavement si hyperkaliémie
– Indication de dialyse urgente? :
OAP, K+ >6.5 meq/l
Contexte et projet de vie; IRA/IRC???IRC du sujet âgé
Rein âgé: les modifications anatomiques
Modifications anatomo-rénales Macroscopiquement • Diminution du poids du rein: perte de 40% entre 30 et 90 ans • 10% de perte de la masse rénale/10 ans après 50 ans • Diminution de la taille du rein: atrophie surtout du cortex Microscopie • Diminution progressive du nombre de néphrons fonctionnels • Glomérulosclérose: 40% de glomérules en moins à 70 ans • Hypertrophie des glomérules restants • Épaississement de la membrane basale glomérulaire • Altérations microvasculaires • Atrophie raréfaction tubulaire + Sclérose interstitielle
Rein âgé Les modifications fonctionnelles
Déclin de la fonction rénale avec l’âge
Environ 0,5 à 1 ml/mn/1,73m2/an
Après 40 ans
Le vieillissement fonctionnel est un cercle viscieux
• Diminution du nombre de néphrons fonctionnels
• Augmentation pression intracapillaire néphrons indemnes
• Hyperfiltration des néphrons indemnes
• Progression de la glomérulosclérose
• Diminution supplémentaire du nombre de néphrons
11/01/12Modifications fonctionnelles
RPF = Renal plasma flow
MAP: Mean arterial pressure
K Hoang et al, Kidney Int 2003IRC: « En pratique »
Qu’est-ce que la (les) fonction(s) rénale(s) altérée(s)
chez la PA?
Leur suivi!Modifications fonctionnelles
GFR = glomerular filtration rateModifications fonctionnelles
Grand âge
E Rimon et al, Q J Med 2004Insuffisance rénale à créat normale:
est-ce bien possible?
Créatininémie 105µmol/l
Cockcroft MDRD
Homme 20 ans 85 kg: 119 ml/’ (pas d’IR) 83 ml/’ (pas d’IR)
Femme 85 ans 50 kg: 27 ml/’ (IR sévère) 46 ml/’ (IR modérée)Stades de la maladie
rénale chronique
Stade 3A : 45-60 Place de la
Stade 3B : 30-45 protéinurie ??
Levey et al, Kidney Int 2005Progression de l’IRC
Suivi chronologique du patient
IODE
AINSNéphropathies du sujet âgé
Cohorte EPIREL 1997-1999 > 75 ans
Diabète 30,8
Néphropathies vasculaires 36,7
Néphropathies glomérulaires 7,5
Néphropathie interstitielle chronique 7,5
Néphropathies héréditaires 2,5
Tumeurs rénales 2,5
Cause inconnue 32,5
Kessler AMJ KD et al 2003Fonctions rénales altérées chez la PA?
=
IR + déficits associés
IR: Epuration des médicaments!
Sous-estimation de l’IR (MDRD)
Polypathologie = polymédication
- effets rénaux: IEC, ARA2, Diurétiques, AINS
- élimination, toxicité rénale: HBPM, Aminosides,
iode, digoxine
IR: Onco-Gériatrie
Surestimation de l’IR (Cockcroft)
Perte de chance pour une chimiothérapie?Fonctions rénales altérées chez la PA?
=
IR + déficits associés
SEL: (extra cellulaire)
• Excrétion du sodium: Surcharge (HEC)
• Réabsorption: Déshydratation (DEC)
EAU: (intra cellulaire)
• Concentration des urines: Hypernatrémie (DIC)
• Dilution des urines: Hyponatrémie (HIC)Fonctions rénales altérées chez la PA?
=
IR + déficits associés
Elimination du K+: Hyperkaliémie
Elimination du Ph: Hyperphosphorémie
Pb plus rare chez le sujet âgé: déficit d’apport, dénutritionFonctions rénales altérées chez la PA?
=
IR + déficits associés
Synthèse d’érythropoïétine:
• Diminution avec l’insuffisance rénale: Anémie
• Pas d’anémie sénile mais anémie multifactorielle chez le
sujet âgé: part de l’IR?
