ABC Glandes Dr C.BROUZENG-LACOUSTILLE - CCU Endocrinologie Pr J. HELENE-PELAGE Juin 2019 - eCursus
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ABC Glandes
Dr C.BROUZENG-LACOUSTILLE
CCU Endocrinologie
Pr J. HELENE-PELAGE
Juin 2019
Combien de glandes endocrines
possédons-nous ?
Pouvez-vous les citer ?
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Les glandes endocrines
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Questions ?
• A quoi sert le thymus ?
• Peut –on avoir à l’âge adulte des pathologies en rapport avec le
thymus?
Organe lymphoïde : dvpt du système immunitaire chez l’enfant
Production des Ly T
Activité et taille max à la puberté puis involution à l’âge adulte
Tumeurs thymiques : rare, 300 à 400 nouveaux cas/an
bénin (thymome) ou malin (carcinome thymique)
FDR: NEM1, lien avec des MAI (myasthénie)
Clinique: toux, dyspnée ,DT , dysphagie, compression VCS
TTT: chirurgie ++
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Pathologie fréquente ?
• Forte prévalence
• En dehors des cas de cancers , pas de données précises on se contente
d’estimations
• Hypothyroïdie: 3 à 10 % ( y compris les hypothyroïdies infra-cliniques )
• Hyperthyroïdie: 1 à 2 % mais peut être infra-clinique chez 6% chez les
personnes âgées
• Nodules : 4 à 5% cliniquement mais 10 fois plus à l’échographie
• 5% des nodules sont des cancers (8.500 cas en 2009, 1% des cancers ): 1% des cancers
médullaire, 4% vésiculaire)
• 15 % adénomes toxiques ou pré-toxiques
• 80 % adénome banal ou kystes
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Combien cela coûte ?
• Coût important : 6,5 % des dépenses en libérale
• 33 millions €, en remboursement du Lévothyrox* en 2007
• L’échographie est le 24 éme poste en termes de fréquence des actes
de radiologie
• Beaucoup de nos prescriptions 46% seraient non conformes aux
recommandations 43 % seraient inutiles
• Les nodules seraient trop souvent opérés dans la crainte du cancer
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Cas clinique
• Juliette 50 ans hypertendue diabétique de type 2 évoluant depuis 5
ans est envoyée par le médecin du travail car il pense qu’elle a un
goitre
• Malgré une inspection et une palpation minutieuse vous n’arrivez pas
à sentir ce « fameux goitre »
• Est ce que j’ai bien positionné mes doigts ?
• Au fait que doit on ressentir ?
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Comment palper la thyroïde?
Patient assis
Médecin derrière le patient
Consistance molle, mobile à la déglutition
Recherche nodule
Aires ganglionnaire
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Cas clinique
• Tania 18 ans vient pour une augmentation isolée du volume de son
cou alors qu’elle n’a pas pris de poids, elle craint de se faire opérer
comme sa mère et ses tantes maternelles qui ont toutes une cicatrice
au niveau du cou
• Aucun ATCD
• Elle vous pose des questions !
ABC Glandes 2019 10ABC Glandes 2019 11
Elle pose des questions ?
• Qu’est qu’un goitre ?
• On peut avoir un goitre ailleurs ?
• Comment j’ai attrapé cela ?
• J’ai entendu que ce sont les personnes qui sont carencées en Iode,
moi je mange du poisson et 3 fois par semaine je fais ma marche le
long du littoral et je respire l’air marin: 100 -150microg/J
• Et le sel enrichi en iode, est-ce utile ?
ABC Glandes 2019 12Le goitre
• Définition:
= Augmentation du volume de la glande thyroïde
> 18 mL chez la femme, > 20 mL chez l’homme
> 16ml adolescent
• Epidémiologie : fréquent aux Antilles ?
Goitre sporadique > goitre endémique (< 10% de la
population)
ABC Glandes 2019 13Origine du goitre ?
P
NIS
ABC Glandes 2019 14Origine du goitre ?