• Avenir des EPO de synthèse+++ intérêt d’une Hb à 12 g/dl
effets sur les 4D?: Démence
Dépression,
Dépendance,
Dénutrition,Fonctions rénales altérées chez la PA?
=
IR + déficits associés
Synthèse de vitamine D3 active:
• Diminution avec l’IR de la 1α hydroxylase rénale :
+ sujet âgé très souvent déficitaire en 25 OH vitD
Carence en 1-25 OH2 vitD3
• Hyperparathyroïdie secondaire / Otéodystrophie rénale
• Supplémentation vitamino-calcique:
respecter légère HPT2ndFonctions rénales altérées chez la PA
La base: Anamnèse, examen clinique
Biologie: Biochimie standard
NF, fer, B12, Folates
25 Vit D, PTH
Electrophorèse des protéines
Bandelette, Prot/24h, ECBU
Imagerie: Echographie rénaleFonctions rénales altérées après 80 ans
Indication de la PBR?
Exceptionnelle et si:
- suspicion de glomérulonéphrite rapidement
progressive (extra-capillaire, à croissant GNRP) = IR
à marche rapide + protéinurie + Hématurie
- fonction rénale encore peu altérée
- état général pouvant « supporter » un traitement
agressif: corticoïdes / immuno-suppressionIRC: « En pratique »
Suivi gériatrique?
Quand adresser une personne âgée
à un néphrologue?Maladie rénale chronique du sujet âgé:
Un non sens?
Prévalence MRC (/106h) Patients avec MRC
adressés en
Néphrologie
(% de la tranche d’âge)
O’Riordan et al, Age Ageing 2005Âge, Maladie Rénale Chronique
et Mortalité
Raymond, et al 2007 NDTNEPHROPROTECTION
ralentir la progression de la MRC
Contrôler TOUS les facteurs de risques vasculaires
Réduire la PROTEINURIE < 1g/j : elle est « néphrotoxique »
ARAII, IEC (néphroprotecteur): « prudence » chez la PA
Contre-indication formelle des AINS même par voie transcutanée
Prudence injection IODE, AMINOSIDES, VANCOMYCINE
Eviter la DÉNUTRITION chez la PA
Préserver le CAPITAL VEINEUX: FAV?IR: facteur de risque cardio-vasculaire
3044 participants followed over 6 years
R Deo et al, Am Heart J 2008PREVENTION, CONTRÔLE ET TRAITMENT
DU VIEILLISSEMENT RENAL
Blocage du SRAA :
• Réduit l’HTA.
• Réduit la protéinurie.
• Réduit le stress oxydant.
• Réduit la fibrose.
Réduction de la protéinurie : • Objectif :
• IEC/ARA2. • posologie maximale tolérée.
A adapter aux sujet âgés !!!
• Diète protéique modérée (0,8g/kg/24 h). • Association IEC/ARA2.
Contrôle de l’HTA :
hypoTA
Arrêt du tabac :
• Réduit les ROS.
Néphroprotection
• Réduction des apports sodés.
• IEC/ARA2/Diurétiques.
Sel
• Réduit la protéinurie.
• Améliore l’hémodynamique intra-rénale.
• Objectif PAS =120mmHg.
Equilibre métabolique :
Réduction des ROS et
• Normalisation de la glycémie.
• Normalisation des lipides :
du stress glyquant.
• Statines.
• Objectif LDLLe suivi: MRC et IRCT Équilibre vitamino-calcique: Calcémie et 25 OH vitamine D normales, PTH 2 à 4 fois la normale: éviter « os mort » Anémie rénale: fer et EPO avec Hb cible 10,5 à 12 gr/dL Supplémentation martiale systématique Éliminer toute autre cause d’anémie avant EPO Vaccination hépatite B systématique : NON Règles hygiéno-diététiques: Na, K, H2O… ... Préparer/discuter de la dialyse…..
Vers la dialyse: la 1ère question
Indication de l’épuration extra-rénale?