- Goitre = hypertrophie compensatrice de la glande
• Tout ce qui augmente la TSH: son facteur de croissance
• Facteurs environnementaux : déficit en iode, thiocyanates
alimentaires
• Médicaments
• Déficit enzymatiques
• Génétique: mutation de la pendrine
ABC Glandes 2019 15Facteurs goitrigènes
• Carence iodée : première cause de goitre endémique ( iodurie >
10µg/24h)
• Substances goitrigènes alimentaires ( présence thiocynates, inhibiteur
de la captation iode)
• Végétaux : choux, navet, rutabaga, manioc, millet, lentilles et oignons
• Médicaments : ATS, lithium
• Physiologiques : puberté, grossesse, allaitement
Les E2 favorisent l’hyperplasie épithéliale et réduisent l’entrée de l’iode dans la
thyroïde = goitre (+10-20%)
ABC Glandes 2019 16Tableau 1: Contenu en iode de différents aliments et boissons
Algues 20 à 50 g/100 g
Fruits de mer 40-320 μg/100 g
Poissons marins 25-75 μg/100 g
Œufs 30/50 μg/œuf
Viande 2-7 μg/100 g
Fruits et légumes 2-5 μg/100 g
Eau potable 2 à 3 μg/L
1re source d’apport (dû à la désinfection
Lait iodée – industrie laitière) variable selon la
saison et la région : 12 μg/100 g (2,8-25,8)
Sel fortifié ABC Glandes 2019 10-15 μg/kg 17Existe -t-il plusieurs type de goitre ?
• Qu’appelle t-on goitre compliqué?
Lorsqu’il y a des symptômes : dysfonction ou des signes de
compression:
• Dyspnée inspiratoire par compression trachéale
• Dysphonie par compression du nerf récurrent
• Dysphagie par compression œsophagienne
• Syndrome cave supérieur par compression veineuse profonde
• Gêne au retour veineux démasquée par la manœuvre de
Pemberton
ABC Glandes 2019 18Manœuvre de pemberton
ABC Glandes 2019 19La cytoponction
• Cytoponction et goitre ? Cela se fait-il ?
Uniquement en présence de nodules Cf ci dessous
ABC Glandes 2019 20Traitement du goitre
GOITRES
ABSTENTION TTT MEDICAL CHIRURGIE RADIOISOTOPES
lévothyroxine isolément
iodure après rhTSH
ABC Glandes 2019 21Histoire naturelle du goitre simple
- Latence - Symptômes
- Disgrâce esthétique - Complications
TTT MEDICAL ? TTT CHIRURGICAL ?
ABC Glandes 2019 22Cas clinique
• Leo âgé de 50 ans vient car il a des «
valises » sous les yeux , il a vu
l’optalmologue, l’examen est normal
• Il vous réclame un draineur et un
bilan complet car il est très fatigué,
constipé et sa voix est rauque TA
11/7 pouls 50/mn, il a pris 2 kgs en
15 jours
• Qu’en pensez-vous ?
ABC Glandes 2019 23Examens complémentaires
• Hb 12 VGM 96 VS 9 transas 125/95 phos Alc 81 créatinine 135
µmol/L clcreat 49.4ml/mn TSH 221.45 mUI/l
• Hypothyroïdie clinique et biologique, hospitalisation, pourquoi ?
F. compliquées (CV, neuromusculaire, coma myxœdémateux –
risque de coronaropathie)
• Quelle surveillance préconisée à sa sortie ?
T4 et T3 à J15, puis 4-6 semaines Puis TSH après 2-3 mois
ABC Glandes 2019 24Avant- Après
ABC Glandes 2019 25RAPPELS HYPOTHRYODIE
• CLINIQUE
-Infiltration myxœdémateuse
-Hypométabolisme
-atteinte des phanères
-Neuro musculaire
• BIOLOGIE
-anémie macrocytaire
-hypercholestérolémie (LDL) hyper Tg
-cytolyse ASAT
-hypoNa de dilution
ABC Glandes 2019 26Thyroïde et cordarone* • Omelta 69 ans est hypertendue diabétique de type 2 insulinotraitée, à haut risque cardiovasculaire, insuffisance cardiaque avec défibrillateur implantable, elle a beaucoup de médicaments entre autre de la cordarone 1c/j tous les jours sauf le samedi et dimanche • Vous souvenez qu’il faut surveiller le bilan thyroïdien? • Que devez-vous surveiller ? • A quel rythme ? • Vous recevez le résultat biologique suivant ? • TSH:0.05 mUI/l • T4: 34.8 pmol/l • Que préconisez-vous ? ABC Glandes 2019 27
• AMIODARONE: riche en iode++ (50 à 100 fois les besoins
journaliers)
• Responsable hypo / hyperthyroïdie (15 à 20%)
• Dosage TSH: avant introduction AMIODARONE puis / 6 mois
• Hyperthyroïdie secondaire à l’ AMIODARIONE:
à échographie et scintigraphie thyroïdienne pour la
caractériser
ABC Glandes 2019 28Avis du spécialiste
• Effet de l’apport brutal d’iode sur une pathologie thyroïdienne
nodulaire préexistante (Type I) : la thyroïde est dystrophique et hyper-
vascularisée à l’échographie, la scintigraphie montre des zones de
fixation au niveau des structures actives malgré la saturation = ATS
• Effet toxique de l’iode sur les thyréocytes entraînant une lyse des
cellules thyroïdiennes par thyroïdite (Type II) : la thyroïde est d’aspect
clinique normal, l’échographie montre une glande hypo-échogène
homogène, la scintigraphie montre une absence totale de fixation =
CTC
ABC Glandes 2019 29Stratégies Michel Gerson (Hôpital Monod Le Havre )
Groupe Qualité « Quand la TSH est
trompeuse »
Révisions
ABC Glandes 2019 30Cas clinique : grossesse
• Mme V., 33 ans, enceinte de 10 semaines, est fatiguée et énervée ;
vous dosez sa TSH qui est abaissée à 0,003
• C’est une hyperthyroïdie ?
SI TSH isolément bas au 1er Trimestre : fréquent et non pathologique: action TSH like de l’
HCG
thyrotoxycose gestationnelle transitoire:
régresse au 2eme trimestre
Si doute (goitre++) : doser TRAK pour éliminer maladie de Basedow débutante
ABC Glandes 2019 31Cas Basedow!
• Mme H., 38 ans, traitée pour une maladie de Basedow depuis 5
semaines vous apporte le résultat d’un dosage de TSH qui reste
effondrée.
• Faut-il augmenter la posologie de l’antithyroïdien de synthèse ?
NON, préférer dosage T3 T4 pour évaluation efficacité car
évaluation TSH entre 6 et 8 semaines
ABC Glandes 2019 32Cas état de choc!
• M. C. a été hospitalisé en réanimation pour un état de choc ; le
courrier de sortie mentionne une TSH à 0,05 sans plus de
commentaire
• Faut-il refaire un dosage ?
OUI
Compléter le dosage TSH T3 T4: syndrome de basse T3 ??
Fréquent qd affections aigus
ABC Glandes 2019 33Cas opothérapie substitutive!
• Mme N. est traitée par lévothyroxine (Lévothyrox*)pour une
hypothyroïdie
• Vous avez augmenté la posologie de la lévothyroxine il y a 3 semaines
• Mme N. vous apporte le résultat du dosage de sa TSH qui est à 8,5
• Faut-il ré-augmenter la posologie de la lévothyroxine?
NON, attente et nouveau dosage à 8 semaines de l’augmentation
ABC Glandes 2019 34TSH normale
• Mme L., 76 ans, est pâle, fatiguée et présente des malaises
hypoglycémiques ; elle vous apporte le résultat de son bilan, dont une
TSH normale.
• Peut-on éliminer le diagnostic d’hypothyroïdie ?
A priori oui… si doute clinique contrôle dosage TSH T4
Dosage cortisol ACTH 8h
ABC Glandes 2019 35Thyroïde et médicaments
• M. A., 55 ans, traité par amiodarone présente une
• T4 libre à 32 pmol/L (limite supérieure du laboratoire, 28 pmol/L)
• S’agit-il d’une hyperthyroïdie ?
OUI, bilan à compléter par TSH T3 T4 + échographie +
scintigraphie
ABC Glandes 2019 36IRC et thyroïde
• M. I., 48 ans, que vous suivez pour une insuffisance rénale sévère est
dénutri
• Le bilan qu’il a pratiqué pendant ses vacances montre une T4 et une T3
libres abaissées.
• Le traitez-vous pour hypothyroïdie ?
Syndrome de basse T3
T3 basse et T4 normale au début : réduction de la conversion de T4 et T3
Contexte malnutrition/inflammation
FDR de morbi-mortalité CV
Substitution hormonale selon l’importance de l’hypothyroïdie et de la clinique
ABC Glandes 2019 37ABC Glandes 2019 38
Cas clinique
• Tania 28 ans est amenée par son époux car il ne supporte plus
qu’elle fasse pipi au lit tous les soirs, de plus ils doivent faire une
croisière au mois de Juillet
• Il réclame un traitement efficace. Elle a toujours fait pipi au lit, malgré
les réveils nocturnes, pas d’amélioration
• L’examen clinique est strictement normal
• En désespoir de cause, on a évoqué, un désordre hormonal, c’est
pour cette raison qu’ils sont venus consulter
• Que proposez-vous ?