« RENDRE SERVICE AU PATIENT »
. Décision « collégiale » patient/famille/gériatre/néphrologue
. Évaluation de l’indication de la dialyse: circuit au CHRU de Lille
- si urgence: équipe mobile de gériatrie
- si pas d’urgence: HDJ évaluation néphrogériatrique
. Dialyse péritonéale à préférer / hémodialyse
. Réunions mensuelles d’information prédialyseEpuration Extra-Rénale
Greffe Rénale Traitement conservateur
Pénurie
de
greffonIncidence
Incidence Incidence standardisée Nombre de patients
Comorbidités
Survie
Functional Status of Elderly Adults
before and after Initiation of Dialysis
Tamura, et al NEJM 2009Functional Status of Elderly Adults
before and after Initiation of Dialysis
Tamura, et al NEJM 2009Vers la dialyse: la 2ème question
Dialyse péritonéale? Hémodialyse?
Avantages
Traitement en dehors du lieu de vie
Avantages
Prise en charge totale
Maintien domicile
Excellente tolérance hémodynamique
Diurèse résiduelle préservée au long coursQUI?: adresser au néphrologue
Avenir de la personne âgée:
Indication de prise en charge en dialyse?
(3 situations, 2 simples)
Pas retenue A retenir? Retenue
PEC PEC
Gériatrique NéphroGériatrique
Evaluation globale
NéphroGériatrique Dialyse
DécisionQu’est-ce qu’une fonction rénale altérée
chez la PA?
C’est une fonction rénale altérée:
• à créatininémie normale ou peu élevée
• à évaluer par la clairance (créat) au mieux par le MDRD (CKD EPI)
• à explorer avec du bon sens : la base + bandelette + écho + EPP
• imposant une vigilance des prescriptions: médicament-iode…
• avec limitation et retard d’adaptation: apport et restriction
• Associée à des manifestations extra-rénales: EPO, VitDL’insuffisance rénale est désormais chronique. A partir de maintenant celle-ci ne pourra faire que 2 choses : soit se stabiliser, soir s’aggraver. Je vous propose donc une prise en charge néphroprotectrice optimale selon les recommandations suivantes : -Chez le sujet âgé, la fonction rénale doit être évaluée par le calcul de la clairance de la créatinine (Formule du MDRD ou de Cockcroft & Gault) et jamais par la seule valeur de la créatininémie. - Chez le sujet âgé, les facteurs de risque vasculaire doivent être pris en charge comme suit: . Les objectifs glycémiques sont entre 1,2 à 1,6 g/l à jeun et inférieur à 1,6g/l non à jeun ; une HbA1c inférieure à 8,5% sera respectée (éviter tout risque d’hypoglycémie), . L’objectif tensionnel est d’obtenir une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg sans hypotension orthostatique (éviter tout risque de chute), . Les prescription de statines est adaptée au statut lipidique/nutritionnel régulièrement évalué, . La protéinurie doit être contrôlée. La prescription d’IEC ou ARA2 sera précautionneuse. La fonction rénale et la kalièmie seront contrôlées après l’initiation du traitement ou lors de tout épisode de santé intercurrent. L’association d’IEC ou ARA2 est fortement déconseillé chez le sujet âgé (risque rénal et hypotension orthostatique).
- Chez le sujet âgé, ce d’autant qu’il existe une insuffisance rénale : . Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, même en application cutanée, sont formellement contre-indiqués. . Toute injection de produit de contraste iodé doit faire l’objet de l’évaluation du rapport risque/bénéfice. Le cas échéant, le traitement quotidien sera adapté et l’état d’hydratation optimisé. . Les antibiotiques de type VANCOMYCINE et AMINOSIDES sont à manipuler avec grande précaution et surveillance biologique. - Le capital veineux des membres supérieurs doit être préservé en cas d’éventuelle confection de fistule artério-veineuse pour prise en charge en épuration extra-rénale ultérieure. De ce fait, les prises de sang et perfusions de courte durée doivent être effectuées sur le dos des mains. La voie sous- cutanée (Hypodermoclyse) peut être utilisée pour la réhydratation (NaCl min 2gr/l, Kcl max 1gr/l). Les perfusions de longue durée ou de produits veino- toxiques doivent être effectuées par voie veineuse profonde en évitant la voie sous-clavière.
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