ABC Glandes 2019 39Pistes • 30 % à 4 ans, 10 % à 6 ans ,3 % à 12 ans sont énurétiques , les garçons plus souvent que les filles • Traitement : l’acétate de desmopressine (Minirin*0.2 mg) en comprimé avec diminution des apports d’eau risque de rétention hydrique excessive ( céphalées, vomissements, voire des convulsions) ABC Glandes 2019 40
Aménorrhée secondaire
• Emeline 24 ans vient pour • Maintenant elle est persuadée
l’exploration d’une aménorrhée que tout vient de la pilule qui joue
secondaire avec désir d’enfant sur sa fertilité
• Arrêt après 4 ans de prise de pilule car • G0P0 , pas ATCD familiaux ni
elle a une relation stable, un emploi personnels
en CDI, la maison et la voiture • Entre 2014 et 2017 , elle a pris du
• Mais problème pas de règles de puis 4 poids 88 kg à 96 kg pour 1m 83
mois • Quels diagnostics évoquez-
• Au début elle pensait qu’elle était vous ?
enceinte • Que faites –vous ?
ABC Glandes 2019 41• Probable SOPK :
-Fréquent, 10% de femmes en âge de procréer
-Surpoids (IMC 28,7 kg)
• Clinique:
-Age des premières règles, régularité cycle avant pillule
-recherche hyperandrogénie: hirsutisme (Ferriman) / hyperséborrhée
-signe d’insulino résistance: Tour de taille, acanthosis nigricans
-prise de TA
• Biologie: FSH LH Estradiol testostéronémie totale
• Echographie pelvienne par voie endovaginale
ABC Glandes 2019 42CRITERES DE ROTTERDAM 2003 : 2/3 critères
-OLIGO/ANOVULATION CHRONIQUE
-HYPERANDROGENIE CLINIQUE ET/OU BIOLOGIQUE
-ASPECT ECHOGRAPHIQUE D OVAIRES POLYKYSTIQUES
ABC Glandes 2019 43Echographie pelvienne
• Est en faveur d’un syndrome
des ovaires polykystiques
• Que préconisez-vous ?
ABC Glandes 2019 44• Mise en place RHD pour perte de 5 % du poids du corps
• Recherche syndrome métabolique: GAJ, HbA1c, EAL
• Si au bout d’1 an de RS régulier pas de grossesse adresser à
un service de PMA pour exploration du couple
• CLOMID 50 mg: 1cp/j x 5j
a début2 à 5j après menstruation
ABC Glandes 2019 45En attendant l’avis spécialisé
• En attendant le RDV de son endocrinologue Léa 30 ans G1P0
• Vient vous voir car elle a un retard de règles soit 8 semaines
d’aménorrhée, elle est sous Levothyrox * 75 pour une maladie de
Hashimoto diagnostiquée il y a 5ans, le dernier bilan était correcte
• Plusieurs questions :
• Peut-elle poursuivre le Levothyrox* sans risque pour le bébé ?
• Ce traitement est-il vraiment indispensable ?
• Je ne veux pas le générique car j’ai vu plusieurs reportages à la TV, il y a
beaucoup d’effets secondaires?
ABC Glandes 2019 46En attendant l’avis spécialisé
POURSUITE DU LEVOTHYROX ET MAJORATION A 100 µg
puis surveillance mensuelle
Augmentation de 50% des besoins pendant la grossesse
Risque de mauvais développement cérébral si hypothyroïdie
ABC Glandes 2019 47VERGETURES
ABC Glandes 2019 48• Lors de l’application chronique de
crèmes dé-pigmentantes ?
• Existe-t-il un risque endocrinien ?
ABC Glandes 2019 49• Activité faible
• Hydracort ®
• Activité modérée
• Locapred ®
• Tridesonit ®
• Acrtivité forte
• Betneval ®
• Diprosone ®
• Locatop ®
• Locoid ®
• Nerisone ®
• Activité très forte
• Diprolène ®
• Dermoval ®
ABC Glandes 2019 50• Acné cortisonée , utilisation de corticoïde à usage dépigmentant
• Complications des dermocorticoïdes ou hydroquinone
• Coloration inhomogène
• Vergetures
• Hyperpilosité
• Atrophie cutanée
• Acné visage
• Mali = Tcha -Tcho, Sénégal = Khessal
ABC Glandes 2019 51• Crème de beauté
• Pour les points noirs
Udol*
• Omic* gel ( fluocinonide)
• Lemovate* ( clobetasol)
ABC Glandes 2019 52ABC Glandes 2019 53
Nous vous remercions
ABC Glandes 2019 54Vous pouvez aussi lire
